佛山网站建设公司有哪:建構長期照護體系先導計畫第一年計畫研究報告(上)

建構長期照護體系先導計畫第一年計畫研究報告

（內政部90年度補助研究計畫，吳教授淑瓊主持）

目錄

第一章 研究源起與背景

    第一節 前言

    第二節 問題分析

    第三節 既有政策及方案內容

    第四節 既有政策與方案執行檢討

第二章 文獻探討

    第一節 政策目標

    第二節 社區照顧

    第三節 社區式資源的發展

    第四節 服務提供策略

    第五節 家庭照顧

    第六節 財務支持.

第三章 研究目的與研究重點

    第一節 計畫總目標

    第二節 分年目標

第四章 研究方法與步驟

第五章 研究發現

    第一節 建立跨層級跨領域團隊之作業模式，並進行溝通聯繫

        一 成立行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組

        二 成立實驗社區推動委員會

        三 邀請國內相關學者專家共同參與規劃，增進全國共識

        四 舉辦說明會

    第二節 考察英國、德國及瑞典長期照護制度報告書 摘要

    第三節 長期照護需求評估

        一 長期照護需求評估工具發展與測試

        二 全國長期照護需求評估計畫

        三 急性後期照護需求研究成果報告

    第四節 研議資源發展與服務提供策略

        一 營造社區式長期照護設施發展環境探討

        二 新型服務設施發展規劃

        三 長期照護跨專業分級轉介模式之規劃

            （一）照顧經理（care manager）培訓計畫

            （二）照顧管理制度個案篩選表（草案）

            （三）照顧經理評估量表（草案）

    第五節 檢討長期照護財務現況

    第六節 實驗社區前置作業

        一 實驗社區供需評估

        二 實驗社區推動計畫書

第六章 建議事項

    第一節 立即可行建議事項

    第二節 中長程建議事項

參考文獻

附錄（略）

附錄一 失能者問卷

附錄二 照顧者問卷

附錄三 機構住民問卷

附錄四 訪員手冊

第一章  研究源起與背景

第一節  前言

人口老化是我國在二十一世紀中必須面對的最重要問題之一，目前我國65歲以上的人口佔總人口的比率已超過8%，未來30年間，由於戰後嬰兒潮邁入老年，台灣老年人口將暴漲3倍，到2030年老人所佔比率將高升為20%，屆時，幾乎每5位台灣人中，即有1位是65歲以上的老人（行政院經濟建設委員會，1996）。

隨著人口快速老化，我國身心功能障礙或老衰的人口也同步急劇增加之中，將導致長期照護需求的暴漲。據估計1998年我國老年人口中，約有15-30萬人，因日常生活活動或認知功能障礙而需要長期照護，此項需要在未來30-40年間將成長4倍(吳淑瓊、張明正，1997)。再加上我國非老年人口需要長期照護的身心功能障礙者約10萬人（內政部），慢性精神病人約5-10萬人（衛生署）。雖然未來醫療科技會進步，但因疾病後遺症而導致的身心功能障礙者卻反而會增加，將不斷加重對長期照護的需求。

但觀目前我國對長期照護的投入十分有限，雖然社會福利體系對中低收入戶有機構式和居家式的服務救助，衛生體系將重症病患的居家護理服務納入全民健保給付，但其可照顧的範圍十分狹窄，提供服務的人力與設施亦嚴重欠缺，導致嚴重的社會問題，例如：（一）絕大多數長期照護的責任均由個人或家庭獨力負擔，造成沉重的身心與財務負荷，在需求持續成長之下，家庭無法負荷；（二）社區服務體系欠缺，因而對機構過度依賴，影響民眾選擇服務的權利；（三）過去大量未立案機構雖已陸續申請立案，但其能否保障住民的安全和照護品質，仍是問題；（四）長期照護病人長期佔用急性醫院病床，不但無法得到適切服務，反而每年浪費數十億醫療經費（吳淑瓊等，1997）。此一問題在全民健保實施後更為嚴重，1995年比1994年全國醫療花費增加13.4%(Cheng & Chiang, 1997)。這些困境均明顯指出我國福利服務仍需加強，是我國全民健保實施後，另一個新興的照護問題。

雖然長期照護需求的增長已開始吸引民間的投資興趣，但卻只對機構式照護設施特別偏好，無視於民眾留住家庭獨立自主生活的心聲，少有意願投入居家支持設施的發展。因此如果放任市場運作，將導致過度機構化的照護體系，嚴重違背民眾對居家式服務的喜好和需求。

在未來的20-30年間，我國長期照護的需要將快速暴漲，但在社會與人口的變遷下，家庭的照護功能卻將逐漸式微；再加上未來老人的教育與經濟能力均將大幅提升，對獨立自主生活和照護品質的要求，將比這一代更為殷切，若不即刻投入長期照護體系的規劃與建構，恐將難以因應，造成社會不安。

第二節  問題分析

我國長期照護資源分屬社政和衛生體系，又在退輔會體系下另有若干資源，專供榮民使用。為因應高齡化社會之來臨，八十七年行政院核定內政部「加強老人安養服務方案」及行政院衛生署「老人長期照護三年計畫」(內政部，1998；行政院衛生署，1998)。老人長期照護三年的計畫量化目標指出，將獎勵增設護理之家床位，輔導現有部份公、私立醫院病床設置護理之家及增加社區照護資源，發展「居家護理」及「居家服務」整合模式，並提供家屬喘息服務機會，以鼓勵居家照護等策略，在三年之間，增加護理之家床位11,430床，提升居家照護服務人數到18,480人。分析其實施策略發現，其對護理之家的發展，積極明確，但對居家支持服務的發展策略，限於現行健保居家照護給付標準、減稅、津貼等配套措施並未配合建構，致阻礙居家服務設施之發展；而在長期照護體系財務規劃方面，亦僅於研究階段，亟須致力於完整體系的建構，俾免機構式設施的發展，排擠居家支持方案的發展，導致過度機構化的長期照護體系。

截至八十九年六月底止，社政體系下立案的老人養護機構計22,230床，身心障礙養護機構約8千床；截至八十八年七月底止，衛生體系下慢性病床約有1萬床，立案的護理之家4,500床；居家護理機構220家，服務達一萬二千人左右；慢性精神病人長期養護床約5千床；在居家支持服務設施方面，則相當稀少，兩體系只能提供居家照護數千人，日間照護數百人。除此之外，在大街小巷之中，未立案養護機構林立，據八十八年六月的推估數字，約有715家，計13,956床，但在行政單位大力輔導下，到八十九年四月底，未立案機構只剩334家，而且其中已有247家提出申請立案中（內政部與衛生署提供數據），這些機構的服務品質仍需加強輔導。和前述長期照護需要推估相較，明顯可見我國合法長期照護資源的嚴重短缺，其中尤以居家支持服務資源更是欠缺，無法滿足民眾對長期照護服務質與量的需求。

長期照護業務分屬不同行政體系，使我國資源短缺的問題更是雪上加霜，目前相關行政部門包含：內政部、衛生署、教育部、行政院勞工委員會、經濟部、財政部等，由於各部門行政法規殊異，目標人口群不同，執行理念與重點亦不一致，事權無法統一，因而使資源無法統籌發展與管理，服務零散切割，阻礙完整連續性照護的提供。

觀世界各主要國家的長期照護發展，雖然早期也是著重機構式設施的發展，但在1960年代以後，卻反向限制機構床位的設置，致力於居家支持服務的發展，希能支持身心功能障礙者在家中生活更長的時間。綜合其主要轉變原因有三：(一)老人在教育和經濟水準的提升下，追求「在地老化」(aging in place)獨立自主的生活目標；(二)科技的發展，強化居家安全照護的能力，使功能障礙者也可具有獨居的能力；(三)老年人口更加老化，使長期照護需求無限增長，因而決策者希望利用回歸社區與家庭的策略，減少機構式服務的使用，節約長期照護成本（吳淑瓊等，1998）。在此世界發展趨勢的對照之下，明顯可見我國目前長期照護的發展規劃，已嚴重偏離未來民眾的需求，足見重新整體規劃的必要性。

第三節  既有政策及方案內容

目前社政和衛生體系均辦理長期照護業務，在社政方面，根據老人福利法和身心障礙者保護法，補助養護機構的設立以及各種相關服務方案的進行，並提供中低收入戶接受長期照護服務的救助等。雖然從去年開始，內政部推展福利社區化業務，但目前接受獎助的社區，並未涵蓋長期照護。

在衛生體系方面，現行「建立醫療網第三期計畫」中，規劃加強復健醫療及長期照護服務方案，藉由醫療發展基金的利息補助製造誘因，鼓勵醫院附設護理之家，全民健保並給付慢性病床以及重症居家護理服務。又自民國83年起即政策性補助全省多家醫院推動出院準備服務（戴玉慈等，1997）。

另在退輔會也有獨立於現行體制之外的榮民就養業務，下設榮民之家，只以機構方式收養需要長期照護的榮民，故完全缺乏可留住於社區的選擇。

八十七年行政院為加強老人安養服務，特訂定「加強老人安養服務方案」三年計畫，又核定衛生署提出的「老人長期照護三年計畫」，計畫將使用率低的醫院轉營護理之家、部分安養機構床位轉為養護床位、衛生所兼營日間照護或居家護理業務等，以充實長期照護設施，並規劃單一窗口的試辦，為我國服務網絡建構催生等。

第四節  既有政策與方案執行檢討

上述三年計畫的執行，將使養護機構增為一萬床左右、護理之家一萬一千多床、居家護理服務量一萬八千人、居家服務支持單位四百所、日間照護十五家（約三百人）、喘息照護每年一千人等。除此之外，並鼓勵試辦長期照護資源管理中心，以謀網絡體系之建構。

雖然我國長期照護設施，可因此而獲得小額的補充，但其策略規模過於狹隘，過度遷就現有制度，未能前瞻理想制度願景，因而仍然無法達成理想長期照護體系的建構。茲將其策略檢討如下：

一、行政體系的分歧

長期照護業務分屬內政部和衛生署，內政部之內又分身心障礙與老人福利，又有獨立的退輔會體系，導致資源分散、管理標準不一、獎助條件差異等等問題，阻礙體系的統籌發展。又加上長期照護體系的發展，關係到建築物管理、都市發展、交通、消防安全等部門，更增添其複雜度，因此亟需確切整合跨部會行政資源，方能有效發展。

二、偏重機構照護忽略居家支持服務的設施發展策略

如上述，三年計畫中，對機構發展投入遠多於居家服務，因而可能壓縮居家支持設施的發展，造成過度機構化的後果，不但成本過高，且阻礙民眾選擇居家自主生活的權利。

三、現行法制無法提供居家支持服務設施發展的誘因

現行獎助民間單位投入居家支持服務的補助標準，著重硬體設施的補助，並未充足涵蓋人事費用，但社區服務方案最主要的需求就是人力資源，因而無法提供居家支持服務發展的誘因。再加上其行政與經費核銷手續十分繁雜，更讓民間團體雖然有意，但卻裹足不前。另外如其他相關法制和無障礙環境等週邊配套措施的支持仍然不足，均阻礙居家支持服務發展。

四、人力發展策略不足

由於長期照護乃新興且勞力密集的服務，其所需各類服務人力嚴重不足，跨專業間人力的分工合作模式仍然模糊未定，連各級政府的社政與衛生行政管理人力亦嚴重欠缺。但目前政策並未全面評估長期照護人力的需求，也未訂定全面人力養成計畫，將阻礙資源的發展和服務品質的提昇。

五、全民健保給付和醫療網規劃偏離理想長期照護目標

全民健保對慢性病床給付，不但造成超長不當住院，浪費急性醫療資源，並鼓勵民眾赴機構就養；居家護理給付標準過度嚴苛，不能滿足身心功能障礙者留在家中照顧的需求，阻礙民眾追求自主常態生活的機會。醫療網的規劃多支持醫院附設長期照護機構，將偏向醫療模式發展，不利居家人性化照護模式的建立；又其體系發展的功能不彰，雖對醫院出院準備服務多所著墨，但卻忽略有如何由急性醫療有效過度到恢復期或長期照護之機制建構，無法寄盼完整體系的建構。

六、缺乏完善財務支持機制

除中低收入戶救助和上述健保有限的給付之外，對長期照護的財務並未提出具體規劃，因而幾乎所有長期照護的費用，均由民眾自行負擔，住進養護中心者，每月約需負擔3-4萬元，住進護理之家者，每月約需負擔5-6萬元；參照行政院主計處提出的台灣地區家庭收支調查結果（1998），目前平均每戶可支配所得約為87萬元，消費支出約為64萬元，儲蓄金額約為22萬元左右；若家中有一需長期照護之老人，依據鄭文輝（1995）對老人扶療養機構收費標準之研究結果，老人自費安養費用每人每月平均30,000元左右，其一年所需費用遠超過家戶的儲蓄金額，且佔家戶消費支出50﹪以上，其接受照護的沉重財務負擔明顯可見；這是近年來收費較低的未立案養護機構之所以能蓬勃發展的主因；再加上，對一般民眾居家支持服務的財務支持也付諸闕如，財源未能引進，當然阻礙居家支持服務設施的發展。

鑒於我國人口老化速度來勢洶洶，若不根據上述問題提出因應策略，將難滿足今後之長期照護需求。

今日我國已實施全民健康保險，國民年金也即將實施，唯獨長期照護的獲得未受保障，故應即推動本案，以謀我國完整安全照顧體系的建立。

為求體系之具體建構，建議本案須以行動方案進行，方能收其成效，因為過去我國長期照護相關研究論文發表已不在少數，相關研討會也一再舉辦，八十七年行政院研究發展考核委員會更委託完成「配合我國社會福利制度之長期照護政策研究」，但是這些努力終究僅停留在長期照護概念的陳述、問題的探討、和政策的建言。再多的研究，若無行動方案加以落實，也無法讓民眾具體感受到長期照護的改善。因此本計劃將以方案的規劃推動為主，研究評估為輔，以收現況大幅改善之效，並據以製定全國發展策略方針，為我國適切長期照護體系的建構而催生。

戰後嬰兒潮人口將在15年後逐漸邁入老年，今日他們正承擔著老年父母的照顧責任，其提供照顧的感受應更為深刻，因為台灣的婦女從這一代開始大量外出就業，開始感受到兼顧工作與家庭的困境。又嬰兒潮人口的平均子女數較上一代減半，更能感受未來家庭照顧人力的缺乏，以及養兒防老概念的不切實際；又因為嬰兒潮人口的教育程度和經濟基礎均遠優於上一代，他們未來對照顧品質的要求當更為殷切，故其更能體認長期照護品質的提昇和體系建構對台灣未來的重要性。目前嬰兒潮人口是我國主要的壯年工作人口，正站在各行各業的重要崗位，在此時機提出本規劃案，應較易獲得他們的首肯與支持，進而建立共識，共同為建構我國完整長期照護體系而努力。

第二章  文獻探討

依吳淑瓊與江東亮(1995)之主張，長期照護系統模式包含：政策、資源發展、經濟支持、組織管理、和服務提供等五大要件，且五者之間息息相關。本節將以此模式為思考基礎，探討和此五大要件相關之長期照護文獻。

第一節  政策目標

長期照護的政策是引導整個體系發展的動力，雖然包含甚廣，但其決策主要應源自國家所採之政策目標，因此本節將回顧世界主要國家長期照護政策目標之演進。

長久以來，長期照護被認為是個人的問題，將其歸為個人或家庭的責任，公共政策極少介入，多在個人或家庭經濟貧困後，才由慈善團體或公部門接手救濟。1950年代之後，西方先進國家的老年人口大量成長，長期照護從少數貧窮老人的問題轉為多數一般老人的普遍問題。因而長期照護的目標從濟貧轉變為大量興建機構，以及提升機構品質的方向，期能滿足一般老人的需求。

但在其後的20年期間，雖大量發展機構，但並未獲滿意，綜其原因如下：

一、老人年金的實施，改善老人經濟能力，再加上教育水準提升，促使老人獨立自主生活意識高漲，因此不滿足機構約束的生活，強烈希望回歸社區；

二、專業人員照顧理念轉變，對不必密集護理照護的個案，不贊成以機構方式照顧；

三、老年人口的增加擴大照顧的需求量，導致國家財政負荷沉重，因此希望找到替代機構的照顧方式；

四、無障礙環境建築和新型科技的發展（例如緊急警報系統），增加功能障礙者留住家庭的機會。

因此，從1960年代，一些北歐國家提出「在地老化」（aging in place）的政策目標，認為長期照護應盡可能協助身心功能障礙者留住家中，過獨立常態的生活。此一目標提出後，各國爭相引用，已為目前所有先進國家的長期照護目標（OECD, 1996）。

在此長期照護目標下，社區照顧更受重視，咸認為應建構社區式照顧體系，以滿足身心功能障礙者留住社區之心願。

第二節  社區照顧

一、社區照顧的定義

社區照顧是指動員並聯結正式與非正式的社區資源，去協助有需要照顧的人士，讓他們能和平常人一樣，居住在自己的家裡，生活在自己的社區中，而又能夠得到適切的照顧（蘇景輝，1995）。此一定義中呈現社區照顧政策中兩個重要的概念，一是強調「讓需要照顧的人士留在家中」之目標，二是凸顯過程中正式和非正式資源聯結之必要性。

惟「社區照顧」一詞在社會福利界廣被使用，然其意涵常因使用者的意圖不同而賦予不同的意義（呂寶靜，1997: 5）。有些人指社區照顧是指照顧地點的改變，故「去機構化」及「正常化」是其目標，因此強調社區式和居家式服務方案供給的增加（呂寶靜等，1995）。另有一些人主張社區照顧是聯結社區內正式和非正式資源提供照顧，故「服務網絡之建立」是其目標，所以重視社區組織之工作技巧（蘇景輝，1995；陳麗雲，1995）。當然也有學者將社區照顧定位在政策的層次上，故將焦點放置在福利國家發展的脈胳下來討論，分析的重點是政府角色的改變，政府行政機關的重組及資源配置的改變等（如黃源協，1997）。那社區照顧的意涵為何？回顧英國社區照顧政策之發展可獲得較全盤的瞭解。

二、英國社區照顧政策的發展及其作法

英國社區照顧政策和立法的沿革，在1960年代之前社區照顧的意涵是指「去機構化」，1970年代在去機構化政策發展方向的引導下，立法或施政的重點是行政機關組織結構的調整，譬如社會服務和健康服務行政主管機關組織結構的重組及功能的定位。一直到了1980年代，社區照顧政策在成本效性的驅使下，將市場運作的機制及原則引入公部門發展。此項市場化政策所隱含的信念為：競爭的市場及混合經濟的供給可以更好、更便宜的服務。換言之，1990年訂頒的「全國健康服務及社區照顧法案」（National Health Service ＆ Community Care Act）法案中除了擴大使用者的選擇權外，也包涵了其他的政治目的，譬如：減少公部門的供給、改變地方政府社區照顧的角色、及控制財務和資源（Hughes, 1995 : 1-2）。社區照顧政策朝向準市場的政策意味著社會服務供給的轉變，也被學者認定是英國國家福利的重新建構（restructuring of welfare）。在此改革中國家只是經費的補助者，服務供給者的角色則交給民間部門，藉由多元化的民間供給之競爭來提供服務，強調競爭是達成效率和滿足消費者的方式；另一方面則極少化國家供給者的角色。另也主張政府法定服務的供給應是地方社區取向的、分權化的。

英國是訂頒有「社區照顧」法案的國家，綜觀英國社區照顧政策的發展，吾人可歸納其具有下列特性：（1）政府角色的改變：從服務供給的壟斷者轉變為「使能者」，藉由訂定契約和購買服務的方式來刺激民間機構服務供給的增加。（2）組織機關的調整可分為兩部份：（a）社會服務和衛生醫療部門組織架構的重組及功能的再定位；（b）中央授權給地方政府去主責社區照顧的推動，呈現分權化的趨勢。（3）在財源上，重新設計不同的財務體系。（4）朝向「混合式經濟的照顧」方向發展。（5）在實施策略上，則有四項特色：（a）重視需求評量和個案管理制度，以避免服務的分割化及資源的浪費；（b）重視案主及其家庭照顧者在訂定和執行照顧計畫的參與權和選擇權；（c）運用各種機制來保證服務品質；及（d）要求政府各部門和各機構間的協同合作。

除此之外，在老人社區照顧的國際比較研究，Davies（1995）認為，英國社區和長期照護政策之改革具有下列特色：（1）獲得較大的彈性去回應使用者和照顧者的需求；（2）控制成本的增加且在公共經費的運用上獲得較大的成本效益（cost-effectiveness）；（3）建立統一的行政機關架構；（4）混合式經濟制度的競爭、多元和選擇；（5）個案管理制度的實施和評量；（6）案主團體標的（targeting）的清晰度，及（7）改善提昇系統績效的機制（Davies, 1995：21-33）。

三、我國推行社區照顧服務現況之檢討及建議

反觀國內推行「社區照顧服務之現況」，呂寶靜（1999: 230-231）針對國內相關政策和立法進行內容分析，並檢視目前推行社區照顧實驗計畫的經驗，指出：我國社會福利政策對於需要被照顧的社會成員（或稱為失能者、喪失自我照顧能力者），並未體認到其「有儘量留在家裡生活」的權益，因而未能將「避免機構照顧」和「提供各類社區式和居家式服務」作為施政目標。雖然民國八十六年修訂通過的「老人福利法」和「身心障礙者保護法」認可了居家式和社區式服務辦理的必要性，但政府有責任「確保這些依賴成員獲得服務，而且是有品質的服務之要義」尚未重視。當然在忽視彼等社會權之環境下，服務使用者及照顧者的選擇權和參與權也未能受到重視。由於欠缺一個明確的政策目標，故近幾年推動的社區照顧實驗計畫只強調了社區組織工作技巧的運用，卻模糊了「社區照顧政策牽涉到資源配置和服務供給方式」的焦點，也遺忘了政府的角色。

為了改變目前實施上的缺失，呂寶靜（1999：233-237）提出七項建議：（1）資源和行政管理上的分權化；（2）強制規定政府機關間的協同合作；（3）再造政府供給者和使能者的角色；（4）重視受照顧者及其家庭照顧者的參與和選擇權；（5）實施照顧者之支持方案；（6）實施個案管理制度；（7）審慎規劃社區照顧服務的財源。

第三節  社區式資源的發展

「在地老化」的政策目標受到重視後，先進國家的社區照顧資源開始蓬勃發展，以下說明社區式照護設施之內涵、長期照護人力、我國長期照護設施現況、以及影響社區式資源發展的有利因素等。

一、社區式照顧設施之內涵

北歐國家從1960年代提出在地老化政策目標後，各種服務設施紛紛出籠，包含：擴大居家護理服務，在各種攜帶式醫療儀器的發展下，可提供更高技術層級之護理服務；擴大居家服務和社區服務之專業性，如個人照護、家事服務、日間照顧、喘息照顧等；改善老人住宅無障礙設備，加裝緊急警報系統等；開發節約成本且符合老人需求之服務設施，例如源於北歐國家的照顧住宅(sheltered housing 或assisted living)正在各國蓬勃發展之中；擴大現金給付，支持老人購買服務，或支持家庭照顧者提供照護等(OECD, 1996)。

這些服務設施的開發，使得各國紛紛投入長期照護的改革，美國、加拿大、英國、德國、澳洲，甚至北歐國家，均致力於削減機構的使用，希望能以社區式照顧取代之。就是於今年開辦長期照護保險之日本，在其過去10年黃金計畫中，除發展護理之家外，也大量發展各類居家支持服務方案。

社區式能否替代機構式服務，從各國的經驗可知，其替代效用不明，因為社區式服務用得多的國家，機構式服務不一定用得少(OECD, 1996)。因此Weissert(1994)建議，，除應肯定社區式服務本身的價值，並應重視社區式服務的管理，提升其成本效率與效益，並將資源用於最需要服務之人口群。

二、長期照護人力

長期照護之人力團隊中，除了個案家屬以外，配置於服務設施中的人員可大致分為三個層級：

（一）管理層級--指服務提供機構中配置的經營管理者、督導、個案管理者等。（二）專業服務層級--指提供服務給個案的各類專業人員，包括醫師、護理人  

員、社工師、物理治療師、職能治療師、營養師及足部治療師等

（三）照護助理層級--指提供個案身體照護的服務人員，例如現有的病患服務

員、居家服務員、或志工。

如將上述人力有效組合團隊，並能通力合作，則可提升長期照護服務的成本效率與效益。

推估與預測長期照護所需人力，是發展長期照護體系的重要基礎資訊。Hall(1978)提出四種推估人力需求的模式，分別是：以需要為基礎(needs-based)、以需求為基礎(Demand-based)、以服務為標的(service-targets)，以及依據人力/人口比率(Manpower /population ratio)。

   Faulkner 及 Goldman (1997)整理出五種推估精神科醫師人力需求的模式，分別是：（1）以人力供給現況為基礎(Faulkner & Santos,1993)，先計算出現有人力，以相當於全職人力的人數（Full-Time Equivalents，FTE)表示，以現況的足夠性為基礎((Kronick & Goodman, 1993；Weimer,1994))，再推估未來增減的百分比。（2）以特定服務體系要提供足夠的服務所需要的人力為基礎，再推估到廣大的人口群。（3）以其他國家的資料為基礎(Andrews, 1989)，此法與第二種方法很類似，不過要加上文化差異的考慮。（4）以照護體系能付得起(afford)多少專業人力為基礎，推估時先要知道預算及最多能雇用多少專業人力。（5）以病人的需要為基礎(Goldman & Faulkner(1994)。Faulkner 及Goldman (1997) 針對此方法提出五個步驟：(a) 將需要照護的病人分類，例如依據診斷、或功能程度等，(b) 訂定這些病人的治療及照護需要 (c)訂定不同類別的病人的照護需要，(d)決定專業人員提供不同類的病人特定的照護所需要花費的時間，(e) 決定每位專業人員能夠用在提供直接服務的時間量。

     國內醫師、護理人員及物理治療師過去都曾進行過整體的人力需求評估，主要以專業人員/人口比率、及服務體系之需求為推估基礎（如楊志良等，1974；藍忠孚等，1983；余玉眉等，1985；江東亮，1992； 廖華芳等，1995）。尚未有針對長期照護人力供需推估之研究。目前國內長期照護服務體系尚在發展當中，需要長期照護的人口一直無法確知人數，亦無法確切推估增減之趨勢，吳淑瓊等(1996)曾探討以功能評估的方式來估計台灣社區老人之長期照護需要。各類專業人力之需求評估尚須更多相關研究來完成，包括全國身心障礙人口之推估，長期照護人口增加之趨勢，長期照護需求之推估，長期照護各類服務量之推估，長期照護各類人力需求之推估。

三、我國長期照護設施現況

我國目前長期照護資源在機構式方面，如前述，有4,500床護理之家、22,230床養護機構。其中養護床是歷史最悠久的，是長久以來社政單位用來救濟孤苦無依貧病交加的老人。護理之家屬衛生體系，從1991年才開始試辦，是因應人口老化的服務設施。

在居家社區式方面，我國最受重視者有居家照護、居家服務、喘息服務、和日間照護。其中日間照護為數很少，功能有限。

（一）居家照護

我國居家照護起源於民國60年，由彰化基督教醫院成立以醫院為基礎之居家照護服務，但直至1998年「老人長期照護三年計劃」方才將居家照護列為重要發展方向，我們的腳步比歐美國家慢了數十年。

　　至民國88年7月，共計227所醫療機構與中央健康保險局特約為保險特約居家照護機構，觀看健保申報中居家照護使用情形，從1995年7月件數為10,201人次至1996年12月15,839人次（吳淑瓊，民86），呈現緩慢的上升情勢；與衛生署長期照護三年計畫預定將護理之家增加一萬一千多床的目標相較之下，服務量差距甚大。許多國內居家照護研究，如：民國83年陳貞琇研究居家照護散佈狀況，發現提供居家照護的機構分佈集中於都會區；民國85年傅子珍針對全民健保實施第一年居家照護服務利用之探討，發現我國收案的條件限制為柯氏量表三級以上與美國老人醫療保險之居家照護有很大的差異；民國87年曾昭蓉研究居家照護，發現居家照護之收案條件過於嚴格，需嚴重失能者才符合，建議應可考慮適度開放。

（二）居家服務

在社政體系下，內政部有「加強推展居家服務實施方案」，它是針對65歲以上，因身心受損而導致日常生活功能需他人協助的居家老人（含獨居老人）或領有身心障礙手冊且日常生活功能需他人協助之居家身心障礙者，提供家務及日常生活照顧服務（換洗衣物之洗濯及修補、文書服務、餐飲服務等）及身體照顧服務（協助沐浴、協助服藥、協助翻身、拍背等），在民國86年共服務193,221人次，民國87年服務294,645人次（加強推展居家服務實施方案，民87）。

　　使用居家照護為各國的共同經驗所得，約可分成四個層面來分析：（1）病人方面：可得到繼續性、完整性之照護，避免治療中斷，且可得到個別化、人性化之照護，提昇病人自我照顧能力，亦可減少因長期留院引起之合併症；（2）家庭方面：避免家屬往返醫院及家庭，且可減少家庭功能損害及工作、經濟上之影響，更可維持家庭完整性；（3）醫療系統方面：理論上減少醫療費用支出，縮短醫院平均住院日，且延伸醫療服務提供至社區中；（4）醫學研究方面：持續追蹤病患，可得知完整醫療成效，不致因病患出院而中斷（熊惠英，民81）。

　　居家照護的成本效益一直為許多研究關心的議題，就理論而言，居家照護將許多的醫療資源從醫院帶到個案的家中，它可以降低急性照護及長期照護機構的平均住院日約6-180天不等（Siu, 1997）。但是若以總計資源耗費的節約而言，則意見分歧，有些文獻認為居家照護較具成本效益，發現約可省下3-9倍費用。（Nielsen, 1972; Watson, 1976; Mitchell,1978; Wu &Chu, 1995; 杜敏世、李鍾祥, 1990; Mann KJ., 1997），但研究結果發現並未如此的也不在少數（Skellie, Mobley,1982; Jacobs, McDermott, 1989; Stommel etal, 1993; Chiu,1997）；但Cleafield, Drummond（1983）等人則有不同意見，輕度失能者（Mild Disability）使用居家照護最便宜，中度失能者（Greater Level of Disability）使用安養中心、護理之家最便宜，醫院照護與居家照護費用約相同；重度失能者（Even Greater Level of Disability）則是採用住醫院為最便宜。

　　若依老年人的意願來選擇他們所希望住的地方，大多數的老年人都希望能住在家中（McAuley, Bliezer, 1993; Wu, Chu, 1995; 黃璉華,民83）；我國老人亦同，內政部85年老人生活狀況調查，老人認為最理想之養老居住方式為與子女同住或隔鄰而住者（72.53%），其次為與配偶單獨同住（佔16.07%），而認同安養或養護機構者僅2.83%，而認同老人公寓者為1.43%。由此可知老人期望與子女或配偶同住，並認為居家是最理想的養老居住方式。

（三）喘息服務

喘息服務乃是針對照護者需求所發展出來的一種長期照護服務模式，其目的在讓照護者能獲得暫時性的休息，由於近年來照護者負荷的議題日漸受到重視，喘息服務也成為長期照護的要點之一。喘息服務一般來說可分為機構式與居家式，其主要區別在於受照護者接受服務的所在地點。機構式服務通常由醫院，護理之家，日間托護機構或是其他類似單位提供；居家式照護則是在受照護者家中提供服務。雖然在國外已經推行多年，台灣於民國87年才開始推行喘息服務（目前台北市衛生局提供每年10天的機構式喘息服務給家中有長期照護需求者的家屬），所以國內文獻普遍缺乏。從國外推行喘息服務的經驗與研究結果，發現被照護者多為80歲以上的老老人，其中有40%超過85歲（Burdz＆Bond, 1988；FLTC, 1983；NYSDSS, 1985）。雖然因地區不同會稍有差異，通常女性佔大約60%，男性大約40%。男性所佔的比例比其在這年齡層中所佔的人口比例要高出許多(CDHS，1985；Burdz & Bond, 1988；Dunn,　MacBeath, & Robertson, 1983)。這些研究發現有85-95%的被照護者跟家庭照護者住在一起。家庭照護者的平均年齡大約在55-58歲之間，通常是由配偶或子女擔任。假若照護者是配偶，其年齡大約在70幾歲，若是子女，其年齡大約在50幾歲。一般來說，家庭照護者的支援單薄，他們提供各項照護上的需求，但只得到少許正式的協助(Montgomery＆Bogatta, 1985；NYSDSS, 1985)。

在被照護者的健康方面，研究發現大部分均有多項生活功能障礙（CDHS, 1985；Howells, 　1980；Montgomery & Borgatta, 1985)。更有報告指出，高達80%照護者的生活功能障礙已經達到可被送入機構式安養中心的程度（Elhs, 1986；FLTC, 1983；Hasselkus & Brown, 1983)。在健康方面，Dunn et al.(1983)發現老人的認知功能和精神狀態不佳是使用喘息服務的要因之一，但Montgomery（1985）在其研究中卻發現精神狀態與使用喘息服務並無相關性。

喘息服務和機構式服務之關係的研究比其他研究更少，因為在資料收集上需要更長的時間。Montgomery（1987）發現使用喘息服務並不會減少住進機構的機率。Lawton（1988）採用實驗與對照設計研究也得到類似的結論，但卻發現使用喘息服務的老人比非使用者多待在社區22天，顯示喘息服務有延後住進機構的潛力。由於缺乏這類的研究，學者們對於喘息服務是否能減低機構的使用仍無明確的結論。

在滿意度方面，許多報告共同發現家庭照護者對喘息服務都有正面的評價，對其滿意度頗高，且認為它有很高的實用價值(Burz & Bond, 1988；Lawton et al., 1988；Montgomery, 1987；Schadach, 1986)。雖然大部分的家庭照護者在剛開始使用服務時，都會有一些懷疑與不安，但在使用後，大都發現喘息服務能符合他們的需求，而且表示會繼續使用(Lawton, 1988；Montgomery, 1987)。他們同時指出喘息能舒解照護壓力，並給予他們精神上的支持。雖然家庭照護者對喘息服務有正面評價，但研究發現家庭照護者的負擔指數在前測與後測並沒有顯著的差異。

四、影響社區式照護資源發展的環境因素

影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法令規定、政府之補助/獎助辦法及保險給付等問題（吳淑瓊等，1999:52-53）。如何營造有利社區式長期照護設施發展的環境，俾使政府發揮使能者（enabler）的角色，增加不足的設施，是發展社區資源的關鍵所在。

