粮食银行是非法集资吗:问诊及病历书写

 临床技能学习速查手册之一
问诊及病历书写说  明
问诊及病历书写是临床医生的基本技能，为配合2003级临床医学专业学生的临床技能培训，特按照国家级规划教材第六版《诊断学》的内容和昆明医学院毕业实习大纲的要求，编写《临床技能学习速查手册—问诊及病历书写》供学生复习及掌握问诊及病历书写的内容和方法。本手册突出了学习的内容要点，便于学生携带和记忆知识点。由于时间仓促，如有遗漏的内容或与诊断学教材冲突之处，请教师予以补充和更正。问诊内容
一、 一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈诉者及可靠程度。
二、 主诉
指病人本次就诊的主要痛苦（症状或体征）和持续时间。对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以疾病诊断或辅助检查结果记录。
三、 现病史
指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。
1. 起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时间；
2. 主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；
3. 病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；
4. 病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；
5. 伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，与鉴别诊断有关的阴性症状也应询问；
6. 诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断何病，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果，有无不良反应等；
7. 病程中的一般情况：起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。
四、 既往史
1. 过去健康状况及患过的疾病；
2. 传染病史及传染病接触史；
3. 外伤及手术史；
4. 预防接种史；
5. 过敏史。
五、 系统回顾
1. 头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；
2. 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；
3. 循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；
4. 消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；
5. 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；
6. 造血系统；有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；
7. 内分泌系统与代谢；有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；
8. 肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；
9. 神经系统；有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。
六、 个人史
1. 社会经历；包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；
2. 职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；
3. 习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等；
4. 冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。
七、 婚姻史：包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。
八、 月经史：包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。
记录格式：
初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄
 月经周期（天） 
九、 生育史：包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数、有无早产、死产、手术产、计划生育状况。
十、 家族史：包括父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄，遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。主要症状的问诊要点
一、发热
（一） 针对发热本身的问诊
1. 发热的类型：不同疾病可表现出不同的热型（稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则发热）；
2. 发热的热度：低热、中等度热、高热、超高热；
3. 发热的临床过程：体温上升期、高热期、体温下降期如何变化；
4. 起病时间、季节、缓急、程度、间歇性还是持续性、有无诱因、加重或缓解因素。
（二） 伴随症状问诊
1. 伴有寒战：常见于细菌性感染疾病（如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎），疟疾，输液反应等；
2. 伴出血现象：常见于急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病等），血液系统疾病（如急性白血病、恶性组织细胞病）等；
3. 伴明显头痛：常见于颅内出血、颅内感染等；
4. 伴有胸痛：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎、肺脓肿）等；
5. 伴有腹痛：常见于急性消化系统和腹腔感染（如急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎），急性肾盂肾炎等；
6. 伴有明显肌肉痛：常见于肌炎、皮肌炎等；
7. 伴有关节肿痛：常见于败血症、风湿热、结缔组织病等；
8. 伴有昏迷：常见于脑膜脑炎、脑出血等。
（三） 诊疗经过问诊
（四） 相关及其他病史问诊
传染病接触史、疫水接触史、创伤手术史、流产或分娩史、药物服用史或过敏史、性病史、其他病史如糖尿病、结核病、结缔组织病等。二、疼痛
头痛
（一）针对头痛的问诊
1.起病时间、缓急、病程；
2.头痛部位、性质与程度；
3.头痛发生时间与持续时间；
4.有无诱因，加重或减轻头痛的因素：与体位、咳嗽、喷嚏、摇头、俯身等的关系。
（二）伴随症状问诊
1.伴有呕吐：常见于颅内压增高等；
2.伴有眩晕：常见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足等；
3.伴有精神症状：常见于颅内肿瘤等；
4.伴有视力障碍：常见于青光眼、脑肿瘤等；
