天下霸图手游:理清肝功能损害的诊断思路

　　第一步 判断是否为肝功能损害

　　肝脏受到损害必然会导致肝功能异常，但是目前存在的问题是，现有的肝功能试验，包括酶学和其他生化检查，并非都能够准确反映肝脏功能，有些试验的特异性也不强。比如大家最熟悉的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）并不是肝脏组织内完全独特的酶，其还存在于心肌、骨骼肌等组织器官中，这些组织的损害同样可以出现转氨酶升高；碱性磷酸酶（AKP）和γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）是反映胆管上皮细胞增生或胆道阻塞、炎症很有价值的指标。然而成骨细胞、成纤维细胞也可以分泌AKP，最近笔者连续接诊两名AKP增高原因不明的儿童病例，实际为儿童骨骼发育生长中常见的AKP轻度上升。

　　有研究发现，“健康”体检者中约1/3出现“肝功能异常”，而实际上此类人群不一定有肝损害。尽管能以同工酶或异构酶等加以鉴别，但是临床医生对上述“肝酶”的非特异性认识仍然是很必要的。必要的复查和了解其他相关脏器的损害或功能状态有助于鉴别。

　　第二步 了解肝功能损害的程度

　　在肝功能试验中，常规检测的转氨酶等指标，虽不能反映肝脏功能的全貌，但是一些项目的明显异常是与肝脏功能呈正比的。比如白蛋白、胆红素和凝血酶原时间等。

　　凝血酶原时间（PT）或凝血酶原活动度反映外源性凝血因子水平，尽管敏感度有限，但却是一项重要的肝脏功能试验，其反映了肝脏合成凝血因子的能力和水平，严重肝病患者PT明显延长。肝病患者一旦PT明显延长，尤其是不断延长，提示肝病严重，预后不良。非专科医生容易忽略PT对判断肝脏功能的重要性。

　　值得一提的是，人们比较熟悉的转氨酶水平与肝脏受损害程度未必完全成正比。大多数急性肝炎病例，血清ALT和AST的升高水平与肝细胞受损程度呈正相关，但慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝癌和肝衰竭，转氨酶不能真实反映肝脏损害的程度。近1/3慢性病毒性肝炎免疫耐受期患者，尽管转氨酶正常，肝损害却持续进行；各种原因的肝硬化患者，甚至已经发展至失代偿期，转氨酶水平亦可正常；各种原因或各型肝衰竭后期，虽然肝脏实质严重受损，但产生转氨酶的肝细胞死亡殆尽，因此血清转氨酶可能表现为正常，而胆红素却持续上升，表现为“胆酶分离”。可见，完全依据血清转氨酶水平来评价肝细胞损害状态是不合适的，但临床上把转氨酶水平等同于肝功能的现象还是非常普遍的。

　　除上述指标外，临床上想要量化肝脏受损害程度、制定肝脏切除手术方案，以及评价肝脏移植受体肝和供体肝的储备能力时，需要简便、更为精确和定量的指标，此时可考虑经典的吲哚氰绿廓清试验、利多卡因代谢试验等。这些特殊方法可以定量地了解肝脏储备能力，故有别于普通肝功能试验，应根据实际需要合理应用。

　　另外，临床医生不能仅仅通过若干试验来判断肝功能受损程度或残存量，还需要结合病史和各种临床表现来综合评价，两者不可偏废。

　　第三步 明确肝脏受损害的原因

　　这里谈的“病因”有两层含义。

　　一、直接导致肝损害的疾病因素。我国病毒性肝炎占肝损害首位，其次是药物性肝损害、自身免疫性肝损害、酒精性肝损害和脂肪性肝炎等。如同其他疾病，肝损害的“疾病谱”也是在不断变化的。近年的总体状况是，急慢性病毒性肝炎的发病率明显下降，但药物性肝炎和脂肪肝、酒精性肝炎等的发病率呈上升趋势。

　　二、导致肝损害进一步加重的各种因素。肝损害有可能不是单一因素。如慢性病毒性肝炎，就可有乙型肝炎病毒与丙型肝炎病毒合并感染，不仅肝损害程度更为严重，还增加了治疗难度；再如，酒精性脂肪肝，实际上是同一种致病因素导致的两种不同的病理损害。

　　进行病因分析时应注意以下四点：第一，确诊肝功能损害的病因时，检查项目要全面。面对转氨酶异常患者怀疑慢性乙肝时，仅仅检查乙肝病毒表面抗原而忽略了乙肝病毒DNA定性或定量检查是不可取的；考虑脂肪肝或脂肪性肝炎时，需要计算体重指数和测量腹围，检测血脂和血糖水平等，不能仅仅依靠肝脏B超检查结果做出判断。第二，不同病因所致的肝损害，疾病的进展速度和损害程度是有差异的，治疗选择上也应区别对待。如酒精性肝炎在停止饮酒后疾病发展终止；遗传代谢性肝病中的Gilbert综合征一般没有肝实质损害，可以不接受任何治疗。第三，某些肝病出现肝损害与年龄和性别有关。慢性乙型肝炎的自然史研究发现其有较长的免疫耐受期，一般在成年后出现免疫激活，部分病人发生自身清除病毒；自身免疫性肝损害，尤其是原发性胆汁性肝硬化（PBC）多见于女性，而且很少在青少年期发病； Gilbert综合征多在成年后出现胆红素代谢异常；与胆囊炎胆石症伴随的肝损害多见于中年人。第四，对间接诊断提供的依据，分析时需要特别慎重。目前在自身免疫性肝损害诊断方面的相关检查仍缺乏很强的特异性，有人认为抗线粒体2型抗体阳性者可以确诊PBC，我们的临床实践证明这样的结论不十分可靠；E抗原阳性者可以认定为慢性乙肝病毒感染者或慢性肝炎，而E抗原阴性者就必须结合乙肝病毒基因检测结果加以判断。

　　综上所述，在考虑肝损害病因诊断时，既要全面掌握肝脏功能的情况以及受损害的程度，又要把各种可能的病因都纳入诊断的视野，不能或者没有对肝损害做出病因诊断是有重大缺陷的。遗憾的是，仍有部分肝脏损害目前还不能明确病因，也有少数临床医生在没有深入查找病因的情况下盲目给予患者保肝或降酶治疗。