當進行「營造有利社區式長期照護設施發展的環境」之研究時，首先應釐清「誰去營造」，這即牽涉到政府角色的討論，也反映出政府角色的轉變。政府不僅是自行設立設施，直接提供服務而是結合志願的、商業的、非正式部門（家庭、親友、社區鄰里等）共同提供服務，也就是社會福利資源之供給朝向民營化的趨勢發展。

社會福利民營化係指政府角色的減少與責任的轉移。一般來說，政府的社會與經濟活動，可區分為三種不同的型態：供給（provision）、補助（subsidy）、與管制（regulation）。而詳盡來說，民營化的目的就是減少政府充當供給者的角色、減少政府經費的支出以及減少政府的管制。首先，在減少政府充當供給者的角色方面，可實施的策略有：（1）尋找夥伴共同提供，亦即強調政府與民間的合作關係，即所謂合夥式，具體的策略為共同生產（co-production）；（2）委託民間部門參與執行工作，亦即政府與民間部門的責任分工，政府負責經費，而民間則負責執行，即所謂外包式，具體的策略為購買服務（purchase of service）；（3）政府放棄本身的責任，亦即透過立法的方式轉移至民間部門提供，即所謂撤離式，具體的策略為轉移責任（load shedding）；（4）政府僅成為眾多供給者之一，亦即政府允讓其他民間部門共同參與，而其本身並不成為獨佔的供給者，即所謂開放式，具體的策略為抵用券制（voucher system）的採行。

圖一：私有化執行策略的概念架構（略）

目的方式策略舉例合夥式共同生產外包式購買服務供給減少撤離式轉移責任開放式抵用券制私有化經費減少成本回收用者付費支出減少相對基金管制減少解除管制修改法規資料來源：孫健忠，1991，「私有化與社會服務：執行面的理念探討」，人文及社會科學季刊，第四卷第一期，頁：208。

在混合式經濟制的發展過程中，政府的角色面臨著很大的轉變。以英國為例，社區照顧政策朝向準市場的發展，意含著政府在社會服務供給中角色的轉變。在此轉型的過程中，國家只是經費的補助者，一方面將服務供給者移交由民間部門，另一方面則是極小化國家供給者的角色，強調政府使能者的角色。地方政府使能者的角色可分三個層次來探討：（1）促使個人的發展：係指極大化個人的潛能並使其能影響個人照顧計畫的設計和服務輸送方式，另也意味著致力於發展那些支持照顧者的服務方案。（2）促使社區的發展，此種觀點較側重在集體行動上，包含兩個主要的要素：（a）強調社區式資源的動員與支持（特別是非正式和地方志願部門），期能助長社區參與和民主化的決策，（b）減少地方政府社會服務部門直接提供服務，強化他們在決定和影響社區資源上的功能。上述兩個要素與社區社會工作的原則是一致的，在此層次上，地方政府應體認到「容許新的使用居家照護為各國的共同經驗所得，約可分成四個層面來分析：（1）病人方面：可得到繼續性、完整性之照護，避免治療中斷，且可得到個別化、人性化之照護，提昇病人自我照顧能力，亦可減少因長期留院引起之合併症；（2）家庭方面：避免家屬往返醫院及家庭，且可減少家庭功能損害及工作、經濟上之影響，更可維持家庭完整性；（3）醫療系統方面：理論上減少醫療費用支出，縮短醫院平均住院日，且延伸醫療服務提供至社區中；（4）醫學研究方面：持續追蹤病患，可得知完整醫療成效，不致因病患出院而中斷（熊惠英，民81）。

居家照護的成本效益一直為許多研究關心的議題，就理論而言，居家照護將許多的醫療資源從醫院帶到個案的家中，它可以降低急性照護及長期照護機構的平均住院日約6-180天不等（Siu, 1997）。但是若以總計資源耗費的節約而言，則意見分歧，有些文獻認為居家照護較具成本效益，發現約可省下3-9倍費用。（Nielsen, 1972; Watson, 1976; Mitchell,1978; Wu &Chu, 1995; 杜敏世、李鍾祥, 1990; Mann KJ., 1997），但研究結果發現並未如此的也不在少數（Skellie, Mobley,1982; Jacobs, McDermott, 1989; Stommel etal, 1993; Chiu,1997）；但Cleafield, Drummond（1983）等人則有不同意見，輕度失能者（Mild Disability）使用居家照護最便宜，中度失能者（Greater Level of Disability）使用安養中心、護理之家最便宜，醫院照護與居家照護費用約相同；重度失能者（Even Greater Level of Disability）則是採用住醫院為最便宜。小型團體出現之餘地，且應避免大型、已健全發展的志願團體之獨占」的重要性；此外，經費補助仍是一項妥適的機制。（3）促使市場發展，此一概念包含三個要素：（a）分離社會服務部門購買和供給的功能；（b）支持私人部門和志願部門供給者活動的增加；及（c）透過服務說明（specification）和契約訂定的程序來規範所有的服務供給者（Wistow et al., 1994：133-137；引自呂寶靜，1999：217-218）。

除了經費的補助者、使能者及規範者的角色外，政府也應負責對服務品質的監督和評鑑。政府可實施下列三項機制來確保服務品質：（1）申訴：可瞭解使用者對服務的感受，不僅能評估服務可近性和有效性，也可同時檢視政策及資源配置的適切性。（2）檢測：建立檢測單位，授權去檢查、報告和管理所有的服務品質。（3）契約監督：監督和評估契約的過程通常是耗時費力的，因為服務本身的主客觀滿意度之判準不易衡量，最好質性與量化的研究並重，研究人員也應該有相關的訓練（Hughes, 1995: 8-12）。

第四節  服務提供策略

在先進國家中，雖然社區式服務受到重視，但是事實上並未成功落實回歸居家和社區的照護模式，例如在德國和日本，仍具有超長住院濫用醫院資源的問題；加拿大和澳洲的機構使用率仍然居高不下(OECD, 1996)。這些事實，不但和「在地老化」的政策目標相左，且使各國想藉推行社區照顧以節約長期照護成本的希望落空。因此如何提升社區式服務提供的效率與效益，乃成為近代先進國家長期照護的改革重點。在各國檢討中一致發現，過去社區式服務的發展系因個案的需求而一一浮現，欠缺完整規劃，常分屬不同體系，重疊散亂，當然效率不彰。因此研議管理式照護模式，增進各類社區服務間之統籌協調，給予服務需求者適切配套服務，並進行服務執行評估等，乃成為各國近代長期照護改革的重要策略(Davies, 1995；Levi, 1997)。在此改革重點下最常被提及的是：醫療和長期照護間之聯繫，以及個案管理制度。

一、醫療和長期照護間之聯繫

提供多樣化的住院後照護措施是降低住院日與醫療花費的有效措施，並可協助病人從住院過渡到社區，增進功能恢復的有效方法。這些健康照護措施包括居家健康照護（居家護理與家事服務），護理之家（提供復健服務），和復健機構（提供住院後之恢復期持續的專業服務），讓專業的輔助視病患和家屬的狀況逐漸停止，而非一旦出院必須由病患或家屬完全自己張羅，讓病患得到最適度的恢復，也讓急性醫療資源得到最高效益的使用（Levi, 1997）。

美國自診斷關係群（Diagnosis-Related-Group，簡稱DRG）實施以來，急性醫院的住院日大幅縮短，在急性與長期照護系統之間又發展出次急性照護系統。在次急性照護系統所服務的病人是在疾病的急性期之後或病情未完全進展到嚴重而急性的階段者，情況屬於有潛在性的不穩定可能合併有其他疾病，檢查和診斷已完成，比較不需要複雜高科技的儀器或醫療程序，但還需要專業醫療人員監控病情或中度的醫療、護理或復健，所以病人的來源主要有兩種，一種是住醫院剛渡過急性期出院者約占80﹪，另一種是由社區入住，其病情未全進展到嚴重而急性的階段，如：有蜂窩組織炎需每日多次靜脈注射，尿路感染但無其他合併症，或感冒合併脫水的老人，約占20﹪（Sternberg, et al., 1997）。資料顯示次急性單位的病人，之前住院的最常見原因是中風，髖部骨折，肺炎，慢性阻塞性肺疾急性惡化，充血性心臟衰竭或急性心肌梗塞，手術後留有傷口或功能衰退（deconditioned）（Levenson, 1998; Sternberg et al., 1997）。目前我國住院日較長，病人的情況相當穩定才出院，故沒有急性與次急性之分，但是每年浪費急性醫療資源卻是不爭的事實，在全民健保發生財務危機，出院病患出院後的照護需求未獲滿足的現況下，發展次急性照護系統應受重視。

二、個案管理制度

全美社會工作協會在1987年所編印之社會工作辭典中對個案管理之界定如下：「個案管理係指由社會工作專業人員為一群或某一案主統整協助活動的一種過程。在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作人員相互溝通與協調，而以團隊合作之方式為案主提供其所需之服務，並以擴大服務之成效為其主要目的。當提供案主所需之服務必須經由許多不同的專業人員、福利機構、衛生保健單位或人力資源來達成時，個案管理即可發揮其協調與監督之功能。」

謝美娥（1993）歸納出個案管理的特點如下：（1）其所處理的個案之問題是複雜的，需要的社會資源與服務是多方面的。（2）個案週遭的資源與服務常缺乏協調，以致效率低落，使用率不高而形成浪費。（3）它是一系列順序性而且彼此之間有關聯的工作程序。（4）它需要一個主要工作人員（key worker）或系統管理人（system agent）主其事，以避免形成多頭馬車。（5）它提供的是持續性的服務。（6）它最特別之是完形觀（Gestalt），強調服務網絡與聯絡成員間的互動（Ballew ＆ Mink，1986；引自謝美娥，1993：104-105）。

Austin（1992）主張個案管理的功能可就案主層次及服務體系層次兩方面來討論。在案主層次的功能係在強調服務的整合，故重視個別照護計畫的訂定與執行。至於在服務體系的層次上，個案管理者的主要職責則為資源的分配和控制，包括：行政上的安排、建立機構間的網絡、設置或改變服務輸送體系等。個案管理者何以需具備分配和控制資源之能力呢？一方面是為了確保案主需求能獲得滿足，故須提供新的服務項目，而此種創新往往需要改變原有資源的配置方式；另一方面則在整合服務時，個案管理者通常採用財務誘因之機制，因此個案管理者所任職的機構最好具有分配和控制資源的法定權威。誠如Volurlekis ＆ Greene（1991）所強調的：個案管理者應具備法定權威去購買和終止服務，方能達成適當的照顧提供、公平的資源分配、及照顧整合之目標。

一般說來，個案管理之程序有（謝美娥，1993：122-123）：（1）)篩選個案、關係之建立與評量。（2）照護計畫之擬定。（3）協調與執行。（4）監督、覆審與評估。

個案管理者（case manager）若從案主層次來分析，可扮演下列三項基本的角色：（1）服務的協調者（co-ordinator）：此一角色的重點係為了案主利益去從事服務管理，協調者的功能係在彌補訊息的缺乏、科層制的障礙、以及服務的不足。個案管理者有必要時會協助案主與服務提供者作有效的接觸，並促成相關服務提供者之間的溝通。更詳盡來分析，在扮演服務的協調者方面，個案管理者的角色有：資料和消息提供者、協調者、服務評估者及服務品質的促進者、服務協調與整合者（Mount ＆ Zwernik, 1989；引自周月清，1993）。（2）諮商者（counselor）：個案管理者提供案主情緒的支持，並促使案主去接受和使用服務。（3）倡導者（advocate）：個案管理者在服務體系中為案主的利益去倡導，譬如促成案主能獲得現有的服務或促成新方案之實施（Downing , 1985：147-148；高迪理，1990：51；謝美娥，1993：115-117）。Moore（1990）歸納個案管理者的角色有：（1）使能者（enabler）：促使案主和其初級團體的潛能極大化發揮，譬如促使個人使用其個人的資源去應付環境的挑戰，促使家庭和初級團體有能力去擴充其照顧能力等；和（2）促成者（facilitator）：個案管理者經過協商與聯繫，促成社會制度、組織機構與需要協助的個人間關聯（liaison）之建立，譬如促成個人、家庭、初級團體與正式服務提供者進行有效之協商。除了上述兩種主要角色外，個案管理者不僅需擔負評量（assess）案主的需求、能力和資源之任務，而且還要發揮評價（evaluate）服務的功能。

又更詳盡來說，照顧管理的利益（benefits）有以下十項（DoH, 1999: 13-18）：（1）一種以需求為導向的方法來評量和資源使用，並依個人需求訂做服務；（2）致力於個人照顧計畫，具體化特定化所欲求的結果；（3）評量照顧管理和服務供給間的明確責任分工，將服務使用者和供給者的利益分開；（4）將評量和購買/委託聯結的結果產生較有回應的服務；（5）在法定部門和獨立部門間有較多的服務選擇；（6）使用者、照顧者和實務工作者間的夥伴關係，讓使用者和照顧者對其所接受到的服務能扮演較積極的角色；（7）改善（使用者）代表性和倡導的機會；（8）以較有效能的方式來滿足弱勢族群的需求；（9）較大的照顧持續性，以及對使用者和照顧者的較大權責性；（10）機構內和機構間的較大整合。

第五節  家庭照顧

不論古今中外，家庭照顧一直是長期照護最主要的資源，是各國長期照護關注的焦點，不遺餘力於維繫家庭提供照顧。綜合過去對家庭照顧的支持策略包含財務支持﹑勞務支持﹑與就業支持等，茲簡述如下：

財務支持策略大別為三類：（1）稅賦優待--例如日本提升照顧70歲以上老人家庭的賦稅信用(tax credit)(Maeda and Shimizu, 1992)﹐照顧功能障礙老人者的免稅額更高﹔美國照顧老人的花費可條列免稅(tax relief) (Doty, 1986)。（2）長期照護津貼(Allowance)補助-可直接發給老人本人或其家庭照顧者﹐發給老人本人可增進老人購買服務的能力﹐發給照顧者可補貼他們因照顧而損失的工作收入﹐英國的Invalid Care Allowance （ICA）就是一個例子﹔瑞典地方政府也以金錢償付的方式僱用放棄工作﹐長期負起照顧責任的照顧者（Tornstam, 1992） ﹐於1991年共有1萬家庭照顧者受僱（Davies, 1995）﹔德國於1995年實施的長期照護保險﹐也包含現金補助方案﹐讓民眾在現金與實務間自行選擇。（3）提供照顧者社會安全保障--例如德國將其提供的照顧算入個人的年金點數﹔澳洲通過1995-96 照顧者年金（Carer Pension in Australia）等。

勞務支持係提供社區與居家照護以支持家庭照顧者照顧老人﹐這類照護措施包含﹕居家照護（個人照顧﹑生活照顧﹑與護理服務等)﹑喘息服務(respite care)﹑諮商與支持﹑日間照護等四種方案。這一方面工作以英國做得最好﹐甚至成立全國照顧者協會(Carers National Association)爭取各種照護者所需的支持﹔另外﹐在澳洲﹐更將家庭照顧者納入服務團隊﹐參與需要評估與照顧計劃(Davies, 1995)。

支持照顧者繼續工作方案包含﹕彈性工時﹑帶薪或留職停薪照顧假﹑照顧者支持團體﹑協助照顧者購買支持服務等。例如瑞典實行帶薪照顧假﹐總共得申請30天的顧親假﹐薪水由社會保險支付﹐1991年有兩萬人享有此項優惠（Davies, 1995）；英國與德國在照顧者因照顧而無法工作時﹐給予社會安全補助（social security credit）。

上述給予照顧者金錢的幫助或給予服務支持何者為佳？一直是一個爭議性的政策議題。現金給付從1960年代在經濟合作暨開發組織國家（Organization For Economic Co-operation And Developnment，簡稱OECD）開始成長﹐至今瑞典﹑英國、德國﹑與澳洲等均實施此一措施。雖然如此，多數國家對照顧者的現金給付措施持保守態度，根據Twigg (1996)的分析﹐支持服務優於金錢幫助﹐因為老人體衰已無能力自行購買服務﹐如透過個案管理的制度﹐可給予老人最適服務﹐較易達到成本效性；另外，近年由於機構式與社區式長期照護的發展﹐可以協助家庭照顧﹐因而有減少現金給付的傾向﹐預期將來政策關心的重點會轉而放在如何保障工作年齡的家庭照顧者的年金獲得。又在財政日益拮据的狀況下﹐未來照顧者支持方案的發展﹐應在節約經費的考量下推展﹐因此應以提供補充性的服務為優先﹐而非替代性的服務；且服務支持將優於金錢支持。各國的改革均重視照顧責任的歸屬﹐賦予家庭與子女一些責任與義務﹐因此應重新界定家庭的照護責任﹐甚至探討代間的關係與兩性間照顧的分工等。

第六節  財務支持

檢視國內外長期照護財務相關文獻，研究主題大致上包含幾個方面：財務方式、長期照護費用推估、長期照護資源配置之分析、不同照護模式成本之探討、以及增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準。

就財務方式而言，羅紀瓊和吳正儀（1995）分析八種長期照護財源籌措的方式的優缺點，並對我國長期照護財源提出建議。其分析強調社政和衛政兩大長期照護體系之相互配合，以及國家、社會、家庭或個人責任之劃分與釐清；以及修訂照護機構設置標準、加強預防保健和對提供照顧的家庭給予補助；並鼓勵個人購買長期保險與私人保險市場的開拓。而行政院衛生署（1996）亦曾經針對長期照護納入全民健康保險給付各類方案進行財務推估；以及分析比較獨立保險財務或稅收支應方式的優缺點。惟此兩項研究並未建議最適合的財務處理方式。

再就財務方式之意識理念選擇而言，主要有兩種不同思考路線。其一是社會救助方式，部份美國學者檢討目前相關長期照護補助措施，認為選擇性的補助較具效率。同時，建議接受醫療照顧者購買私人長期照護保險，並以照顧券（voucher）方式提供，強調儘可能避免政府干預，即使干預亦以促進市場機能發揮為前提（Pauly和Zweifel，1996）。其二是從風險的角度來看長期照護的需要，比較分析不同長期照護財務方式（私人和社會保險）。基於資訊不對稱、逆選擇和道德危險等因素之考量，認為個人或市場並無法對抗（分攤）長期照護風險，唯有透過普及式社會保險方式較能分散（攤）)風險。同時，也輔以私部門的年金附加保險或不動產抵押等方案，補充公共長期照護財務的不足。其中，並提出長期照護財務改革的幾個方向，包括：長期照護需要應被視為人生和老年的常態風險；保險對抗風險的功能較津貼或救助方式為佳；長期照護需求者不應處於財務負擔的第一線；加強居家支持性服務的提供；以及權衡政府的可負擔性。彼等建議為因應未來戰後嬰兒潮人口老化，需考量公私混合的策略，而在公領域方面宜採行社會保險和放寬現有社會救助補助資格條件的方式（Wiener et al.，1994；The Royal Commission on Long Term Care，1999）。

其次，部份研究考量財務穩定性、制度長遠性、資源配置效率、建立持續性照護體系等因素，選擇採取社會保險方式處理長期照護的問題。其中，基於長期照護以「生活照顧為主，醫療照護為輔」的特殊本質，研究建議長期照護保險應獨立於全民健康保險。此外，針對長期照護公領域在生活、照顧和醫療部分的相關財務責任加以定位，以「照顧」領域為核心，比較分析不同財務規劃方式的特質、優缺點以及實施條件。基於社會福利體系間財務一致性，以及權利義務對等之考量，初步建議長期照護財務制度的規劃宜採分立制之社會保險方式（曾薔霓1998；王正、曾薔霓，2000b）。

關於長期照護費用推估方面，就國外研究而言，Schmahl和Rothgang（1996）針對德國公共長期照護保險的成本進行長期推估，研究發現有幾個重要影響因素：（1）照護模式利用的選擇；（2）保費所反映的經濟成長情況；（3）照護費用的變動；（4）所選擇的財務調整方式。相較這些因素，人口因素對於長期照護費用的影響不大；研究建議未來任何相關長期照護支出和費率的預估，均應考量上述這些影響因素。以及曾薔霓、王正（2000）之國內研究，基於照護本質和費用屬性差異性之考量，認為長期照護保險財務宜與全民健康保險分開；並提供台灣機構式長期照護費用未來發展趨勢推估的參考模式。其中，特別強調長期照護費用變化趨勢與動態調整機制對於事前財務規劃的重要影響。

關於長期照護資源配置之分析，綜合老人照護意識、資源配置合理性、以及不同家庭結構背後所衍生照顧理念之考量，認為長期照護資源的配置應以社區照護為主，但仍不偏廢其他照護模式（曾薔霓、王正，199）。在後續的研究當中，作者們認為應以未來之照護環境為考量，認為「在地老化」目標應為照護之規劃方向。由於強調居家及社區照護將是未來長期照護政策的雙主流，因此長期照護財務結構與給付水準之設計，需配合未來照護模式之主流趨勢（王正、曾薔霓，2000）。

就不同照護模式成本加以探討，張立功(1997)研究我國四種型態長期照護機構（醫院慢性床、醫院附設護理之家、獨立型態護理之家、獨立型態安養之家）的經濟效益，以成本效益與效果分析加以比較研究，發現四類型機構之成本效果分析則以獨立型態護理之家的表現最好。林峰輝（1998）以南台灣地區為主要研究範圍，針對照護系統中的居家照護、護理之家及日間照護，探討照護成本的差異。研究發現在不同照護服務下，同一種疾病嚴重度的總照顧成本，在病患日常生活障礙程度最嚴重者居家照護比護理之家明顯的較高，而在病患日常生活障礙程度較輕者則未見有明顯差異，而且居家照護總成本有較低的現象。曾昭蓉（1998）比較居家照護與機構式長期照護病患照護費用之差異，發現直接費用為居家照護組低於機構照護組。但若將照護者收入減少及勞力成本之間接費用納入計算後，則居家照護組之照護費用顯著高於機構照護組。而探討影響直接照護費用的因素方面，照護方式、年齡、性別、教育程度、日常生活活動功能等五項有顯著影響。

就增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準而言，依照鄭文輝和沈淑芳（1995）針對老人扶療養機構收費標準所進行之研究，發現就現行安療養機構收費標準而言，依情況而有不同收費，每月1,000元至30,000元不等；生活用品及院外就醫則另行個別收費。同時，其研究認為以目前有限的資料，尚無法估算具體可供參考的合理收費標準。因此，建議為因應照護多元化趨勢，照護收費原則上應反映成本，不宜訂定單一收費標準；同時補助政策宜優先放寬低收入標準，對低收入戶老人直接提供差別性補助。

居家照護成本效益評估，以及關於居家照護納入全民健保可行性之研究顯示﹐從醫療費用來比較﹐病情相當程度下﹐住院者費用遠較居家照護者為高。同時，研究結論亦指出為減少長期住院所造成醫療資源浪費，全民健康保險給付應考慮將居家照護納入(杜敏世、李鍾祥，1989；余玉眉、吳凱勳，1990)。惟此研究僅探討居家照護的「醫療」費用部份之效益分析，未來應含括照護和生活部份，使居家照護之效益分析更為完整。同時，亦有研究指出，滯留急性醫院較機構式長期照護相關費用為高，長期照護服務的提供可節省部分醫療成本（邱亨嘉，1996）。

檢視國內目前長期照護財務相關文獻之研究主題，發現社政和衛政照護體系的分立是重要議題，但卻缺乏具體財務機制的設計。亦即如何透過財務機制，結合社會照顧和醫療照護以建立連續性照護體系的研究，非常缺乏；僅指出問題的重要性，而無具體建議與策略。就財務方式而言，雖有不同理念的分析討論，惟如何配合各國社會、經濟、政治、文化差異等因素，建構符合且適合本土國情的制度則無深入探討。就長期照護費用推估而言，最重要的關鍵因素在於充分且完整的資訊取得；惟我國這方面的資料尚付之闕如，難以進行精準而有效的財務規模估計。從長期照護資源配置分析之角度切入，雖然已有部分的理念基礎，尚缺實證資料的支持，有待努力。而目前不同(或新型)照護模式成本之探討方面，除了著重實務層面之研究，關於模式之選擇應以我國照護意識型態與價值為最終規範考量。至於增加（或放寬）現制的給付（或補助）範圍與水準方面，係基於現制之改革，屬於短期的政策，仍須配合未來整體制度的考量與規劃。

第三章  研究目的與研究重點

第一節  計畫總目標

本計畫主要目的在進行我國長期照護體系建構前之前置規劃，提出具體策略藍圖。

由上述世界主要國家長期照護發展經驗和我國民眾需求之分析可知，我國未來長期照護體系應以「在地老化」（aging in place）為政策之總目標，在民眾居住的社區內統籌資源的發展，提供在地居民全人照護，延長身心功能障礙者留住社區之時間，方能有效滿足身心功能障礙者之照護需求，增進他們尊嚴獨立的生活能力，提升生活品質。為改善我國長期照護問題，突破我國現有困境，追求服務提供的效率、效益、與公正性，並具體落實前述總目標，我國長期照護體系應具體設定下列七項子目標：

一、統籌社政和衛生資源，提供民眾整體連續性的長期照護。

二、保障民眾獲得多元性的長期照護服務，增進民眾選擇服務的權利。

三、營造社區式長期照護資源發展的有利環境，鼓勵民間參與。

四、優先提供居家支持服務，延長受照顧者留住家庭的時間，增進獨立自主的生活品質。

五、提供家庭照顧者必要的支持。

六、建立管理機制，確保服務提供的效率與效益。

七、降低使用長期照護服務的財務障礙，減輕民眾負擔。

為使我國長期照護體系之建構能達到上述總目標和子目標，本前置規劃研究必須進行我國未來各項資源發展、服務提供、管理機轉、財務制度建構等策略之研究，俾利我國未來體系能夠朝上述目標邁進。具體而言，本研究將包含下列目的：

（一）研議社政和衛生體系統合推展長期照護業務之機制，增進資源統籌運用與全人連續性照顧之提供。

（二）研議有利社區式長期照護資源發展體制，落實社區式資源之發展。

（三）推估全國各地區各類別長期照護的需要與需求，作為各地資源發展目標與服務提供策略研擬之參考基礎。

（四）研議本土多元化長期照護服務設施發展策略，並推估今後20年的發展目標。

（五）研議各類長期照護服務人力的發展與留任策略，並推估今後20年的人力發展目標。

（六）研擬有效服務輸送模式，提供民眾適切長期照護，並提升服務輸送之成本效益。

（七）研擬全國長期照護網，均衡各地資源發展，並建立服務網絡，提升在地服務之可近性。

（八）推估與預測長期照護成本，將在資源發展與服務補助的條件下，實際觀察民眾服務的使用行為，提供實證之推估基礎。

（九）研議財源籌措策略，協助建構長期照護財務制度，並研擬其與我國其他相關福利措施間之聯繫架構。

（十）研議長期照護體系的管理與資訊系統，協助體系之有效運作，持續提升服務品質。

（十一）完成上述規劃策略之社區實驗測試，評估實驗成效，並依實驗結果修正上述研議事項。

（十二）根據上述研究規劃成果製作教材，全面提升我國長期照護理念，俾利體系建構時之全面推廣。

（十三）以實驗社區為基礎，建構我國長期照護示範中心之雛形，肩負教學觀摩、研究、與發展之功能。

（十四）評估長期照護體系的建構和我國社會醫療環境的相互影響關係，以供訂定細部規劃與執行策略的參考。

（十五）歸納分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗，增進我國體系建構之國際觀。

第二節  分年目標

本計畫將分三年完成，第一年的主要目標在進行基礎規劃和社區實驗之前置作業；第二年之主要目標除進行社區介入計畫外，並進行全國長期照護供需與資源評估；第三年主要目標為進行實驗計畫成效評估，並根據所得實證資料修訂各研議事項，提出全國發展策略藍圖。

第一年之目標

一、建立社政與衛生相關學者、中央與地方行政人員，以及民間團體等互動合作模式。

二、彙整與分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗。

三、研提與實驗有利社區式長期照護設施與人力發展法制。

四、研議我國適切長期照護設施的類別與發展策略：

現有設施的檢討與修訂

新型設施的發展規劃

五、界定本籍與外籍照顧服務員、志工、兵役替代役等長期照護相關人力的工作內容，作為人力發展策略參考基礎。

六、長期照護需要評估工具的發展與測試，供第二年進行全國長期照護需要評估之用。

七、研議跨專業分級轉介服務模式並測試其可行性，釐清相關專業之功能與角色，建立專業整合模式，以增進服務提供之成本效果。

八、研提長期照護服務補助內容，作為第二年於實驗社區中實施依據。

九、評估急性後期病人之長期照護需求，作為修訂全民健保給付之實證參考資料，促進長期照護和急性醫療間之聯繫。

十、檢討我國長期照護相關財務現況，建議資源有效分配方案。

十一、完成實驗社區服務介入前之各項準備工作：

建立實驗社區運轉模式，包括與地方行政機關以及民間團體間之合作互動模式。

進行宣導與溝通，介紹實驗內容，爭取社區對本計畫之認同與參與。

實施有利社區資源發展法制，動員民間力量，發展各類現有和新型服務設施。

評估社區相關服務資源，建立服務網絡。

測試跨專業分級轉介模式。

篩選社區內長期照護需要人口，掌握服務對象資訊。

實驗前基礎資料之收集，供將來評估實驗成效之用。

第二年之目標

一、繼續收集分析世界主要國家長期照護體系運作與改革經驗。

二、研究長期照護體系與國民年金、健保相關財務制度間之配合。

三、評估全國各地區各類別長期照護的需要與需求。

四、推動實驗社區介入計畫，測試各項規劃策略的實際可行性並做必要之修正，包含：

（一）建構社區工作模式，包含本計畫小組成員、地方行政人員、和社區民間團體、服務提供者間之互動合作。

（二）實施有利社區式長期照護設施與人力發展之法制。

（三）發展設施與人力。

（四）建構社區長期照護網絡，包含單一窗口和跨專業分級轉介服務模式。

（五）建構社區長期照護資訊與管理系統。

（六）實施修訂後之急性後期照護給付和長期照護服務補助方案。

五、研討本計畫產出之長期照護經驗。

第三年之目標

一、增進國際長期照護推動經驗的交流與互動，與國外長期照護領域之專家學者互訪，共同研討本計畫執行成果。

二、推估未來20年各類長期照護人力與設施的發展目標。

三、推估未來20年長期照護所需經費。

四、完成實驗社區介入後之後測評估，並與第一年前測資料比較，評估社區實驗成效，包含：

設施發展情形與服務提供者評估。

人力之發展與留任情形。

社區服務網絡與跨專業分級轉介模式之運轉情形。

資源發展和服務補助下之服務使用行為。

服務可近性、品質、和成本評估。

社區民眾參與與滿意度等。

五、評估長期照護體系的建構對醫療和社會福利服務需求和資源分配之影響。

六、研提全國長期照護體系建構之相關策略，包含：

有利社區式長期照護設施與人力發展之法制，補助策略之修訂建議。

人力與設施發展策略。

長期照護網之建構策略-跨專業分級轉介模式、長期照護資源之地理合理分布建議等。

中央與地方行政組織與人力配置建議。

研提長期照護服務給付策略，包含全民健保急性後期照護給付之修正、長期照護服務補助內容與標準。

資訊與管理系統建構策略。

品質評估與改進策略。

七、製作教材，俾利教育推廣。

第四章  研究方法與步驟

為求所提各項體系建構策略之具體可行，本研究之設計，除進行各項發展策略之研究規劃外，並同步進行實驗社區試辦計畫，不但可評估各項規劃方案在實驗社區中之推行成效，據以修正各項發展策略；並可以獲得實際操作經驗，據以製作教材，以利全國推廣。

本研究體系建構規劃內容將參考圖一長期照護體系模式，包含政策原則、資源發展、財務支持、組織管理、和服務提供等策略之規劃。

圖一  長期照護系統模式（略）

由於我國多年來長期照護業務之行政管理體系分歧，資源無法統籌有效利用。為求突破此一困境，本研究強調跨領域專家與跨部會行政人員研究團隊組成之規劃，以利各方意見之融合，促進全方位策略的規劃。

又由於世界上許多先進國家的長期照護體系之建構已有多年經驗，近年來更是頻頻投入大量改革工作，其豐富的經驗，是本研究規劃不可錯過的參考重點。為能擷取他們的精華，避免他們曾經遭遇的缺失，本研究將研討世界主要國家長期照護經驗，供策略規劃之參考，以求將來體系建構之前瞻性，符合世界潮流。

長期照護體系是社會體制中的一環，因此本研究應探討其建構和社會環境間的互動關係，供將來全國體制建構決策之參考。以下將概述研究團隊之組成、國外經驗研討、體系建構之社會影響、資源發展、服務提供、組織管理、財務支持等策略之規劃方法、以及實驗社區之研究設計：

一、組織研究團隊

由於本研究同時兼負研究與實務工作，因此研究團隊必須包含學者專家與行政人員。在學者專家方面，為求跨領域意見與特長之貢獻，本研究團隊包含：社會工作、護理、財經、衛生政策與管理等領域專長（請參照第陸章及第柒章--研究規劃團隊）。

以上僅為團隊之基本成員，將在研究進行中，視主題之需要，邀請更多相關領域之學者專家參與。

二、研討世界主要國家長期照護經驗

將採文獻探討、實地考察、與邀請國外學者專家前來研討與指導等方式進行之。由於各國長期照護政策受其社會福利體制影響至鉅，因此擬研討澳洲、日本、加拿大、美國、及歐洲國家等不同社會福利體制國家，協助本研究了解不同社會狀況下之長期照護決策。

在文獻探討部份，本研究主持人等曾接受行政院研究發展考核委員會委託，於1998年出版「配合我國社會福利制度之長期照護政策研究」，其中彙整瑞典、英國、德國、澳洲、加拿大、美國、日本等國之長期照護政策重點（吳淑瓊等；1998）。本研究將在此基礎上，繼續收集各國相關文獻，尤其是他們近年在政策和技術上的改革經驗，更是資料收集的重點，將彙整分析，供本研究規劃之參考。

由於文獻收集範圍有限，尤其非英語系國家之資料收集不易，再加上本研究的任務包含實務運作模式之規劃，因此也將赴國外參觀訪問，實地深入了解其決策過程和實務運作細節。

為充分與國際經驗互動，在本研究具初步成果時，將與國外專家學者互訪，共同研討，並請益對我國規劃之修正意見，促進本研究規劃之國際觀。

三、評估長期照護體系建構對社會之影響

長期照護體系的建構對社會的影響極廣，首當其衝的是衛生與社會福利服務。目前的醫療服務和全民健保如何與未來長期照護體系配合，將是討論重點；社會福利服務也勢必受到衝擊而必須調整。在財務方面的衝擊更是本研究規劃不可忽略的重點，國民年金體系的配合、民眾負擔能力、和體系建構對整體社會資源需求等均必須列入考量，因此本研究在這方面的探討重點如下：