5.伴有发热：常见于颅内及全身感染性疾病等；
6.伴癫痫样发作：常见于脑血管畸形、脑内寄生虫病、脑肿瘤等。
（三）诊疗经过问诊
（四）既往史、个人史和家族史问诊
有无高血压病、感染、颅脑外伤、肿瘤、颈椎病、癫痫病、眼耳鼻喉疾患等病史，有无特殊嗜好、有无毒物接触史、有无扩血管药物服用史、有无精神病和偏头痛家族史。胸痛
（一） 针对胸痛的问诊
1. 发病年龄、起病缓急；
2. 胸痛部位及放射部位；
3. 胸痛的性质：刀割样、灼痛、闷痛、尖锐刺痛、撕裂样、压榨性等；
4. 胸痛持续时间；
5. 有无诱因、加重或缓解因素。
（二） 伴随症状问诊
1. 伴有发热：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎等），肺栓塞，急性心梗等；
2. 伴有呼吸困难：常见于重症肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞、心梗等；
3. 伴有吞咽困难：常见于食管疾病。
（三） 诊疗经过问诊
（四） 相关病史问诊
心血管病史、呼吸系统疾病史、外伤史等。腹痛
（一） 针对腹痛的问诊
1. 腹痛的病程：急性或慢性、骤然或逐渐发生、持续或间歇；
2. 腹痛的部位：多表示病变所在部位。有无变化或转移；
3. 腹痛的性质与程度：剧烈刀割样痛、烧灼样痛、持续剧痛、阵发性绞痛、隐痛、胀痛、钻顶样痛等；
4. 发生时间与体位的关系：早晨、夜间、餐前或进食后，与月经的关系、有无放射痛及放射部位（肩、腰、背，左或右）；
5. 发生诱因、加重或缓解因素：有无受凉、进食油腻或不洁饮食、暴饮暴食、手术、外伤、过敏史及服药史等。
（二） 伴随症状问诊
1. 伴恶心、呕吐：常见于食管、胃肠疾病等；
2. 伴反酸、嗳气：常见于胃十二指肠溃疡、胃炎等；
3. 伴寒战、发热：常见于急性肝胆系统感染（如胆囊炎、肝脓肿），腹腔脓肿等；
4. 伴皮肤、巩膜黄染：常见于肝胆胰疾病等；
5. 伴血尿、尿痛：常见于泌尿系统疾病等；
6. 伴腹泻：常见于消化吸收障碍、肠道炎症、溃疡、肿瘤等；
7. 伴腹胀、停止排气排便：常见于肠梗阻等。
（三） 诊疗经过
（四） 相关疾病史
1. 腹部疾病：如溃疡病、肿瘤、炎症、各种急腹症病史；
2. 腹部手术与外伤史；
3. 妇产科病史；
4. 其他相关疾病：胸腔疾病（如肺炎、胸膜炎等），心血管疾病（如心梗、心包炎等），代谢疾病（如糖尿病、尿毒症）等。关节痛
（一）针对关节痛的问诊
1.起病缓急、发病诱因、患病时间等；
2.部位、程度和性质：单侧、双侧，多个或游走性，间歇或持续性，与天气变化、活动及饮食的关系；
3.有无局部红、肿、热、功能障碍及形态畸形。
（二）伴随症状问诊
1.伴发热：常见于化脓性关节炎、结核性关节炎等；
2.伴皮疹、肌痛、肾损害：常见于SLE等；
3.伴关节畸形：常见于类风湿性关节炎等。
（三）诊疗经过
（四）相关病史
1.有无感染性疾病、风湿热、结核病、肾脏病、心脏病、糖尿病、外伤史等；
2.有无长期服用激素史、药物过敏史等；
3.职业及居住环境特点等。三、水肿
（一）针对水肿的问诊
1.水肿的出现时间及部位：首起部位及蔓延情况，晨起或夜间、经期前；
2.水肿的性质：凹陷性、非凹陷性；
3.水肿与体位变化及活动的关系、与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
（二）伴随症状问诊
1.伴肝肿大：常见于肝源性、心源性与营养不良性等；
2.伴蛋白尿；常见于肾源性等；
3.伴呼吸困难、发绀：常见于心源性、上腔静脉阻塞综合征等；
4.伴食欲不振、消瘦：常见于营养不良性等；
5.与月经周期有关：常见于特发性水肿。
（三）诊疗经过
（四）相关病史
有无心、肝、肾和甲状腺及过敏性疾病史，有无营养障碍性疾病史。 四、呼吸困难
（一）针对呼吸困难的问诊
1.呼吸困难发生的原因或诱因、起病缓急；
2.呼吸困难的类型：肺源性呼吸困难（如吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难），心源性呼吸困难（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难），其他病因引起呼吸困难；
3.呼吸困难发作时间：出生后即出现、冬春季发作、夜间或者在活动后出现等。
（二）伴随症状问诊
1.伴咳嗽、咳痰：常见于呼吸系统疾病（如慢阻肺、支气管扩张、肺脓肿）等。伴粉红色泡沫痰，常见于急性左心衰；
2.伴发热：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺炎、胸膜炎），急性心梗等；
3.伴胸痛：常见于呼吸系统疾病（如肺炎、肺栓塞、气胸、胸膜炎），急性心梗等；
4.伴昏迷：常见于脑出血、脑膜炎，尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1. 呼吸系统疾病、心血管疾病、血液病、肾脏病、糖尿病、代谢疾病等；
2. 哮喘等家族史、过敏史、药物或毒物服用史，有无颅脑外伤史。五、咳嗽与咳痰
（一）针对咳嗽与咳痰的问诊
1.发病年龄、起病缓急和持续时间：急性或慢性、突发性或渐进性、反复发生、常于冬春季发生；
2.咳嗽的性质：干性或湿性咳嗽；
3.咳嗽的时间与节律、发作诱因：突然发生、发作性、晨间起床时、夜间平卧位时、慢性长期、进食时出现等；
4.咳嗽的音色：声音嘶哑、金属音调、鸡鸣样、无声或声音低微等；
5.痰量和痰的性质、颜色：痰量多少，痰液分层，黄色脓痰、红色或棕色痰、粉红色泡沫痰、铁锈色痰、果酱样痰、红褐色或巧克力色痰、黑灰色痰等，有何气味，是否带血，咳痰量与体位有无关系等。
（二）伴随症状问诊
1.伴发热：常见于呼吸道感染、胸膜炎、肺部感染等；
2.伴胸痛：常见于呼吸系统疾病（如肺炎、胸膜炎、支气管肺癌）等；
3.伴呼吸困难：常见于喉部疾病、支气管哮喘、气管异物、慢阻肺、气胸、心包积液、肺水肿等；
4.伴咯血：常见于呼吸系统感染性疾病（如肺结核、支气管扩张、肺脓肿），肺癌，肺梗死二尖瓣狭窄等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.呼吸系统疾病史、心血管系统疾病史、慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎病史；
2.有无服用ACEI类药物、吸烟史。六、咯血
（一）针对咯血的问诊
1.区分咯血和呕血，与口腔、咽、鼻出血鉴别；
2.咯血量：小量（<100ml/日）、中等量(100~150ml/日)、大量(一次300~500ml或>500ml/日)；
3.咯血颜色和性状：鲜红色、铁锈色、粉红色泡沫、暗红色、砖红色胶冻样等。
（二）伴随症状问诊
1.伴发热：常见于肺部感染（如肺结核、肺炎、肺脓肿），流行性出血热等；
2.伴胸痛：常见于肺部感染、肺梗塞、肺癌等；
3.伴呼吸困难：常见于重症肺炎、肺梗塞等；
4.伴呛咳；常见于肺癌、支原体肺炎等；
5.伴脓痰：常见于肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核等；
6.伴皮肤黏膜出血：常见于血液病，急性传染病（如流行性出血热、钩端螺旋体病）等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.呼吸系统、心血管系统、出血性疾病史、肝肾脏病史等；
2.有无外伤史，是否到过有关疫区。七、恶心与呕吐
（一）针对恶心与呕吐的问诊
1.起病缓急、有无诱因；
