中财网卓越人生特训营是什么:540例PPH手术回顾总结
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/05/04 18:54:14
540例PPH手术回顾总结
张平重庆骑士医院（410002）
杨向东成都肛肠专科医院(610015)
陈文平
1.资料与方法
1.1临床资料：治疗患者540例。其中男性232例，女性308例，年龄22~79岁，平均51.2岁。病史最短2年，最长45年。Ⅱ期内痔65例，Ⅲ期内痔296例，Ⅳ期内痔54例，混合痔125例，脱出为共有症状，部分便后能自行回纳，部分需休息和手托复位或嵌顿不能还纳。540例中有346例为环状脱垂，236例肛缘见显著皮赘及硬结，128例内痔表面粘膜糜烂、出血。合并其他肛门病：陈旧性肛裂、肛门狭窄32例，肛乳头肥大62例，直肠中下段息肉17例，低位肛瘘21例，直肠前突56例，直肠粘膜内脱垂22例。既往治疗史：曾行痔注射术62例，激光、射频等治疗仪器及物理治疗31例，手术治疗（切除、结扎、外剥内扎）54例。
1.2治疗方法
1.2.1 术前准备：完成术前检查及准备工作。
1.2.2 麻醉：腰俞穴位麻醉或肛周局麻，个别病例采用持续硬膜外麻醉。
1.2.3 体位：手术采用膀胱截石位。
1.2.4 器械：采用美国强生公司PPH环切吻合器，2001年至2004年6月采用强生PPH01型，2004年6月至今采用强生PPH03型。
1.2.5 手术过程：①在痔块脱垂较少且肛膜外翻较轻微的三个点用三把无创伤钳固定撑开，使圆形肛管扩张器（CAD33）更容易被导入。导入的CAD33能使痔脱垂或肛管粘膜脱出部分复位，移去内栓后，脱垂的粘膜落入CAD33的套筒中。可以透过CAD33观察到齿线，在会阴部用缝线将CAD33固定。②通过CAD33导入肛镜缝扎器（PSA33），此装置能遮蔽直肠壁周围270度范围的脱垂粘膜，从而使缝线仅仅缝合通过PSA33开口暴露的那部分脱垂粘膜。缝线高度在齿线上2~5厘米不等，通过旋转PSA33完成对整个肛管四周的荷包缝合。③旋开圆形痔吻合器（HCS33）至最大位置。导入HCS33并使其钉跕头深入至荷包线的上端，然后将荷包缝线打结。用带线器（ST100）将缝线的尾端从HCS33的侧孔中拉出并打结。④适度牵拉荷包缝合线，旋紧吻合器，将脱垂的粘膜置入HCS33头部的空腔中。至保险刻度后击发并切除空腔中的直肠粘膜。击发后保持HCS33处于闭合状态30秒，以帮助止血，旋开HCS33，并从肛管中移出。⑤通过PSA33检查吻合口，如有出血，可行跨越吻合口的“8”字缝合。⑥对其合并症再行处理：如修剪切除多余的外痔，切除并结扎肥大肛乳头；行扩肛及肛管溃疡切除手术，肛瘘切除缝合术。如直肠中下段息肉，可以在缝荷包前线性息肉切除基底缝扎，再缝荷包；直肠前突可根据前突的深度设计荷包缝合的方法以达到消除前突。
1.2.6 术后处理：手术当日半流食，次日正常饮食。术后静脉常规给与抗炎止血液体1~3天，或口服抗生素。便后太宁栓及痔疮宁栓各1粒纳肛换药3-7天，合并手术换药至伤口痊愈。
2.治疗结果
2.1 治疗时间：手术除清洁消毒及准备工作时间，单纯PPH术时间为8~18分钟，住院1~7天，平均3.5天；有合并症手术时间10~30分钟，平均16分钟，住院1~18天，平均5.6天。
2.2 单双荷包选择：早期100例均采用双荷包，后440例中双荷包260例，单荷包164例，单荷包加半荷包16例。
2.3 术中情况：荷包缝合中个别进出针部位出现粘膜下血肿63例（11.7%），收紧吻合器击发时出现下腹部不适和疼痛121例（22.4%），多以年龄轻者反应明显，术中因牵拉反应出现呕吐7例（1. 3%），术中检查吻合口出血需缝扎止血465例（86.1%），其中吻合口渗血多于搏动性出血，强生PPH03型术中出血明显少于01型，并且没有明显触及吻合钉足的突起，吻合更平整光滑。切除标本宽度1.5~2.5厘米316例（58.5%），2.5~4厘米224例（41.5%），标本环形完整506例（93.7%），34例（6.3%）有不完整情况，主要在前100例中，个别病例观察到，荷包线进出针收线点切除组织厚度稍大于其他部位，但术后观察及复查未发现不良表现。
2.3 术后并发症
2.3.1 疼痛：肛门部疼痛36例（7.7%），术后须口服止痛药，4例须用度冷丁等止痛针剂，感疼痛病例多为合并手术患者。部分患者术后出现小腹部不适或牵拉痛，均不需要特殊处理，术后1小时左右可自行缓解。可在术前给与安定或鲁米那肌注，术中配合1%利多卡因5~10毫升在荷包缝合线上2厘米左右注射，可以有效地缓解或减轻肠道牵拉反应。