（一）體系建構後對民眾長期照護服務需求與負擔能力的影響。

（二）體系建構在社會資源中獲得的分配比率的變遷趨勢。

（三）長期照護與年金、健保相關財務制度的配合。

（四）長期照護體系建構對醫療與社會福利體系的影響。

四、評估全國各地長期照護服務的需要

為提供將來全國設施與人力之發展目標，本研究所提供之長期照護需要推估數字不但要具有全國代表性，並且需要詳細到每一個基層社區之需求，方能了解在支持「在地老化」之政策目標下，未來各地區的資源發展需求。由此推估需求可知，本評估工作必須深入全國各鄉鎮市區，動員之廣可想而知；再加上身心功能障礙的盛行率並不高，因此必須篩選大量樣本方能篩出的少數的罹患者，成本十分昂貴。為此，本研究主持人早在一年多前即開始規劃，已在擔任行政院社會福利推動小組委員的任務上，協助主計處在我國2000年底的全國戶口普查納入簡易身心功能障礙篩選項目，預期可初步篩選出全國人口中可能具有長期照護的需要者。目前本研究主持人已經協助設計簡易功能篩選量表，包含ADLs和IADLs活動項目，並已納入普查的個人調查表之中。另外也和主計處初步溝通將來電腦檔之使用事宜。

但是簡易篩選量表只能發現可能需要服務的個案，不但無法得知是否確實需要協助，更無法詳細了解所需服務的內容。因此乃採兩階段篩選策略，以上述人口普查當作第一階段篩選，找出疑似長期照護需要個案；再從每一鄉鎮市區篩選出的個案，隨機挑選樣本，進行第二階段細部評估，以了解個案在醫療、復健、護理、生活、社會照顧等方面之需要，期能獲得全國各鄉鎮市區各類長期照護服務的需要資料。第二階段評估將與行政院衛生署家庭計畫研究所合作進行，藉重該所精良調查研究團隊人力，確保回收資料之品質。

五、研議資源發展策略

資源發展包含設施資源和人力資源發展策略之研議，分別簡述如下：

（一）研議設施資源發展策略

本計畫設施資源的發展策略應能支持長期照護體系「在地老化」的政策總目標，並增進多元服務選擇、延長個案留住家庭社區時間、支持家庭照顧等子目標之達成，因此，將包含下列研議重點：

1.研議有利社區式設施發展的法制

由前述文獻探討可知，欠缺相關法制的鼓勵與支持是我國長久以來社區式照顧之所以不能發展的主因，因此研議資源發展策略的第一步應先研議有利社區資源發展的相關法制。將包含現有相關法規、規劃方案、與補助辦法等之檢討與修訂。

2.探討我國理想設施類別和配置比率

服務設施的發展不但考量目前民眾的需求，更需配合未來的需求變遷。為使所提策略能具有前瞻性，本研議方法將探討我國體系應包含哪些服務類別，再根據上述民眾的需要變遷，推估未來我國各地區服務設施的發展目標。因此本項研議將包含下列重點：

(1)檢討現有設施-在提出任何設施發展計畫之前，應先評估現有設施，了解其功能、民眾的接受程度、服務成效等，藉以提出興革意見，並進行實驗試辦，了解實際可行性。

(2)開發新型服務設施-先進國家發展社區式服務歷史悠久，發展種類眾多但尚未引進國內，本計畫將挑選最受近年各國長期照護改革計畫青睞之服務設施，製作營運指引，號召民間力量，共同實驗試辦發展之。

(3)訂定我國各類服務設施配置比率-在獲得現有和新型設施發展經驗後，將參考國外各類設施配置比率、本實驗研究中我國民眾使用資料、以及社區照護優先的原則下，訂定各類設施配置比率。

3.探討各類設施之合理地理分布

為增進設施之地理可近性，達到以在地設施服務在地民眾之目標，將依生活圈劃分全國長期照護分區，引進上述全國各地區長期照護需要資料，估算各分區之需要量，據以估算各分區之設施需求量。

4.建議未來20年各類設施之發展目標

根據上述民眾各地區之需要推估和設施發展類別資料，估算我國未來發展目標，將參考我國人口、社會經濟、家庭功能，民眾照顧與被照顧意願的變遷推估之。

（二）研議人力資源發展策略

長期照護服務所需人力範圍甚廣，本研究將研議下列人力之發展策略：

1.專業人力之發展

包含醫事、社工、和管理等專業人力，為求節約成本和品質之提升，將發展跨專業分級轉介模式，確定各專業在此分工合作模式中之業務範疇，並在進行實務測試後，制定工作指引和各專業之教育培訓教材，供未來教育推廣之用。本跨專業分級轉介模式之發展，將由助於個案管理模式之建立，並可改進目前衛生署正在推廣之長期照護示範中心業務，促進長期照護管理式服務基礎之建立。

2.本籍照顧服務員之發展

照顧服務員是長期照護需求最大的人力，將透過文獻、訪問，和座談會研討，研議其培訓與留任策略，並在實驗測試後修訂之。

3.外籍照顧服務員之管理

將研討外籍服務員之合理服務範圍、應具備之語言和照顧技術、可佔就業市場之比率、以及其對我國勞力市場之衝擊，據以研議外籍照顧服務人員引進和管理策略。

4.志工人力的發展

檢討過去志工招募、培訓、留任、組織管理等問題，訂定志工適合之服務項目，並經實務測試後，訂定未來發展策略。

5.兵役替代役的引進和管理

兵役替代役方案於今年上路實施，本研究將觀察其實施狀況，並研討其可能引進之各類專業人力在長期照護中之角色與功能。將在實驗社區中引進該類人力試行之，藉以發展其培育管理策略。

6.推估上述各類人力之需求並提出培訓管理策略

將參考前述長期照護需要推估數據，推估未來20年各類人力之需求量，並規劃各類人力之訓練課程、培訓教材、與管理方案等。

六、研議服務提供策略

為掌握服務提供的效率與效益，落實社區照顧之目標，增進服務的適切與可近性，本項研究重點工作包含：

（一）建立以社區為主機構為輔的服務提供共識

為配合長期照護體系「在地老化」之總目標，服務提供應盡量以居家和社區式的照顧為主，本研究不論在設施發展、人力發展、和服務補助辦法的規劃中，均以鼓勵優先提供居家和社區式服務為導向，並將於實驗社區建設社區照顧之具體模型，供全國各階層人士之觀摩、教育、與推廣，期能達到社區照顧之共識。

（二）研提跨專業服務團隊分級轉介制度的建構策略

在人力發展一節中，已提及如何透過跨專業團隊分級轉介模式理念，釐清各專業之功能與角色，本節將進一步研議本制度的建構策略，從收案、評估、計畫服務、引進服務、監測服務提供、到結果評估等之管理性服務制度，整合資源有效提供服務，促進民眾連續性照護之獲得。

將引用先進國家個案管理經驗，召開跨專業專家座談會，初步研議制度雛形，並在實驗社區中進行測試，提供各專業的互動經驗，獲得實際運作經驗，提出具體建構策略。

（三）研議社區資源網絡建構策略

為配合跨專業團隊分級轉介制度的需求，本研究將於社區中，進行資源連結建檔工作，方能確保供應面和需求面的有效媒合，充分發揮各類服務提供的效用。將於實驗社區中測試社區資源評估、連結、和建檔工作，再依此經驗提出社區資源網絡建構策略。

七、研議管理機轉之建構策略

（一）研議品質監控策略     

將彙整國內外文獻資料，從結構、過程及結果等三個向度制定機構和居家式服務品質評估指標，並參考先進國家經驗，研擬品質評鑑制度，並於實驗社區測試。

（二）長期照護管理中心

將延續本計畫主持人過去建構長期照護管理示範中心之經驗，研擬建構長期照護管理中心，執行資源整合、網絡建構、個案管理、、跨專業分級轉介、品質監控等業務，以落實管理式服務之提供。

（三）電腦資訊系統

研擬上述管理業務所須之電腦資訊系統，並研擬長期照護與全民健保資訊連貫系統，以增進服務連貫性及資源的有效使用。

（四）行政體系

依本研究實驗經驗，研議長期照護體系建構後之政府行政組織，包含各級主管機關及其所需人力配置；將建議配合政府組織改造，進行組織修編、人力擴充、人力培訓等策略。

八、研議財務支持策略

本財務支持策略研擬步驟將先由目前我國相關財務現況分析開始，先了解我國財源投入和分配的現況與問題，研提修正意見。接著，再行規劃未來理想的服務補助模式，並在實驗服務補助觀察民眾使用行為後，估算長期照護成本，最後再根據實驗所得資料，研議財源籌措方案等，供整體財務制度建構之參考，改善民眾接受照顧之財務障礙。

（一）檢討我國長期照護相關財務現況

將檢討全民健保以及各級政府的老人福利、身心障礙福利中有關長期照護的預算金額、收案條件、給付標準、或補助辦法以及資源配置適當性等；研議合理使用方案，納入社區小範圍實驗其適切性後，供全面推廣參考。

（二）設計適切服務補助辦法

長期照護需要者的需求包含：健康醫療、個人照護、住宿生活等三大方面。由於醫療需求大多已由全民健保涵蓋，住宿生活是每一位國民均有的需求，並非長期照護需求者的特別需求，因此本研究應將放在個人照護需求部分之財務支持；又因目前全民健保對急性後期給付部份並不理想，阻礙復健機會，且無法滿足支持性醫療需求，如何改進也將是本計劃的改進重點。補助辦法的設計，將以優先支持社區式服務、成本效益、節約成本等為考量重點。

（三）估算長期照護成本

長期照護成本是規劃財務制度的必要資料，但由於我國長期照護設施有限，財源亦尚未引進，因此無法由目前服務使用資料推估長期照護之成本。本研究為能改善，提供有用推估數據，將在實驗社區多元化資源發展的環境下，試驗上述服務補助模式，觀察民眾之使用行為，再依此推估全國體系建構後所需之成本。

（四）研議財源籌措策略

觀全世界之財源籌措方案包含：稅收、社會保險、私人保險、儲蓄帳戶等，均將納入探討範圍；同時，除醫療健保外，長期照護與國民年金、社會救助、生活津貼等不同財源之適當配合，亦將深入探討。

九、實驗社區規劃設計

實驗社區是各規劃測試重鎮，關係本研究整體規劃之成敗，務必審慎設計以確保其有效營運。歸納實驗社區將包含四大方面工作，分述規劃設計方案如下：

（一）實驗社區之選擇

由於城鄉需求和社經環境差異極巨，因此將選擇兩處實驗社區，分別代表城區與鄉區，將依照¬地理位置，­面積/範圍/人口數，®行政資源（地方政府支持，行政人員素質與意願），¯服務資源（急性醫療與長期照護的現況與發展，包含設施與人力），°社區參與程度（財團,社團與志工），±人口特質（年齡結構，家庭結構，教育程度，經濟能力）等條件，選出兩個分別代表都市與鄉村的社區。社區之選擇應盡量和台灣其他地區之社區類似，方有利將來推廣。

又因評估實驗成效需要，每一社區預計長期照護需要人口樣本為1,000人，依目前社區老人功能障礙盛行率約在10%左右（吳淑瓊、張明正；1997），估算挑選社區人口數約在10萬人左右。

但因在社區中建構社區式長期照護服務體系，在我國仍屬首創，許多技術仍待克服，需要研究團隊的密集參投入，因此希望選擇交通可近性高的地區，方便密集介入，確保推行品質。另外，由於其為我國首創，因此不宜選擇社區資源十分貧乏地區，方能有利技術之研發，而在完成模式建構後，再行推廣。

（二）建構營運工作機制

有效營運工作機制得建構是實驗工作推展的基礎，為建構此項機制，本計畫將致力於三方面工作：

1.建立與地方政府的夥伴關係--除挑選地方政府支持度高的社區外，於研究進行中務必克盡溝通之責，和地方行政人員共同研討運轉模式，並盡量協助克服技術難題以及分攤因實驗計畫所產生之行政負荷。

2.和社區內民間團體、社團、服務提供者建立夥伴關係-爭取認同，並參與技術與資源的開發，提供服務，建構社區服務網絡。

3.與社區合作夥伴進行公關、溝通、宣導工作-爭取民眾了解、認同、與參與。

（三）實驗工作內容

將進行上述各項規劃策略之實測工作，包含：有利社區式資源發展法制案、各項新舊設施開發營運、各類人力發展管理、跨專業分級轉介模式、服務網絡建營運、服務品質監控制度、資訊與管理系統建構、以及急性後期與照顧服務給付策略等之實驗。除此之外，並評估各方案之實驗成效，據以研議各方案之修正案。

（四）實驗成效評估研究

將於資源發展與服務補助的前後進行兩次調查評估(分別於地本計畫第一年和第三年實施)，比對前後兩次調查結果，以分析實驗結果。以下為兩次評估研究之設計：

1.目的

(1)於實驗介入前，篩選社區中需要長期照護服務之個案，評估其服務需求，俾便服務之介入。

(2)於實驗介入後，評估服務和財源引進後之影響。包含服務發展與提供情形、民眾服務使用行為、社區參與等。

(3)收集實驗前後測資料，建立實驗社區基本資料庫，不但可供個案管理與服務提供使用，並可做為各項長期照護服務成效評估之基礎資料，可能引用於下列評估：

a.社區民眾對照護的滿意度與意見。

b.社區長期照護需求的預估。

c.長期照護費用估算。

d.服務網路，資源整合模式，與資源利用的改變。

e.實驗介入對社區長期照護設施資源(類別、數量、服務內容)的影響。

f.實驗介入對社區內長期照護設施經營成本及策略的影響。

g.實驗介入對社區功能障礙者的影響, 包含¬生活品質，含生理、心理、及社交層面，­長期照護服務的使用, 含機構式及居家服務，®醫療照護的使用, 含門診, 急診, 及住院，¯對實驗社區照護模式的滿意度以及建議。

h.實驗介入對家庭照護者的影響，包含¬照顧負荷的改變，­照護內容的改變，®滿意度及建議。

2.樣本：

本研究將選擇城鄉兩個社區進行實驗計畫，預計每一個社區具有10萬人口，估計約有800-1000為身心功能障礙者和他們的家庭照顧者，將是本實驗的服務標的人口。

3.資料收集內容：

(1)家戶基本調查。

(2)需要長期照護之個案和其家庭照顧者之服務需求與使用現況調查。

(3)身心狀況複雜個案之跨專業評估。

(4)社區一般民眾之態度和滿意度調查。

4.實施方法：

(1)評估工具設計：依文獻回顧和專家意見設計問卷，並召開跨專業團隊會議設計專業評估標準。

(2)資料收集與測量變項：採面對面和電話訪問法，並對複雜個案進行專業評估。所得資料將鍵入電腦檔，以利分析和追蹤。測量變項相關資料請參照附件七--實驗社區實驗前資料收集資料。

(3)資料分析：將使用SPSSPC統計軟體進行資料分析。

十、製作教材俾利全國發展

本先導計畫是全國體系建構之前置作業，因此負有經驗傳承的任務，所有研究、規劃、和實驗的過程與結果，均是未來全國各地學習的重點。為能順利推廣，將隨研究的進行，製作各類教材，供未來教育、培訓、觀摩之用。

又由於未來老年人口變遷快速，因此長期照護體系應具有求新應變的能力。因此本研究將以兩個實驗社區為基礎，建構我國長期照護示範中心之雛形，負起長期照護教學、研究、與發展之任務。

第五章  研究發現

第一節  建立跨層級跨領域團隊之作業模式，並進行溝通聯繫

為順利推展規劃與實驗工作，本計畫必須建立跨層級跨領域之工作模式，以利聯繫協調。因此本計畫已建立下列聯絡協調機制：

一  成立行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組

其功能為建立中央跨部會行政單位、先導計畫、實驗所在地方政府間之聯繫協調管道。本小組設置要點如下：

一、行政院（以下簡稱本院）為推動長期照護體系之建構，特在本院社會福利推動委員會下，設置長期照護專案小組（以下簡稱本小組）。

二、本小組任務如下：執行建構長期照護體系先導計畫，包含規劃、研究、與社區實驗等業務。

三、本小組置委員十四至十八人，其中一人為召集人，由國立台灣大學衛生政策與管理研究所教授吳淑瓊擔任，其餘委員由左列人員兼任，任期一年。

（一）   行政院第一組組長。

（二）   內政部社會司司長。

（三）   行政院衛生署醫政處處長。

（四）   行政院主計處第一局局長。

（五）   行政院經濟建設委員會人力規劃處處長。

（六）   台北縣副縣長林萬億。

（七）   嘉義市陳永豐主任秘書。

（八）   學者專家六名。

四、本小組每月開會一次，必要時得召開臨時會議，由召集人為主席，召集人因故不得出席時，得由委員互推一人代理之。委員應親自出席前項會議，但由機關代表兼任之委員，如未能親自出席時，得指派代表出席。本小組開會時，得邀請學者、專家、相關機關、機構或團體派員列席。

五、本小組置工作人員若干人，辦理相關行政協調事宜，其中部分人員由本院秘書處、衛生署、主計處、經濟建設委員會、內政部、實驗社區所在地方政府指定人員派兼之。本小組委託召集人任職之學術單位承辦相關業務，並得置工作小組。

六、本小組委員及行政兼職人員均為無給職，但非屬本機關人員得依規定支給兼職交通費。

二  成立實驗社區推動委員會

為暢通先導計畫、實驗所在地方政府、和地方民間之聯繫管道，並整合三分力量供同推動實驗社區業務，已在台北縣政府和嘉義市政府下分別成立實驗社區推動委員會，其設置要點如下：

一、嘉義市政府為執行行政院社會福利推動小組長期照護專案小組（以下簡稱專案小組）「建構長期照護體系先導計劃（以下簡稱先導計畫）」之社區實驗計畫，乃成立長期照護實驗社區推動委員會（以下簡稱本委員會）。

二、委員會之任務為落實先導計畫各項規劃案於嘉義市實驗社區實驗試辦業務之推動，包含下列各項：

（一）審查實驗社區執行計畫，以確保先導計畫之目標順利達成

（二）監督實驗社區執行計畫之進度。

（三）負責實驗社區地方政府跨局處、中央政府與地方政府、政府與民間團體間之行政協調。

（四）整合地方政府、先導計畫與民間相關資源，共同規劃與執行。

（五）評估實驗社區執行計劃成效，協助進行階段性修正。

（六）其他經專案小組授權之相關事項。

三、本委員會置召集人二名，由實驗社區所在地方政府首長及先導計畫主持人共同擔任，委員十三至十五名，除召集人為當然委員外，其餘由左列人員兼任，任期一年：。

專案小組委員三名。

嘉義市政府社會局局長。

嘉義市政府衛生局局長。

嘉義市政府主計室主任。

嘉義市政府企劃室主任。

嘉義市東區區長

嘉義市西區區長。

嘉義市民間團體代表二至四名。

四、本委員會置執行幹事三人，由專案小組研究員、嘉義市政府社會局社會福利課課長及衛生局醫政課課長兼任，辦理本小組有關業務。

五、本委員會每月開會一次為原則，必要時，得召開臨時會議，由召集人為主席，召集人因故不能出席會議時，得指定委員一人代理之；由單位代表兼任之委員不克出席會議時，得指派代表出席。

六、本要點經專案小組審查通過後實施，修正時亦同。

嘉義市實驗社區推動委員會委員會名單

委員職稱姓名現職召集人吳淑瓊行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組召集人（台灣大學衛生政策與管理研究所教授）召集人陳麗貞嘉義市代理市長委  員陳永豐行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員嘉義市政府主任秘書委  員呂寶靜行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（政治大學社會學系教授）委  員王  正行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（中正大學社會福利研究所教授）委  員戴玉慈行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（台灣大學護理系教授）委  員饒嘉博嘉義市政府社會局局長委  員吳素菊嘉義市衛生局局長委  員賴俊哲嘉義市政府主計室主任委  員徐永燦嘉義市政府企畫室主任委  員曾漢洲嘉義市東區區長委  員馮德勝嘉義市西區區長委  員陳誠仁嘉義市基督教醫院院長委  員陳美惠聖馬爾定醫院院長委  員王丹江嘉義榮民醫院院長委  員胡雅雄行政院衛生署嘉義醫院院長委  員洪金嘉義市護理師公會理事長執行幹事洪金蘭嘉義市政府社會局福利課課長執行幹事江武宗嘉義市衛生局醫政課課長執行幹事陳正芬行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組執行秘書

台北縣實驗社區推動委員會

委員會名單

委員職稱姓名現職召集人林萬億臺北縣政府副縣長召集人吳淑瓊行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組召集人（台灣大學衛生政策與管理研究所教授）委  員張  媚行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員 （台灣大學護理系教授）委  員莊坤洋行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（臺北醫學大學公衛系教授）委  員曹愛蘭行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組委員（臺北縣政府勞工局局長）委  員李龍騰臺北縣政府衛生局局長委  員楊素端臺北縣政府社會局局長委  員駱清秀臺北縣政府主計室主任委  員陳美秀臺北縣政府研考室主任委  員邱  郎臺北縣三峽鎮鎮長委  員許元和臺北縣鶯歌鎮鎮長委  員陳榮基財團法人恩主公醫院院長委  員劉玉樸財團法人伊甸基金會三峽服務中心主管委  員劉新丁三峽鎮老人會理事長委  員王坤松鶯歌鎮老人會理事長執行幹事楊儒源臺北縣政府社會局老人福利課課長執行幹事高淑真臺北縣政府衛生局保健課課長執行幹事蔡宗學行政院社會福利推動委員會長期照護專案小組研究員

三  邀請國內相關學者專家共同參與規劃，增進全國共識

本計畫考量我國長期照護制度尚在起步階段，為求設施之多元與先進，將引進他國新型設施，實驗其可行性，再與現有設施整合，研議我國未來長期照護設施類別理想藍圖。第一年度進行之新型服務設施研議方案包括照顧住宅、多層級照護機構、失智老人日間照顧模式、居家復健服務、長期照護跨專業合作模式、緊急救援系統及家庭托顧服務等，負責委員、偕同研擬委員以及徵詢意見之專家學者名單如下：

參與成員照顧住宅 失智老人日間照護模式跨專業合作模式居家復健緊急救援系統家庭托顧服務負責委員吳淑瓊張媚張媚戴玉慈呂寶靜曹愛蘭協同研擬謝美娥陳敏雄徐亞瑛吳淑瓊胡名霞毛慧芬專家學者群預定邀請 老人福利推動聯盟殘障聯盟 長期照護專業協會 杜敏世 楊培珊 沈慶盈湯麗玉 楊培珊賈淑麗 呂淑貞 翁瑞亨 羅均令 林光華 金惠敏 吳玲娟 蘇興中研究員 研究助理陳正芬 陳鳳音 李建嶢呂以榮何敏淑何敏淑 陳正芬何敏淑楊雅嵐 陳正芬蔡宗學 黃瓊妙

四  舉辦說明會

新型服務模式說明討論會

（一）目的：本計畫須建構社區照顧網絡，為增進社區服務模式多元化，本計畫擬進行多項新型服務模式之發展計畫。今本計畫雖已擬定各項服務發展計畫規劃草稿，但為求具體可行，乃召開本會，冀與會人員能對方案給予批評指教，修改窒礙難行之處，俾利將來於實驗社區測試成功，供全國觀摩。

（二）時間：民國90年6月5日(星期二)上午9:00-12:00

（三）地點：台大護理學系二館四樓會議室（徐州路1號）

（四）出席人員

內政部社會司老人福利科李貴榮科長、內政部社會司莊金珠編審

行政院衛生署陳秀玫技士、台北縣社會局老人課王秀娥課員

嘉義市衛生局吳素菊局長、嘉義市衛生局江武忠課長

台北縣衛生局彭美琪課員、創世社會福利事業基金會郭玉竹護理長

中華民國長期照護專業協會張淑卿秘書長、台北市職能治療師公會朱文玥總幹事

中華民國紅十字會台灣省分會黃璧雲護理師、中華民國物理治療學會張梅蘭理事長

台北市物理治療師公會熊嘉玲組長、伊甸社會福利基金會吳淑芬組長

台北市立心慈善基金會張美珠總幹事、台灣省物理治療師公會石敏宏常務理事

中華民國職能治療學會羅鈞令理事長、中華民國殘障聯盟黃蓉社工專員

老人福利推動聯盟吳玉琴秘書長、私立建順養護中心廖慧媛主任

鶯歌安養堂李苑華書記、財團法人天主教耕莘醫院賈淑麗副主任

台北縣立愛德養護中心陳素琦護理長、弘道老人福利基金會北部服務處簡佩芳主任

基督教芥菜種會附設台北縣私立主仁安養照護中心鍾束護理長

私立慈恩老人養護中心李美淑主任、台北縣殘障福利服務協會楊茂男理事長

台北縣殘障福利服務協會林秀英總幹事、台北縣康復之友協會劉麗茹總幹事

台北縣身心障礙福利促進協進會涂心寧總幹事、恆安老人養護中心陳敏雄院長

中華民國智障者家長總會劉佳琪社工專員、嘉義榮民醫院潘淑瓊護理長

衛生署嘉義醫院吳護理長、私立家福老人養護中心蔡素琴院長

嘉義基督教醫院林茂安特助、嘉義市私立國泰長期中心黃振南院長

財團法人天主教聖馬爾定醫院楊麗珍組長、農委會陳秀卿技正

私立嘉義市基督教社會福利慈善事業基金會張克平執行長

嘉義基督教醫院附設護理之家賴美年督導、中正社福所李美玲教授

嘉義市家庭照顧者關懷協會田玫理事長

建構長期照護體系先導計畫：

台大衛生政策與管理研究所吳淑瓊教授

中正大學社會福利研究所王正教授

台北醫學大學公衛研究所莊坤洋教授

台灣大學護理系張媚教授、台北縣政府勞工局曹愛蘭教授

台灣大學護理系戴玉慈教授

研究助理：陳正芬、蔡宗學、何敏淑、林文裡、劉大任、林晏菁

（五）新型服務模式報告與討論

1.新型服務模式報告

(1)建構長期照護體系先導計畫-實驗社區規劃

(2)照顧住宅

(3)多層級機構

(4)失智老人日間照護模式

(5)互助照顧－家庭托顧服務

(6)社區復健

2.討論

(1)新型服務模式----照顧住宅

來賓提問：照顧住宅計畫是否有考量照顧住宅模式之建築、硬體設施費用補助？若有補助則業者參與之誘因增加則計畫推動更形容易。

專案小組回應：照顧住宅國外已經設立很多，國外經營者若提供不直接照護服務，便視同住宅，不需特殊登記許可。付費方面，對失能者的照護可引入社區中的居家支持服務，這方面的付費方式，端視國家對居家支持服務之給付制度，如歐洲有些國家是由國家負擔，房租的費用則由年金來負擔。照護住宅可吸引因失能而無法居住原住所的人。

(2)新型服務模式----多層級機構

a.來賓提問：機構於軟體方面取得不成問題，但硬體方面，礙於建築法規及土地法規定，地政變更不易。如在設置法規中，護理之家若收三管病患，則建築土地需以建地設立，但以經營者而言農地取得較易，在土地變更方面有很大的瓶頸。模式中之多層級機構是否可設置於農地上是值得深思的問題。

專案小組回應：多層級與照護住宅的硬體設施方面，因計畫只有三年現已進行半年多，若需蓋新大樓以實行模式又必須評估實施成效，礙於時間限制故無法籌蓋新大樓。

b.來賓提問：對多層級照護機構提出建議，因榮家目前已具多層級的模式在施行，在推行此新型模式之前，計畫可否前往參訪？

專案小組回應：榮家與聖馬爾定醫院都有多層級照護的概念，源自老人福利聯盟執行跨部署（內政部、衛生署）會議後之委辦計畫（長期照護機構簡併計畫）。本計畫之設置標準參考其內容，但仍未定案，故尚有商議空間。計畫規劃以社區中已有之機構來推展模式，在實施期間加以評估方案是否合宜。關於多家參與之提議，將納入考量。人力配置方面，可視需要增加。

(3)新型服務模式---失智老人日間照護模式

a.來賓提問：失智老人日間照護模式人力配置為三名服務員、兩名專任護理人員及一名專任社工。以護理機構設立標準而言，尤其是護理之家，50床以下的規模是無配置專任之社工師人力，50床以上才強制配置人力。在本計畫日間照顧20人就配置一專任社工人力，是否有明確之規定來源？是否太耗費人力？是否有彈性的空間可調整？

專案小組回應：失智症日間照護人力配置方面，是否設立專業社工師一名，基於內政部的規定，護理之家50床以上才會設立，故本計畫會再加以考量。當初的考量是基於失智老人中心可能成為社區失智照護的資源中心，社工師提供管理之責。若此部分未成立，則人力配置會另外考量。

b.來賓提問：據本協會了解，台灣並無合法立案之機構可收容老年精神障礙個案，雖然台東玉里有兩家身心障礙機構，但拒收精神障礙、多重障礙、慢性疾病之個案。個案與家屬常在多家機構間遷徙，感受並不是很好。本方案有將失智症患者列為服務對象，而精神障礙老人與失智老人類似，在服務資源十分缺乏情況下，是否可考量對精神障礙老人患者列入本計畫服務對象？

專案小組回應：關於精神障礙的老人，衛生署精神醫療網已有安置辦法，本計畫主要為內政部日間照護之方案，是否可收精神障礙者或者收精神障礙者需考慮的相關規定需再查證。

(4)新型服務模式----家庭托顧服務

a.來賓提問：家庭托顧模式使需要者選擇更多樣化，但計畫所提照顧者資格的界定現僅以醫療資格（是否有訓練經驗、執照等）為主，建議是否納入考量個人人格方面條件。

專案小組回應：服務員的訓練以英國HFH為例，照護員僅訓練三天，台灣的訓練已比國外嚴格。重要的是照護員意願與人格特質，並不限制學歷，只需足夠體力、願意照顧老人且稍具經驗即可。

b.來賓提問：一位托顧者照顧三名老人是否工作負荷太大？若有照顧者生病，人力如何調度？建議以機構調動人力會比較好。建議補助已有之機構使之茁壯，並促進良性競爭，這樣安養院才有前景。

專案小組回應：因考慮到5人以上便必須成為小型立案機構，因此家庭托顧為避免牽涉立案困擾且配合現行法律，故規定照護人數為五人以下，但五人以下的人數尚具商議空間，如可兩人合作照顧四人等。

(5)新型服務模式---社區復健

a.來賓提問：社區復健所提預防併發症為任何專業都應注重其必要性，為使醫療成本降低，一級之健康促進與二級為預防功能惡化應同時推展。

專案小組回應：預防合併症則為每專業都該注意之事項，歡迎有興趣者一同加入行列。

b.來賓提問：社區復健收案以失能者且符合home-bond者為收案對象，來源依據為何？會不會使收案對象僵化？擴大收案對象如僅以ADL或IADL來評定則在成本效益是否較可以彰顯？

專案小組回應：關於社區復健去除home-bond之建議雖為理想，但基於成本考量，專業人員的交通時間昂貴，故目前僅已無法到醫院門診之病患為服務對象，若行動能力許可則使個案到門診復健為佳。

（六）散會

建構長期照護體系先導計畫座談會

一、緣起：

由於過去數十年來社會與人口的急遽變遷，我國的老年人口正在快速增加，我國的國民健康型態亦隨之轉為慢性病與慢性功能障礙，因此，長期照護的發展規劃因而更顯得重要。本計畫將於三年期間完成我國長期照護體系建構的規劃工作。在今年（第一年）的期程中，正進行長期照護體系建構策略之各項規劃，以及實驗社區之前置作業；很快的，即將進入第二年的期程，進行各項社區介入計畫。為使計畫能順利進行，將舉辦本座談會，建立本計畫與實驗社區所在地地方政府間的互相瞭解，俾利實驗計畫之推動。

二、目的：

為讓實驗社區所在地之嘉義市政府與台北縣政府了解本計畫之理念與各項新型服務方案，並進行各項議案之溝通協調，特舉辦此一座談會，促使本計畫的規劃理念紮根於實驗社區，增進彼此之共識與合作，以及計畫目標之達成。

三、主辦單位：建構長期照護體系先導計畫

四、活動時間：九十年六月二十七日至二十八日（星期三、星期四）

五、活動地點：新竹煙波大飯店（新竹市明湖路775巷51號）

六、參與對象：

（一）行政院內政部  莊金珠編審

（二）行政院衛生署  陳秀玫技士

（三）台北縣政府

         林萬億副縣長

研考室：江素嬌課員

主計室：張素琴約僱人員

社會局：楊素端局長、李美珍副局長、楊儒源課長、王秀娥課員

衛生局：李龍騰局長、高淑真課長、彭美琪課員

鶯歌鎮公所：許元和鎮長、曾月珠社會課長、李蓮誠課員

三峽鎮公所：邱郎鎮長、游秀卿課員、許嘉文里幹事

  （四）嘉義市政府

          主計室：賴俊哲主任

          社會局：饒嘉博局長、洪金蘭課長、沈玟廷課員

          衛生局：吳素菊局長、江武忠課長、林明惠護理督導員

          企畫室：蔡幸娟專員

  （五）建構長期照護體系先導計畫

          研究委員：吳淑瓊教授、王正教授、莊坤洋教授、呂寶靜教授、曹愛蘭教授、張媚教授、戴玉慈教授、

          研究助理：陳正芬執行秘書、張文瓊、王曉婷、何敏淑、林文裡、劉大任、蔡宗學、林晏菁、蔡乃禎、

  （六）敬邀學者專家

          教授：李美玲

          研究生：林茹嵐、林忠成

七、課程內容：

時間內容主持人六月二十七日（星期三）16：30--18：00介紹建構長期照護體系先導計畫實驗社區前測支付制度吳淑瓊老師 莊坤洋老師 王　正老師19：30-21：00地方政府原有各項服務與補助方案之介紹嘉義市政府 --長期照護實驗社區推動委員會之召集人 --衛生局局長 --社會局局長 台北縣政府 --長期照護實驗社區推動委員會之召集人 --衛生局局長 --社會局局長

時間內容主持人21：00--22：00分組討論召集人吳淑瓊老師 嘉義市-王正老師         呂寶靜老師         戴玉慈老師 台北縣-張媚老師         莊坤洋老師         曹愛蘭老師六月二十八日（星期四）08：00--10：00新型服務設施發展規劃（一）照顧住宅多層級照護機構 家庭托顧服務 失智老人日間照護模式 吳淑瓊老師 陳正芬執行秘書 曹愛蘭老師 張媚老師 10：20--11：30新型服務設施發展規劃（二）跨專業合作模式  社區復健 緊急救援系統 吳淑瓊老師、呂寶靜老師張　媚老師、戴玉慈老師戴玉慈老師 呂寶靜老師11：30--12：30綜合座談--【原有方案與本計劃接軌之討論】吳淑瓊老師 嘉義市政府長期照護實驗社區推動委員會之召集人台北縣政府長期照護實驗社區推動委員會之召集人