2.呕吐特点：频次、呕吐量和剧烈程度，呕吐发生时间、与进食的关系，有无恶心等前驱症状，呕吐方式等；
3.呕吐物性状：色泽（黄绿、暗红、咖啡色等）、气味（酸味、苦味、腐臭味等）、有无食物残渣、血块、隔夜宿食、粪便样物等。
（二）伴随症状问诊
1.伴腹痛、发热、黄疸、寒战：常见于胆囊炎、胆石症等；
2.伴腹泻：常见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒等；
3.伴头痛、喷射性呕吐：常见于颅内高压、青光眼等；
4.伴排便、排气停止：常见于肠梗阻等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.消化系统疾病史、内分泌代谢疾病、心脑血管疾病、青光眼、前庭疾病等病史；
2. 腹部手术史、女性月经史。八、呕血
（一）针对呕血的问诊
1.排除口腔、鼻腔、支气管、肺部出血经吞咽后再呕血，与咯血鉴别；
2.呕血的诱因：有无饮食不节、进食粗糙坚硬、大量饮酒、毒物或特殊药物服用史等；
3.起病和病程：初发或复发、发作次数、每次起病情况和持续时间等；
4.呕血的量、颜色和性状：血块、鲜血、咖啡样等。
（二）伴随症状问诊
1.有无口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗、晕厥等，提示出血性休克；
2.伴上腹痛：常见于胃、十二指肠病变；
3.伴皮肤黄染：常见于肝胆疾病等；
4.伴皮肤黏膜出血：常见于血液疾病等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.消化系统疾病病史：慢性肝炎、肝硬化、消化性溃疡、出血性胃炎等；
2.血液病史，尤其影响凝血功能疾病；
3.药物服用史：非甾体类解热镇痛摇、抗凝药；
4.应激性事件：烧伤、大手术、脓毒症、心梗、脑血管病等。九、便血
（一）针对便血的问诊
1.起病和病程：初发或复发、持续或间歇、发作次数与持续时间；
2.诱因和病因：有无饮食不节、进食生冷、辛辣刺激、药物服用等；
3.便血的量和性状：每日几次、每次的量，色泽（柏油便、暗红色、鲜血便、果酱样脓血便、黏液脓血便、洗肉水样便等）；
4.便血形式：与大便一起排出、便后滴血或喷射、与大便相混还是仅在表面。
（二）伴随症状问诊
1.伴腹痛：常见于消化性溃疡、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎等；
2.伴里急后重、便不尽感：常见于肛门直肠病变等；
3.伴发热：常见于传染性疾病、肿瘤等；
4.伴全身出血倾向：常见于急性传染性疾病、血液疾病等；
5.伴腹部肿块：常见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.慢性肝炎肝硬化、消化道肿瘤、炎性肠病、直肠肛门疾病史等；
2.药物应用情况：抗凝药、药物过敏史。十、腹泻
（一）针对腹泻的问诊
1.起病缓急和病程长短：持续性、复发性或间歇性，有无腹泻与便秘交替、与进食、紧张焦虑的关系；
2.腹泻次数及每次便量；
3.大便的性状及臭味：颜色，有无脓血、黏液，特殊奇臭等。
（二）伴随症状问诊
1.伴腹痛：常见于感染性腹泻、小肠疾病、结肠疾病等；
2.伴发热：常见于肠道感染、全身感染性疾病、肠道淋巴瘤等；
3.伴里急后重感：常见于直肠疾病、急性痢疾等；
4.伴体重下降：常见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、吸收不良综合征等；
5.伴关节肿痛：常见于Crohn病、溃疡性结肠炎、SLE、肠结核等；
6.伴腹部包块：常见于恶性肿瘤、Crohn病、肠结核等；
7.伴皮疹或皮下出血：常见于伤寒、过敏性紫癜、败血症等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.既往有无胃十二指肠溃疡、慢性肝病、胆道和胰腺疾病、内分泌和代谢疾病、结缔组织疾病史等；
2.有无药物和食物过敏史、服药史、旅游史、不洁饮食史、传染病接触史或家族病史等。十一、黄疸
（一）针对黄疸的问诊
1. 发病情况和病程：急性发作或缓慢起病、进行性或波动性、首次发作或复发性、迁延时间；
2. 黄染的色泽及深浅：浅柠檬色、暗黄色、黄绿色等；
3. 尿与粪便颜色变化：尿呈酱油色、深黄色、浓茶色等，大便呈灰白色、白陶土样等。
（二）伴随症状问诊
1.伴皮肤瘙痒：常见于胆汁淤积性黄疸、病毒性肝炎等；
2.伴发热：常见于急性胆囊炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎等；
3.伴腹痛：常见于胆道结石、胆道蛔虫、病毒性肝炎、肝脓肿等；
4.伴发热、寒战、高热（Charcot三联征）：常见于急性化脓性胆管炎等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.肝炎史或肝炎接触史、肝胆系统疾病史（如肝硬化、胆石症、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史）等；
2.药物服用史（氯丙嗪、利福平等肝毒性药物）、长期酗酒史、输血史、传染病史等。十二、惊厥
（一）针对惊厥的问诊
1.发生的年龄和性别：出生时或出生不久、儿童、成人、老年、青年女性、孕妇等；
2.发作频度、诱因、每次发作持续时间；
3.发作表现形式：全身强直性、阵挛性、局限性等。
（二）伴随症状问诊
1.伴发热：常见于小儿高热惊厥、全身或颅内感染等；
2.伴血压升高：常见于高血压脑病、尿毒症、子痫等；
3.发作前伴剧烈头痛：常见于高血压、珠网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等；
4.伴意识丧失：常见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.既往有无类似发作，有无脑部疾病、癔病、高血压病、糖尿病、慢性肝肾疾病、代谢性疾病等病史，有无外伤史，有无毒物接触史和特殊用药史等；
2.病儿应了解分娩史（有无产伤、窒息史），喂养史，生长发育异常史等；
3.家族中有无类似发作情况。十三、意识障碍
（一）针对意识障碍的问诊
起病时间、诱因、发病前后情况、发病缓急、意识障碍的程度、持续的时间及病程演变等。
（二）伴随症状问诊
1.伴发热：常见于重症感染性疾病、脑出血、珠网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等；
2.伴皮肤黏膜出血点：常见于全身严重感染、出血性疾病等；
3.伴抽搐：常见于癫痫、Adams-Stokes综合征等；
4.伴偏瘫：常见于脑出血、脑梗死、颅内占位性病变等；
5.伴剧烈头痛、呕吐：常见于脑膜炎、珠网膜下腔出血等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.慢性心脑血管疾病、慢性肝肾疾病、糖尿病、内分泌疾病、癫痫史等；
2.颅脑外伤史、有无长期用药或特殊用药史、有无毒物接触史等；
3.有无烟酒嗜好、家庭中有无类似病史、居住环境是否有炉火等。十四、少尿、多尿、血尿
少尿
（一）针对少尿的问诊
每日排尿次数、每次尿量多少、每日饮水量多少、尿的颜色等。
（二）伴随症状问诊
1.伴血尿、水肿、蛋白尿、高血压：常见于肾小球疾病等；
2.伴大量蛋白尿：常见于肾病综合征等；
3.伴严重肝病：常见于肝肾综合征；
4.伴腰痛、尿痛、尿量易改变：常见于泌尿系统结石等；
