江南是烟柳繁华:帕金森病

【概述】
   帕金森病(Parkinson’s disease，PD)由Parkinson(1817)首先以震颤麻痹(paralysis agitans)的名称描述。PD是以黑质纹状体多巴胺(DA)能神经元变性缺失和路易小体形成为特征的一种常见的中老年人神经系统变性疾病。本病患病率综合世界各国的资料在10－405/10万之间，从我国的资料来看，居民患病率为44/10万，属于帕金森低发地区。PD发病年龄0－39岁为20／10万，70－79岁为1100／10万左右，好发于50－65岁，青年型极少，60岁以上人群中患病率为1 000／10万，并随年龄增长而增高，两性分布差异不大。清华大学玉泉医院神经外科王林

【病因】

目前虽然已经查明本病的主要病变是黑质变性，至于引起黑质变性的原因至今不明。PD目前认为环境因素中，农业环境中的神经毒物（杀虫剂、除草剂），工业环境中暴露重金属与PD发病率有因果关系，是PD的重要危险因素，但也有相反的理论。PD的患病率和发病率随年龄增长而增加，这是PD的危险因素之一。在遗传因素中，PD患者的家族发病率为7.5-94.5%，目前众多学者认为PD是遗传易感性与环境因素相互作用的结果。
【临床表现】
   多见于60岁以后发病，偶见于20多岁。起病隐袭，缓慢发展。症状出现孰先孰后因人而异。初发症状以震颤最多(60％～70％)，其次为步行障碍(12％)、肌强直(10％)和运动迟缓(10％)。症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢、对侧上肢及下肢。最常见的症状和体征为：
(一)震颤(trermor)
   典型者为静止性震颤，特点是缓慢的(3．5～7．0Hz)、中等幅度或粗大的震颤，静止时存在，情绪激动、疲劳、紧张、焦虑时加重；入睡时停止；意向性动作时减轻。多由一侧上肢远端开始，下颌、口唇、舌及头部受累较少。
(二)强直(rigidity)
   区别于锥体系病损的肌张力增高不同的特点，是对被动运动的弹性阻力增高，主动肌和拮抗肌皆受累，且在被动运动的整个过程中阻力始终保持不变。强直主要影响躯干和肢体近端的肌肉，在病变过程早期即可出现。因为伴发的震颤引起周期性肌张力改变，所以在被动运动肢体时可观察到齿轮样强直(cogwheel rigidity)。
(三)运动迟缓(bradykinesia)
   包括自发性运动、联合运动和自主运动障碍，这些运动障碍单独或结合，再与肌强直一起造成多种特征性运动障碍，是影响患者生活能力和致残的最主要的临床表现。自发性运动减少，如面部表情缺乏和瞬目动作减少，造成“面具脸”。联合运动减少，如行走时上肢摆动减少或消失。自主运动减少和缓慢表现为主动意向运动的启动和制动迟缓和拖延，表现为始动困难和动作缓慢。书写时字越写越小，呈现“写字过小征”；剃须、洗脸、刷牙、系鞋带和扣纽扣、穿脱鞋袜或裤子等动作困难。行走时步态缓慢拖曳，步伐变小变慢，起步困难，但一迈步即前冲不能立即停步或转弯，称为“慌张步态”。由于口、舌、腭及咽部等肌肉运动障碍而引起流涎、言语单调和低音量(言语过慢，甚至导致言语讷吃)和吞咽困难。
(四)姿势反射丧失和平衡障碍
   姿势反射丧失使患者失掉在运动中调节平衡的自发能力，故常常摔倒，最终患者独自站立不能。从站位坐下时，整个身体摔砸到椅子上，患者的前冲小步、追赶重心是在保持平衡和避免摔倒。姿势固定异常可影响头、躯干、肢体或整个身体，导致头前倾、躯干前倾或后倾的不稳定位，在被轻推时难以保持直立且易摔倒。
(五)其他症状
   反复轻敲眉弓上缘可诱发频繁眨眼(Myerson征)。此外，还可有抑郁、认知功能障碍、痴呆、睡眠异常、疼痛、便秘、尿意迟缓、体位性低血压、脂溢、多汗、睑痉挛，动眼危象少见。晚期患者可出现视幻觉。
【诊断要点】
 (一)诊断PD的主要依据
  1、有遗传性，但是原因多不明。