八、報告事項

（一）介紹建構長期照護體系先導計畫。

（二）說明「實驗社區實驗前資料收集計畫」。

（三）說明服務補助中之「支付制度」。

（四）地方政府原有各項服務與補助方案之介紹。

（五）介紹各項新型服務模式。

九、討論事項

（一）前測計畫相關配合事項

    （二）實驗社區宣導方案

    （三）實驗社區辦公室之規劃、裝修與使用時間

    （四）市府（縣府）現有方案之整合

現有中低收入戶服務給付標準是否與本計畫給付標準統一核定？

嘉義市長期照護管理示範中心與本計畫照顧管理模式之銜接整合。

是否現有閒置空間的釋出-以公設民營方式經營？

社區民眾自付額度的討論？

未來行政事務之合作？

討論實驗社區社區推動委員會第一次開會日期-報告實驗社區計畫書之內容。

十、討論決議

（一）嘉義市政府---

      1.前測計畫相關配合事項：建議衛生局洽商里幹事篩選提供失能名單，並請

里幹事陪同訪員進行訪問，訪問分區盡可能以「里」為單位。

      2.實驗社區宣導方案：

(1)記者會將由市長配合，記者會時間由社會局洽市長室後與先導小組聯絡，原則上在七月十五日前後。

(2)考量星期三為市府主管會報，為強化相關報導見報率，建議記者會舉辦時間以星期一、星期二、星期四及星期五較佳。

(3)新聞稿資料及相關DM資料在記者會舉辦前十天送市府討論。

(4)宣導重點為「實驗社區民眾可獲得的福利（福利）」及「與現有服務方案的差異處」，內容盡可能簡潔易懂。

(5)宣導方式在經費允許情況下，建議「派報」及「鄰里長發送DM資料」兩方式雙管齊下。此外，市府對於媒體系列報導、有線電視、平面媒體的報導等將可全力配合。

      3.實驗社區辦公室之規劃、裝修與使用時間：辦公室規劃與裝修事項，請先導小組先行擬定「租用合約書」，請社會局協調。水電費分擔比例建議另裝設電錶計費，前測計畫所需辦公桌椅洽區公所借用。

      4.市府現有方案之整合

(1)中低收入自負額部份，建議提報行政院社會福利推動小組，免除中低收入戶的部份負擔費用。

(2)對民眾來說，付費意願取決於服務內容是否確實符合民眾需求，若服務內容為民眾急迫需求者，民眾願意負擔部份費用的意願即會相對提高；但若服務非民眾需求者，即使部份負擔額度很低，民眾使用服務意願也不高。

(3)有關長期照護管理示範中心執行之個案管理業務，與先導計畫照顧管理制度內容重疊一事，建議先導小組與衛生署、嘉義基督教醫院另闢時間專案討論。

(4)市府希望先導小組針對實驗社區內提供之服務內容，與現有服務內容差異之處，進行更明確之說明。而先導小組希望市府針對各項服務補助標準提供更清楚的說明。

(5)有關市府閒置空間釋出一事，建議由服務提供單位自籌。

(6)實驗社區推動委員會第一次會議舉辦時間，決議待計畫書擬定後召開。

      （二）臺北縣政府--

      1.前測計畫相關配合事項：請三鶯地區里幹事及里長協助篩選失能者，用以確認前測訪視名單。七月十日舉辦篩選辦法說明。請社會局楊儒源課長為聯絡人。

      2.實驗社區宣導方案：

(1)三峽、鶯歌記者會由縣政府統一合辦。

(2)請縣府新聞室協助聯絡實驗社區有線電視台之訪問、跑馬燈等宣傳活動。

(3)在有線電視台節目表刊登宣傳廣告。

(4)懸掛紅布條宣傳。

(5)七月十日三鶯舉辦里幹事與里長聯誼會報時，宣傳前測面訪事項並說明篩選失能者辦法。

(6)請社會局楊儒源課長為聯絡人。

  3.實驗社區辦公室之規劃、裝修與使用時間：

         (1)七月初召開推動委員會，開放記者採訪。內容包括通過補助計畫書、發聘書、確認工作項目及新聘人員工作內容等。

         (2)列出社區辦公室管理執行要點。

         (3)張媚與莊坤洋委員七月三日會同鶯歌鎮社會課長勘察社區辦公室。

      4.市府現有方案之整合：

         (1)三鶯地區民眾之法定福利不能刪減，及各種服務模式儘量使用既有名稱為基本原則。

         (2)請社會局楊儒源課長整合台北縣、三峽鎮與鶯歌鎮既有的居家、機構、經濟補助三類模式，並配合新型服務模式，於第一次實驗社區推動委員召開前舉辦方案整合會議，與會名單包括縣府人員、三鶯公所人員、及本先導計畫委員等。

         (3)個案經評估可接受的補助，在既有法定補助額度內由縣府員編列預算支付，超出部分由本先導計畫預算支付。

         (4)統整評估方法：討論

         (5)補助評估由誰執行：討論

         (6)閒置空間釋出：考慮安養堂、舊公所等。

     （三）上述實驗社區資料收集計畫之相關宣導方式，內政部考量中央政府尚未正式對外界發表「建構長期照護體系先導計畫」相關內容，建議前測計畫相關宣導以降低社區民眾拒訪機率為重點，有關全面計畫之宣導方案建議待九月中旬以後，實驗社區各項服務準備就緒後，由中央政府與實驗社區地方政府共同召開。

十一、散會

第二節  考察英國、德國及瑞典長期照護制度報告書 摘要

一、目的

觀摩歐洲國家長期照護體系，並參與工作坊或訓練課程，以深入了解參訪國家長期照護體系的規劃與運作，學習長期照護相關業務之操作技術，供本計畫規劃於實驗我國長期照護體系建構之重要參考。

研習重點包含：長期照護設施的發展與營運、服務的提供、跨專業服務團隊的分工與合作、照顧管理機制的運作、長期照護品質改善措施、長期照護財務、長期照護保險、以及和長期照護相關的各種改革等。

二、主辦單位

國立台灣大學

三、協辦單位

內政部、行政院衛生署

四、期程

 90年3月22日至4月8日，共計18天。

五、地點

英國、德國、瑞典。

六、參加對象

行政院社會福利推動小組長期照護專案小組之十二位研究委員，及內政部、衛生署業務代表各一人，共計十五名，名單如下：

台灣大學衛生政策與管理研究所教  授吳淑瓊內政部社會司司  長蕭玉煌行政院經濟建設委員會處  長劉玉蘭行政院第一組秘  書賈裕昌內政部社會司老人福利科科  長李貴榮行政院衛生署醫政處視  察車參莉台北縣政府（實驗社區代表）副縣長林萬億嘉義市政府（實驗社區代表）主任秘書陳永豐中正大學衛生福利研究所教  授王  正政治大學社會系教  授呂寶靜台灣大學護理系教  授戴玉慈台灣大學護理系教  授張  媚台灣大學社會系教  授曹愛蘭台北醫學大學公共衛生所教  授莊坤洋建構長期照護體系先導計畫研究員呂以榮

七、參訪研習內容

（一）英國參訪重點（五天）

英國參訪重點為其長期照護社區化之改革經驗，尤其希望學習其如何提升社區照護的效率與效益，降低對機構式服務的需求等改革過程。希望學習內容如下：

1.The Royal Commission on Long Term Care近年來所推動的各項改革規劃與執行情形。

2.長期照護資源民營化的推動過程。

3.個案管理制度的實際推展狀況。

4.Assisted Living（(或Sheltered Housing）的發展與服務提供情形。

5.長期照護的行政組織與功能(含中央和地方政府，包括社政和衛生單位的合作。

6.長期照護設施的品質監控系統實施狀況。

7.長期照護財務制度。

（二）德國參訪（五天） 

德國參訪重點為其長期照護保險制度，德國於1995年開始實施長期照護保險，因此希望能深入了解其其規劃過程、實施現況、未來發展等。希望參訪內容如下：

1.長期照護保險制度的規劃與實施過程。

2.長期照護保險和疾病保險的分工與聯繫。

3.長期照護保險的行政組織與運作。

4.長期照護個案需求評估與服務支付制度。

5.家庭照護者支持策略。

6.長期照護服務中的人力資源發展的實際運作，如社會役、照護服務員訓練等。

7.長期照護保險制度建構中的設施資源發展策略。長期照護品質改善策略。

（三）瑞典的教育訓練課程（六天）

瑞典是全世界提供社區式長期照護服務最多且經驗最悠久的國家之一，其長期照護體系均為學習重點，希望能幫忙安排講演和實習課程，以深入了解其社區式長期照護設施的營運、服務的提供和管理、以及政府行政體系之組織與功能等。希望學習內容如下：

1.長期照護的財源籌措、給付範圍及費用控制機制等。

2.跨專業團隊的合作模式以及個案管理制度之規畫與實施狀況。

3.長期照護服務設施的品質評鑑、監控，以及人力的培訓。

4.政府（中央與地方）、民間非營利組織、民間營利部門的分工與合作。

5.急性醫療和長期照護之間的分工與聯繫。

6.瑞典政府在90年代期間將長期照護業務下放到地方政府的抉擇過程與政府組織再造的過程。

7.可能前往參訪與實習

（1）居家服務機構

（2）庇護性住宅( Sheltered Housing)

（3）護理之家

（4）city government 地方政府

（5）Swedish Institute

（6）Stockholm Institute of Gerontology

八、參訪英國、德國、瑞典三國長期照護制度之綜合感想與啟示

由於十分珍惜此次參訪機會，我們事前收集、閱讀、彙整三國長期照護相關文獻，再針對各國發展特色，安排參訪單位與重點，在緊湊行程中，讓我們參訪涵蓋範圍十分完整。另外，為能增進參訪效果，我們也事先擬定討論議題，透過我國駐三國辦事處的協助，先行傳送參訪單位，幫助他們準備資料，很感動的是，瑞典「國家健康與福利司」（National Board of Health and Welfare）還針對我們的問題，撰寫回應文章，讓我們的討論十分深入。因此，此行收穫相當豐碩，對綜合整理重點如下：

（一）長期照護政策均以「在地老化」為目標

參訪的三個國家均以「在地老化」(Aging in place)為政策目標，近年的政策改革，均以減少機構的使用，增進民眾留住家庭為重點，推行各種財務改革和服務發展策略，以求目標之落實。

英國和瑞典，均將經費移撥地方政府，由地方政府負責轄內長期照護需求。地方政府為達收支平衡，會盡量增加居家支持服務，降低機構的使用，希望盡可能維持民眾的健康和居家自立生活的能力，讓家庭能留住功能障礙者(keep people stay at home)。又在兩國的照顧管理服務模式中，以居家式服務為最優先之考量，並實施居家照護、房舍修繕、輔具科技的開發與提供，幫助功能障礙者留住社區。更甚者，他們更與住宅政策合作，希望能在住宅中引進所需的服務，盡量延長居家的時間。

德國1995年開辦的長期照護保險更是以預防功能障礙為最主要目標，在支付標準中，重度障礙者居家比住機構能得到更高額的給付，表示對居家的絕對支持，希望盡量將功能障礙者留住家庭或社區，也是對在地老化的支持。

看到歐洲這三個古老國家對「在地老化」的努力，慶幸我們先導計畫也採用「在地老化」為政策目標，但是如何落實這個目標，對我們而言，比他們的挑戰更大，因為我國目前缺乏社區照顧基礎，居家支持服務嚴重欠缺，民間發展意願又極為低落，因此公共政策如不積極介入，很難達到成效。

很高興我們的計畫也以發展居家支持服務網絡為主，為實驗社區引進設施發展和服務補助資源，在未來推動過程中，將參考三國經驗，設計有利居家支持服務的補助策略，並合理補助各類居家支持服務設施之發展。

（二）採用地方分權策略導致的效用與問題

將長期照護責任下放地方政府，是三個國家近年的改革重點。此一改革的主要原因有二：(一)地方政府是最接近民眾的行政單位，因此最能了解民間的需求，由其統籌規劃服務的提供，最能滿足民眾之需求；(二)藉由地方政府承擔財務責任的策略，迫使地方節約成本，降低機構服務的使用。

英國將預算撥交地方，由地方政府在此預算下，負責轄區所有民眾之長期照護需求，此舉，地方必須控制長期照護之成本。瑞典的手段更為激烈，1992年的責任下放改革，讓地方握有大多數的資源，目前長期照護財源80%來自地方自己的稅收，中央只貢獻20%的財源，地方分權更是徹底，也難怪「國家健康與福利司」代表一再強調他們有強而有力的地方政府。在此地方分權的運動中，確實看到減少機構式服務使用的效果。

但是，在地方分權的制度下，卻產生地方差異逐漸拉大的後遺症，各地居民接受服務待遇不同，各地方政府對服務品質的監控也不盡相同，產生長期照護不平等的問題。

有鑑於此，英國中央政府(NHS下的Social Care Group)剛剛制定完成相關的國家標準(例如： National Standards for Residential Care)，在其撥款地方政府的同時，要求地方政府必須達到國家標準，否則下一年度不能獲得中央政府補助款。在此監督制度之下，希望能縮小區別的差異。相對的，瑞典中央政府對此問題並未有任何具體回應的措施，他們認為地方如果做得不好，民眾會反映在地方選舉之中，執政黨可能會遭受敗選，但是他們也肯定中央制定監督標準的策略，認為這是他們今後的努力重點，但似乎十分無奈於地方權限過於強大，因此對此並不樂觀。

以上國外地方分權化的經驗十分值得我們學習，第一、我國目前正朝地方分權化前進，從今年開始，中央財政劃分法，以統籌分配款方式將經費撥交地方政府使用，各界正在擔憂地方政府能否擅用經費之際，可以學習英國在撥款的同時，要求達到國家標準的策略，以監測地方政府經費的使用情形；第二，由於地方分權容易造成地區別的福利不平等，因此我國應嚴肅檢討在福利方面的分權程度，適度調配中央與地方的分配比率，避免造成過大的地區別差異；第三，我國建造長期照護體系策略，應同時重視長期照護成本的控制，讓地方政府同時負起服務提供和財政平衡之雙重責任。

（三）結合社政與衛生資源，有效提供連續性照護

雖然已由數十年的長期照護經驗，分歧的長期照護系統卻仍然阻礙英國和瑞典連續性照護的提供，近年由於服務需求量直線上升，以及財政拮据，因此致力於兩大體系之結合。

德國將疾病保險及長期照護保險由同一基金負責，醫療與長期照護服務給付標準的核定也統一由「健康保險醫事鑑定服務處」評估核定，顯示他們雙方統籌的設計。英國剛開始實施一項新的改革，在地方成立基金會，中央衛生部將該區老人所需的醫療保健經費提撥給此一基金，地方社會局也將社會照顧費用提交此一基金，由其統籌負責老人全部健康與社會照顧需求，但基金會必須達到中央制定的國家標準。瑞典近年將可出院病人的健康照護經費，以及身心功能障礙者之社會照顧經費與責任，交由地方政府統籌，此一策略促進雙方服務的整合與合作，而且削減慢性病床數目，並下降醫院超長住院與長期照護機構式服務的使用。

觀摩此一經驗，更肯定先導計畫跨專業服務模式的設計，整合長期照護相關專業，提供配套服務，應能掌握連續性照護提供。

英國在地方政府設立基金對我國的啟示更大，社政和衛生業務的整合並不一定必須透過行政單位的合併，只要將財源統一提撥地方一個單位，也可達到效果。先導計畫在計畫下統籌編列健康與社會服務補助經費，可說是財政統一之設計，和英國改革理念相同，是先進的做法，希望本計畫的執行，能建立雙方統籌共事之經驗。

（四）多層級機構和照顧住宅的發展

英國的照顧住宅只設置一個管理員，就能讓40個單位的輕度失能者安心且自主的居住其間；而在瑞典服務之家中，高齡身障者仍然能夠自主獨居；瑞典和德國的長期照護機構都為滿足入住者身體變遷的需求，而發展成多層級機構，讓我們得到一個結論，在長期照護的機構式設施，只需要照顧住宅和多層級機構就夠了。

由此可知，目前我國衛生署和內政部正在研商機構簡併方案，欲將護理之家、養護機構、長期照護機構簡併為多層級機構，是一個十分正確的方向。另外，應即引進照顧住宅模式，在實驗社區中試辦，一方面更有效的提供服務，另一方面增加失能者另一個自主隱私的服務模式。

（五）加強輔助性設備設施以增進失能者的自我照顧及活動能力

增進失能者自我照顧和活動能力是十分正面的長期照護策略，如何協助失能者自助，讓他們能夠有較正常的生活。因此英國努力引進科技，如利用各種電子電訊科技，但是Tinker教授提醒我們，科技產物的參予，必須考量這一輩老人對科技的接受程度。瑞典的身心障礙研究機構更是令人感動，除了研發外，更在全國佈點，提供輔具諮詢，並以借用方式供應輔具，執行回收轉借任務，這是十分值得我們學習的重點。

我國目前社會福利對中低與低收入戶有輔具補助的措施，衛生署正在試辦的長期照護示範中心也有輔具展示業務，未來建議可以學習瑞典的做法，全國建立輔具回收轉借網絡，全面有效提供輔具，以增進失能者常態的生活。

德國社會役提供服務人力，但相對也必須付出管理費用，社會役每年為德國帶來約12萬左右服務人力，每人服務11個月，幫助社會福利單位的運作。但是每年政府必須付出17億馬克，並編制數百人管理人力，成本代價不低。但是目前社會役也有其隱憂，包含：財源籌措不易、將改採募兵制、役男能提供服務的範圍有限、訓練費時等。我國社會役方才上路，我們的服務期限為德國的兩倍，對於培訓的部份較能掌控，但其他有關經費與管理的問題，也非常類似，希望在實驗社區能收取一些經驗，供未來改進參考。

（六）重視與支持家庭照顧

由於正式服務體系的發達，對家庭的依賴不如我國，但是近年來，由於財政負擔沉重，因而多像鼓勵或支持家庭照顧策略陸續出爐，例如英國在評估老人需求時，同時評估家庭照顧者需求，再給予支持；德國長期照護保險現金給付家庭照顧者，並將家庭照顧者納入就業保險，增進他們獲得退休年金的機會；瑞典更是由中央提撥地方特殊預算，支持地方開發支持家庭的新型模式，學界也開始大力投入家庭照顧者研究，希望擴大家庭提供照顧的功能。

這些經驗更支持我們先導計畫的子目標「支持家庭提供照顧」的適當性，我國一向將照顧責任歸之於家庭，但是在社經環境變遷下，應給予家庭支持，以維繫他們持續照顧的功能。

（七）照顧管理策略有待改進

照顧管理式此行參訪的重點，因此一路上，所到之處我們必問這個問題，但是結果令人不盡滿意。

德國並未設有照顧管理制度，這是因為他們醫師護理人力資源充沛，再加上家庭醫師制度完善，因此在病人就醫同時，即可給予諮詢和轉介的服務，故未另設照顧管理制度。

英國和瑞典均設有照顧管理制度，但是在仔細追問之下，才清楚只管理社會服務的部份，並未包含健康照護的部份。但由前述可知，近年來兩國均致力於健康和社會服務的整合，因此未來照顧管理制度勢必受到衝擊，因此他們目前無法這方面的整合的經驗，英國的Tinker教授甚至說，如國我國能發展成功，將是他們觀摩的對象。

我們在先導計畫中設計跨專業團隊服務模式，整合健康與社會服務之管理，確實是十分先進的設計。但是在沾沾自喜設計正確的同時，倍感壓力，因為我們正在發展一套先進國家尚未成熟的服務模式。但是這確實是我國躍身國際發展的一大機會，未來將繼續研究美國、日本、澳洲的照顧管理制度，並希望能集結國內相關精英，為我國共創新的照顧技術。

（八）財務制度之啟示

英國和瑞典因財政日益困難，因此可以看到他們不是減少給付，就是研議提昇效益策略，由其在瑞典看到他們過去因為財源雄厚，一味著力於服務的提供，因此至今管理制度仍然十分鬆散，提不出相關財務管理分析數字，多是他們未來必須發展的部份。雖然這方面他們可供學習的部份不多，但是給我們相當大的啟示，我國正在體制建構的起點，應同步規劃財務管理制度，以保障財源的有效利用。

德國的長期照護保險的開辦主因，是因約有高達50﹪的長期照護需求者淪為低收入或中低收入戶，政府必須負擔沉重的社會救助費用，因此採取保險制度，由個人和雇主共同負擔長期照護之財務負擔。

德國的規劃很清楚的劃分長期照護費用為三部份：醫療、個人照顧、和食宿生活費等，醫療服務需求歸疾病保險，身體照顧需求由長期照護保險負擔，生活費用則由個人(年金)負責。我們先導計畫的財務規劃也是採取這項的責任劃分，在實驗社區的測試中，希能實際測試其可行性。另外，德國的支付制度優先社區服務的設計也可供我借鏡。

（九）行政組織

如何整合社政和衛生行政體系，是近年來我國一再討論的議題。德國與英國均是分別兩個部門，瑞典則是社衛政合併。在請教英國Tinker教授的看法時，她建議應在中央和地方成立整合部門的委員會，她並不贊成成立老人專屬部門，因為老人照顧或長期照顧需要配合的部會眾多，如果成立專屬部門，恐其他部門推卸責任，將難做到跨領域統籌之效。這些經驗將可提供我國未來政府組織再造之參考。

第三節  長期照護需求評估

一  長期照護需求評估工具發展與測試

前言

    本計畫之主要目的即在發展本土性社區老人長期照護需求之評估工具，本工具主要用途為評估社區老人在長期照護方面的需要及對長期照護服務的需求。

預期目標為：

1.彙整國內外有關社區老人長期照護需求評估工具的文獻

2.擬定本土性社區老人長期照護需求之評估工具

3.初步評估上述工具之信效度  

文獻探討

以下為有關身體功能 /日常生活活動能力、認知功能及行為等方面已經發展且常用的幾項工具。

1.身體功能 /日常生活活動評估工具

Ⅰ.日常生活活動獨立指數 (Index of Independence of ADL)，這個量表是美國醫師Katz及研究同仁(1963) 發展的，此量表將六項日常生活活動：吃飯、大小便控制、轉位、如廁、穿脫衣服、洗澡；予以分級量化，目前已經有標準化的評估方法。Katz等人並依據這六項日常生活活動狀況發展出獨立指數(Index of ADL)，經過應用在多種慢性病病人，發現此獨立指數可以作為病人整體功能的指標。Katz的研究結果並顯示喪失這些功能的病人其功能恢復的順序依次是：進食及大小便控制最早、其次是轉位及如廁，最晚是洗澡和穿衣。

Ⅱ.巴氏指數 (Barthel Index) 這是美國物理治療師巴希爾在1950年代擬定的，經(Mahoney及 Barthel 於1965年發表後被廣泛用於復健領域，用於測量病人的治療結果。此量表包括十項自我照顧能力及行動能力。每一項依完全獨立、需要協助和完全依賴分成2到4級，各項在同一級有不同的加權計分，如轉位功能及行走功能完全獨立者各給15分，洗澡及個人衛生完全獨立者各給5分，其餘項目（進食、如廁、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制）完全獨立者各給10分。總分可由0到100分。一般0-20分為完全依賴，21-60分為嚴重依賴，61-90分為中度依賴，91-95分為輕度依賴，100分為完全獨立。此量表的好處是每項都有標準化的評分方法，評估省時、方便，即使非專業人員的評估也相當可靠；其缺點是每一項目只分2-4級，每一等級為5分，對較小的功能差別不夠敏感。目前全民建保即是採用巴氏指數為決定是否給付居家護理的主要依據。

Ⅲ.功能獨立量表 （Functional Independence Measure, 簡稱 FIM），FIM量表(Hamilton et al 1987)被發展的目的是為評估有多項失能病人的復健進展及結果，FIM量表是依據Granger及Gresham (1984)提出的失能模式(disablement model)發展的，這個失能模式則是從世界衛生組織(WHO, 1980) 的損傷、失能、及殘障國際分類 (International Classification of impairments, disabilities, and handicaps, 簡稱ICIDH)的概念衍生出來的。FIM量表共包含18個項目，主要內容為自我照顧（含攝食、個人衛生、洗澡、穿脫上衣、穿脫褲裙、及如廁六項）、排便（含小便控制及大便控制二項）、移位（含至床、椅子、輪椅，至馬桶，及至浴盆、淋浴共三項）、走動（含行走、或輪椅行動、或兩者皆有，及上下樓梯二項）、溝通（含理解及表達二項）、社會認知（含社會互動、解決問題、及記憶三項）。每一項依據個案完成該項任務需要他人協助的程度評給1至 7分。整體來說，FIM量表評估的範圍較巴氏量表廣泛，多出溝通及社會認知方面的項目，計分也更精細。FIM的作者計算出FIM總分1分等於個案平均每天需要3.38分鐘其他人的協助(Granger, 1990)。已有研究報告此量表有相當高的評分者間信度(inter-rater reliability) 及表面效度( face validity) (Hamilton et al, 1987；Roseau & Wolfsan, 1994)。目前國內已有高雄醫學院陳信穎等(1993)曾發展FIM中文版量表。

Ⅳ.工具性日常生活活動量表(Instrumental Activities of Daily Living，簡稱 IADL)，由Lawton 及 Brody (1969) 發表，此量表主要在評估較複雜、需要比執行前述ADL更高能力的生活料理事項，內容共有8個評估項目：使用電話、購物、做飯、做家事、洗衣、戶外交通、服藥、理財。每一項分為3至5個等級，計分方式為1或0分。

2.認知功能評估工具

Ⅰ.簡易智能量表 (Mini-mental state examination,簡稱MMSE)由Folstein 等人(1975) 發表，內容包括定向感、注意力、記憶、語言、口語理解及行動能力、建構力等七大項。有明確的評估指引且評估所需要的時間不長，是臨床上經常被採用的量表，國內也已有中文版的量表。 

Ⅱ.簡短智能問卷 (Short Portable mental state questionnaire 簡稱 SPMSQ)，此量表內容包含六個向度：意識、記憶力、定向力、注意力、思考、及一般知識。其再測信度為0.82-0.83 (Pfeiffer, 1975；MacDowell & Newell, 1996 )，國內也有一些長期照護機構應用其篩檢申請入住者之心智狀態。

Ⅲ.認知能力篩檢表 (Cognitive capacity screening examination, 簡稱CCSE)，Jacobs等人(1977)發表，包含定向感、語言、記憶、抽象能力、及判斷力等30 個項目，是對認知缺失的一種簡短、量化、客觀的篩檢測驗，最初用於評估住院中的內科及精神科病人。Kaufman 等人(1979)再度針對神經科病人測試此量表發現與神經學檢查比對之下CCSE 顯示病人有認知缺失時，其結果可信度高，但是CCSE顯示病人無認知缺失時，其結果常有誤導之虞，輕度擴散性的智能喪失(mild diffuse intellectual   dysfunction)，例如失智者(Dementia)，及一些個別的智能缺失，例如失語症及嗅覺喪失症者就無法檢測出來。

3.行為功能量表

    臨床上有關行為功能的量表可分為兩大類：第一類常用在腦損傷患者，如神經行為量表、及神經行為智能量表，這類量表項目較多，包含行為和認知兩方面兩方面的評估項目，但較著重認知方面。第二類是觀察長期照護服務對象的行為問題，歸納出來的量表。（戴，1998）。

    Zimmer (1984)調查護理之家的病人，整理出其問題行為，並發展為量表，將問題行為分類為：(1) 危害他人行為 ， (2) 危害自我行為，(3) 困擾他人行為 ，及(4)不困擾也不危害他人但須關照的行為。此行為量表可看出病人的問題行為，對病人本身及他人安全的影響，及對照顧者造成的負擔。（戴，1998）。

有關環境及長期照護設施方面的評估，因相關文獻不多，且考慮國內外居住環境不盡相同，生活習慣也不同，國內各項長期照護設施尚處於初期發展階段，故此方面的評估內容有待再收集文獻及實地瞭解國內狀況。

    本計畫將進一步查閱相關之資料及評估工具，並分析彙整、設計適用於國內社區老人評估的工具。

（三） 研究方法及過程：

研究方法

蒐集國內外相關文獻及現有之評估工具，深入研讀分析。

依據文獻及研究者實務經驗擬定本土性社區老人長期照護需求之評估工具及其操作手冊。

邀集長期照護相關專業專家(包括醫師、護理師、社工師、物理治療師、職能治療師、營養師等)以專家座談方式討論修訂所擬之評估工具。並確定病人分類標準。

實際應用此長期照護需求評估工具於某社區的老人，並比較評估結果及個案實際接受 /需求各項服務的情形，以初步測定工具之信效度。 

 進度

目前已將國內外相關文獻收集整理告一段落，初步擬定評量表內容大綱，準備召開專家會議，對評量表大綱及內容審查討論。

長期照護需要評估工具大綱

1.病患基本資料：

（1）識別資料：姓名、身份證字號、家字號、病歷號、重大傷病號、殘障手冊等級及障別、重大傷病號、健保身份別、居住(通訊)住址、戶籍住址、電話、來源、收案資料(轉介來源、收案日期、健康狀況預後)、收案原因、結案資料(日期、原因、轉介機構)

（2）社會人口學資料：性別、出生日期、籍貫、目前居住安排、緊急聯絡人（姓名、關係、地址、電話）、主要照顧者（姓名、關係）、同住者（姓名、關係）、婚姻狀況、教育程度、宗教、主要語言、保險/社會福利補助(健保/重大傷病卡/殘障手冊及津貼/榮民/低收入戶/中低收入戶)、經濟來源、每月於照顧上支出

（3）醫療資料：過敏史(藥物、食物、輸血)、病識感、焦慮度、收案時身高/體重、預示病危時醫療處理方法、平日就醫處理方法、疾病診斷(ICD-9)、疾病穩定度(主要/次要診斷1~3項)、過去/現在病史及接受治療情形、溝通能力(視力、聽力、表達、理解)、長期照護使用現況(輔具、長期照護服務使用現況) 、轉介前曾接受的醫療或社區資源

（4）住院資料：住院日期、建議出院日、實際出院日、實際出院日教建議出院日晚的最主要原因、住院診斷(主要診斷/其他並存疾病、住院期間接受哪些治療)、出院後將與誰住、預期出院後病人需要主要照顧者協助的時間、出院後負責做決定和安排照顧的人、出院後負責直接照顧的人出院前後續照護需求評估。

2.身體系統功能：

（1）心肺功能：體溫、脈搏、血壓、呼吸、呼吸輔助器材、肢體水腫、呼吸型態-端坐呼吸/張口呼吸/呼吸過速/慢、呼吸音、排痰型態、痰液、心雜音

（2）意識狀態：外表意識--清醒、人時地混淆、譫妄混亂、嗜睡、昏迷;GCS、瞳孔對光反射、瞳孔形狀、瞳孔大小

（3）營養狀態：過去恆常體重、體重變化、三頭肌皮脂厚度、臂中圍、最大臀圍、全身體脂肪率（生化電阻測定儀）、血液檢查值（白蛋白、血糖、肝功能值、腎功能值）、牙齒狀況、口腔疼痛、口腔黏膜、牙齦、吞嚥能力、營養途徑、進食型態、飲食種類分布（五大營養素分布情形）、每日進食量/次數、攝入熱量、建議熱量、水分攝取、鹽分攝取、菸/酒攝取、營養藥品、治療飲食、皮膚完整性:褥瘡期數/傷口大小/顏色/滲出液、皮膚顏色、各類營養素缺乏的表徵（皮膚、毛髮、指甲、口唇、眼部、肌肉

（4）排泄狀況（小便外觀、UTI徵兆、大便性狀、腸蠕動-腸音/漲氣/硬塊、排尿/便方式、大便失禁情形、膀胱失禁情形）

（5）日常活動能力ADL：巴氏評估（個人衛生、穿脫衣襪、大便控制、如廁、移位、洗澡、進食、小便控制、上下樓梯、走路）

（6）工具性日常生活活動功能IADL

（7）卡氏評估(0~4級)

（8）Functional Independence Measure(FIM)：自我照顧、排便、移位、走動、溝通、社會認知

（9）感官視覺（用助聽器、聽力、溝通方式、表達能力、理解別人講話、視力）

（10）肢體活動（關節攣縮、平衡、肌力）

（11）睡眠狀態、服藥記錄（類別/藥名、使用期間、途徑、劑量、頻次、服藥協助、服藥遵從、服藥反應監測）

（12）特殊治療（過去14天）

（13）其他一週內症狀（疼痛：頻率/程度/部位；意外傷害：原因/次數、異常狀況）

（14）疼痛評估(疼痛部位、強度、反應、性質、時間、緩解方法、增加疼痛的情況、疼痛造成的影響、治療計劃)。

3.認知功能

（1）記憶（短期、遠期）

（2）人時地認知狀態

（3）日常決定

（4）譫妄徵狀

（5）問題解決能力

（6）MMSE

4.行為功能

（1）情緒行為（情緒困擾：頻率、狀況、問題行為：頻率、狀況、睡眠問題、家人處理及反應）

（2）行為量能評估(問題行為評估)：危害他人/自己行為、困擾他人行為、不危害亦不困擾他人但須受關照的行為

5.居家狀況/環境安全評估

住宅種類(平房、公寓或大樓第__層)、走道整齊通暢、地板不會濕滑或有防滑設施、有適當採光(白天光線及夜晚照明)、通風及溫度調節、浴廁(馬桶/洗手檯/浴缸)/樓梯等必要之處有扶手、輪椅/馬桶/病床及坐椅高度適中、輪椅安全措施妥當，輪椅（剎車、角踏板、病人固定等）狀況良好、必要時裝置床欄且安全使用、屋內裝有偵煙器及滅火裝置且功能良好、地上有無電線或電話線橫越在地上、其他

6.社會支持

曾接受的服務、社區互動情形(有無參加社區活動)、朋友、親戚、鄰居互動頻率、人脈(常往來朋友個數)、宗教聚會/社會團體聚會、社交功能（社交能力、社交活動上的改變、社交隔離、娛樂活動的安排與參與）

7.家庭照護功能評估

（1）家系圖

（2）主要照顧者:年齡、性別、與老人關係、目前就業狀況、每天照顧時間、照顧年數、自覺健康狀況、有無雇用幫傭照顧老人(含幫傭種類說明)

（3）同住者

（4）除照顧病人外的照顧需求競爭情形：其他家人需照顧/做家事/工作賺錢/照顧人手間的一致性/照顧者自己身體與情緒/照顧者的休閒活動

（5）照顧資源：照顧動機/照顧人力協助/經濟狀況/情緒支持/過去照顧經驗

（6）家庭支持功能評估:家人的身體健康之變化、對工作的影響、家人的互動關係之變化、家人的心理狀況之變化、社交活動之變化、經濟狀況之變化、解決問題及尋求資源源能力

（7）家屬照護技能（身體清潔：全身擦澡、口腔清潔、會陰清潔、洗頭、手足清潔修剪指甲；呼吸道：協助痰液排出、氣切套管護理、氣切造廔口護理、氧氣使用、呼吸機使用；營養：飲食調理與供應、餵食或管灌、鼻胃管護理、水分供給足夠；排泄：純流倒尿管護理、尿布檢視與更換、維持排便；身體活動：給予被動關節活動、督促個案主動運動、協助改變姿勢、協助下床活動；皮膚：皮膚檢視及照顧、傷口護理、腹部造口護理；生活品質：休閒娛樂安排與協助參與、避免社交隔離/忽略/虐待、合理約束；其他）

（8）個案及家屬需求評估建議(如醫師往診、居家護理、PT/OT、respite care….)