5.伴排尿困难：常见于前列腺肥大等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.有无肾前性少尿病史，如休克、大出血、重度失水、心功能不全、肝疾病等；
2.有无肾性少尿病史，如肾脏疾病等；
3.有无肾后性少尿病史，如尿道梗阻等；
4.有无尿路手术外伤史，中年以上妇女应注意妊娠、分娩、产伤、盆腔或外阴手术史、神经系统损伤史等。多尿
（一）针对多尿的问诊
每日排尿次数、每次尿量多少、每日摄水量、尿的颜色、夜间尿量与白天尿量有无差异、近期是否用过利尿药物等。
（二）伴随症状问诊
1.伴多饮、多食和消瘦：常见于糖尿病等；
2.伴烦渴、多饮：常见于尿崩症等；
3.伴高血压、周期性麻痹：常见于原发性醛固酮增多症等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
既往有无糖尿病、尿崩症、慢性肾脏病、精神病病史等。血尿
（一）针对血尿的问诊
1.与月经、直肠血污染，药物、食物、色素等引起的假性血尿鉴别；
2.何时出现血尿（排尿初始、中段、结束、全程）、尿中有无血凝块等；
3.血尿与年龄、性别的关系。
（二）伴随症状问诊
1.伴高血压、蛋白尿、水肿：常见于原发性肾小球疾病等；
2.伴高热、寒战、腰痛；常见于肾盂肾炎等；
3.伴尿频、尿急、尿痛：常见于下尿路感染等；
4.伴肾绞痛：常见于泌尿系结石等；
5.伴皮肤黏膜出血：常见于血液病、感染性疾病等；
6.伴乳糜样尿：常见于丝虫病等。
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.既往有无肾脏病、血液病、风湿疾病、心血管病、感染性疾病史等；
2.有无器械检查史、外伤史等；
3.用药史、女性月经史。十五、休克（感染、失血、心源、过敏）
（一）针对休克的问诊
1.起病病程缓急和病情进展速度；
2.可能病因询问：有无出血史（失血量、持续时间、出血次数、速度等），休克前有无寒战、高热、心悸、胸痛、呼吸困难、血压下降、肢冷出汗、少尿、神志改变、腹泻、呕吐等症状出现，有无青霉素、链霉素等药物或异型血、抗毒血清等使用等。
（二）伴随症状问诊
（三）诊疗经过问诊
（四）相关病史问诊
1.有无迁延性感染疾病、严重感染或传染病史；
2.有无创伤、出血性疾病、溃疡病、肝脏疾病、产后出血等；
3.有无各种心脏病；
4.是否过敏体质，有无药物过敏史等。内科实习常见疾病的问诊要点
一、心力衰竭
（一） 急性心功能不全
1. 有无器质性心脏病史；
2. 有无诱发因素：感染、过劳、情绪激动、输液输血过快过多等；
3. 夜间阵发性呼吸困难、可伴有阵咳、咳粉红色泡沫痰或哮鸣音。
（二） 慢性心功能不全
1. 既往有无器质性心脏病史（如冠心病、高血压、瓣膜病、长期伴有快速心室率的房颤、房扑等），慢性呼吸系统疾病史；
2. 新近有无过度体力活动和情绪激动、输液或输血过快过多、使用心肌抑制类药等；
3. 有无劳力性呼吸困难，需半卧位休息，尿量减少等。二、心脏瓣膜病
（一）二尖瓣狭窄
1. 既往有无风湿热、反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎等病史；
2. 有无心功能不全表现等。
（二）二尖瓣关闭不全
1. 有无风湿热、遗传性结缔组织病（如Marfan综合征）、感染性心内膜炎、心肌病、心肌梗死、创伤、人工瓣膜置换等病史；
2. 有无心功能不全。
（三）主动脉瓣狭窄
1. 有无风湿热、先天性心脏畸形病史；
2. 有无心源性呼吸困难呼吸困难、心绞痛、晕厥等典型三联征及其诱因。
（四）主动脉瓣关闭不全
1. 有无感染性心内膜炎、风湿热、先天性心脏畸形、梅毒、Marfan综合征、妊娠、高血压病、动脉粥样硬化等病史；
2. 有无心源性呼吸困难、低血压、心悸、心前区不适、头部搏动感、体位性头晕等。三、心包炎
（一） 急性心包炎
1. 纤维蛋白性心包炎以心前区疼痛为主要症状，可为锐痛，与呼吸、咳嗽或体位有关，多位于心前区，可放射至颈部、左肩、左臂或上腹部；有时呈压榨样疼痛，需与心绞痛鉴别。
2. 渗出性心包炎主要表现为呼吸困难，重者端坐呼吸、呼吸浅快、面色苍白或发绀，压迫气管、食道时有干咳、声音嘶哑、吞咽困难。可伴有乏力、食欲不振、上腹胀痛或疼痛。
（二） 缩窄性心包炎
以呼吸困难为主要表现，可伴有乏力、纳差、上腹胀痛。四、心肌病
（一） 特发性扩张型心肌病
1. 缓慢逐渐进展的心功能减退；
2. 左心衰竭表现；
3. 右心衰竭表现：腹胀、纳差、逐渐加重的下肢水肿、少尿等。
（二） 肥厚型心肌病
1. 多数表现为呼吸困难及胸痛；
2. 多数患者常有心绞痛发作，还有发作性头晕、黑蒙和晕厥，改变体位时明显；
3. 晚期出现心力衰竭，此时梗塞症状可能减轻或消失。五、高血压病
1. 主观症状和血压升高的程度可不一致，半数患者无明显症状，少数在发生心、脑、肾等器官并发症时才发现血压升高。可有头痛、头晕、四肢麻木、心悸等；
2. 有并发症者可有与心衰、心绞痛、脑血管意外等相关的症状；
3. 部分并存糖尿病、肾脏疾病、下肢疼痛及跛行。六、冠心病
1. 胸痛
（1） 典型心绞痛：突发的胸骨后或心前区的剧烈疼痛，呈压榨感或束缚样感，绝大多数持续5~10min，有明显的运动或情绪诱发以及休息或含服硝酸甘油缓解的情况。持续时间很长（>30min）以及含服硝酸甘油无效的胸痛多数不是心绞痛，但如果是则表示心肌梗死。
（2） 不典型心绞痛：心前区不适、气闷、疲乏、呼吸困难、静息或夜间胸痛等。
（3） 胸部以外的疼痛：可为牙痛、颈痛、上腹痛等。
2. 胸痛以外的症状：主要为心功能不全的呼吸困难、心律失常的心悸等症状，甚至为原发性心跳骤停。七、常见心律失常（心房纤颤、阵发性室上性心动过速、早搏、房室传导阻滞）
1. 突出症状为心悸，也可描述为心跳偷停、失重感、心前区不适，以及胸闷，甚至胸部隐痛和刺痛。患者常不能与心肌缺血的胸闷区别。
2. 当心律失常影响到血流动力学改变时，可出现乏力、头晕、黑蒙、冷汗、虚脱、血压下降、尿少、胸闷及胸痛、呼吸困难、甚至晕厥和休克。
八、胃炎
（一） 急性胃炎
1. 有无暴饮暴食、进食不洁食物、酗酒、服用刺激性药物、吞服强酸、强碱及其他腐蚀剂史；
2. 有无上腹痛、腹胀、纳差、恶心、呕吐等不适；
3. 有无呕血和/或黑便。
（二） 慢性胃炎
1. 有无损伤胃黏膜的物理化学因素及相关疾病存在；
2. 多数患者无症状，或有上腹饱胀、隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐及纳差等表现，伴出血者可有黑便；
3. 萎缩性胃炎者可有贫血、消瘦、舌炎、周围神经病变如四肢感觉异常等。九、消化性溃疡
1. 有无慢性、周期性、节律性的上腹痛。疼痛是否与季节、饮食等有关；
2. 是否伴上腹胀、食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状；
3. 有无发生出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。十、急性胰腺炎
1. 腹痛的情况：部位、性质、程度；
2. 有无发热、恶心、呕吐、腹胀等症状；
3. 既往病史：有无胆道疾病史，有无服用激素、磺胺、噻嗪类利尿剂等药物史，有无手术、外伤史，起病前有无饮酒、暴饮暴食。十一、肝硬化
1. 有无肝炎病毒感染史，酒精、药物或毒物接触史；
2. 有无肝功能减退和门静脉高压所致的临床表现；
3. 有无出现并发症或其前兆，如呕血、黑便、尿少、智力减退、意识障碍等。十二、原发性肝癌