2、多数在40－69岁发病。

3、多从一侧静止性震颤开始，逐渐发展到双侧，呈现肌僵直、运动减少、静止性震颤三大症状，尤其伴有姿势反射障碍。

4、脂性假面具脸，上肢屈曲，伴有前屈姿势，步行时躯干向前，小步，缺乏联合动作。

5、限于没有合并症，不伴有锥体束征、假性球麻痹、眼震、共济失调、感觉障碍、肌萎缩、癫痫、尿失禁、痴呆、情感失调及幻觉等帕金森综合征以外的症状。

6、病程进展缓慢。

7、脑脊液、血液生化及脑电图等检查无特殊异常。

8、应用左旋多巴有效。

但是，诊断PD要注意，只要其他条件具备，个别病人服用L-dopa无效或三大症状，不完全具备或有精神症状，也要高度怀疑PD。
(二)实验室检查
常无诊断价值，下列检查异常者可供参考：
1．脑脊液DA的代谢产物高香草酸(HVA)含量降低。
2．基因检测少数家族性PD患者可能会发现突变基因。
3．影像学检查  常规CT或MRI可排除其他疾患，有鉴别诊断价值。
(三)鉴别诊断
本病须与特发性震颤、其他病因的帕金森综合征进行鉴别。
【治疗方案及原则】
(一)治疗原则
  症状轻微无须特殊治疗，应鼓励患者多作主动运动。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗。药物治疗应遵循从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意疗效；治疗方案个体化，应根据患者的年龄、症状类型、严重程度、职业情况等选择具体药物。宣传和教育患者，本病目前不能根治，且呈缓慢进展性，需要长期配合，终身治疗。
(二)药物治疗
 l．抗胆碱能药对震颤和强直有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物有：①苯海索(又名安坦)1～2mg，每日3次；②苯甲托品(cogentin)l~2mg，每日3次。此外有东莨菪碱、比哌立登(安克痉，akineton)等，作用均与安坦相似。主要副作用有口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺增生患者禁用；因可影响记忆功能，故老年患者慎用。
2．金刚烷胺(arnantadine)  对少动、强直、震颤均有轻度改善作用，用量100mg，每日2次。副作用较少见，但可有不宁、神志模糊、下肢网状青斑、踝部水肿等，但均较少见。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
3．左旋多巴  因左旋多巴能通过血脑屏障的量有限，为提高疗效、减少不良反应，目前应使用复方左旋多巴制剂，包括美多芭(madopar)．和息宁(sinemet)，其中美多芭剂型有标准剂、缓释剂和霰粒制剂；国内仅有息宁控释剂。
初始剂量为25mg，每日2～3次，根据病情而渐增剂量至疗效满意和不出现副反应为止，一般有效剂量为125～250mg，每日3次，空腹餐前1小时或餐后1个半小时服药。不良反应有周围性和中枢性两类，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常(偶见)；后者有症状波动、异动症(又称运动障碍)和精神症状等。狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡者慎用。
症状波动和运动障碍是常见的远期并发症，多在用药5～7年后出现。症状波动主要有：①疗效减退(wearing-off)或剂末恶化(end of dose deterioration)，处理可增加每日服药次数，或增加每次服药剂量，或改用缓释剂，也可加用其他辅助药物。②“开一关”现象(on—off phenomenon)：可试用多巴胺能(DA)受体激动剂。
  异动症常表现为类似舞蹈症、手足徐动症的不自主运动，主要有：①剂峰异动症：出现在血药浓度高峰期(NN 1~2小时)，减少复方左旋多巴单次剂量可减轻异动现象，晚期患者需同时加用DA受体激动剂。②双相异动症：在剂初和剂末均可出现，可尝试增加复方左旋多巴每次用药剂量及服药次数，或加用DA受体激动剂。④肌张力障碍(dystonia)：常表现为足或小腿痛性肌痉挛，多发生于清晨服药之前，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效DA受体激动剂，或在起床前服用霰粒型美多芭或标准片；发生于剂末或剂峰的肌张力障碍，可对复方左旋多巴用量作相应的增减。
  精神症状的表现形式多种多样，如生动的梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻躁狂、精神错乱和意识模糊等。对经药物调整无效的严重幻觉、精神错乱、意识模糊，可加用抗精神病药物氯氮平或奥氮平等。
4．DA受体激动剂 一般主张与复方左旋多巴合用，发病年龄轻的早期患者可单独应用。均应从小剂量开始，渐增剂量至获得满意疗效而不出现副作用为止。副作用与复方左旋多巴相似，不同之处是症状波动和异动症的发生率低，而体位性低血压和精神症状的发生率较高。常用的DA受体激动剂有：①溴隐亭(bromocriptine)：0．625mg，每日2次，每3～7天加0．625mg，剂量7．5~15mg／d，最大不超过20mg／d。②培高利特(pergolide)：初始剂量0．025mg，每日1次，每隔3～5天增加0．025mg，逐渐增量，一般有效剂量为每日0．75--1．5mg，分3次口服。③泰舒达缓释片(trastal SR)：初始剂量50mg，每日1、次，每周增加50mg，一般治疗剂量为150~250mg，分3 7欠口服。其他药物有：克瑞帕(cripar)、卡麦角林(cabergoline)、普拉克索(pramipexole)、罗匹尼罗(ropinirole)、麦角乙脲(1isuride)、阿朴吗啡(apomorphine)，国内无药。
5．单胺氧化酶B(MAO-B)抑制剂  丙炔苯丙胺(deprenyl，selegiline)与复方左旋多巴合用有协同作用，与大剂量维生素E合用可作为神经保护剂应用于早期轻症患者。用法为2．5～5mg，每日2次，宜在早、中午服用，不宜傍晚后应用，以免引起失眠。副作用有口干、食欲不振、体位性低血压等，胃溃疡者慎用，不能与SSRI合用。
6．儿茶酚一氧位一甲基转移酶(COMT)抑制剂  entacapone(珂丹，comtan)与复方左旋多巴合用可增强后者疗效，单独使用无效。有效剂量为100～200mg，每日3～4次VI服。副作用有腹泻、头痛、多汗、口于、转氨酶升高、腹痛、尿色变浅等。tolcapone(答是美，tasmar)因出现严重的肝脏毒性致死病例，不推荐使用。
(三)手术治疗
  丘脑底核(subthalamic nucleus STN)的深部脑刺激术(DBS)。Vim核、GPi毁损术或刺激术，适用于药物治疗失效、不能耐受或出现异动症的患者。对年龄较轻、单侧震颤、肌强直为主者效果较好，但术后仍需药物治疗，但症状改善和用药量减少。

  手术适应症和禁忌症：帕金森病的手术适应症一般是长期药物治疗无效；疾病进行性缓慢发展已超过三年以上；工作和生活能力受到明显限制，根据Hoehn和Yahr分级为II－IV级的病人，且没有下列手术禁忌的，如年高体弱，关节严重挛缩，明显精神障碍病人，严重心、肝、肾和脑动脉硬化者，均可手术治疗。一般年龄没有绝对限制。
(四)康复治疗
可施行语音语调、面部肌肉、四肢与躯干、步态与姿势平衡等锻炼。