（9）家庭受衝擊程度(家庭成員、居住環境、家人健康….)

（10）目前家庭照顧問題(照顧能力待加強、對照顧安排難達成協議、時間體力負荷過重)

二  全國長期照護需求評估計畫

研究背景

本研究係配合行政院八十九年一月四日核定「建構長期照護體系先導計畫」之需要，進行全國長期照護需要評估，提供該計畫規劃我國長期照護體系所須之基本資料。

台灣於1993年底老年人口所佔比率達到7%的老化水準後，老人即快速成長。邁入二十一世紀，老年人口更將爆炸性的成長，預計2030年將達到20%（吳淑瓊、張明正， 1997），變遷之速，全世界屬一屬二。人口老化伴隨而來老衰和慢性病盛行，其所導致的長期照護需求也將暴增。傳統上，我國長期照護大多由家庭提供(李淑霞、吳淑瓊，1998)，但在子女變少，家庭結構變遷，婦女外出就業的多重影響下，家庭照顧的功能逐漸式微，更加重公部門對老人照顧的責任，如何滿足老人長期照護需求，將是我國二十一世紀最重要的政策議題之一。

雖然我國長期照護業務，在衛生和社政體系的共同努力下，以及近三年來行政院核定的兩個計畫(「老人長期照護三年計畫」和「加強老人安養服務方案」)的推展，在資源發展上，已發展相當數量的護理之家、養護機構、居家照護與服務機構等；在服務補助方面，提供中低收入戶接受長期照護服務的救助、全民健保給付慢性病床以及重症居家護理服務；另外，規劃單一窗口的試辦，希聯繫社區照顧網絡。但因上述發展策略規模過於狹隘，過度遷就現有制度，未能前瞻理想制度願景，當然無法達成理想長期照護體系的整體建構。因而目前我國仍然有許多長期照護的問題譬如：長期照護行政體系分歧、機構與社區資源不能均衡發展、人力資源欠缺、健保急性後期給付不當、長期照護病人久佔急性病床、缺乏財務支持機制等等問題依然存在(吳淑瓊、江東亮，1995；嚴勿過、吳淑瓊等，1996；吳淑瓊、王正等，1999)，無法因應正在飛快成長的照護需求。

行政院社會福利推動小組有鑑於此，乃於八十九年一月核定「建構長期照護體系先導計畫」，以求全面突破困境，希於三年的計畫期程中，全方位研議我國長期照護體系發展策略，製定資源發展、服務提供、財務支持、和管理機制等發展方針，俾利未來體系之穩健發展。

但是體系規劃需參考各種相關實證資料，方能具體落實，其中尤以全國長期照護需要資料最為重要，因為其為體系規劃工作之基礎，舉凡服務型態設定、設施與人力發展目標、服務提供方式、財務需求評估等策略之研議，均需充分了解全國各地區長期照護需要後，方能加以訂定，再進一步設計出適合國人需求之長期照護體系。

因此本計畫乃以評估我國長期照護需要為目的，詳實評估全國各地區民眾各類長期照護需要，以提供我國體系規劃之參考基礎。

研究目的

本研究的主要目的在評估全國長期照護的需要，以供行政院核定「建構我國長期照護體系先導計畫」規劃我國長期照護體系所須之基礎資料。將在2000年底戶口普查之後，追蹤戶口普查篩選出之疑似功能障礙民眾，深入評估他們的各類長期照護需要。為滿足體系規劃之所需，本研究之具體目的如下：

1.評估全國功能障礙者日常生活照顧的需要，將包含個人身體照顧和家事活動照顧等需要之評估。

2.評估全國民眾各類專業照護的需要，包含護理、社工、物理治療、職能治療、營養等專業照護之需要評估。

3.評估家庭提供照顧所須之協助，包含家庭照顧者支持服務和家庭環境改善等服務之需要。

4.了解以上各需要之地區分布。

文獻探討

1.長期照護需要

根據Kane, Kane, 和 Ladd等（1998）對長期照護的定義，認為長期照護是對具有長期功能失常或困難的人，提供一段持續性的協助，也可提供改善或恢復某些功能所必須的服務，包含三大方面的服務：(一)日常生活活動的照顧-準備食物、清潔、開車、購物、洗澡、穿脫衣服、使用馬桶、移動、餵食等；(二)協助降低功能障礙的各種專業服務-評估、復健、護理和治療；(三)環境改善方案-環境評估與裝修、輔具設備等增進功能障礙者活動能力之方案。

據此，長期照護的需要是指：具有慢性功能障礙者，對上述三大類服務的需要。如詳細分析此三類服務可以發現，其涵蓋範圍十分廣泛，包含專業和非專業的服務。非專業的部分係指日常生活活動和家事活動的協助，此部份的協助，主要由家庭提供照護，並可聘請居家服務人員協助；而在專業服務的部分，由於長期個案具有多方面的問題，因此需要護理、社工、職能治療、物理治療、營養等專業的協助，唯有在跨專業團隊的協助下，方能滿足長期照護個案之需求。由此可知長期照護的需要需由家庭與專業的共同合作方能滿足。以下將分述功能障礙者對家庭及專業照護的需要。

2.家庭照顧需要

根據吳淑瓊、林惠生等(1999)之全國家庭照顧者調查發現，絕大多數的長期照護由家庭提供，幾乎所有家庭照顧者都提供煮飯、洗衣、清掃、交通、購物等家事服務；約三分之二的家庭照顧者提供洗澡、上廁所、餵飯、換衣服、上下床等日常生活活動的協助，雖然這些協助並非高技術性服務，但是其為身心功能障礙者賴以為生的必要協助，其需求量也是所有長期照護中最大宗者，如是可見，身心功能障礙者對家庭照顧的需要與依賴。

但家庭是否願意提供照護是否會採用社區式照護或者會將家人送入機構療養這些服務選擇機轉會受到家庭照顧型態、照顧者的資源多寡、及照顧者的意願的影響(吳、胡、姚，1991;林、邱，民1995; 徐、張、楊、黃，1992;葉，1999;Shyu， 2000;徐，2000)，因此家庭內部能夠提供照顧的多寡，必會影響未來正式資源的需要量。由以上分析可知，功能障礙依其身體依賴程度對家庭照顧有不同程度之需要。但家庭是否能完全提供照顧，則需視其財力、能力、家庭關係與意願而定。所以在評估長期照護需要時，必須評估個案的身體依賴程度以及家庭的照顧能力與意願，方能進一步推估各類正式服務的需要量。

3.專業服務需要

長期照護服務涵蓋的專業領域包含：護理、社工、物理治療、職能治療、營養等，因此本節將從各專業所提供的長期照護相關服務，來了解長期照護個案對各專業服務的需要。

(1)護理

過去專業護理人員一直有困難具體指出她們在老人長期照護中的獨特貢獻((Ford & McCormack, 1999)，因為她們的工作大部分是看不見的。這些隱藏的功能包括非常複雜的評估、檢查、監測(monitoring) 、評值，以及適當的溝通技巧，以協助病人在健康需要及所選的生活型態間維持平衡(Mckenna, 1995)。已有一些研究(Carr-Hill et al,1992; Buchan et al, 1997; McKee et al, 1998)顯示專業護理的介入對病人照護結果確實有顯著正向的效果。

英國護理學會(Royal College of Nursing ,簡稱RCN) 因此發展出RCN 老人人口評估工具 (Ford & McCormack, 1999) ，以決定老人人口對持續照護中專業護理人員的需要。在這個工具的理論基礎中主要將專業護理人員的角色功能劃分為五方面：(1)支持性功能-包括心裡社會支持、情緒支持、協助順利完成轉移(transition)、協助做人生回顧、增進自我表達等，(2) 恢復性功能-提升獨立及功能的能力、預防更嚴重的失能、增加生活品質， (3)教育性功能-教導自我照顧活動（如自行服藥、健康促進、排尿訓練、健康篩檢等），同時教導其他工作人員以提升其照護能力及改進照護品質， (4) 豐富生活功能-包括所有可以豐富老人每日生活經驗的活動，例如減除疼痛、確定攝取足夠的營養 (5) 管理功能-專業護理人員負有行政及督導的責任，其中包括照護服務的督導及居住環境的管理。

Barad (1999) 探討用於評估病人由急性照護轉入後續照護所用的功能評估工具，她認為復健病人要達到最大功能的恢復需要跨專業的合作，在護理方面，病人及家屬的整體全人照護及支持是非常重要的。在復健設施方面，護理人員可以經由功能評估的結果及協調，促成一個安全有效率的環境。

依據我國護理人員法之規定，護理人員之業務包括以下四類：(1)健康問題之護理評估、(2)預防保健之護理措施、(3)護理指導及諮詢、(4)醫療輔助行為（衛生署，1996）。而長期照護的主要對象是功能受損傷，也就是失能（disabled），在生活上需要他人長期協助者，護理人員服務失能者的場所涵蓋醫院、長期照護機構、社區和家庭。一般長期照護的護理活動可歸為以下7項：

身體照顧：協助基本日常活動（洗澡、穿脫衣服、如測、轉位、進食）；灌腸、移除糞便嵌塞、用塞劑使糞便規律、套上並照顧外用尿管、個人衛生與修飾（刮鬍子、口腔衛生、清潔耳朵、擦澡、修剪指甲、足部護理）；大小便失禁後的清理。

協助診斷程序：記錄攝入/排出量，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、收集檢體、測試小便。

非複雜性治療：冷/熱療法、浸泡療法、除蝨、治疥瘡、關節活動、下床活動、  按時翻身（換位）減壓、特別足部護理、皮膚護理。

技術性（複雜性）護理技術：靜脈注射護理、無菌性換藥、管餵食、抽吸、導尿、導管護理、結腸/膀胱造口、灌洗、眼/耳灌洗、氧氣治療、姿位引流、柺杖行走、壓瘡治療、氣管造口護理、身體檢查。

個別社會/情緒護理：對其社會或情緒問題的支持、諮商、再保證。

病人/家人教育：指導病人和/家屬（包括大小便訓練、進食訓練、協助適應現實狀況、日常活動訓練、語言訓練）。

藥物：與藥物有關的需求如：觀察或協助用藥（口服或注射）、給予注射、塞坐劑、塗藥、點藥、監測用藥狀況。（此護理需求分類參照Roher, Smith and Hogan（1986）的長期照護護理活動分類）。

証諸文獻、我國法令、及目前實際執業狀況，我國護理人員在長期照護多專業團隊內其他專業人員無法替代獨特功能是：(1)健康問題的護理評估； (2)為治療或促進個案的健康與功能獨立而執行的技術性護理服務，其中包含護理人員法所指稱的醫療輔助行為； (3)指導病患和家屬學會自我照顧的知識與技能，因此在長期照護需要評估中，具有上述服務需要者均為護理專業服務之對象。

當然護理服務還包括協助病患和家屬對疾病和失能的調適並決定個案的生活照顧是否需要家庭以外的資源介入，這個部分的目標與其他專業是共同完成，有重疊部份，所以這部分的需要評估應可列為共同一般性評估。有效的多專業評估可以協助服務者在個人的要求（demands），實際需要（needs），供應（supply）和資源適當使用等幾項重要因素間取得平衡（Primrose et al., 1999）。

(2)社工

社會工作的功能有：（1）預防的功能：指早期發現並消除有害於個人或組織的任何因素；（2）恢復的功能：指恢復受創的社會功能，包括治療及復健兩種層面；（3）發展的功能：指發掘社會資源與啟發個人或制度的潛能（徐震、林萬億，1983：11）。在健康醫療照顧體系中，社工專業除能對醫院和社區等大環境的貢獻外；並可對病人提供個案服務、追蹤治療、復健計畫、及其康復，對家屬介紹福利、家事服務、補助金等社會資源，協助其解決問題等(Skidmore, 2000:167-173)。

在人口快速老化的社會裡，社工員更投入老人照顧領域，扮演之角色有：（1）老人工作新知的吸收者和傳播者；（2）老人與老人親屬的諮詢；（3）老人服務措施與服務需求之媒介者；（4）老人服務措施的促進者；（5）老人與老人親屬之教育者；（6）老人需求的整合者；（7）老人政策之訊息提供者；及（8）資源的發展者(蘇麗瓊，1987：19-21)。其可照顧的長期照護對象包含：(1)多重問題的案主、(2)缺乏或不瞭解外在資源的案主、(3)家庭關係緊張或家庭支持功能缺乏的案主、(4)社會孤立的案主、(5)遭受虐待、疏忽或遺棄的案主。因此有上述問題之個案，均為社工服務的需要者。

(3)物理治療

物理治療的主要目的在於預防或減輕長期照護個案的機能損傷(impairment)或功能障礙(functional limitation)。物理治療師能夠處理的機能損傷，根據Nagi的失能模式(disability model)之定義，是指肌力減退、關節孿縮、肌肉骨骼系統疼痛、肌肉耐力不足、心肺耐力不足、痰多或排痰困難等等症狀。而物理治療師能夠處理的功能障礙則主要包括床上移動與翻身困難、床椅與馬桶之間的轉位困難、坐站不平衡、平地或斜坡行走困難、上下樓梯困難等等動作功能障礙，以及為了促進動作功能而必須配合的環境障礙評估與輔具使用訓練等等(胡名霞，1998)，因此，這些個案均為物理治療服務的需要者。

(4)職能治療

為使受照護者維持一個盡可能積極的角色，並維持最大可能的健康或獨立，職能治療專業在長期照護體系之目標為提高個案日常活動的功能及參與活動的動機，建立住民能力感及自信心，發展個人生活目標，培養積極的生活態度。在此目標下，職能治療能幫助長期照護需要者下列服務：(1)接受轉介個案，提供評估及直接治療，包括日常生活功能、感覺動作、認知及心理社會功能等之評估與訓練；(2)指導長期之生活規劃；(3)評估環境，包括室內及家具擺設之設計，發覺建築設計上的障礙，並提供修改或增加的建議；(4)提供輔具資源、評估及訓練輔具之應用；(5)拓展個案生活內容，提供日常生活，包括休閒活動之諮詢；(6)指導家屬或照顧者居家復健技巧和提供資訊等(Clark, Azen, Zemke, etal., 1997；Rowe and Kahn, 1987；Levy, 1996；Rogers, 1996；Finkelstein, Rosenberg, 1974)。據此，凡在日常活動方面需要諮詢、規畫、訓練、輔助、或環境改善等協助者，均為職能治療的需要者。

(5)營養

失能者的營養狀況是多方面因素的綜合結果。由於失能者生理上的改變，無論是感官上的、腸胃道的、代謝的、腎臟的、或是機構神經的，或多或少都會影響他的營養狀況。此外，失能者的社經狀況和心理狀況不佳，也是造成他們營養不良的重要原因之一(Harris, 2000)。而失能者中又以老人佔多數，根據國外研究，一般老人營養不良的盛行率約在5-10%，但在行動不便的老人，或是居住在護理之家或醫院中的老人中，則高達30-60%( Guigoz, Vellas and Garry, 1996)。由此可知，長期照護個案營養不良問題較一般老人嚴重，因此在長期照護中，如發現營養不良的個案，亟需營養專業的介入，評估老人營養狀況，及早發現問題與治療。

2.我國長期照護需要評估研究回顧

回顧我國長期照護需求評估研究發現，過去研究分別從社區一般老人的需要、特殊族群的需要、醫院病人或出院病人的需要等三個向度進行評估，分述如下：

(1)社區一般老人的需要評估

吳淑瓊等(1996)調查全國3千多位老人機率樣本，評估其身心功能，包含日常生活活動(ADLs)、工具性日常生活活動(IADLs)、和認知功能障礙等，推估全國約有10萬老人需要至少一項日常生活活動功能障礙的協助，如果累加工具性日常生活活動障礙者，則需要照顧的老人增加一倍，此需要在未來的40年間將上漲4倍。洪百薰等(1991)也在社區中，以立意取樣方法選取600多位老人進行健康檢查（體重、血壓、血糖、血色素）、ADLs、IADLs、感官及溝通、心理等功能之評估。傅麗蘭等(1999)亦曾針對台南市44名社區獨居老人居家環境、身體功能、步態表現與跌倒情形之間的關係進行調查，以評估獨居老人在居住環境安全上的需求。

(2)特殊族群需要評估

趙美雲等(1998)以台北縣616位領有殘障手冊之居家極重度多重殘障者為研究對象，評估其日常生活活動功能（ADL）、輔助性日常生活活動功能（IADL）、醫療、復健、教育、職業、及社會福利之需求、對照護安排之需求、就醫障礙、主要照顧者照顧照顧殘障者之困境。亦有針對失智老人(萬育維、王春雅，1998)、腦中風病人(李怡娟，1997)、慢性脊髓損傷病人(李怡娟，1996)、或是植物人(林克紹等，1991)等的需求評估研究。

(3)醫院住院或出院病人需要評估

在全民健保給付住院費用，但不給付長期照護機構費用下，乃發生民眾超長住院的特殊現象，由於其應為長期照護服務的對象，因此過去有多項研究，以身心功能評估工具評估這類病人的長期照護要(趙玫珍等，1993；嚴勿過等，1996)。陳滋茨等(1999)則曾探討有持續性照護需求的病患在出院後在居家健康照護方面的需求及滿意度。張梅蘭(1993)亦按復健出院病患出院一年之內的日常生活活動功能（ADL）、輔助性日常生活活動功能（IADL）、居家復健方面的困難等，評估其居家復健需求。

綜合上述，我國長期照護需求的評估雖已獲若干研究之重視，但因其大多非全國性的小樣本研究，再加上大都非機率抽樣，甚至侷限在醫院病人或領有殘障手冊特殊族群，無法提供全國需要數字。雖然吳淑瓊等(1996)之研究調查3千多位全國機率樣本老人，但其仍具多項限制，包含：(一)樣本仍然太小--只篩選出300位左右功能障礙者，無法做更深入之分析；(二)未進行各專業服務需求評估-只做功能評估，無法了解個案對專業服務的需要；(三)未包含非老人部分的需要評估等，因此並無法提供本先導計畫所需全面且深入之基本資料，應即進行資料之收集，俾利我國長期照護體系規劃之參考。

研究方法

1.研究設計

本研究採兩階段篩選評估之設計，第一階段為對全國各縣市50歲以上人口進行抽樣訪視，設計簡單篩選指標，對抽中之樣本進行簡易評估，篩選出長期照護需要個案。第二階段進行較深入之評估，評估個案對各類專業服務之需要，以及個案家庭照顧者之協助需要。

第一階段應用之評估工具主要包含三部分：日常生活活動(ADLs)失能篩選(包括吃飯、上下床、上下椅子、室內走動、穿衣服、洗澡(擦澡)、上廁所、大小便控制等項目)、工具性日常生活活動(IADLs)失能篩選(包括輕鬆家事、洗衣服、煮飯、上街買日用品、理財、吃藥、打電話、室外走動等項目)、認知功能障礙篩選(包括短期記憶、長期記憶、人物辨識、時間辨識、地點辨識等項目)。

後續的專業評估設計將包含個案需要及家庭支持需要等兩方面，在個案需要方面將涵蓋身體、心理及社會等層面的需要。在支持家庭照顧方面，將兼顧其服務與環境改善的需要，以求完整涵蓋民眾之長期照護需要。

2.第一階段抽樣方法

方案一：

(1)每個縣各為獨立的抽樣區。

(2)每縣(市)固定抽出二萬名50歲以上人口。

(3)根據人口數／醫師人數比及75歲以上人口數／50歲以上人口數這二個變項，對各縣內的鄉鎮市區加以分層。

(4)依各層內50歲以上人口數佔全縣50歲以上人口數比率，決定每層分配到的應抽樣本數(人數)。

(5)先決定每鄰抽出50人，再決定每層應抽出鄉鎮市區個數及每鄉鎮市區應抽出鄰數。

(6)起點是以亂數表隨機抽出一個小於K的數字(K=該層50歲以上總人數除以該層欲抽出鄉鎮市區數)，以PPS抽出鄉鎮市區。

(7)台北市、高雄市、基隆市、新竹市、台中市、嘉義市、台南市的各區全部選入。

方案二：

(1)50歲以上人口數較多的縣市用低抽出率，較少的縣市用高抽出率。

(2)全國縣市分為四種抽出率：3%(北市、北縣)、6%(桃園縣、彰化縣、高雄市、台中縣、台南縣、高雄縣、屏東縣、雲林縣)、10%(台中市、嘉義縣、台南市、苗栗縣、南投縣、宜蘭縣、新竹縣、花蓮縣、基隆市、新竹市、台東縣、嘉義市)、25%(澎湖縣)。

(3)各縣市獨立抽樣。

(4)鄉鎮市區抽出方法同方案一。

方案三：

(1)從全國所有鄉鎮市區中抽出50歲以上人口進行篩選，亦即每個鄉鎮區為一獨立選樣區。

第二階段樣本乃自第一階段篩選出之有長期照護需要者中抽出。本研究採分層隨機抽樣方法，首先將活動障礙母群人口根據障礙嚴重程度分為三層：(一)重度障礙-具有三項以上日常生活活動障礙者、(二)中度障礙-具有1-2項日常生活活動障礙者、(三)輕度障礙-只具有工具性日常生活活動障礙者。每一分層均將抽取5千人為研究樣本，因此總共隨機抽取15,000人為本研究之樣本。

3.評估工具設計

本研究之評估架構將引用Gallo, Reichel, and Andersen (1988)的多項度評估(Multidimensional assessment)的理念，從身體、心理、社會健康與功能、家庭資源與功能等方面，整體評估個案及其家庭的照顧需要。

本研究之評估工具將參考國內外長期照護相關評估指標設計之。擬參考之評估指標如下：

(1)日常活動功能照顧需要評估指標

本項目之評估重點在評估個案之身體和心智功能，方能了解其在日常活動所須之照顧需要。在身體功能方面，將參考日常生活活動(activities of daily living)指標、工具性日常生活活動(instrumental activities of dialy living)指標(Katz, 1963；Lawton and Brody, 1969；Guralnik, Simonsick, 1993)；在心智功能評估方面，可供參考的指標包含Mini-Mental State Examination、Hasegawa Denentia Scale、Short Portable Mental Status Questionnaire等(Folstein, Folstein, Mchugh, 1975；Hasegawa and Imai, 1992；Pfeiffer, 1975)。

(2)專業照護需要評估指標

護理

為能適切發揮護理人員在團隊中的功能，依據個案需求提供適切的護理服務。護理評估的要項應包括：

身體的生理學檢查（physical examination）以及一般健康狀況評估以區辨各器官系統的正常與異常狀況，篩檢需要轉介給醫師進行進一步的診斷和醫療的個案，同時確認需要護理介入的問題。健康評估的主要重點在確認個案的身心健康狀態（包括灌食方式、排便方式、呼吸狀況、皮膚狀況、各項生化及儀器檢查結果等）。同時，根據個案的病史和診斷、治療狀況、評估個案所需的技術性護理服務和護理指導項目。

個案的日常活動功能狀態（ADLs），認知功能及行為問題。經由此一評估，可以推測個案的日常生活依賴程度，學習自我照顧的能力，以及對照顧者協助的需求，對照顧者可能造成的負擔或壓力。

評估照顧者的照顧意願，能力和身體健康狀況，可以推知個案居家照顧的可行性，是否需要及如何提供照顧者必要的協助和指導。

根據以上的評估，護理人員可據以決定應如何給予病患及家屬健康維護知識和自我照顧技能之指導。另外，若要決定個案的生活照顧是否需要家庭以外的資源介入，或如何協助病患和家屬對疾病與失能的調適，則需要針對個案的家庭結構、功能、因應能力和可用資源進行系統性評估，這部分的評估與社工、復健人員的評估是共通的。綜合前三項評估及家庭系統評估是決定個案需要哪一類長期照護服務服務量及服務期間的依據。綜合言之，對護理師而言，前三項評估是日常服務中不可少的，對個案管理師而言，除前三項之外，家庭系統及病患和家屬對失能的調適狀況的評估則是決定各種服務安排或福利資源使用時，必須同時納入考量的。

另外由於正常老化過程會伴隨身心健康功能的衰退，而且身心上的病況或病痛也會造成生活功能障礙。因此在評估長期照護需求時亦需考量老年人的心理衛生層面。許多實證研究顯示憂鬱症是老年人常見的心理問題之一（呂，2000；陳，2000；Mui,1996）；評估老人憂鬱狀態的量表包括Geriatric Depression Scale（GDS），Beck Depression Inventory（BDI），Center for Epidemiological Studies Depression Scale（CES-D），Hamilton anxiety＆depression rating scale（HAM-D）等。

量表中的GDS是針對老年憂鬱症所設計（原始問卷為30題，簡短版為15題），應用在篩選疑似憂鬱症個案（簡短版GDS＞5），其最大優點是問句簡單施測容易，因此在認知功能退化比例較高的老年群中應用較廣。CES-D亦常使用在老年憂鬱症的嚴重度評估及篩選。

老年憂鬱症比較有高危險的自殺，因此可考慮使用BDI，但其信效度易偏低。HAM-S則因為有較多的問題著重在身體症狀，但因即使非憂鬱症老人亦有高比例有身體不適的症狀，因此如果當作篩選工具則可能會有較高偽陽性的個案( 陳，2000 )。

社工

在英國的照顧管立模式中，社工扮演十分重要的角色，因此本研究將參考英國照顧管理中的需求評量，包括：(1)基本資料；(2)自覺需求；(3)自我照顧；(4)身體狀況；(5)心理健康；(6)用藥情形；(7)能力、態度、與生活型態；(8)種族與文化；(9)個人歷史；(10)照顧者的需求；(11)社會網絡與支持；(12)照顧服務；(13)住宅；(14)財務狀況；及(15)交通接送等（SSI, 1997:59-60）。

物理治療

為了解具有日常活動功能障礙的民眾之物理治療需要程度，本研究將評估機能損傷與功能障礙狀況，因此擬參考之評估指標包含：修訂版長谷川式癡呆量表、巴氏量表(Barthel Index)、生活功能自主量表(Functional Independence Measure, FIM)、兒童身心障礙評量表(Pediatric Evaluation of Disability Inventory ,PEDI)、步態評估表、(張景瑞等，1998；林光華等，1999；廖文炫等，1995；廖華芳、李素菁、吳淑瓊等，1995；胡名霞，1998；VanSwearingen et al, 1996; 傅麗蘭等, 1999)

職能治療

職能治療在長期照護需要之評估中最常用指標包含巴氏量表Wade之修訂版(Collin, Wade, Davies, and Horne，1988)和回復正常生活指數(Wood-Dauphinee and Opzoomer，1988)兩者。前者有十項，主要評估基本日常生活功能，但以個案之實際表現為準而非有無操作能力；後者有十一項，評估個案回復正常生活的程度，包括個案在生理、心理及社會各方面的適應情形。

營養

十年前歐美國家開始發展老年人的營養評估方法，主要有兩套系統，一是美國方面於1990年建立之NSI：Nutrition Screening Initiative . (3)，其中的〝Public Awareness Checklist〞主要在於喚起大家對老年人營養不佳的警訊注意，而不做為診斷營養不良之用，故其設計非常簡單(White JV, Dwyer JT, Posner BM, et al，1992；Posner, Jette, Smith , Miller, 1993；Rush, 1993)。但是若想進一步評估需要時，則可使用Nutrition Screening Initiative (NSI) 中Level Ⅰ甚或Level Ⅱ的篩選，以確定營養不良的程度與解決辦法(Dwyer, 1994)。另外一套老年人營養評估的工具，是法國發展出來的Mini Nutritional Assessment (MNA) ( Guigoz Y, Vellas BJ d Garry PJ. 1997)。MNA類似NSI，但融合了篩選及較深入的評估，其目的是直接確認出可以經由早期營養介入並獲得益處的老年人。MNA其包含十八項可以快速勾選或測量的評估項目，需要專業人員來完成。

上述兩套老年人的營養評估工具曾被用在看起來明顯是健康人的歐洲老年人，結果發現兩者價值均有限，但MNA略優於NSI(Groot , Beck, Schroll and Staveron, 1998)。MNA的使用較為普遍，且被認為可以在老年人体重及血清白蛋白嚴重下降前，即早發現、確認其營養問題並預防之(Vellas B et al, 1999)。因此本研究參考MNA，並在做適度的調整後加以引用。

3.家庭照顧評估指標

由於家庭照顧型態、照顧者的資源多寡、及照顧者的意願、和居家環境是家庭照顧的評估重點。在家庭的照顧型態方面，將調查由家人照顧或是否僱人照顧、個案是獨居、與家屬同住或是輪住、主要和次要照顧者提供照護狀況等。在家庭照顧資源方面，將調查照顧者可運用的資源多寡，其內容包括家庭人力充足程度、金錢的充裕程度、情感性的支持、照護問題解決的管道支持以準備程度、和照顧負荷等。在照顧者的意願方面，將調查照顧者在各種情境下持續照顧的意願(Shyu, 2000；吳淑瓊等，1999).。在居家環境方面將參考居家環境評估表(Tideiksaar, 1986; 傅麗蘭等, 1999)，評估居家環境改善的需要。

於實際執行本計畫時，研究主持人將召集本研究協同主持人組成跨專業問卷設計小組，參考並修正上述評估量表，製作功能障礙者和他們的家庭照顧者問卷，調查個案和家庭的長期照護需要。

為求調查之可行性，問卷之設計將採精簡原則，透過跨專業的研商，控制問卷之篇幅。

4.問卷前測

為求問卷之品質，將進行兩階段前測。第一階段進行5-10人之前測，觀察字義正確、個案了解及回答情形、題目之排序安排、及訪視所須知時間等。於第一階段前測完成後，根據所得結果，做必要之修正。

第二階段將進行30位個案前測，除觀察上述各項問題外，並將資料輸入電腦，做敘述性分析。瞭解變項之分布情形，對缺失值太多、或分布太偏態之項目進行檢討並做必要之修正。

5.資料收集

將以面對面訪視方式進行資料收集，將依抽樣名單先行訪式功能障礙者，再詢訪功能障礙者之家庭照顧者。為提高受訪率，對因健康或其他因素而無法自行作答之樣本，將尋求親友代答。

以上訪視工作將委託衛生署家庭計畫研究所進行，藉重其優秀調查研究團隊，帶領並輔導各鄉鎮市區衛生所護理人員近性訪視，收集高品質之調查評估資料。

總共擬徵召衛生所750工作人員參與訪視，平均每人訪視人數約20位，以免影響衛生所業務。為提升資料品質，將製作訪員手冊，說明評估重點，並於調查進行前將進行為期兩天的密集訪員訓練，將於每一縣市(共24縣市)舉辦，派遣講員前往授課訓練，集中該縣市各鄉鎮市區訪員訓練之。

由於本研究之評估工具牽涉到專業性，雖然已聘用衛生所護理或其他衛生相關專業人員進行評估，但為求資料收集之準確性，於訪員訓練之前，將由跨專業問卷設計小組製作評估說明，供訪視使用，以求訪員對問卷之甚解。

於資料收集過程中，家庭計畫研究所資深輔導員督導訪視之進行，並檢視每一份回收問卷之正確性，做必要之修改與校正。另外，將從完成訪視名單中，隨機抽樣5%，進行事後抽訪檢核工作，以了解訪員是否確切執行訪視。為提升完訪率，對遷出之個案，將進行追蹤訪視，提升完訪之機會。

6.資料收集時間

將於戶口普查後，由戶口普查篩選出功能障礙名單中抽樣追蹤訪視。已洽詢行政院主計處第四局，該局可望於明年(2001年)六月提供障礙者名單與基礎資料電腦檔，為避免個案遺失，本研究希望以最快之速度，於七月份展開訪訓，並隨即進行訪問評估工作。希望於年底前，完成訪視、譯碼、與電腦輸入工作，並於明年進行資料校正與分析工作。

7.資料管理與分析

將製作譯碼簿進行譯碼後鍵入電腦，並將進行邏輯和一致性檢查除錯，以求資料之正確性。此部分工作，將委由家庭計畫研究所協助。資料將儲存於光碟片，放置乾燥櫃，以防發霉，妥善保存。將以統計套裝軟體，如SAS、SPSS等，進行敘述性分析。

三  急性後期照護需求研究成果報告

摘要

健保實施以來，急性醫院平均住院日延長，平均住院費用上升，造成急性醫療資源過度使用，急需研擬促使病患順利出院的策略，導正醫療資源之使用。本研究的目的在於評估有長期住院可能性的病患出院後的照護需求，追蹤調查病患出院後對照護服務的使用及花費，及健康恢復的狀況，據以研擬有利病患順利出院，適度使用急性醫療的後續照護的給付機制，做為長期照護實驗社區試行社區式長期照護各類照護服務補助的依據，並做為政策擬定之參考。

本研究選擇醫學中心和區域醫院各兩所，針對6項易致失能的診斷：中風、髖部骨折、充血性心臟衰竭、慢性阻塞性肺疾病和癌症病患，日常活動功能至少一項依賴者，進行資料收集，共收案360名。在病患情況穩定醫師建議可以出院的時間和實際出院的時間點，根據問卷進行功能評估與出院後照護需求評估，出院後2個月內每個月進行一次電話訪問，調查病患在該月內醫療和社會照顧服務的使用狀況與花費，健保部份利用健保局的醫事機構基本資料檔及住院醫療費用清單明細檔，算出各級醫院的平均住院日與本研究的資料對照，以及對出院後照護的主觀需求與建議。