1. 早期肝癌缺乏明显症状，对于HBV或HCV血清学指标阳性，有慢性肝炎或肝硬化史，35岁以上的男性可视为高危人群；
2. 早期肝癌常无明显症状，晚期肝癌患者常以肝区疼痛、食欲减退、乏力、黄疸、消瘦、发热等症状就诊。十三、肝性脑病
1. 有无急性或慢性肝病的临床表现；
2. 是否存在肝性脑病的诱因，如消化道出血、大量排钾利尿、放腹水等；
3. 有无性格和行为改变、昏睡、昏迷、肝臭、肠胀气、尿少等。十四、肠结核或结核性腹膜炎
1. 结核的全身症状：发热、盗汗、乏力、消瘦等；
2. 腹痛：肠结核多表现为右下腹痛，结核性腹膜炎多在脐周或全腹；
3. 腹泻和便秘：均多数表现为腹泻，也可便秘或腹泻便秘交替；
4. 腹胀：结核性腹膜炎常有腹胀感。十五、贫血（缺铁性、再生障碍性、溶血性）
（一） 缺铁性贫血
1. 有无偏食史，慢性出血史（如反复消化道出血史、长期反复痔疮出血史），钩虫感染史等；
2. 女性病人重点询问有无月经过多史。
（二） 再生障碍性贫血
1. 起病情况有助于区别急、慢性再障；
2. 重点询问常见的继发因素
①药物或化学物质②电离辐射③感染（病毒性肝炎）④近期用药史（影响骨髓造血功能的药物，如磺胺类药、甲亢、糖尿病治疗性药物）。
（三） 溶血性贫血
可发生于不同年龄的男性和女性，以成年人为多见。原发性仅占45%，多数病例均继发下列多种疾病：如造血系统肿瘤、感染性疾病、自身免疫性疾病、胃肠系统疾病、良性肿瘤等。十六、白血病
1. 起病情况：缓慢起病或急骤起病；
2. 主要症状：贫血、发热、感染三大主要症状。缓慢起病者常以贫血伴低热为主，可伴有皮肤黏膜出血等症状，也可以高热、骨痛伴肝脾淋巴结肿大或其他部位浸润性包块为主；
3. 既往病史；
4. 近期服药情况：有无服用氯霉素或抗肿瘤抗代谢药物如乙双吗啉、环磷酰胺等病史；
5. 生活史：工作环境及职业，有无射线接触史或化学药物如苯、苯胺等有机化合物接触史。十七、血小板减少性紫癜
1. 出血的情况、部位、时间；
2. 排除其他疾病：有无肝炎病史、有无关节痛、脱发等免疫性性疾病的表现，有无药物的副作用。十八、淋巴瘤
1. 起病情况：缓慢起病或周期性发热、渐进性加剧；
2. 临床症状多样，常诉浅表肿块、潮热、盗汗、体重减轻，亦有内脏淋巴结肿大引起相应脏器的压迫症状，如纵隔压迫所致呛咳、呼吸困难、胃肠道侵犯所致腹痛、腹泻等相应症状；
3. 既往病史：有无免疫性疾病或肿瘤病史；
4. 近期用药史：有无抗癫痫药物如苯妥英钠等服用史。十九、慢性肾小球肾炎
1. 多发生于青中年；
2. 起病多隐匿，进展多缓慢，可有一个相当长的无症状尿异常期；
3. 部分可有疲乏、水肿、腰膝酸痛、纳差等。二十、肾病综合症
1. 常有上呼吸道感染病史；
2. 踝部、眼睑及面部或全身浮肿，浮肿常呈凹陷性；
3. 部分患者尿量减少。二十一、肾盂肾炎
（一） 急性肾盂肾炎
1. 全身感染症状，有寒战、高热、头痛、恶心、呕吐及全身乏力；
2. 上行性感染可有膀胱刺激症、如尿频、尿急、尿痛、血尿等；
3. 部分可有腰痛不适。
（二） 慢性肾盂肾炎
1. 尿路感染征象：病程长、间歇性无症状细菌尿，或尿频、排尿不适，伴轻微的腰部或耻骨上部不适、间歇性低热；
2. 慢性肾小管间质损害：尿浓缩功能受损，出现多尿、夜尿增多及等渗尿。肾小管性失钠致低钠血症，部分血压升高。二十二、慢性肾功能不全
1. 有无肾脏疾病既往史，如慢性肾小球肾炎及继发性肾脏疾病；
2. 慢性肾功衰早期临床表现同其基础疾病有关，进入终末期表现出一系列症状；
3. 消化系统症状：为部分病人首发症状，有厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化道出血、胃炎及肠炎；
4. 尿毒症皮肤改变；尿毒症面容，皮肤瘙痒症、指端及黏膜苍白；
5. 骨骼及肌肉：包括纤维性骨炎、尿毒症性骨软化症、骨质疏松和骨硬化症，表现有背痛、四肢疼痛、自发性骨折、胸腔或脊柱变形、周围关节炎、假性痛风、肌无力及肌肉纤颤等；
6. 神经系统：中枢神经系统，如疲乏、淡漠、头痛、注意力不集中、烦躁不安、抑郁甚至昏迷等；周围神经系统，如反射亢进、四肢烧灼感或麻木感等；
7. 血液系统：贫血、出血、白细胞减少、血小板减少等；
8. 呼吸系统：肺水肿、尿毒症性肺炎、胸膜炎、胸腔积液、Kussmaul呼吸等；
9. 心血管系统：心包炎、高血压、心律失常、心力衰竭等；
10. 内分泌系统：阳痿、闭经、不孕等。二十三、肺炎
（一） 肺炎球菌肺炎
1. 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史；
2. 多数有数日的上呼吸道感染的前驱症状；
3. 起病多急骤，高热，寒战，体温通常在数小时内可升到39~40℃，高峰在下午或傍晚；
4. 可呈稽留热，与脉率相平行；
5. 可感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧；
6. 痰少，可带血丝或呈铁锈色；
7. 胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻。
（二） 葡萄球菌肺炎
1. 起病多急骤；
2. 有高热、寒战、胸痛；
3. 痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。
（三） 肺炎支原体肺炎
1. 常于秋季发病，起病缓渐；
2. 有无乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛等症状。二十四、支气管炎
（一） 急性支气管炎
1. 有无咳嗽、咳痰、痰中带血；
2. 有无气促、胸骨后发紧感；
3. 有无发热。
（二） 慢性支气管炎
1. 有无咳嗽、咳痰及其发作规律；
2. 有无喘息或气促。二十五、慢性阻塞性肺病（是以气流受限为特征的肺部疾病，且气流受限不完全可逆，呈进行性发展）
1. 有无咳嗽、咳痰，呼吸困难；
2. 有无胸闷、气促。二十六、慢性肺源性心脏病
1. 有无慢性咳嗽、咳痰、气促；
2. 有无活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降；
3. 有无右心衰和呼吸衰竭症状。二十七、慢性呼吸衰竭
1. 有无呼吸困难；
2. 有无精神神经症状；
3. 有无血液循环系统症状；
4. 有无消化和泌尿系统症状。二十八、支气管哮喘
1. 有无发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷或咳嗽；
2. 发病年龄；
3. 有无过敏原、过敏史、家族过敏史；
4. 发病有无明显季节性；
5. 发作是否与运动有关。二十九、肺结核
1. 起病缓渐，病程经过较长；
2. 有无午后低热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗；
3. 有无咳嗽、咳痰、咯血；
4. 有无胸壁刺痛，是否随呼吸和咳嗽而加重；
5. 有无呼吸困难。三十、胸腔积液
有无胸痛、胸闷、气促、心悸、发热等。三十一、肺脓肿
1. 是否急性起病；
2. 有无齿、口咽部的感染灶，或手术、劳累、受凉史；
3. 有无畏寒、高热；
4. 有无咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰；
5. 有无胸痛，是否与呼吸有关，有无气促；
6. 有无精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状；
7. 有无咯血、贫血、消瘦等表现。三十二、糖尿病