2.3.2 出血：一次性出血在200毫升以上者5例（0.9%）。4例是在开展PPH手术的前50例中，术后4天1例，6天2例，8天1例，13天1例，4例为下午出血，均为活动量较大或搬抬重物后引起，1例为上午便后少量带血，半小时后再次大便见血块及鲜红血液约200毫升，麻醉后镜下检查见11点吻合口处一活动性出血点，给“8”字贯穿缝扎处理。1例在渗血点下行消痔灵基底部注射、硬化止血。术后13天出血病人在肛镜下见11点术中止血缝线未脱落，清除缝线再次在可见出血点行贯穿缝扎止血，出血及渗血部位可用大连永兴维莱可止血纱布贴于出血处帮助止血和防止出血。部分病例术后1周内偶有排便时少许带血，常规痔科换药，无需特殊处理。
2.3.3 尿潴留：133例（24.6%）。尿潴留患者多由麻醉及精神紧张所引起，一般在医护人员的安慰解释下均可缓解，部分患者可配合膀胱热敷按摩后即可顺利解出小便，12例（2.2%）患者行导尿处理。
2.3.4 急便感：188例（34.8%），患者诉术后肛门下坠，不同程度的急便感，以年老者多见，采用黄连液（本院经验方）15毫升保留灌肠1~2周后逐渐缓解。
2.3.5 吻合口狭窄：3例（0.6%），其中一例术后半月，2例术后20天左右，表现为大便变细，排便困难，肛门坠胀等不适，1例在肛镜下分3处松解吻合口瘢痕， 2例在局麻下行瘢痕松解，剪断膜状线性瘢痕3~5处。一周后复查见瘢痕消失，症状缓解。
3.讨论
PPH作为一项革新性技术被广泛认可及学习应用，其通过切除直肠壶腹与肛管之间的环状松弛脱垂的直肠粘膜及粘膜下层组织，上提了肛垫，同时阻断了粘膜下动静脉吻合的终末支，减少粘膜下的血流，并恢复肛管直肠的正常局部解剖结构，改善肛门的自制分辨功能，降低肛管内压，调整内外括约肌的活动，最终达到有效控制痔病主要症状的目的[3]。与传统手术相比（如外剥内扎手术），吻合器之上粘膜及粘膜下层组织环切手术有手术时间短，明显减轻术后疼痛，术后恢复快等优点。该技术得到了我国肛肠外科及肛肠痔科医生的广泛认可和使用。我们在具体临床临床应用中有以下体会：
3.1 手术适应症的选择：我院在应用过程中，起初严格把握PPH适应症，严格筛选病例，随着对PPH技术的熟练掌握，对其治疗原理的进一步认识，在临床应用中我们逐渐将手术范围扩大，应用于痔病合并肛裂、肛门狭窄、结缔组织性外痔、低位单纯性肛瘘、直肠息肉、肛乳头肥大、肛周皮下脓肿的治疗；还应用于直肠前突及直肠粘膜内套叠等排便不畅的患者。
3.2 荷包缝合的深度：国内外学者关于荷包缝合的深度作了大量的研究，其结果及基本统一，以缝在粘膜下层最为合适，主要是防止肌层损伤。我们在临床上判断是否损伤到肌层的方法是：第一，缝针时阻力的大小，若缝合阻力较大则可能损伤到肌层；第二，出针前上下滑动，若滑动困难，则说明缝合过深。
3.3 荷包缝合的高度：关于荷包缝合的高度，国内外学者报道的结果差异较大，从齿线上2cm~5cm不等，国外有学者甚至报道缝在齿线上5-6厘米。我们在临床应用中认为：荷包缝合的高低要因人而异，因脱垂的程度而异，因疾病不同而异，多缝在齿线上3~4厘米，个别病例可更低，但缝合切除后的吻合口最好在齿线上1.5厘米以上以更好的保留肛垫组织。
3.4 荷包的选择：我们在临床上关于荷包缝合的方法较多，分别使用于不同的疾病。痔病的治疗根据脱垂的程度选择可单荷包或双荷包。而直肠前突的治疗上，我们可根据情况选择双荷包，单荷包加前侧半荷包，前侧错位单荷包，单荷包加前侧牵引等方法。
总之，PPH技术是一种创新性的手术方式，具有安全、有效、损伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、操作简单等优点，如此多的优点正被当今生活节奏快、健康意识高、生活质量高的患者所接受。我院自2001年应用以来，已收到了良好的社会效益与经济效益，我们期待PPH技术更进一步的推广应用。
参考文献
[1]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device : a new procedure .Rome .Italy[M ];Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery ,1998.3.
[2]姚礼庆,唐竞,孙益红等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[Ｊ].中国实用外科杂志,2001,21
[3]姚航,傅传刚,于恩达等. 吻合器痔手术对肛肠生理影响的研究.中华外科杂志,2004,7 42(1):886-887