本研究結果顯示個案平均住院日36.2天，23.3﹪在疾病穩定度後延遲出院，平均延遲日4.31日。出院後有82.2﹪回家照顧，17.8﹪住入後續照護機構或醫院。出院兩個月內個案死亡率14.4﹪，非計畫性再住院者24.4﹪。照護需求評估顯示各有五分之一的個案需要居家復健治療和居家護理，個案及家屬所表達的需求與護理師評估結果一致，另外陪伴就醫也是重要需求。後續社區式照護需求與個案的年齡、意識狀態、ADL功能、認知功能、疾病穩定度及主要診斷有關。個案出院後有64.9﹪未依需求評估使用居家護理，有92﹪未依評估使用居家物理治療；出院後兩個月個案ADL有輕微改善，平均巴氏量表計分從34.5分增至45.1分。個案出院兩個月中，健保以外居家照顧的額外花費平均是24,391元，雇工照顧者，本籍雇工費平均每月4萬5千元，外籍雇工費平均每月2萬元；進入長期照護機構者每天花費1,118.6元，住入下游醫院者每日花費839.9元，家庭負擔不小。

計劃緣起與文獻探討

人口老化是我國在21世紀必須面對的重要問題，目前65歲以上人口佔總人口的比率已超過8﹪，到2030年老人所佔比率將高達20﹪，也就是每5位台灣人中，將有一位是65歲以上的老人，其增加之速僅次於日本。隨著人口快速老化，我國身心功能障礙或老衰的人口也急遽增加，再加上全民健保的實施，醫療服務普及，品質提升，疾病死亡率下降，但因疾病後遺症而導致身心功能障礙者卻反而增加，此將不斷加重對失能人口為服務對象的長期照護之需求。

行政院於民國87年為加強安養服務，特訂定「加強老人安養服務方案」三年計劃，同時也核定衛生署提出的「老人長期照護三年計劃」，計劃將使用率低的醫院轉營護理之家，部分安養機構床位轉為養護床位，衛生所兼營日間照護或居家護理業務等，以充實長期照護設施，並規劃單一窗口的試辦，為我國長期照護服務網絡之建構催生。

但在此積極發展長期照護資源和服務網絡的過程中，如何建立機制協助病患由急性醫療有效率地過渡到恢復期或長期照護期是較受忽略的一環。雖然衛生署自民國83年起即政策性補助全省多家醫院推動出院準備服務（戴玉慈等，1997），然而，全民健保實施之前沒有醫療保險者，在健保實施之後看門診的次數和住院次數增加兩倍，急診使用率也有增加，但未達顯著水準，而全民健保實施之前已有醫療保險者，看門診的平均次數也有少量但顯著的增加，在住院和急診的使用方面則無顯著的變化（Cheng & Chiang, 1997）；整體而言，全民健保實施後，民眾對西式醫療服務的使用確實增加，全國在醫療的整體花費，1995年比1994年增加了13.4﹪（國民生產毛額gross domestic product只增加8.1﹪）是相當值得重視。如何協助醫院與民眾適當使用昂貴的急性醫療資源，降低不必要的住院日數，增加民眾出院後持續性療護的品質，遏止快速膨脹的醫療花費，乃當務之急。

盧瑞芬等人（1999）針對全民健保重大傷病患者住院醫療的使用狀況進行分析，發現健保後的各類重大傷病患者，其平均住院日數及平均住院費用大都較全民健保前高。究其原因，自民國84年3月1日全民健保開辦以來，醫療服務的可近性大幅提升，由於健保主要是為急性醫療而設計，對出院之後的照護需求，僅對部分嚴重殘障的個案提供居家護理給付，許多住院病患一旦出院即面臨就醫的不便，家庭乏人照顧或沉重的照顧費用負擔，因此常降低病患即時出院的意願。以台大醫院復健病房實施出院規劃的對象為例，中風病人平均住院日在實施前是50.12天，實施後是42.18天，住院日雖有明顯下降，但與國外資料相比，差距甚大。美國實施管理式醫療的機構，中風病人在醫院3-5天後轉入次急性單位接受復健，其平均停留時間為24.2天（Keith et al., 1995）。此種接受出院急性病患的次急性單位，每位病人每天所需護理時數是6至8小時（Tellis-Nayak, 1998），其平均病人停留時間是14.3天～29.2天，視機構所收對象不同而有差異（Keith et al., 1995; Sternberg, et al., 1997）。因此我國的急性住院期有再縮短的空間。

我國在出院準備服務的推動過程中，所做的滯院因素分析顯示七成以上都是家庭照顧資源不足（家中無人照顧，家庭關係不良家人不願接回，居家醫療照顧困難，家庭經濟困難），另有7.8﹪是缺乏適當醫療機構轉介，3.9﹪認為門診治療往返不便（戴玉慈等，1997）。陳滋茨等（1999）對一所醫學中心189名出院病患，在出院後1週和1個月進行電話訪問，探討個案的家庭照護能力和居家所面臨的健康照護問題。結果發現出院第一週有83人次抱怨各種不適症狀困擾他們；29人次日常活動受限制，家屬抱怨出院時未安排好回院復健治療，不知哪裡有復健中心；28人次抱怨自己無法有效監控病情，複診安排不易，缺乏人力陪同病患前往複診；8人次抱怨帶著未癒合的傷口和各種導管回家，不會處理。出院1個月時，這些問題雖然減少，但還是部分存在，研究者建議在政策方面，衛政與社政單位應充分合作，開辦各種足以抒解照顧者身、心、經濟負荷的措施。過去在執行出院準備服務時，部分醫院雖在開發後續照顧資源中盡心盡力，但因為缺乏全國性考量，且少有健保給付制度的配合，而醫院行政主管也因不易感受提供高品質病人持續性照護的效益，而逐漸喪失動機，所以出院準備服務若無其他政策配合，對病患的幫助有限。

國外文獻顯示在管理式醫療中提供多樣化的住院後照護措施，是降低住院日與醫療花費，有效協助病人從住院過渡到社區，增進功能恢復的有效方法。這些健康照護措施是屬於次急性照護（subacute care），一般包括居家健康照護（居家護理與家事服務），護理之家（提供復健服務），和復健機構（提供住院後之恢復期持續的專業服務），讓專業的輔助視病患和家屬的狀況逐漸停止，而非一旦出院必須由病患或家屬完全自己張羅，讓病患得到最適度的恢復，也讓急性醫療資源得到最高效益的使用（Levi, 1997）。

Kane et al.（1998）分析中風和髖部骨折患者接受出院後照護的功能照護結果，發現中風出院回家者發生再住院的機率最低，住入護理之家者死亡率最高，而髖部骨折者出院轉入護理之家者再住院率最低。中風病人若沒有接受出院後照護或轉入護理之家者，在出院一年後功能變差，回家接受居家護理者功能恢復最好。髖部骨折患者則是轉入復健機構和回家接受居家護理者，功能恢復最好。

為協助病患順利出院回到社區或轉入後續照護體系，獲得最好的身心和功能恢復，研擬建立健保對後續照護的有效給付機制，應是在推動出院準備服務政策之後的當務之急。故本研究的目的是在探討情況已穩定，可以出院的病患，出院後的照護需求，研擬有利病患適度使用急性醫療並順利出院的健保對後續照護的給付機制，以做為在長期照護實驗社區試行給付的依據，並做為政策擬定的參考。

名詞解釋

1.社區式長期照護：是包含多種長期照護服務的方案，讓失能者在機構式照護外有不同的照護選擇；提供各種不同的居家醫療或社工、日間照護、個案管理、送餐到家等。

2.醫師到家：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由居家護理師聯絡醫師到病患居所出診，提供慢性病之監控與治療使個案不需長期住院或安置在長期照護機構。

3.居家護理：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由居家護理師前往個案居所提供護理服務，包括疾病監控、照護指導、技術性護理。

4.居家物理治療：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由物理治療師前往個案居所提供物理治療服務，以達到復健的目的。

5.居家職能治療：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由職能治療師前往個案居所提供職能治療服務，以達到復健的目的。

6.居家呼吸治療：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，對使用呼吸器或慢性呼吸疾患者，由呼吸治療師前往個案居所提供呼吸治療服務。

7.日間照護：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，個案在白天固定時段到日間照護中心接受復健護理各種治療或參與社會活動。

8.家事服務：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由家事服務員到個案居所提供洗衣、清掃、做飯及其他家務雜事的服務。

9.送餐服務：對長期臥病及行動功能障礙者，經過需求評估，由服務提供者每天定時送餐道個案居所。

10.正式照顧服務：此名詞是相對於"非正式照顧服務"（informal care）而言；非正式服務是指由個案的家屬、親友提供的不收費的各種照顧服務，正式服務則是收費的服務。

研究目的

在於評估有長期住院可能性的病患出院後的照護需求，追蹤調查病患出院後對照護服務的使用及花費，及健康恢復的狀況，據以研擬有利病患順利出院，適度使用急性醫療的健保對後續照護的給付機制，作為長期照護實驗社區試行給付的依據，並做為政策擬定之參考。

研究方法

（一）收案地點：在台北縣市選取5所收案的醫院，使取得的個案具不同族群的代表性，收案醫院包括：醫學中心兩所，區域醫院三所，其中公、私立都有。（台大醫院，國泰醫院，中興醫院，耕莘醫院，及恩主公醫院）。

（二）收案條件：

1.入院診斷是中風，髖部骨折，腦外傷，充血性心臟衰竭，慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭，和癌症之成年病患為個案。

2.個案因疾病住院，造成功能衰退（deconditioned）日常活動功能至少一項依賴，即Barthel Index≦95分。

（三）研究工具：

依據研究架構（圖一）所列變項，收集所需資料。病患之穩定度和採Kosecoff et al.（1990）所設計的量表，功能狀況使用巴氏日常活動功能指數量表和心智功能篩檢表（SPMSQ），家庭功能狀況以家庭受衝擊量表評估。訪員在病患出院前與病患和家屬討論評估出院後所需的服務。對於不能按醫師建議的出院日出院的病患詢問若提供後續照顧，出院的可能性及對後續照顧型式的選擇。

出院個案追蹤2個月（每月電訪一次，評估其ADL和使用後續照顧服務的狀況）。出院追蹤的部分由研究者自擬問卷，問卷內容包括：

1.個案出院後接受那些formal care？繳付多少錢？

2.定期評估個案的恢復狀況，評估的變項包括：住醫院或機構的日數，服務使用狀況和花費，功能狀態，居處類別。

3.詢問個案和家屬對出院時機和出院後照護的主觀需求、感受與建議。

本研究的個案後續照顧需求評估，因涉及對各種專業服務的需求，所以本研究在開始收案之前曾召開跨專業專家諮詢會議，針對研究的問卷和收案工具提供意見，參與會議者包括護理、醫學、物治、職治、社工專家及衛生署代表。專家針對各領域相關部份提供建議，使研究設計更能達成本研究案的預定目標。研究者依據專家的建議，將問卷內容修改後，開始訓練各醫院的出院規劃護理人員，和研究助理，協助收集資料。

（四）收案過程：

1.由各收案場所護理部推薦負責出院規劃之護理人員擔任各收案地點的訪員協助收案。

2.收案開始前給予訪員兩次半天的訓練針對收案的問卷及各種量表予以說明，並測試訪員間一致性。各量表的訪員一致性如下：心智功能篩檢表97％，問題行為評估表95％，巴氏量表94％，工具性日常活動量表85％，家庭受衝擊程度量表84％，對於一致性較差的項目在訪員訓練過程中重複說明予以澄清並討論，取得更高之一致性。

3.病人住院將達院方建議的住院日數時，由訪員詢問主治醫師病人何時可以出院，此日期就是"建議出院日"。在病患實際出院的日期記錄為"實際出院日"，若實際出院日比建議出院日晚就是延遲出院。

4.病患出院前一週內進行出院前訪談，評估病患健康和功能狀況和持續性照護需求。

5.出院個案追蹤2個月(每月電訪一次，評估ADL和使用的後續照顧服務)。

6.健保局提供以上各種診斷在各醫學中心之個案的住院日，（最近期，87年度）的資料，分析這些資料，與本研究之每一種診斷的個案比較其住院日數是否有巨大差別。

資料分析

本研究問卷資料以個人電腦建檔，應用SPSS軟體進行資料分析。先以描述性統計對各變項進行初步分析，瞭解不同診斷個案對出院後照護資源的使用狀況及恢復情形。以χ2分析影響出院後服務類別之使用及出院後住處的變項，以多變項回歸分析影響服務使用之費用的變項，並將個案和家屬對出院後需求與建議的回答內容予以分析歸類整理。

研究結果

本研究經歷10個月（89年4月至90年2月）的收案，從5所醫院共收案360名；個案來源以台大醫院最多，中興和耕莘醫院次之，醫學中心的個案佔61.4﹪（221/360），區域醫院個案佔38.6﹪（139/360）。診斷方面，中風（111名），髖部骨折（79名），和癌症（74名）佔多數，但收案的六種診斷，每一種診斷之人數都在30名以上。出院後追蹤兩個月，第一個月電訪有49位個案流失，其中32位死亡，14位連續打電話4次未遇，3位假出院後再入院，完成問卷311份。第二個月電訪又有20位死亡，1位連續打電話4次未遇，總共兩個月流失71位，流失率19.7﹪。出院後兩個月內的死亡率是14.4﹪。

個案基本資料

1.人口學資料及社經狀況：

360位個案的年齡分佈在17-100歲之間，平均年齡是71.1歲，老年病患（65歲）佔76.7﹪；依診斷分，平均年齡最輕的是頭部外傷者，最高的是呼吸疾患者。性別分佈約是男女各半（男性佔48.3﹪，女性佔51.7﹪）；頭部外傷和慢性呼吸疾病者男性較多，髖部骨折者女性較多。多數個案的教育程度偏低，國小或以下之教育程度佔66.4﹪；已婚有偶者佔62.5﹪。家境小康或富裕者佔64.4﹪；但個案經濟完全獨立者僅佔28.3﹪，經濟完全依賴者佔47.6﹪；接受各種社會福利補助者（包括殘障津貼，老人津貼，榮民津貼，低收入或中低收入補助長期機構住民補助等）佔24.5﹪；受補助者，平均每人每月受補助金8,229元，其中中風，慢性肺疾病和心臟衰竭者每月平均受補助金額超過一萬元。只有1.4﹪病患沒有健保，32.8﹪的病患是健保免部分負擔，8.6﹪病患除健保外還有私人附加保險。居家環境方面，只有16.7﹪病患家中是有扶手且是方便使用輪椅及輔具的無障礙環境。

2.健康與功能狀況：

個案出院前，本研究之訪員在醫師"建議出院日"評估其健康和功能狀況，所得結果顯示個案除主要診斷之外，23.6﹪有一種並存的慢性疾病，59﹪有兩種以上並存的慢性疾病，平均有1.9種並存之慢性疾病。這些疾病，按比率高低依序有高血壓（42.8﹪），糖尿病（31.7﹪），心臟病（23.3﹪），中風（18.9﹪），泌尿道疾病，肺疾，失智症，癌症，關節疾病等。意識清醒者71.1﹪，嗜睡或混亂者22.8％，昏迷者有6.1﹪。皮膚方面，完全正常者82.5﹪，有壓瘡者9.2﹪，傷口未癒者4.2﹪。進食方面，由口進食者74.2﹪，管餵者24.7﹪，高營養靜脈輸注者0.8﹪；能攝取一般飲食者只佔42.2﹪，其他則需要軟質，流質或管灌飲食。呼吸方面有氣切造口或需借助呼吸器者佔8.1﹪。小便正常自解者佔60﹪，大便正常自解者70.6﹪，視力及聽力正常者各75﹪，能完全表達及溝通者只佔52.5﹪。比較出院兩個月後的健康狀況評估發現每一項狀況正常的比率雖有增加，但都不超過10﹪，只有皮膚方面因多人壓瘡和傷口癒合，使皮膚正常的人數增加達12﹪。

個案在建議出院日的評估顯示以巴氏量表測基本日常活動功能結果，行動和洗澡項目失能者最多，有91﹪；進食能力最好但仍有56.7﹪失能。平均巴氏指數是34.5分，在重度失能之範圍。心智功能以心智功能篩檢表（SPMSQ）測量，錯誤題數超過標準疑似智能損傷者佔48.9﹪；以四項行為問題篩檢，有18.3﹪個案有一項行為問題。8項工具性日常活動功能中，各分項活動失能的比率相當高，佔74.4﹪98.1﹪；家庭受衝擊量表的9個家庭結構或功能的項目中，出院時受衝擊而變差的比率佔20.3﹪77.2﹪，家庭照顧功能方面，36.4﹪的家庭面臨照顧上的困難或缺乏照顧技能。以上資料顯示個案呈嚴重失能，其家庭的功能受病患住院的影響而有變化，三分之一的家庭需要照顧方面的協助。出院兩個月後的評估顯示以上各項功能和家庭的受衝擊或照顧之困難都有改善，巴氏量表平均總分從34.5分提升為45.1分但仍屬重度失能，家庭經過兩個月的適應後，有照顧問題者從36.4﹪降為19.7﹪，改善的比率較高，從以上基本資料顯示個案出院兩個月，身體健康和功能狀況的改善不多，但家庭經過兩個月的適應與學習，照顧能力增強，有照顧問題的比率下降近一半。

個案住院日數與全國相關資料之比較及延遲出院狀況分析：

本研究個案平均住院日相當長，約36.2天，且差異很大（SD＝36.6），是台灣一般醫學中心之總平均住院日（約10天）的3倍多。其中以慢性肺疾病患的平均住院日最長，53天，髖部骨折病患平均住院日最短，14.4天。若與87年健保全國病患資料相比較，對照相同的診斷，本研究各診斷的病患中，只有髖部骨折病患的平均住院日比全國資料稍短（11.1天vs.12.7天），其餘診斷的平均住院日則比全國資料長達2?5倍，是因本研究的收案只納入有失能的個案，病情較複雜所致。髖部骨折是突發狀況，所有個案均因骨折而失能，個案情況較類似而差異性小所以住院日與全國資料相近。

若依區域分，對照民國87年中，本研究收案的各家醫院之平均住院日與其醫院所在縣市同等級的醫院相同診斷病患相較，台大醫院的病患平均住院日較北市醫學中心之各相對診斷平均住院日短，國泰醫院的平均住院日除癌症和心臟衰竭病患外均較北市準醫學中心的住院日長，區域醫院方面，個案數比較少，所得平均住院日與同地區的平均值較難做有意義的比較。健保的平均住院日資料也顯示醫學中心的各類診斷病患的個別平均住院日都比準醫學中心和區域醫院的高。

醫師建議出院日與個案實際出院日的差距值顯示，只有8位個案（2.31﹪）提早出院；有129位個案（37.2﹪）延遲出院，延長最久的有133天（不包括假出院者，假出院是指個案為避免健保對住院日數的限制而辦出院手續再重辦入院手續；實際上個案沒有離開醫院。）；所以病患病況穩定後仍不願出院的情況相當普遍，其中以慢性肺疾病者延遲出院最久，中風和癌症者次之。根據所列的原因分析，顯示有45位個案臨時因病情轉變，醫囑延後出院（34.9％）；若扣除這些個案，尚有84位的病患因非醫療因素而延後出院，佔所有360位個案之23.3﹪，其中因家庭和心理社會因素者最多，各有54案次，其次是後續照護的轉介及行政因素。另一方面我們在病患出院後詢問其對出院時間適當性的看法，共有8位個案認為出院時間可以早一些，主要原因是認為住院太久會感染(N=1)，疾病已穩定(N=4)，回家後發現照顧沒有想像的困難(N=1)，治療無效但醫師未早告知(N=2)。有79位個案認為出院時間應更晚些（21.9﹪），主要理由包括出院後出現合併症（7位），對疾病痊癒抱持過高期望（35位），照顧者來不及安排（10位），住院的好處多且有健保給付（15位），後續照護機構品質欠佳（4位）等。當被詢及若提供轉介和後續照顧服務，他們是否願意按醫師建議的日期出院，有13位表示不願意，主要原因包括不信賴後續照護品質，病情未癒，出院後要繼續尋求治療太麻煩等。

個案出院後的照護需求預測（Needs for post-hospital care）

在建議出院日訪員評估因6種特定診斷之一入院而有失能現象的個案，預期若在建議出院日出院會需要哪些後續社區式照顧服務；結果顯示需要居家物理治療者最多佔20.8﹪，其次是居家護理20.6﹪，最少的是社工服務，佔2.2﹪；針對出院後居家式照護服務各細項的需求評估發現這些個案均因失能行動不便，出院後需要陪伴就醫者最多（77.4﹪），其次是關節活動（75.3﹪），但這兩項活動大多可由非正式服務者（家人）提供。需要購買服務以獲得照護（formal care）的項目中需求最高的是關節運動，更換拔除鼻胃管，照顧狀況評估與監控，病程評估，及出院後陪伴就醫。另外需後續機構照顧者71位，佔19.7﹪，其中以護理之家需求最多（13.6﹪），若依六種診斷別分析，則慢性肺疾病患出院後需要再住入後續照顧機構者最多，佔慢性肺疾病患的4.7﹪，中風患者居次，8.3﹪，充血性心臟衰竭病患需住機構者比率最低，佔0.8﹪。

個案特性與其後續照護需求之關係

      各項服務類別中，個案對居家護理、居家物理治療、日間照護的需求有隨年齡增加而增加的趨勢。依個案的意識狀態分析也可以看出個案對醫師到家和居家護理服務的需求隨著個案的意識狀態愈差需求愈高，昏迷個案需求最高。居家物理治療則是意識清醒和嗜睡的個案較需要，因為主動積極的復健需要個案配合執行所致。依個案的疾病穩定度分析除日間照護外，疾病穩定度在4級（最不穩定）的個案對其他8項社區式照護服務需求比率均較病情較穩的個案為高，此一傾向在醫療相關的服務類別醫師到家、居家護理、居家呼吸治療最明顯。

      若依個案的診斷分析，慢性呼吸疾病者對醫師到家、居家護理、居家物理治療、居家呼吸治療的需求比率最高，心臟衰竭者對居家護理的需求比率最高，髖部骨折者對居家物理治療、居家護理和日間照護的需求最高，其他照護需求則與診斷的關係較不明顯。綜觀各項服務，髖部骨折和慢性呼吸疾患者對社區照護的需求最高（115％），平均每人需要一種以上的社區照護服務。

      依個案的各項功能分析，在ADL方面，巴氏量表計分愈低個案對醫療相關服務如醫師到家、居家護理、居家物理治療、居家職能治療及居家呼吸治療的需求均愈高，此趨勢相當明顯。日間照護則看不出一定的趨勢，但在社會性的服務如社工服務、家事服務、送餐服務為巴氏量表計分愈高需求比率便愈高，雖差異不大但似乎有和醫療相關服務相反的趨勢。在認知功能方面，其功能較差者比功能較佳者對醫師到家、居家護理、及呼吸治療的需求高，但送餐服務的需求較低。

      依行為問題分析有異常行為者較無異常行為者對居家護理、呼吸治療、和日間照護的需求較高。工具性日常活動方面(IADL)，量表中所有8個項目皆失能者和非完全失能者比較，對各類照護需求的差異性較不明顯。IADL較屬社會性功能，其失能程度較低者家事服務和送餐服務需求較高，對醫師到家服務有需求者較少。

      依出院時家庭受衝擊程度分析，除居家物理治療受衝擊程度低者需求較高外與其他服務的關係不明顯。

個案特性與出院後兩個月居所之關係

出院後兩個月內的追蹤顯示，依個案的經濟狀況分析家境小康或富裕者回家接受照顧的比率較高，住入機構的比率較低，但差異未達統計意義。若個案出院時的疾病較不穩定者，出院後回家的比率較低，住入機構的比率較高，但差異未達統計意義。ADL較差者出院回家的比率低住入機構的比率高，巴氏量表計分少於20分者出院後住機構率達45.3﹪，61分以上（中度以下依賴）者住機構率僅4.1﹪。認知功能也與出院後居所有關認知功能差者住入機構的比率較高，認知功能異常者住機構率是46.0﹪。

      家庭受衝擊程度與居處安排的關係顯示家庭受衝擊程度較大者住入機構的比率較高。

個案出院後兩個月內後續照護服務的實際使用狀況及未使用原因分析：

電訪追蹤出院後實際接受照護狀況，發現出院後第一個月接受居家護理者有26位，未依預期使用的比率是64.9﹪，未使用的原因有近半數（47.9﹪）是有需要但不符健保給付條件，家屬不願自付訪視費；接受居家物理治療的人數只有6位，未依預期使用此項服務的比率是92﹪，最主要的原因是家屬覺得不需要，認為自行處理即可。而居家職能治療，居家呼吸治療，日間照護及送餐服務等四項則是出院後完全沒有一位個案依預期使用服務，主要原因大多是沒有轉介，沒有該項服務或使用其他種類的服務替代。病患因死亡或病情轉變而未使用預期的服務者，所佔比率不高，多在10﹪以下。

年齡、診斷、疾病穩定度與出院兩個月內功能變化的關係

      個案在出院時和出院後第二個月的ADL功能是年齡愈大，則功能計分愈低。在兩個月後每個年齡層的個案ADL都有改善，年齡愈大計分改善愈多。

      在診斷方面，出院時和出院兩個月後ADL都是慢性呼吸疾患者的最差(21.1和20.8分)，且是出院兩個月後唯一ADL沒有改善反而降低的診斷群。其他五種診斷在出院時個案ADL計分之高低依序為癌症（47.0分）、髖股骨折、心臟衰竭、腦傷和中風（30.2分）：平均計分都在60分以下，屬重度依賴。出院後兩個月ADL之計分之高低依序為癌症（57.9分）、髖部骨折、腦外傷、心臟衰竭和中風（29.8分）：髖部骨折者進步最多（20.4分），腦傷者次之（10.9分），所有個案平均進步9.4分（34.5分→45.1分），變化不大。

      從疾病穩定度看，疾病穩定度愈差，則功能愈差且出院兩個月的進步愈少，第四級最不穩定的個案計分有降低，減少11.7分的情形。

出院後再住院率及其花費

      本研究的個案出院後兩個月有76位發生非計劃性再住院，再住院率是24.4％，平均再住院日20.8天。依原因歸類為主要診斷的疾病惡化（包括疾病進展再發或後遺症惡化），其他慢性病惡化、肺炎、其他感染和敗血症、肺水腫、心臟衰竭等。其中以心臟衰竭和癌症病患的非計畫性再住院率最高，但其中都以原來的疾病惡化佔最大多數（各佔17位，53.8﹪和7位，70.8﹪）。除了本疾惡化外，最主要的原因是感染（包括肺炎、其他感染和敗血症），佔27.7﹪，如何降低感染是值得重視的問題。另有14位個案因先前預定的計劃或治療程序需要而再住院，原因包括白內障手術、修補缺損的頭蓋骨、化學治療等，計劃性再住院率4.5％，平均再住院日15天。

      再住院個案的花費，排除健保給付的部分，個案本身因住院而產生的額外花費，在非計劃性再住院的個案平均每人花費22,187元，計劃性再住院的個案平均每人花費22,418元。

長期照護的家庭負擔

1.個案出院後因居家照顧住入機構的花費：

     在此所稱居家照顧的花費是指在家照顧的病患一般吃住以外，出院兩個月內額外的花費，包括額外的營養費，健保以外的醫療費，交通費，照顧器材花費如尿布、租用醫療器材費、抽痰管、紗布等，僱工照顧等的費用。277位個案出院兩個月的額外花費平均是21,666元，個案之間差異很大(SD=37,520)。有些個案除雇工照顧外，不斷尋求各種另類療法或特殊食物、藥物，使一個月的花費高達近10萬元。花費的多少與個案的診斷及功能有關，腦傷者花費最多，在3萬元左右；ADL 功能方面，功能愈差者花費愈高，完全依賴者花費達30,714元。

360名個案中，有88名在2個月內曾住入機構或醫院（24.4﹪）中，其餘則由家庭負起直接照顧責任，第一個月有98個家庭雇工協助照顧，其中45位雇本籍勞工（45.5﹪），平均一個月的雇工費是45,536元，平均每日1,517.8元，有些本籍看護工的費用一個月高達7萬，54位雇用外籍勞工（54.5﹪），平均一個月的雇工費是19,879元（不含給外勞的食宿費）；第二個月雇工照顧者有99位，本籍勞工佔37位（37.4﹪），一個月雇工費43,895元，外籍勞工62位（62.6﹪），一個月雇工費20,153元；許多家庭在病患剛出院時雇用本籍人士照顧，同時進行外勞引進手續，到第二個月轉雇外勞。當詢及出院至今照顧所遭遇的困難時，有7位聘外勞，3位聘本勞的家庭提出其困難。雇外籍看護工的主要困難包括溝通問題、雇工在不同家屬面前表現不一、對照顧病患不用心：本籍看護工的問題主要是對照顧病患不用心。

對於送個案住入長期照護機構（包括護理之家和安養機構）和下游醫院者而言，有51個案曾住入長期照護機構，平均住51.5天，花費57,606元，平均每日費用1,118.6元。轉入下游醫院者有13位，平均入住47天，花費39,391元，平均每日費用839.9元，住下游醫院者有健保給付一部分費用，負擔較輕。

2.居家照顧個案的花費之預測因子：

利用多變項回歸分析，以個案出院兩個月的花費為依變項，年齡、性別、經濟狀況、教育程度、出院前ADL、出院疾病穩定度、主要診斷為自變項，結果顯示，性別、經濟狀況、教育程度、出院前ADL可預測個案的花費，可解釋總變異量的14.0﹪，女性、經濟狀況較佳，教育程度較高，出院前ADL依賴度較高者，出院後的花費較多。

3.家庭照顧者的特性與其生活受照顧工作影響之程度：

本研究在個案出院後一個月共訪視157位擔任主要照顧者的家屬，這些主要照顧者中配偶佔44.6﹪，兒子媳婦佔32.5﹪，女兒女婿佔14﹪；照顧者的平均年齡是53.3歲，以中老年人為主，佔75.8﹪；70.7﹪是無業，全職工作者僅佔16.6﹪。照顧者自評受到影響的程度（0到4分），在健康方面有43.3﹪無影響（0分），28.1﹪受輕微影響，37.1﹪受普通程度以上的影響；心情情緒方面，有37.1％受普通程度以上的影響。休閒活動方面，26.8﹪未受影響，19.1﹪受輕微影響，54.2﹪受普通程度以上的影響，相較之下，以休閒活動受到的影響最多；心情次之，健康最少。受影響程度計分3項總分的範圍是0至12分，而所有個案的平均受影響總分是3.8分，屬於較輕微略高的程度。

個案對後續照護服務的建議

      訪員在出院者訪談中曾問個案"出院至今，您認為為了讓您上次出院之後有更好的照顧與康復機會，您建議需有哪些服務或協助？" 建議最多的前五項分別是"提供後續照護服務"(N=28)，提供免費居家復健或提高復健治療的頻率(N=27)，加強照護指導(N=15)，提供居家護理與病情照護監測及陪伴就醫(N=15)，提供諮詢管道(N=7)。由以上建議可知個案感受後續照顧需求帶來的沈重經濟負擔且急需社區式多元化的照護資源和服務網絡。

討論

本研究收案的對象大多是有多種慢性病且出院前呈嚴重失能的病患，平均住院天數比同樣診斷群的全國平均住院天數高2?5倍；因為目前健保只給付極少部分的長期照護服務，一旦出院病患即面臨自行負責照護經費的壓力，所以均屬延遲出院的高危險群。

本研究收案地點的各醫院與其同縣市同級醫院在住院日的比較，發現沒有特別的明顯超長或超短的情況，本研究個案所呈現的資料應屬目前的一般醫療狀況。從研究結果可以綜合整理出中風、頭部外傷，髖骨骨折，癌症，慢性呼吸疾患及充血性心衰竭六種診斷的個案在住院後期，病情穩定至出院兩個月，由出院回到社區過渡時期（transitional period）間所呈現的圖像或樣貌。

1.因以上六種診斷住院且有一項日常活動失能的成年病患，除主要診斷外，平均有1.9種並存的慢性病。出院時意識狀態、進食方式及大小便功能異常的比率是20?30﹪。ADL.屬重度失能，認知功能損傷者佔了近半數。

2.在家庭的照顧資源與環境方面，35.6﹪是收支平衡或入不敷出的經濟狀況不充裕者，出院時36﹪的家庭感受面臨照顧的困難，83.3﹪的病患家中沒有扶手或方便使用輪椅輔具等活動的環境。

3.平均住院日36.2天，出院兩個月內死亡率14.4﹪，非計畫性再住院率24.4﹪，由以上的資料顯示在過渡期間，病患和家屬出院後所面對的是疾病不穩定照顧需求大，且資源（包括經濟、能力、人力和環境）不足的情境。

4.延遲出院者佔23.3﹪；發生延遲出院的原因以家庭和心理社會因素最多，其次是後續照護的轉介及行政效率不足引起，即使有近1/4的個案延遲出院，但所有個案中有21.9﹪的個案認為出院時間應更晚。

5.出院後有82.2﹪個案回家，研究人員所做的需求評估顯示各有五分之一的個案需要居家復健治療和居家護理；對個案及家屬的訪談資料也顯示最多數認為這兩項是個案的需要，另外陪伴就醫也是主要需求。19.7﹪個案需要機構式照護。

6.個案的後續社區式照護需求種類與其年齡、意識狀態，ADL功能、認知功能、疾病穩定度、主要診斷有相關；髖部骨折及慢性呼吸疾患者需要後續照護需求的比率最高，平均每人需要一種以上的社區式照護服務。根據統計分析結果，整理出需要各類社區式照護服務之個案的特性如下表：

後續照護服務需求較高的個案醫師到家昏迷者，慢性呼吸疾患，ADL完全依賴者，疾病不穩定者，認知損傷者居家護理≧75歲者，意識障礙者，ADL嚴重或完全依賴者，心臟衰竭者，髖部骨折者，慢性呼吸疾患，疾病較不穩定者，認知損傷者居家物理治療≧75歲者，意識清醒或嗜睡者，髖部骨折者，ADL中重度依賴者居家職能治療ADL中重度依賴者居家呼吸治療慢性呼吸疾患，ADL完全或嚴重依賴者，認知損傷者日間照護有行為問題者，髖部骨折者家事服務，社工服務，送餐服務ADL功能計分較高，輕、中度依賴者，IADL失能程度較低者機構式照護經濟狀況較差，疾病較不穩定者，ADL完全或嚴重依賴者，認知損傷者，出院時家庭受衝擊程度較高者