有无烦渴、多饮、多尿、体重减轻等典型症状及四肢麻木、视物模糊、头晕、心悸、夜尿多、浮肿等慢性并发症表现，有否糖尿病家族史及肥胖、高脂血症等病史。三十三、甲状腺机能亢进
1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现
①怕热多汗、体重锐减、疲乏无力等高代谢症候群；
②急噪紧张、失眠、多言多动，舌、手细颤等精神、神经系统症候群；
③心悸、活动后气促；
④食欲亢进，食多而消瘦等消化系统症候群；
2. 女性可有月经紊乱、男性阳痿、不育等；
3. 淡漠型甲亢，多见于老年病人，表现为精神淡漠、胃纳减退、显著消瘦。其他科室（外科、妇产科、儿科）实习常见疾病问诊要点
请参照实习轮转科室住院病历书写注意事项和昆明医学院毕业实习大纲要求问诊用语规范
“良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒”，病人寄希望于医务人员，你们的一言一行、一举一动甚至一个表情动作都会对病人产生重大影响。一句贴切体慰话，可以使疾病不治自愈三分，而一句有悖于医生职业道德的话，可以引起医疗纠纷，也可以置病人于困境……
1. 对于老年患者：要多用礼貌性语言，使患者感到温暖；
2. 对于农村或外地患者：要用通俗易懂的语言（如普通话），使患者感到亲切；
3. 对于危、重症患者：由于病情资料不全，一时诊断不清，病情重，家属焦急不安，要用安慰劝导性语言，使患者及家属能支持、理解与配合；
4. 对于手术患者：要使用解释性语言，使患者解除疑虑；
5. 对于久治不愈的疑难症患者：要用鼓励性语言，进行心理康复，使患者正确对待疾病，树立信心，战胜疾病；
6. 对于癌症患者：要用保护性语言，使患者感到温暖，并能配合治疗。住院病历书写
一、 住院病历书写内容（参照第六版诊断学）
1．一般项目(general data)：姓名，性别，年龄，婚姻，出生地(写明省、市、县)，民族，职业，工作单位，住址，供史者(注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期(急危重症患者应注明时、分)，记录日期。
2．主诉(chief  complaints)：患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。
主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。要简明精练，不超过1～2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名。
3．现病史(history of present illness)：
①起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
②主要症状的特点：部位、性质、持续时间及程度。
③病情的发展与演变：起病后病情持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素等。
④伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的相互关系。
⑤与鉴别诊断有关的阴性资料。
⑥诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。
⑦一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况。
⑧凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。
⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录。
⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测。
4．既往史(past history)： ①预防接种及传染病史；②药物及其他过敏史；③手术、外伤史及输血史；④过去健康状况及疾病的系统回顾。
5．系统回顾(review of systems)：
①呼吸系统：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
②循环系统：心悸、气急、咯血、发绀，心前区痛、晕厥、水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
③消化系统：慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹泻、便秘史等。
④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色(洗肉水样或酱油色)，清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病史。
⑤造血系统：头晕、乏力，皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻衄，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
⑥内分泌系统及代谢：畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。
⑦神经精神系统：头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
⑧肌肉骨骼系统：关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。
6．个人史(personal：history)：
①出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况。
②生活习惯及嗜好：有无嗜好(烟、酒、常用药品、麻醉毒品)及其用量和年限。
③职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
④冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等。
7．婚姻史(marital history)：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。
8．月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history)记录格式如下：
初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄
 月经周期（天） 
记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序写明：足月分娩数一早产数一流产或人流数一存活数。并记录计划生育措施。
9．家族史(family history)：
①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄。
②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病。
③有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友病等。
体格检查
体温  ℃    脉搏  次／分    呼吸  次／分    血压  ／mmHg(kPa)
一般状况
发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、肥胖)，神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷)，体位(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静，忧虑，烦躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，检查能否合作。
皮肤、粘膜
颜色(正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
淋巴结
全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。
头部及其器官
头颅：大小、形状，有无肿块、压痛、瘢痕，头发(量、色泽、分布)。
眼：眉毛(脱落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂)，眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)，巩膜(黄染)，角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)，瞳孔(大小、形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐奏反射)。
耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛，听力。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。
口腔：气味，有无张口呼吸，唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)，牙(龋牙、缺牙、义牙、残根，注明位置，斑釉牙)，牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线)，舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜)，颊粘膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着)，咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置)，扁桃体(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音)。
颈部
对称，强直，有无颈静脉怒张、肝一颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置，甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。
胸部
胸廓(对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸(频率、节率、深度)，乳房(大小，乳头，有无红肿、压痛和肿块)，胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。
肺：
视诊  呼吸运动(两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊  呼吸活动度、语颤(两侧对比)，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊  叩诊音(清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。
听诊  呼吸音(性质、强弱，异常呼吸音及其部位)，有无干、湿性啰音和胸膜摩擦音。语音传导(增强、减弱、消失)等。
心：
视诊  心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置，范围和强度。
触诊  心尖搏动的性质及位置，有无震颤(部位、期间)和摩擦感。
叩诊  心脏左、右浊音界。可用左、右第二、三、四、五肋间距正中线的距离(cm)表示。
须注明左锁骨中线距前正中线的距离(cm)。
听诊  心率，心律，心音的强弱，P2和A2强度的比较，有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期或连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系；收缩期杂音强度用六级分法，如描述3级收缩期杂音，应写作“3／6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。
桡动脉：脉搏频率，节律(规则、不规则、脉搏短绌)，有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。
周围血管征：有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。
腹部：腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)
视诊  形状(对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，胃肠蠕动波，有无皮疹、色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包块)的部位、大小、轮廓，腹部体毛。
触诊  腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤、肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况、搏动)。
肝脏：大小(右叶以右锁骨中线肋下缘，左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示)，质地(工度：软；Ⅱ度：韧；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，边缘，有无结节、压痛和搏动等。
胆囊：大小，形态，有无压痛、Murphy征；
脾脏：大小，质地，表面，边缘，移动度，有无压痛摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。
肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛。
膀胱：膨胀、肾及输尿管压痛点。
叩诊  肝上界在第几肋间，肝浊音界(缩小、消失)，肝区叩击痛，有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。
听诊  肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音)，有无振水音和血管杂音等。
肛门、直肠
视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛等)。
外生殖器
根据病情需要作相应检查。
男性：包皮，阴囊，睾丸，附睾，精索，有无发育畸形、鞘膜积液。
女性：检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医生检查。包括外生殖器(阴毛、大小阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。