7.個案出院之後有64.9﹪未依需求評估使用(有64.9﹪需要但未使用居家護理服務)居家護理，92﹪未依需求評估使用居家物理治療，其他社區式服務未依評估使用者更多。多數原因是因要自行付費，家屬就不購買服務而自行處理；少部分個案是因為沒有轉介社區、沒有該項服務、或死亡而未使用。出院後兩個月個案的ADL有輕微改善，巴氏量表計分升高9.4分，家屬的感受有照護困難或能力不足的比率也減少一半。個案未使用正式服務，尤其是家事服務、陪伴就醫者有部分或可歸因於個案功能改善或家屬照顧能力提升。在機構照護的使用方面，出院前評估有71位需要機構式照護，但出院後有64人住入長期照護機構或下游醫院，佔17.8﹪，使用者較預期少。

8.出院兩個月內有24.4﹪的個案發生非計畫性再住院，平均再住院20.8天，健保給付外的平均個人花費是22,187元，不僅大量增加健保負擔也增加家庭的財務負擔。研究顯示好的出院準備服務可以明顯降低非計劃性再入院 (Dai, et al. 2001)。國外研究也指出有47.7％的非計劃性再入願是可以預防的(Graham & Livesley, 1983) 如何預防非計畫性再住院尤其是出院後的感染是一項重要的課題。

9.個案出院兩個月中，居家照顧的額外花費(指健保以外的家庭支出)平均是24,391元（平均一個月12,185.5元），但差異很大。兩個月總花費超過10萬元者有23人，大多是嚴重失能且需要呼吸器或抽痰器者，個案除僱人照顧，還需購買或租借各種醫療器材、輔具等。有些個案不斷尋求各種另類療法，特別的食物、藥物、花費龐大，其效果如何有待評估；有些個案對疾病及失能狀況缺乏正確和充分的認識，對治療抱持過度的期待，除大量使用健保的醫療之外，還不斷尋求各種治療偏方，這種現象值得重視。在個案的建議中也充分表現他們對相關醫療照護資訊及專業諮詢的需求。另外，個案聘請本籍看護工，有些人一個月薪水高達7萬元，而平均一個月的費用是4萬5千元，造成沉重的負擔，在第二個月起便設法引進外勞協助照顧，但外勞又有溝通的問題。

機構式的照護方面，住長期照護機構者平均每日花費1,118.6元與僱用本籍看護工相較，是比較經濟的照顧方式。另外，個案住入下游醫院或辦假出院續住原醫院又比住長期照護機構更經濟。故制定標準化急性醫院出院標準，及各級醫院的住院標準，確實執行，可讓健保受保人得到公平的對待，減少醫院資源不當使用，也是政策方面可以努力的方向。

10.本研究個案的主要照顧者是配偶或子女者約各佔一半，四分之三是中老年人，自覺個人身心健康受影響在普通程度以上者約四成，半數休閒活動受影響，照顧者的支持與協助值得重視，本研究因只追蹤2個月，未有照顧者使用喘息暫托服務。

建議與限制

1.加強急性後期的居家護理和復健治療

本研究的護理師訪員評估結果顯示個案出院後的後續照護需求以居家護理和居家物理治療的需求最多，個案和家屬的訪談也指出居家護理和居家物理治療是最常被建議需要提供的服務，此研究發現與過去的研究結果類似（陳滋茨等，1999）。但在實際使用上，與預估的需求有相當大的差距，雖然兩個月之後家庭照顧者自認有困難或能力不足者減少一半，但個案的功能改善有限，非計劃性再住院率卻高達出院人數的近四分之一，造成進一步的健康危害及家庭負擔，綜合這幾項資料顯示個案在出院後回到社區的過渡時期確實需要專業護理和復健的協助，但因服務資源不足、經濟負擔過重、服務輸送模式未建立、及個案對專業服務的功能之認識不足等因素，使接受服務的比率甚低。

本研究訪員評估中對職能治療的需求很少，可能是訪員雖經評估訓練並提供具體的符合職能治療需求條件做為指引，但護理人員過去對職能治療的瞭解和接觸不如物理治療，故常將職能治療與物理治療的需求混淆所致，故本研究的物理治療需求應可歸為復健治療之需求。將來對於負責出院準備服務和個案管理的護理師宜加強這方面的區別轉介的訓練。

加強居家護理方面，從供應面看，至民國89年為止全國（包括醫院附設者）雖有123個居家護理據點（中華名國長期照護專業協會，2000），但多侷限於都市地區，偏遠地區仍非常稀少。目前衛生署推動以衛生所現有的據點擴充功能，提供民眾居家護理服務，是值得肯定的措施。國外的證據顯示居家護理確實降低失能病患出院後的再住院率和提升ADL功能（Kane et al , 1998）。目前健保給付大多只侷限在嚴重失能且有裝置三管（胃管、尿管、氣切管）的病患，這種給付標準會漏失ADL功能稍佳但需要慢性病監控和照護指導，具有預防再住院和提升ADL功能之積極意義者；故宜試行補助措施，激勵這一類的個案購買服務的意願，並評價其成本效益。

加強復健治療方面，國外的文獻已提供良好的實證研究顯現居家復健的效益，加拿大學者Mayo等人（2000）將中風而病況穩定可以出院的病人隨機分為介入組（N=58）和控制組（N=56）。介入組是一旦病情穩定儘早出院，接受四週的居家復健（物理治療、職能治療、語言治療）和護理。控制組接受原有的一般照護，包括住入機構或是回家者。介入組的住院日數是10天，比控制組短6天。兩組的日常活動，行動功能和融入社會的狀況在第一個月的評估沒有差異，但兩組隨時間，功能都有顯著的進步。但介入組接受的服務量較少，且SF-36量表之得分高，即健康相關生活品質和身體狀況較佳，介入組在工具性日常生活活動（IADL）和融入社會的得分也顯著較控制組高。介入組，平均一天治療不超過一次，平均而言，在出院後4週內，每位病人接受6次PT，4次OT，2次ST，2.5次護理訪視，接受服務的人數比率較高。而控制組個案平均接受9次PT，5次OT，2.5次ST，4次護理訪視，且接受服務的人數比率較低，出院四週內在介入組有3/4個案接受PT，控制組只有一半接受PT。本研究發現一般認為復健治療最可能有影響的ADL和Mobility，在兩組之間並無差異。故控制組雖然接受治療的次數較多，但這方面功能與介入組並沒有顯著差異。顯然是在「居家的環境中提供服務」的機制，使介入組的個案融入社會、身體健康與生活品質方面有較佳的結果。在家中治療讓病患和家屬能夠將所學馬上應用在生活中，且家屬變成主動決定和採取行動的人；而非像醫院中，是病床邊的被動觀察者。

瑞典的Holmqvist等（1998）在斯德哥爾摩西南區對81位中度失能之病患予隨機分派成兩組，介入組（N=41）在出院後給予3~4個月的居家復健（包括PT、OT、ST），次數依病人的情況決定並逐漸減少。控制組（N=40）則接受原有的一般復健，包括住院、日間照護或門診治療。81位中約有1/3個案獨居。中風3個月後，在基本日常生活活動（BADL）、行走、活動、語言方面的能力及活動頻率是居家組比控制組佳，但統計尚未達顯著差異。在平均住院日方面，介入組是14天，控制組是29日。出院後，介入組平均接受10次復健訪視。在滿意度方面，介入組個案較滿意，尤其對於能主動參予治療計劃感到滿意，而與控制組呈顯著差異。研究的結果顯示兩組的功能結果未呈顯著差異，一方面可能因個案數較少，另一方面，獨居者多，沒有家屬協助，也可能減弱居家復健之成效。Beech等人（1999）的研究則指出早出院加上社區復健照顧的中風病患花費比住院者節省。

目前在個案的持續性復健治療方面遭遇的困境包括：（1）急性期住院病患的復健服務提供不夠積極主動，不僅一般醫護人員甚少注意急性期臥床不動引起的體能退化（deconditioning）或合併症，復健專業人員也常因編制不足或專業間的領域之爭而影響行政作業，無法適時介入提供積極性的治療。病患住院期間是治療師提供治療最方便的時機，也是病患增進功能或預防功能退化最好的黃金時段提供最積極的治療，可讓病患的功能作最大的發揮，若住院期間不提供積極治療而寄望於出院後的社區或居家復健，無非是本末倒置，緣木求魚。（2）社區復健服務未有正式健保給付及制度，目前的服務輸送方式除台北市的居家復健試行方案之外，都只侷限在醫院的住院和門診部門，社區和居家復健服務的資源付之闕如。目前在個案的持續性復健治療方面遭遇的困境包括：（3）復健治療專業人力不足，在物理治療師人力方面，89年2月衛生署登錄的執業物理治療師計1,454名，每10萬人口6.58人，有供不應求的現象，目前多數歐美國家與亞太先進國家物理治療師之10萬人口比值均高於10，相較於先進國家，我國數值偏低。預估2010年將有6,653位領證物理治療師，其中4,761人執業，會有供過於求的傾向。（廖華芳，2000）。在職能治療人力方面，民國89年5月的統計顯示，全國有703位職能治療師，242位職能治療生，我國職能治療師的密度為每10萬人口3.2人，北歐丹麥、挪威、瑞典三國之職能治療師密度最高，平均每10萬人口70.7人，是我國的22倍，而鄰近的日本其職能治療師密度是我國的2.7倍，香港則是我國的2倍（羅鈞令等, 2000）。(4) 社區式居家復健之轉介及輸送模式尚未建立：專業團隊間認識與互動不足….。綜合而言，由於欠缺社區式居家復健服務，病患常因行動不便及環境的障礙，加上復健每週需要規則且不只一次的治療，不像慢性病醫療可能只需一月一次或數月一次的門診，以致增加病患中輟治療，斷送發揮潛能以減少依賴的機會，所以健保試行補助社區復健讓病患能就近有方便治療的場所或把服務送到部分病患的家是建構長期照護體系中的重要課題。

2.開發和試辦多元化，整合性社會居家照顧服務與急性後期醫療服務搭配

本研究結果顯示各項社會性居家照顧服務如：居家照顧、陪伴就醫、家事服務、社工服務的需求不多，可能受限於目前的服務提供不多且是護理人員較不熟悉的部分；雖然訪員訓練中要求訪員不論社區中有無此項服務資源，只要個案需要即予填寫，但在訪員與個案家屬討論時，一般民眾對此類服務不熟悉，且因病患不能得到隨時的協助和看視而難以接受分段式服務，認為助益不大，因此需求量較少。設法降低某些失能者部分時間居家獨處的不安全感，滿足其被隨時看視避免意外的需求，以減少不必要的全時雇工或住入長期照護機構，減輕家庭的負擔，增加家庭照顧者行動自由是發展服務資源的重要課題，如此或能激發民眾對居家照顧服務的使用意願。

3.重視未來女性老人照顧議題的特殊性

在照顧花費方面，有些家屬除僱人費用外，還有一筆購置器材的龐大費用。在前兩個月雇工在家照顧者花費最多，其次是住入機構者。對於經濟不是非常充裕的家庭，若有完全或嚴重失能且需要各種醫療器材輔助的病患，選擇機構式照護可能會是負擔較輕的選擇。將來在發展社區式照護服務體系時發展昂貴居家醫療輔助器材的租借、流通再使用、及適度補助應是引導有心照顧但經濟較不充裕的家庭採用居家式照顧的策略之一。另外，目前社區式服務不多，少有個案是採用數種社區式綜合服務取代或補充家人或雇工的全天候看護。目前的照護模式可說是雇工全包式照護，將來若整合家庭內資源和社區的正式居家服務是否會比雇工全包式照護服務更經濟，是否能為民眾所接受是值得進一步探討的。預測個案花費多寡的因子中，性別的影響是值得注意的。女性個案較男性個案的花費高，將本研究資料進一步分析發現女性個案居家照顧的比率較多（男性62.6％，女性74.7％），且雇工照顧的比率較高（男性21.9％，女性42.5％），男性居家照顧的個案多由女性配偶照顧（由配偶照顧者男性41.3％，女性17.3％），不另支出看護費。目前平均子女數仍超過四人的狀況下，女性失能者的子女有能力且願意雇工在家照顧，將來子女數減少，年長女性失能，若配偶亡故，將由誰照顧或負責繳付機構照護的費用，老年女性的長期照護問題將比老年男性的問題更嚴重，是為下一代規劃長期照護者需要納入考量的問題。

4.本研究出院個案對醫療資源使用後復健給付狀況的分析

在本計畫時間內未能取得申報資料，故在下半年度王惠玄老師主持的研究中將整合本研究的個案花費資料一併分析，再對未來急性後期健保給付的議題提出討論和建議。

結論

本研究結果顯示個案平均住院日36.2天，23.3﹪在疾病穩定度後延遲出院，平均延遲日4.31日。出院後有82.2﹪回家照顧，17.8﹪住入後續照護機構或醫院。出院兩個月內個案死亡率14.4﹪，非計畫性再住院者24.4﹪。照護需求評估顯示各有五分之一的個案需要居家復健治療和居家護理，個案及家屬所表達的需求與護理師評估結果一致，另外陪伴就醫也是重要需求。後續社區式照護需求與個案的年齡、意識狀態、ADL功能、認知功能、疾病穩定度及主要診斷有關。個案出院後有64.9﹪未依需求評估使用居家護理，有92﹪未依評估使用居家物理治療；出院後兩個月個案ADL有輕微改善，平均巴氏量表計分從34.5分增至45.1分。個案出院兩個月中，健保以外居家照顧的額外花費平均是24,391元，雇工照顧者，本籍雇工費平均每月4萬5千元，外籍雇工費平均每月2萬元；進入長期照護機構者每天花費1,118.6元，住入下游醫院者每日花費839.9元，家庭負擔不小。個案的性別、經濟狀況、教育程度、出院前ADL可預測個案出院後之花費，可解釋變異量14﹪。本研究建議應加強急性後期的居家護理和復健治療，開發和試辦多元化，整合性居家照顧服務，並重視未來女性老人照顧議題的特殊性。

第四節  研議資源發展與服務提供策略

一  營造社區式長期照護設施發展環境探討

研究緣起

近年來政府政策、立法和法案的訂頒顯示：增加社區照護資源及加強居家服務是政府現階段推動長期照護服務的重點工作。然目前社區式長期照護設施的供應不足，而影響社區式長期照護設施發展的因素很多，譬如法規規定、政府之補助/獎助做法及保險給付等問題。如何營造有利社區式長期照護設施發展的環境，俾使政府發揮使能者（enabler）的角色，增加不足的設施，發展創新的設施乃是當務之急。因此，本研究從長期照護政策規劃時採「資源民營化」之原則出發，探討目前影響社區式長期照護設施發展的因素，進而研擬有利社區式長期照護設施發展之策略，以作為日後在長期照護實驗社區試辦的依據，並作為未來規劃長期照護政策之參考。

研究目的

更具體而言，本研究的目的有以下五項：（一）引介英美兩國增加長期照護服務供給之做法。（二）檢討攸關長期照護設施發展之法規。（三）瞭解政府對長期照護設施之補助現況。（四）探討地方政府在開發長期照護資源採行民營化原則的可能性、做法及限制。（五）建議將來法規修訂的方向及有利社區式長期照護資源發展的策略。

研究方法

本研究採用文獻法、深入訪談法和焦點團體法來進行研究。有鑑於營造社區式長期照護資源的有利環境主要涉及法規的制訂者及服務的供給者的角色，故本研究對象分為三類：即法規制訂者（即政府部門）、服務提供者及專家學者。（一）運用文獻法以回顧國內外相關資料文獻，並檢討國內相關法規。（二）對於縣市政府衛政及社政主管機關進行郵寄問卷調查，並對民營化發展較先進的縣市政府之社會科局老人福利承辦科（課）長進行深入訪談。（三）針對各類設施供給者（護理機構、老人養護機構、老人安養機構和老人公寓、居家照護機構、日間照護機構組）之代表，進行焦點團體法蒐集訊息。研究執行期限自民國八十九年四月一日起至九十年六月三十日止。

計畫之執行概要

1.中央政府對長期照護設施之補助情形

為瞭解目前中央政府對長期照護設施之補助現況，特檢視內政部社會司、衛生署醫政處、健保局等政府機關之相關規定，並就補助對象(服務提供者或服務使用者)及補助方式(現金給付或實物給付)分為下列五項：（1）對服務提供者之建物及設施補助；（2）對服務提供者之方案補助；（3）對服務接受者(老人及身心障礙者)接受實物給付的費用補助；（4）對服務接受者(老人及身心障礙者)給予現金補助；以及（5）健保給付。

2.各縣市政府採用民營化策略辦理長期照護服務的現況

為進一步瞭解地方政府社會科局採用民營化策略辦理長期照護設施的情形，特設計問卷調查之。在此問卷設計中：（1）民營化策略含公設民營、方案委託、購買服務(外包)及補助。（2）長期照護服務設施包括：老人養護機構、老人安養機構、老人長期照護機構、老人公寓、老人福利服務中心、日間照顧、居家服務、餐飲服務、老人緊急救援系統及其他老人相關活動。問卷於民國八十九年十一月十八日以內政部公文函寄給各縣市政府社會科局，並請其於八十九年十一月三十日前寄回，共有二十一個縣市回覆，而新竹市、桃園縣、南投縣及台東縣等縣市經催覆後仍未將問卷寄回。

3.縣市政府社政主管機關主管對民營化的看法

有關社政主管機關問卷之調查旨在瞭解政府採用民營化策略辦理老人長期照護服務的供給現況之事實，但對民營化過程中每個階段所遭遇到的困難及解決途徑，以及政府人員對民營化的態度和看法，甚難有進一步的瞭解。因此，採深度訪談來辦理。深度訪談所欲蒐集的資料主要包括：（1）政府採用民營化的策略來辦理老人長期照護服務的因素；（2）民營化的流程及每個階段遭遇的困難；（3）採取民營化策略（公設民營、購買服務、方案補助及補助）來增加老人長期照護設施供給可行性的看法。更詳盡來說，在徵求受委託者的階段，探索焦點係在瞭解目前承接團體機構是否足夠？又政府究竟是採用競爭、合作或協商模式來徵求受託者？在決定委託者方面，則是想探討政府機關究竟是偏好選擇大規模之團體機構或想扶植小型機構？除此之外，政府與民間部門訂定契約、監督契約、終止契約或續約等主題亦是關注的主題。

表一  訪談之縣市及訪談對象名單

訪談縣市訪  談  對  象訪談日期高雄市政府第三科蔡素芬科長89/11/28高雄縣政府長青課姚昱伶課長89/11/28台北市政府第四科周麗華科長89/11/30台北縣政府老人福利課楊儒源課長89/12/01苗栗縣政府社會局陳星宇局長福利課宋春美課長89/12/21台中縣政府社會局許傳盛局長福利課吳世揚課長89/12/21

4.各類長期照護設施供給者之焦點團體

為了蒐集有關老人長期照護措施的訊息，針對各類設施供給者（護理機構、老人養護機構、老人公寓和老人自費安養機構、居家照護機構、日間照護機構組、之機構團體代表，進行焦點團體法蒐集相關資料。此焦點團體主要蒐集相關資料包括：（1）機構目前提供服務的情形，（2）相關法規和政府經費補助的現況，（3）營運管理所面臨的問題，以及（4）未來發展的展望等。

表二  焦點團體參加成員名單

團體類型參加成員名單老人公寓與老人自費安養機構台北縣五股老人公寓林美惠董事長、李梅英組長台北市陽明老人公寓陳敏雄院長 高雄縣崧樓黃美華主任 頤苑自費安養中心張玉玲主任 財團法人台灣省私立台南仁愛之家台北市浩然敬老院徐月美院長社會型日間照顧機構 （social model）台北市立廣慈博愛院孫梅芳院長 台北市信義區老人服務中心趙健伶組長台北市大同老人日間照顧中心林淑娟小姐台中市門諾教會林森松柏中心廖英予主任 宜蘭聖方濟安養院吳秀鳳小姐 高雄市政府社會局長青日間照護中心杜敏世董事長

表二  焦點團體參加成員名單（續）

團體類型參加成員名單醫療型日間照護服務機構（medical model）行政院衛生署豐原醫院附設日間照護林淑娟護理長 行政院衛生署台北醫院附設日間照護中心周桂卿護士 魚池鄉衛生所附設日間照護中心巫碧玉護理長聖功醫院日間照顧中心林愛貞督導慈濟綜合醫院附設日間照護中心黃淑娟護理長居家服務中華民國立心慈善基金會黃也賢主任、黃嬿蓉助理督導 天主教新竹社會服務中心居家服務組董秀英督導獎卿大台北居家護理所李會珍主任台灣省慈心協會林鶴常務理事、吳上銘理事長 高雄縣灼燙傷協會于宗永總幹事 財團法人弘道老人福利基會李仁順主任居家護理獎卿大台北居家護理所李會珍主任台北縣深坑鄉衛生所居家護理簡麗媚護士天主教耕莘醫院社區健康中心 行政院衛生署新竹醫院附設居家護理戴碧美護理長 台東馬偕醫院社區護理組王境堪組長 高雄縣民安護理之附設居家護理王淑慧護理長護理之家國立台北護理學院附設護理之家吳玲娟督導長馬偕紀念醫院淡水分院附設護理之家李莉護理長行政院衛生署台中醫院附設護理之家郭淑珍督導 嘉義基督教醫院附設護理之家賴美年督導 高雄市立民生護理之家紀淑靜主任 財團法人為恭紀念醫院附設護理之家江燕玲護理長財團法人老人養護機構桃園仁愛之家附設新竹老人養護中心李淑珍主任宜蘭縣私立瑪利亞仁愛之家郭宇心主任財團法人私立健順養護中心廖慧媛主任 財團法人台灣省私立高雄仁愛之家馮意茳組長、 鄭真秘書 苗栗縣私立海青老人養護中心賴添福主任財團法人台灣省私立基督仁愛之家周敏芳院長

研究結果摘要

各縣市政府採用民營化策略辦理長期照護服務的現況

1.各縣市衛生局辦理喘息照顧服務情形

   (1)喘息照顧服務的辦理型態

喘息照顧服務依其提供的型式及場域大致可分為：(1)居家喘息照顧，(2)日間喘息照顧，及(3)較長時間的喘息照顧服務，例如在護理之家、醫院及其他正式機構過夜的喘息照顧（extended respite）。以下分析先瞭解較長時間喘息照顧服務的辦理情形，然後，再分析居家喘息服務的情形。

    在受訪的25個縣市政府衛生主管機關中，有23個縣市政府辦理喘息(暫託)服務(占92％)，只有金門縣及連江縣兩個縣市政府 (占8％)因人力及經費不足等因素，無法辦理喘息服務。

    在辦理喘息服務的23個縣市中，全數(占100％)採結合護理之家來承辦喘息服務，另有5個縣市政府(占21.74％)除了結合護理之家辦理喘息服務外，同時也結合養護機構提供此項服務。以護理之家而言，全省共有105所護理之家提供喘息服務，目前總計有802人接受喘息(暫託)服務。以養護機構而言，全省共有24所養護機構提供喘息服務，目前總計有124人接受喘息(暫託)服務。

    目前在二十三個辦理喘息服務的縣市中，有七個縣市結合居家服務機構辦理喘息服務（占30.43％），有十六個縣市尚未結合居家服務機構辦理喘息服務（占69.57％），全省共有二十一家居家服務機構辦理喘息服務，接受此項服務的共有126人。

   (2)辦理喘息照顧的困難及解決困難的方法

    各縣市政府衛政主管機關在辦理喘息照顧服務所遭遇的困難大致可歸納為三類：（一）民眾的服務認知偏低，加上服務的可接受度也不高，故導致發掘個案不易的問題。（二）服務供給者的問題，也就是說人力和物力資源的不足，譬如說承辦人員人力不足，轄區地廣工作往返費時，以及可獲得性和可接近的問題。（三）有關喘息照顧服務申領的資格問題（譬如補助的經費、服務人數、服務時間和天數太少）。此外，有人也指出目前喘息照顧服務無法提供醫療服務也是其限制。

   (3)對於辦理喘息照顧服務之看法

    衛生署補助原則之建議：

    對於衛生署補助規定：每人日一千元，每人至多七日，預計全省補一千人的原則中，多數縣市認為需改進之處依百分比高低排列如后：的地方為：增加每人接受喘息(暫託)服務的照護時間（占65.22％），其次是增加各縣市每年補助之人數（占60.87％），再其次是增加每人每年之補助金額是（47.83％）。至於其他建議事項有：請中央於媒體上多做宣導、依縣市實際需求補助人數及經費、需增加人力來搬運行動不便之個案、增加居家護理服務之補助。

    民眾對喘息服務的需要性

    民眾對喘息服務的需要性，認為「十分需要」者有十七個縣市（占68.00％），有七個縣市政府認為「有點需要」（占28.00％），只有一個縣市政府認為「沒有意見」（占4.00％）。

2.各縣市將醫院病床轉型為護理之家的情形

   (1)將醫院轉型為護理之家的經營型態

    在八十八年下半年及八十九年度中，有十七個縣市政府之縣(市)立或私立醫院將病床轉為護理之家（占63.00％），有八個縣市政府之縣(市)立或私立醫院尚未將病床轉為護理之家（占32.00％）。在十七個將縣(市)立或私立醫院之病床轉為護理之家的縣市中，都採用自行經營的方式來辦理（占100％），只有一縣市除了自行經營的方式外，另採用委託經營的型態來辦理護理之家（占5.88％）。

   (2)輔導私立醫院轉型為護理之家病床所面臨的困難及克服困難的方法

    各縣市政府在輔導私立醫院轉型為護理之家病床時，有八個縣市政府面臨「機構房舍老舊，公共安全檢查不合格」的問題為最，其次各有三個縣市政府認為「經費不足」及「服務品質不易控制」的問題。關於公共安全檢查的問題，可透過加強輔導及協助醫院改善環境來因應。而經費不足的問題，則可以向中央（衛生署或內政部）來爭取經費的補助來解決，至於服務品質控制不易的問題，除了成立「輔導小組」從旁協助外，亦可舉辦績效良好之護理機構觀摩來分享經驗。

3.各縣市政府社會局採「公設民營」辦理老人長期照顧設施情形

   (1)公設民營老人養護機構

    全省共有六所公設民營之老人養護機構，共有592個床位，目前提供服務中的有二所機構，床位數有114個，而已決定委託尚未提供服務的機構有四所，床位數有478個。以目前451所立案之老人養護機構的預定收容數12,973人來看，公設民營機構的供給量只占近1％。

   (2)公設民營老人安養機構

    全省共有二所公設民營之老人安養機構，共有303個床位，目前提供服務中的有一所機構，床位數有51個，而已決定委託尚未提供服務的機構有一所，床位數有252個。以目前92所立案之老人安養機構之床位數8,507人來看，公設民營機構的供給量占3.56％。

   (3)公設民營老人公寓

    全省共有四所公設民營之老人公寓，共有813個床位，目前提供服務中的有三所機構，服務量有719個，而已決定委託尚未提供服務的機構有一所，服務量有94個。目前4所老人公寓皆採公設民營方式辦理。

 (4)公設民營老人(福利)服務中心(文康活動中心)

    目前各縣市政府皆有設立老人(福利)服務中心(文康活動中心) ，全省共有296所老人(福利)服務中心(文康活動中心)，而其中公設民營的老人服務中心有18所。公設民營之供給量占6.08％。

 (5)公設民營老人日間照顧服務

    目前各縣市政府有辦理老人日間照顧服務的有九個縣市政府，沒有辦理老人日間照顧的有十二個縣市政府。上述老人日間照顧中心或機構中，採公設民營方式辦理的縣市政府為台北市（有五所公設民營之日間照顧中心）和高雄市（有三所）。

4.各縣市政府社會局系採「個案委託」方式辦理長期照護服務情形

   (1)安置老人到私立老人養護機構收容

    有無安置老人至私立養護機構收容

    在回覆問卷的二十一個縣市中，有十八個縣市政府（占85.71％）將低收入戶或老人保護需緊急安置等之老人安置到私立養護機構收容，而沒有將老人安置到私立養護機構收容的三個縣市為澎湖縣、金門縣及連江縣（各占14.29％）。

    安置老人到私立老人養護機構收容的人數及花費經費

    自八十八年七月一日至八十九年九月三十日為止，全省十八個縣市政府安置老人到上述私立老人養護機構收容的共有1,426人，縣市政府共花費250,508,467元。其中，以台北市安置的老人人數最多，其次是台北縣，高雄市和高雄縣。

(2)安置老人到私立老人安養機構收容

    有無安置老人至私立安養機構收容安置

    在回覆問卷的二十一個縣市中，有十二個縣市政府（占57.14％）將低收入戶或老人保護需緊急安置等之老人安置到私立安養機構收容，而有九個縣市政府（占42.86％）沒有將老人安置到私立安養機構收容。

    安置老人到私立老人安養機構收容的人數及花費經費

    自八十八年七月一日至八十九年九月三十日為止，全省十個縣市政府安置老人到上述私立老人安養機構收容的共有1,179人，縣市政府共花費24,067,810元，其中，以宜蘭縣安置的老人人數最多，且花費的經費最多。

5.各縣市政府社會局採「方案委託」方式辦理老人長期照護服務情形

  ( 1)居家服務

    縣市政府辦理居家服務之方式有三類，其中以居家(在宅)採「委託民間機構僱用有酬之居家服務員提供」的為最多(有十三個縣市政府採用)，其次是由「社會局運用志工提供居家服務」(有六個縣市政府採用)，最少採用的方式為「補助民間機構運用志工提供居家服務」。

    委託民間機構僱用有酬之居家服務員提供居家服務的預算及服務人數

    在八十八年下半年及八十九年度縣市政府委託民間機構僱用有酬之居家服務員提供居家服務的總計編列經費為172,285,257元，目前有3,356人接受居家服務。

    由社會局運用志工提供居家服務的預算與服務人數

    在八十八年下半年及八十九年度縣市政府在由社會局運用志工提供居家服務的總計編列經費為10,448,800元，目前有957人接受居家服務。

    補助民間機構團體運用志工提供居家服務的預算與服務人數

在八十八年下半年及八十九年度縣市政府補助民間機構團體運用志工提供居家服務的總計編列經費為17,461,000元，目前有771人接受居家服務。

   (2)餐飲服務

    目前老人餐飲服務之型態有三類，其中，「補助民間團體機構辦理」的方式為主，共有十二縣市採用，其次是「公立機構自行提供」有五個縣市採用，由民間團體自行辦理的有三個縣市政府。至於補助民間團體機構辦理老人餐飲服務營運情形與預算，全省共有45所老人餐飲服務機構，計服務3,841人，共補助36,767,456元。

   (3)緊急救援系統

    目前有十五個縣市有提供老人緊急救援系統 (占71.43％)，有五個縣市尚無此項服務(占28.57％)全省共有4,235個老人接受裝置老人緊救援系統之服務，共補助24,569,370元。

6.各縣市政府社政體系採「補助」方式辦理老人長期照護服務情形

    目前各縣市政府補助老人各項福利活動共花費58,082,655元，補助金額最高的項目為「長青學苑」，有十個縣市政府補助此項活動，補助金額為25,479,300元；其次為「休閒娛樂、宣導活動」各有八個縣市政府補助此項活動，補助金額為12,895,234元，再其次為「研討會及宣導活動」補助金額10,281,900元。

縣市政府社會局對民營化的看法

1.公設民營

   (1)採取公設民營的原因

    縣市政府社政主管機關採取公設民營的方式來辦理老人長期照護服務（含老人養護機構、老人安養機構、老人日間照護機構、老人服務中心、及老人公寓）之原因大致可歸納為下列六項：（1）減少政府財政支出；（2）政府精簡員額－人力精簡；（3）配合時代潮流或政策趨勢；（4）促使服務普及化、多元化；（5）社會需求增加；及（6）借重民間的經驗、資源與專業能力。

   (2)政府在辦理公設民營所遭遇到的困難

    政府在辦理公設民營所遭遇到的困難有三項：（1）「徵求競出者」階段遭遇到的困難：願意承接的機構團體很少；（2）辦理續約所遭遇到的困難：政府採購法所帶來的衝擊，契約期滿重新公開招標，可能導致做的不錯之原委託單位，不能繼續做下去；（3）其他困難，譬如：公設民營機構硬體維修費用的分擔問題、公設民營機構的收費標準之訂定或調整、如何應因需求協助機構轉型等。

   (3).促使民間團體接受公設民營委託的策略

    當詢問社政主管機關代表有什麼方式可促使更多民間機構有意願或能力來承接時，可採用的策略大致有下列四類：（1）適度的經費補助；（2）協助承辦機構團體處理用地問題；（3）給予民間機構團體負責人辦理社會服務或政治參與的機會；及（4）扶植小型的機構團體藉由委託小的方案開始。

   (4)採用「公設民營」方式來增加老人服務之供給量得可行性

    採用公設民營的方式來增加老人養護機構之設立，認為可行的原因是「因有意願投入的人愈來愈多」，認為不可行的原因則是政府經費補助方式改變。在老人安養機構方面，認為不可行的原因有二：（1）中央政府補助經費方式的改變，縣市政府沒錢蓋公立的安養機構；（2）政府補助小，承接願意低。在日間照顧中心方面，不可行的原因為：（1）經營成本太高，但政府補助少；（2）日間照顧需求少。至於老人服務中心方面，有關建物、土地、設施可將區公所村里活動中心轉型為老人服務中心，但困難之處則是鄉公所的老人福利中心向來交由老人會使用，老人會不願轉型為老人服務中心，且服務中心要推展服務需要經費，但政府財源不足。上述四類機構中，日間照顧中心被認為是民眾較不需要的，且經營成本高，故政府較不可能興建；又若想交由民間經營，民間承接意願低。至於其他三類機構，採公設民營方式都有的限制為：土地取得不易且建物設施所需的費用在目前政府財政困難下，較少可能大興土木。

2.個案委託

    所有受訪者都回答其任職的縣市政府都有安置低收入戶老人到特定安養（或養護）機構收容，但詢問其理由，則回答是承續先前社會救助法實施後的做法，較少提及縣市政府本身並沒有興建公立的老人養護或安養機構才是真正的原因。至於選擇機構的標準都是以「立案的機構」為條件，這些機構對於政府付費的金額之額度並沒有議價的空間，契約的內容幾乎都是由政府訂定。而大多數政府與這些安置老人之機構通常都有訂定契約。這些民間的老人養護機構、安養機構或護理之家願意與政府簽約的理由有二：（1）有固定的案源，收入較穩定；（2）與政府簽約意含著機構服務品質不差。

3.方案委託

   (1)採用委託機構辦理居家服務的理由

    認為採用委託機構的方式來辦理居家服務的理由有兩項：（1）增加服務量；及（2）政府沒有人力來派案、督導及管控居家服務的品質。

   (2)採用委託方式來增加居家服務供給量的可行性

    如果可行，你認為會遭遇哪些困難？需要何種協助？

    對於採用委託方式來增加居家服務供給量之作法，認為可行者，覺得民間機構團體¬需要技術支援；­也有受訪者認為政府可動員現有的農漁會組織投入居家服務之提供。此外，居家服務之提供仍需開拓的項目是增加夜間和假日之居家服務供給。

    如果不可行，原因何在？

    對於採用委託方式來增加居家服務供給量作法，抱持較保留態度的受訪者，其原因有二：¬找不到承辦機構團體；­擔心居家服務機構找不到更多的居服員，服務量因而無法擴充。

4.補助

  ( 1)決定給予補助的理由

    各縣市補助民間機構團體提供長期照護服務（譬如：老人養護、老人安養、老人公寓、老人日間照顧、老人服務中心、餐飲服務及老人緊急救援系統）係基於下列幾種情況：（1）政府補助較創新、較專業的服務項目；（2）社區民眾有需求，機構團體有設備設施可提供服務（如營養午餐服務）；（3）政府想做的事，找民間合作，故予以補助；及（4）民間團體想辦活動，向政府申請補助但通常需要提出計畫。

   (2)補助對象與補助項目

    受訪者覺得機構團體有意願加入長期照護服務項目之提供是決定補助對象的要件，而補助項目之決定原則大致可歸納為下列三項：（1）政府一定要做的、特別重要的，優先補助；（2）主要仍侷限在內政部補助的項目；及（3）老人團體辦理娛樂活動的項目，則給予象徵性的補助。

5.對長期照護設施朝「民營化」發展的看法

   (1)對民營化發展趨勢抱持正向的看法

    對民營化發展趨勢抱持正向看法者，所抱持的理由大致可歸納為兩類：（1）是從政府的角度來看，社會服務需求逐漸殷切，在政府經費人力有限下，朝向民營化似乎成為萬靈丹；（2）從民間部門的發展來看，在台灣社會力逐漸興起，民間團體成長迅速，又民間部門願意投入老人福利服務供給的機構團體愈來愈多。在此兩股力量交互作用下，民營化的發展趨勢看起來是不會逆轉的。

   (2)民營化未來發展的限制

    對於民營化未來發展的限制，受訪者中有人認為民營化的服務項目應有限制，譬如說需要公權力介入的項目，不宜民營化；而民營化發展中最可能遭遇的困難就是無法找到合適的承辦之機構團體。另在民營化的過程中，政府還是需要扮演監督者的角色。此外，另有兩項新興且愈來愈受正視的議題：是（1）受委託機構的可權責性問題（有無達到目標），及（2）民間機構從民營化的過程中累積了經驗。培養了知能後，恐就不再與政府合作。

對各類長期照護設施相關法規和補助作法之建議意見

1.相關法規之修訂建議意見

    參加焦點團體的與會人士對於相關法規（老人福利機構設立標準、護理人員法）中有關機構人力配置和設施設備方面有提出看法和修法之建議（詳見表3）。有關全民健保居家護理服務之給付規定中「護理人員居家護理照護訪視：每一個案每月以二次為限，出院後新收個案當次之訪視，不計算於當月訪視次數內；依病情需要多於二次者，申報費用實應檢附護理計畫，並詳述理由。」建議修改為：「每月以二次為主，以不超過四次為上限。若超過四次需檢附護理計畫並詳述理由，出院後四十八小時內之首次訪視不算做該月訪視次數」。

2.對政府經費補助作法之建議

    針對老人養護機構方面之補助有下列兩項意見：(1)設施設備費：與會者認為機構與中央政府對法規有不同的解釋，以「充實設施設備已核準補助者，最多每三年補助一次」條文為例，機構認為設施設備（去年購買復健機十萬元，今年申請補助預定購置另置一項設備），但中央政府的解釋為「只要補助設備設施費一次，三年內即不可再申請」。另外，對於設備設施使用期限規定為三年，不盡合理，應視設備設施的性質予以彈性的規定。(2)服務費補助：有人反應聘用人員之服務費補助今年已在縮減中，過去每人一年補助13.5個月，現在減為12個月；另聘用非社工科系畢業之大專生，從前有補助，今年開始也不補助。

    對於護理之家的補助之建議意見有：(1)衛生署補助：開辦費每床10萬元是不夠的，因每床大致需16萬元的成本。(2)社政體系的補助：護理之家若想修繕內部提升品質，可提出計畫向社政主管機關申請。此外，社政體系為了安置老人到護理之家接受照護也可向護理機構購買服務。

    在醫療型日間照護方面，依行政院衛生署老人長期照護三年計畫之規定「補助房舍整修及設備費用」新台幣一百萬元。建議行政院衛生署除了補助設備費外，尚能定期補助機構之人事費用。

表三  相關法規之修訂建議意見

法規條文規定意見老人福利機構設立標準第十五條1.護理人員：負責辦理護理業務與紀錄，機構內隨時保持至少有一位護理人員值班。 2.社會工作人員：至少置一人。每安養八十位老人應增置一位社會工作人員。 3.服務人員：每安養十五位老人應置一人，負責老人日常照顧服務。1.不需要有護理人員之設置。 2.只要白天有一位護理人員值班。 3.維持原條文。 增加社工人員之配置人力，每六十名老人配置一名。服務人員之工作內容過於廣泛，建議修改為「照護服務人員」。第三條二人或多人床位之寢室，應備具隔離視線的屏障物。屏障物不應限定為隔廉。第五條日間照顧設施之樓地板面積，平均每位老人應有十平方公尺以上。樓地板面積較小，建議修改為「平均每位老人應有16.5平方公尺」較為妥適。護理人員法施行細則第十五條1.護理人員：  (1)每十五床至少應有一人。  (2)二十四小時均應有護理人員值班。 2.病患服務人員：每五床應有一人以上。護理人力負擔過重，建議改為1：12。病患服務員修改為每四床應有一人以上。 每所護理機構護理人員和病房服務員的員額配置比，最好能以入住者依賴程度而定。 其他有關設備設施之建議意見：參與焦點團體訂論者認為：(1)午休室不一定需要設置，(2)另需要一間輔導室俾供情緒失控或情緒特別激動的病人使用，(3)日間照顧設施之地板面積十平方公尺（3.3坪）是不夠的，最好能有5-7坪是比較理想的，尤其是午休室是固定的病床。

二  新型服務設施發展規劃

本計畫考量我國長期照護制度尚在起步階段，為求設施之多元與先進，將引進他國新型設施，實驗其可行性，再與現有設施整合，研議我國未來長期照護設施類別理想藍圖。第一年度進行之新型服務設施研議方案包括照顧住宅、多層級照護機構、失智老人日間照顧模式、居家復健服務、長期照護跨專業合作模式、緊急救援系統及家庭托顧服務等。

照顧住宅

1.設立背景與重要性，在長期照護連續照護體系中的地位

在各類長期照護設施中，機構式照護是最傳統而且耗用最多長期照護費用的服務設施，就是在社區式照顧最發達的瑞典，他們全國長期照護經費中，有65%是花在機構照護之上(Sundström and Thorslund，1994)。因此，數十年來，學術和實務界不斷努力研究，希望能提昇機構的照護品質和住民的生活品質，包含：環境安全與舒適、餐飲營養與衛生、健康與生活照顧、住民尊嚴與人權等方面之改進。

雖然這些研究與發展帶動機構照顧品質的大幅提升，但是，對於住民生活品質的改善，則困難重重，因為機構照顧模式有其本質上的限制，其必須集體生活的方式，很難提供住民隱私、獨立、自主的生活；再加上住民住進機構後，必須離開家庭或原來的生活社區，中斷一輩子習慣了的生活方式，喪失生活活動的角色扮演，讓住民頓失生活重心，對住民生活品質的影響至鉅。

此一機構式照顧模式的缺失，隨者老人的教育和經濟水準的提升而更受重視，老人在社經地位提升之後，對自主和隱私的生活當然更為重視，對服務的選擇與購買能力更為提升。因而促進先進國家在1960年代開始提出「在地老化」的照護概念(吳淑瓊，2001)，並發展各類能夠替代機構服務的居家支持服務設施，以協助功能障礙者留住家庭和社區，增進他們自主隱私的生活品質。早期，他們發展居家服務、日間照顧、送餐、問安、交通接送等居家支持設施，但後來因社區中獨居功能障礙老人越來越多，障礙程度越來越嚴重，上述替代服務模式無法有效滿足需求。

北歐國家為求同時滿足身心功能障礙者自主隱私的居住環境，並能提供他們所需的照護，乃於1980年代開始發展照顧住宅(其英文名稱為sheltered housing、assisted living、或services house)，以集合住宅的方式，提供無障礙的居家環境，同時幫助住民從外引進居家支持照顧，以維持身心功能障礙者居家的生活型態，增進住民自主、自尊、和隱私的生活品質。

另一個讓照顧住宅受到決策者歡迎的原因是，照顧住宅可以節省長期照護經費，在機構式方面，以美國為例，照顧住宅的照顧成本約為護理之家的1/2到2/3之間(Pearce BW，1998: 15-16)；在社區式照顧方面，一直以來，個案散居各地，讓服務提供者必須花費往返交通時間，是社區式照顧無法提升效率的主因。但在照顧住宅中，因為身心功能障礙者聚居同一社區，可以節省居家照護人員交通往返時間，故可大幅提升社區式服務的效率。

      在上述供應面和需求面的雙重優勢下，照顧住宅於1980年代在北歐國家開發後，即逐漸受到各國決策者的歡迎，例如：英國、日本、澳洲、加拿大等均列為長期照護資源發展重點，希望可以取代部份護理之家的服務，降低長期照護成本，並提升長期照護品質。以美國為例，目前共有3-4萬家照顧住宅，容納約一百萬住民(Tinsley & Warren，1999)，這些照顧住宅大多建造於九○年代中葉之後，其發展造成護理之家床位的萎縮(Pearce BW，1998:p.8-9)。日本黃金計畫，也預計發展照顧住宅。

我國在人口快速老化的壓力下，對長期照護之需求將飛快成長，如何開發新型服務資源以應未來老人之所需，並促進我國長期照護資源之多元化，增進未來老人選擇服務的權利，是行政院核定「建構長期照護體系先導計畫」之發展重點。有鑑於我國老人教育經濟水準將快速提升，對自主隱私生活型態之要求將大幅提昇，以及國內「在地老化」理念之萌芽，應即參考國外普受歡迎之「照顧住宅」設施，實驗其在國內之可行性，方能以最先進最有效之服務資源，回應未來身心功能障礙者之需求。

目前行政院核定之「建構長期照護體系先導計畫」正規劃建構連續性之長期照護服務網，照顧住宅已規劃為網絡中重要服務設施之一，如能順利發展，其在網絡中的功能，將介於機構式和居家支持服務模式照顧之間，照顧住宅的加入，可望提昇護理之家的功能為照顧依賴度更嚴重的個案；照顧住宅可照顧尚未嚴重到需要護理之家24小時照顧，但又虛弱或功能障礙而無法居家獨立自主生活的個案(Hodlewsky, 1998)。連續性服務網絡加入照顧住宅的服務，將可幫助個案延長居家的時間，增進「在地老化」目標之落實。

照顧住宅的發展，一方面，希望能在我國長期照護體系中，製造更多元的服務設施，增進民眾選擇服務的權利，增進個案獲得自尊、自主、和隱私的生活，提升服務滿意度；另一方面，希望照顧住宅能取代部份護理之家服務，降低我國長期照護服務成本。

2.照顧住宅的定義和營運理念

照顧住宅最主要的照顧目標是希望能極大化住民的獨立自主生活功能，藉以增進住民的自尊、自主的生活品質。

根據美國衛生福利部(U.S. Department of Health and Human Service)的定義，照顧住宅是一種住宅，供身心功能受限者居住，它可提供住民每天例行的保護看視服務，並可提供住民獨立生活的必要協助（Allen，1999）。

根據照顧住宅的定義和照顧理念，照顧住宅的設計必須涵蓋三大部份：(一)提供隱私且無障礙的住宅環境，讓身心功能障礙者能自主活動其間，並能掌控自己的生活，繼續享有習慣的日常生活；(二)提供住民保護看視服務，協助處理意外事件，增進住民居住生活安全；(三)幫助獨居其間支住民獲的必需的各類健康、身體、生活等照顧服務，支持他們繼續居住（Schwarz and Brent，1999；Harrington，1994）。

為達到照顧住宅最高服務目標，照顧住宅一再修正其營運模式，希望能盡量增進住民自尊、自主的生活品質，落實住民「在地老化」的願望。綜合過去歐美國家的經驗，理想照顧住宅的設計具有下列特質（Regnier，1999）：

（1）去機構化和家庭化的特性

照顧住宅應脫離醫院和護理之家的建築設計，最好具有一般住宅的外觀，看起來就像住宅區中的一般住宅。其規模不應過大，理想的規模在20-60床之間，因為太大的設計，會讓人感覺向機構式的服務模式，比方說，如果在一個餐廳中擺上60張以上的椅子，就很難製造家庭溫馨的感覺。

在室內的設計，應具有無障礙環境，並具隱私性，設置簡便廚具和衛浴設備。這些設備能方便住民居家活動，並能增進獨立自主的生活。

（2）個人化的服務設計

為滿足住民的需求，不論評估、照顧計畫擬定、服務提供、角色扮演等協助，均尊重每一個人的個別差異，因此，工作人員必須充分了解每一個人的個別狀況與偏好，以住民需求導向提供服務，不以工作人員的方便來引導服務提供方式。

（3）同時重視生活支持需求和強化身心功能的照護設計

一方面，儘可能引進住民必要的各項居家支持服務方案，盡量不要讓住民因支持不足而必須轉住護理之家，最好能住到百歲年老，落實「在地老化」的理念；另一方面，為保持或強化住民的身心功能，應儘可能讓住民繼續執行日常生活活動，除必要的安全看視外，應盡量避免提供過多的保護和照顧，盡量讓住民執行自我照顧功能，只在住民真正無法自己執行時，才提供服務。

（4）增進社會互動

在硬體方面，選擇設立在具有生活機能之社區，方便住民的進出，可增進住民和社區的互動，避免產生社會隔離的缺失。在這種社區中，容易引進社區資源，例如餐飲、洗衣、和居家服務等，擴大照顧住宅之機能；同時，照顧住宅的設施，也可開放給社區居民，成為社區喘息服務和日間照顧資源。內部設計也留有公共空間，提供活動互動空間。

在軟體方面，鼓勵社區、家人、親友參與住民的生活，更鼓勵家人參與照顧計畫的擬定與服務的提供等。

（5）鼓勵住民發揮互助精神

照顧住宅鼓勵自我照顧和隱私的生活，但在一個理想的照顧住宅中，也鼓勵住民發揮互助的精神，鼓勵助人的行為，會促進住民間非正式的交換，建立社區的感覺，讓住民享受助人的喜悅與成就感。

（6）強調住民自決與自我負責的精神

3.服務對象-身體、家庭、經濟；收、結案標準

以美國的照顧住宅為例，照顧住宅住民的年齡相當高，平均超過80歲，接近八成為女性，這是因為高齡女性民眾，較多為獨居和功能障礙者的原因。

在身心功能方面，26%的住民可以自主活動，不需任何協助；2/3需要IADLs的協助；22%需要一項ADL協助，24%需要兩項ADLs協助，更有13%需要3項ADLs協助；在行動方面，32%的住民需要使用助行器或輪椅；另有約兩成的住民有大小便失禁的問題；約兩成的住民為失智症患者（Hodlewsky, 1998）。

更詳細分析住民的功能障況發現，10%需協助餵食，15%需協助上下床，33%需協助上廁所，46%需協助穿衣服，一半需提示服藥，64%需協助洗澡（Allen，1999）。

在經濟狀況方面，照顧住宅的住民是經濟狀況不錯的一群，因為必須付得起開銷。個案的來源以在宅最多，約佔60-70%，略多於一成來自護理之家。又個案大多來自鄰近社區，將近七成來自15miles範圍之內（Regnier，1999）。

4.規模

在美國照顧住宅的有多種屬性，66%為獨立型態，7%為醫院附設，17%為護理之家附設，但其規模均不大，床數在40到100床之間，平均67床（Hodelwsky, 1998）。

但最近美國新蓋了許多約100床左右的照顧住宅，這是因為護理之家業者發現，120床是最佳經濟規模。但是為了要製造家庭溫馨的感覺，有些業者仍然堅持較小規模的設計。

5.服務內容

在國外，各照顧住宅服務內容參差不一，可以由內部自行調節提供服務，也可簽約外購服務。綜合國外過去之經驗，可協助引進提供的服務項目包含：

（1）組織社會或休閒活動，包含各類健康促進活動。

（2）在餐廳提供三餐或點心。

（3）協助日常生活活動，如：吃飯、洗澡、穿衣、上廁所、行走

（4）24-小時的健康相關照護，包含藥物管理和失智症照顧

（5）計畫社區參與活動，包含：交通協助、購物協助

（6）家事服務

（7）洗衣服務

（8）保護性的安全看視

（9）環境設備維修

6.硬體設施與設備

以美國為例，80-90%為單人房，且最多也只是雙人房；房內裝設緊急呼叫系統，裝置門鎖，增進住民居住隱私性；幾乎全部為套房設計，大多配置沖澡設備，只有34%配備浴缸；設置簡易廚房設備；能自己佈置家具；房內可供輪椅活動 (Allen，1999)。

7.本計畫對於照顧住宅之之規劃理念

為讓住民享有自主與隱私的生活，因此經營者與住民間應建立共識，經營者應給予住民自我選擇服務的權利，並尊重住民之隱私；住民在享有自主與隱私的權利下，應自行承擔照顧的責任與風險。

（1）照顧住宅的特質

1）以住宅的服務型態規劃，降低成本，強調獨立、自主和隱私，使住民延續過去的生活習慣。因此，住宅內盡量不直接提供服務，盡可能讓住民自我照顧，或幫忙引進服務即可，以強化其住宅化的型態。

2）不必刻意安排活動，強制住民參加。

3）為強調本服務模式為住宅的方式，而非機構型態，重視家庭溫馨的感覺，建議規模不得多於60床。

4）單位的營運原則是盡可能引用外包式服務，避免單位配置過多專職人員

（2）收案對象

1）輕度失能，ADL或IADL有任何一項生活自理能力缺損或

2）輕度失智者（如與家人常起爭執者）或

3）需要保護性看視者

4）家人沒有能力或沒有時間照顧，或重視個人隱私的老人。

（3）服務模式

本計畫為強調本服務模式住宅化的型態，並希節約機構營運成本，因此建議住宅內盡量不直接提供服務，也不必刻意安排活動，強制住民參加，盡可能讓住民自我照顧，自我找尋活動機構，只在有實際需要協助時，才幫忙引進服務即可。在此原則下，建議照顧住宅必須提供的服務如下：

A.機構自行提供服務

1）保護性看視（protective oversight）-以在機構居住時為限

提醒服藥

注意異常狀況

24小時緊急通報服務。

協助處理緊急事故。

2）協助引進各項支持性服務

(1)居家支持服務

(2)洗衣服務

(3)電器送修服務

B.可外包的服務

1）環境設備維修

負責維修公共空間與房間內之固定設備。

個人物品的維修則由管理員聯繫送修。

2）餐飲服務

     提供團體伙食，但不規定全部參加。餐飲也可以外包送餐的方式。

3）清潔服務(也可以外包的方式提供)

公共空間的清潔打掃，

房間內每週打掃一次，包含地板、浴室、茶水間、陽台。引進居家支持服務、洗衣和電器送修。

（4）硬體設施與設備

在考慮台灣現況後，建議照顧住宅的硬體設施設備分為「應設」和「得設」兩項：

應設得設（1）每一單位皆為套房，且有簡易衛浴設備，建議配置沖澡設備。中央廚房（3）每一單位內設置一個小茶水間，內有水槽及電磁爐（2）每一單位內預留洗衣機的插座。（4）每一單位電話用個別的號碼，不需要總機（避免機構化的感受）；視單位規劃設置與office聯絡用對講機。（3）對外經營的公共設施，如咖啡座、洗烘衣機、餐廳等，但要加強管理，設計應為單一出入口，以不干擾住民生活為原則。（5）每一單位設置緊急呼叫系統（6）投幣式洗衣機、烘乾機。（7）起居或公共活動空間

（5）人力配置

為節約機構的營運開銷，各項服務均建議盡可能以外包購買方式，因此人力的配置也建議盡可能精簡。因此照顧住宅只要在24小時中，均能保持一名接受緊急通報和管理各項事務之人力即可，管理人員應具備下列任用資格：

1）專科以上學歷(但如只接受緊急通報業務，只需高中職以上學歷即可)

2）.需接受照顧管理及單位管理之專業訓練

3）需接受CPR等急救訓練

4）老人照顧相關課程訓練

（6）成本計算

項次成本項目單位每月 成本小計計算方式備註一人事費656元管理者 35,000/月×13.5月×1人÷12月÷60單位＝656元二設施費1房租鎮5000元城8000元鎮5000元／人  城8500元／人 (實際查詢二個實驗社區12坪套房的房租約為：嘉義地區:8500元/坪，三鶯地區:5000元/坪)1.建議與居家服務支援中心合併 2.房租部份會隨消費者物價指數或物價波動而改變2維護費600元3保險費50元火險每年投保公共責任險三業務費1伙食費依每人搭伙情況，另外計算。各月伙食平均值2瓦斯水電1,000元3清潔費400元4其他費用500元事物用品、節慶支出、什支5勞退提撥35以員工每月總薪6﹪計算（35000元×6﹪）÷60人＝35元四合計扣除伙食費後，粗估城市地區總成本11,241元，鄉村地區總成本8,241元11710元

互助照顧戶---家庭托顧服務

1.家庭托顧服務設立背景與重要性

根據經建會人口推估可以發現1994年台灣地區的老人，約9萬人需要ADLＳ照護，約15萬人需要IADLＳ照護，而根據衛生署（1996）所做的推估，台灣地區老年長期照護需求也由1994年的7.03萬人（約佔全部老年人的 4.5％），將增加到2010年的13.33萬人（約佔全部老年人的 5.5％），由此台灣人口高齡化的趨勢與發展，可以預期老年人口對長期照顧的需求將會增加。而本計畫所規範的長期照顧是包含失能老人與身心障礙者關於醫療、個人、社會及心理上，一段長時間的照護服務，其所提供服務的對象有可能發生在任何的年齡。

分析目前長期照護供給體系中，能滿足一位需要24小時保護看視的老人或身心障礙者的服務包含：

1.日托服務：提供老人日間托顧的機構式照護，這樣的服務在目前台灣並不普遍，尤其是鄉村地區。

2.全天候機構式照護：提供老人全天候的住院服務，這樣的照護方式對於只需要保護性看視以及生活協助的老人，過於浪費長照資源。此外，使用機構式照護者較易有缺乏隱私感、不容易被受照顧者所接受。

3.居家式照護（in-home care）：居家式照護通常指居家服務員到受服務者家中提供個人及家事之服務，強調失能者住在自己家中，即可接受所需要之照護服務的方式。目前使用最普遍的型態，是居家服務員是以一對一的方式，且收費為一小時二三０元，不太可能長時間提供服務。

由於目前的服務型態過於狹隘，服務使用者的選擇性過少，因此，本計畫針對家屬或失能者期待24小時保護看視服務之需求嘗試提出家庭托顧服務之新型態，基於以下之考量：

1.家庭照顧者通常只照顧一個案主，家庭托顧服務可以一對多的方式，增加受照顧者的人數，也可讓照顧者本身成為長期照護服務的人力資源。

2.家庭是最可親近的受照顧環境，家庭托顧服務是提供一個家庭型態的生活環境。

3.介於非正式與正式之間的家庭托顧，較有彈性，只要雙方合意，有很多的空間可以協商。

4.照顧者與受照顧者之間可以是鄰居、朋友、親戚等，實現在地老化的理想。

5.增加案主與家庭的選擇機會。這是新型服務模式-家庭托顧服務想要達到的目標。

2.家庭托顧服務的定義和營運理念

家庭托顧服務是一種介乎正式與非正式照顧之間的服務模式，在家庭無法提供照顧的時段，提供托顧者自己的房舍和人力給予受托顧者（失能者）適當的「保護」及「照顧」。亦即提供家庭支持性或補充性的照顧服務。

因此，家庭托顧服務是托顧者（通常自己本身也是家庭照顧者）運用自己既有的房舍，於日間協助家庭照顧人力不足的家庭，如協助子女外出工作的家庭照顧失能老人，或父母外出工作之家庭照顧身心障礙者，以維持其家庭的功能運作與完整性。

家庭托顧服務之想法來自於：

(1)減少家庭照顧失能者的負擔，包含照顧者身心的負荷及壓力。

(2)提供有別於機構式照顧的服務模式，使家庭能擁有更多元化的選擇與自主性的空間，家庭托顧服務就像幼兒保母制度一樣，提供一種更自由、多元的照顧服務管道。

(3)如果能促成非營利公益組織力量的注入，則可提高家庭托顧服務之支持系統並提高其服務品質。

(4)提供家庭式的生活型態，及結合鄰近社區之資源，使受托顧者獲得自尊、自主、和隱私的生活空間。

3.家庭托顧服務的特質：

(1)是一種介乎正式與非正式之間的照顧服務模式，透過鄰近社區之家庭托顧務者（老人及身心障礙者褓母）提供家庭支持性與補充性的協助，以減輕家庭照顧者的壓力。

(2)個別化、彈性化，依雙方之需求自由訂定服務契約。

減少老人及身心障礙者孤單無伴之處境，能於家人之外有社會互動。

(3)鼓勵公益團體運作力量的介入，建立支持系統，維護基本服務品質。

(4)托顧服務者可依能力與受託顧者的失能程度考量，決定收托之人數，至多三人（含自己的家人 ），讓托顧服務員有一些收入減輕經濟上的負擔。以三人為限，是為了服務品質的考量。

(5)避免全控式的機構管理。

(6)保護性的看視降低失能者或日獨居之老人意外事故、疾病的發生率。

4.家庭托顧服務的營運理念：

家庭托顧服務的主要營運理念有下列幾點：

(1)提供老人長期照顧福利服務多元化的自主性選擇與參與

目前老人長期照顧的服務類型選擇性較少，並且皆以機構式照顧居多，服務使用者的自主性參與與選擇度低，而透過互助照顧服務模式的提供設計，不但可以提供服務使用者多元化的選擇，並且透過社區照顧的理念，引進更多市場的力量，使福利服務的提供不至於窄化與狹隘，而老人的生活有更有自主性的選擇與參與感。

(2)非機構式的照顧服務，以「家庭」為導向的照顧模式

強調非機構的、小型化的托顧服務，並且以家庭環境為導向，不但能使老人留在自己熟悉的社區，可減少受托顧者與社區的隔離，家庭托顧可使受托顧者融入社區的日常生活中，也可避免大型機構帶來的疏離感及不適應。

(3)符合社會道德價值觀，以減少老人接受服務的抗力

以家庭為導向的服務模式，較易被台灣社會所認同，可減少對子女科與過多價值上的評判，並且可以增加老人對於服務的可接受度，這樣的方式，也較不像住宿機構式的照顧剝奪家人間相處的機會。

(4)基於『人性化』的照顧理念出發點

每個社會對於老人的定義與評價皆不同，甚至賦于許多負面的刻板印象，或是將老年人口視為邊際人口。家庭托顧服務的理念，即是以人性的關懷為出發點，使年老的人能獲得尊嚴自主的生活，透過社區內的互助尋求實質上、情感上的支持，增加社區參與的機會，老年人不應是社會邊緣化、孤立化的群體。

提供托顧服務的家庭，可以是鄰居、親戚等原本相識的人們，也可以一方面照顧自家的失能者，一方面提供服務給他人，足以展現社區互助的特色。

5.服務對象

由於家庭托顧服務之結案、托顧方式、收費之標準皆由雙方自行議定，故在此部份並未特別設限，但是雙方之議定，應將權利義務載明於合約書上。而收案標準原則如下：

(1)輕度或中度失能（含失智症者），IADL有任何一項生活自理能力缺損及不超過兩項ADL自理能力缺損。

(2)需要保護性看視者。

(3)家人沒有能力或沒有時間照顧。

(4)無感染法定傳染病者。

家庭扥顧服務排除失能程度嚴重者，因其需要更多專業知識、技術、儀器設備的介入，故如需更專業的技術與設備，則不為本計畫之收案範圍內，以免影響受託者之健康與權益。

6.規模

家庭托顧服務型態強調小型家庭型態的照顧，因此，考量托顧服務者的人力負荷及服務品質（安全問題、受託的質與量等），照顧幅度至多三人（含自己需照顧之家人）。

7.提供服務內容建議

家庭托顧服務模式強調家庭型態的提供，因此，如需特殊照顧之服務，經受托家庭與托顧服務者雙方同意及協定，即可依不同個案間之需求提供不同的服務內容，但是基本的服務包含如下：

(1)身體照顧服務：進食、如廁、穿衣、行走、沐浴等。

(2)日常生活照顧服務：提供三餐及飲食、陪同購物、服藥之控制與管理、拍背、協助使用日常輔助器具、肢體關節活動等。

(3)保護性看視（protective oversight）：注意異常狀況、緊急通報醫療機構、協助危機事故處理等。

8.硬體設施與設備建議

本服務模式強調家庭式之生活形態，因此，對於硬體設施與設備沒有硬性之規定，且對於環境之硬體設施，只要雙方依其喜好、需求同意即可。但是一個理想的托顧服務其空間組織與空間密度，也會直接影響受托顧者使用空間及心理感受。為提升受托服務之品質，本計畫建議托顧家庭每位受托顧者室內活動面積至少應有10平方公尺，室外活動空間則沒有規定，如受托顧者患有肢體障礙，至少房內可供輪椅活動，方便受託者自由出入。

而本計畫建議至少應有下列之設備設施（室內活動空間至少10平方公尺） ，受托顧者也可自行準備所需之硬體設施設備：

寢具設備（床、枕頭、床單、棉被等）衛浴輔助設備電視、收音機收納處（收納櫃、衣櫥、放置藥品處等）9.督導執行

        家庭扥顧服務將由具相關專業服務經驗之團體承接並負責執行督導；有意擔任托顧員者需先向此團體登記並接受其環境適當評估、托顧員資格審查、並持續接受督導，才屬合格托顧員。而有托顧需求者也需先向此團體登記，再由此團體媒合受顧者與托顧員，並輔導雙方簽訂契約，明定權利義務。另外此團體必須調派協調托顧員互相支援托顧，或引進居家服務人員支援照顧，以保障受照顧者權益與安全；此團體亦需提供諮詢服務（申請各項社會福利服務之諮詢服務、如老人住宅修繕補助等）、確實督導（定期家庭訪視及協助適應等）、保障托顧員權益及協助申訴、定期舉辦扥顧者之支持團體、培訓托顧員等。

10.人力資源

家庭托顧服務之實行之於傳統社會已久，過去大多仰賴親屬妯娌之托顧，但是隨著社會的變遷、家庭結構、型態、功能的改變，家庭型態由大家庭轉變為核心家庭、而婦女的就業率提高，雙薪家庭也日漸增多，較少能仰賴親屬妯娌間的協助，故未能如能將家庭托顧服務制度化，包含人力的專業知識、技能的招募、訓練，甚至能將之證照化及制度化，將能對於家庭托顧服務由「量」變產生「質」變，故本計畫在初階發展的階段結合目前已有的人力資源，如曾受過居家服務員訓練者，未來能進階至專業人力的培訓，以提升托顧服務的品質。

＊發展階段之人力配置：

領有居家服務員職前訓練合格證書者（目前政府委託會各民間專業團體負責訓練）

領有相關醫護證照者。

領有地區型醫療機構之看護合格證書者。

從事照顧工作滿二年經驗者。

＊培訓階段之人力配置：

開辦家庭托顧服務員之專業訓練：

配合各項照顧服務員資格要點之法規推動，及推動職類技能之檢定規範，含報考資格、及受訓之專業科目等規範。

請中央及地方政府就登記有案之老人福利、身心障礙者福利之相關團體、設有老人福利、身心障礙福利相關科系之大專院校（含推廣教育中心）及公共職業訓練機構等為原則辦理托顧服務員訓練。之前，應請先取得當地社政機關之核備證明，或由各社政機關委託辦理訓練事項之證明。

家庭托顧服務人員應具備之資格：

年滿二十歲之本國國民。

完成國民義務教育（民國59年以前以國民小學畢業證書為準；民國60年以後，以國民中學畢業證書為準），並接受各級社政主管機關或其認可之單位，所辦理累計時數至少四十小時照顧相關訓練課程且取得證明者。或高中（職）以上相關科系畢業。

符合規定之合格體檢表。

成立「家庭托顧服務員職業工會」，或「家庭托顧服務員協會」提供家庭拖顧服務者之培訓、協助獲得專業證照、法律諮詢、資源轉介、替個案媒合、勞工權益保障及申訴管道等服務。

11.成本

   （1）承接團體營運成本

項目單位單價數量經費資本門傳真機台12,000112,000辦公桌椅組8,000216,000會客桌椅組8,0001 8,000冷氣台30,000130,000電腦台45,000290,000印表機台15,00011,5000收納櫃組2,0003 6,000電話機台4,0002 8,000 裝修費坪2,4001536,000資本門合計221,000經常門顧問及專家學者諮詢出席費(環境適當評估)人次2,000100200,000人事費(1人)月35,00013.5472,500業務費（影印、打字印刷、文具紙張、耗材等）月8,00012 96,000水電、電話費及租金月12,00012 144,000經常門合計 912,500總計1,133,500

（2）托顧家庭成本

項目單位單價數量經費環境適當改善戶50,000301,500,000寢具床6,00090  540,000總計 2040,000

（3）家庭托顧服務建議收費標準

      收費部分是以雙方議定為主。但建議依據勞動基準法之工時規定，家庭托顧服務之收費不得低於最低工資的七成，另外，家庭托顧服務之受托顧人數為二人時，二人之托顧費用以七成最低工資的五分之四計；受托顧人數為三人時，其托顧費以七成最低工資之五分之三計；而餐飲的部分包含餐飲、水果、茶水及雜物用品（如衛生紙等）則每人每月以四千元計算，其餘特殊營養食品、藥品、尿布等則由家屬自行負擔。

＊家庭托顧服務之建議收費標準：

受托人數（人）托顧費收費標準（元） 餐飲費（元） （實際依每人搭伙情況議定）總計（元）1七成最低工資計 4,00015,0882七成最低工資的4/5x2人 4,000x2人25,7413七成最低工資的3/5x3人4,000x3人31,959

未來家庭托顧服務之申請服務流程圖（略）

                          電話登記