脊柱
活动度，有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。
四肢
有无畸形，杵状指(趾)，静脉曲张，骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、强直、
畸形，水肿，肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。
神经反射
生理反射：浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射)。
深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)。
病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。
脑膜刺激征：颈项强直、Kernig征，Brudzinski征。
必要时作运动、感觉等及神经系统其他特殊检查。
专科情况
外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精神等专科检查。主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见××科情况”。
实验室及器械检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检查结果。如系在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查日期。
摘    要
简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果，字数以不超过300字为宜。
诊    断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名。
初步诊断
入院时的诊断一律写“初步诊断”。初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧。
入院诊断
住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”。入院诊断写在初步诊断的下方，并注明日期。入院诊断与初步诊断相同时，上级医师只需在病历上签名，则初步诊断即被视为入院诊断，不需重复。
修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断)
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。（住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。）
医师签名或盖章  在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。二、 病程记录书写内容
1. 首次病程记录：病例特点、诊断依据及诊断、鉴别诊断、诊疗计划等；
2. 患者自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况变化，新症状出现及体征改变，并发症的发生等；
3. 对现病史或其他方面的补充资料；
4. 对病情、预后、主要治疗反应和预见，近/远期的诊疗计划；
5. 辅助检查的结果及分析，诊疗操作的经过情况，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及事由；
6. 其他科会诊意见和执行情况；
7. 患者或近亲属及有关人员的意见和要求，向其介绍病情的谈话要点（必要时签字）；
8. 诊断的确定、补充或原诊断的修正依据；
9. 抢救记录：危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、参加抢救人员姓名及职称等；
10. 每月作“阶段小结”：小结日期、入院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名等；
11. 其他：病例讨论、上级医师查房记录、手术前小结、手术记录、手术后记录、交/接班记录、会诊记录、接收记录、死亡记录、出/转院记录等。三、 其他专项病程记录书写内容
（一）转出（转入）记录
1. 转出记录：入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、病历摘要、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的、提请接收科室注意的事项等。
2. 转入记录：入院日期、转入日期、患者姓名、性别、年龄、转入前病情、转入原因、转入本科后的问诊、体检及重要检查结果、转入后的诊断及治疗计划等。
（二）病例讨论记录
1. 疑难病例讨论记录：讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、病情简介、诊治难点、与会者讨论要点、记录者姓名、主持人总结等。
2. 手术前讨论记录：讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、术前准备情况、手术指征、手术方式、手术体位、入路、切口、手术步骤、术中注意事项、预后估计、麻醉和手术中及术后可能出现的意外及防范措施、记录者签名、主持人总结等。
3. 死亡病例讨论记录：讨论日期、地点、主持人和参加人员姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）；参加者发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及国内外本病的诊治进展等；记录者签名、主持人总结等。
（三）出（转）院记录
1. 姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住院号、入院日期、出（转）院日期、入院诊断、出（转）院诊断、住院天数；
2. 入院时情况：主要症状、体征、有诊断意义的辅助检查结果及检查号码；
3. 诊疗经过：住院期间的病情变化、检查治疗经过、手术日期及手术名称、切口愈合情况；
4. 出（转）院时情况：出（转）院时存在的症状、体征、辅助检查阳性结果；
5. 出（转）院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他），或转院诊断及原因；
6. 出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）、休息期限、复诊时限、注意事项，或转院时病情及注意事项；
7. 门诊随访要求。
（四）死亡记录
1. 患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数；
2. 入院时情况：主要症状、体征、有关辅助检查结果；
3. 诊疗经过：入院后病情演变及诊治情况，重点记录死亡前的病情变化和抢救经过、死亡原因和死亡具体时间；
4. 死亡诊断；
5. 与患者近亲属商谈尸检的情况。四、 交（接）班记录
1. 交班记录：简要记录患者主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前病情和存在问题，今后的诊疗意见，解决方法和其他注意事项等。
2. 接班记录：复习病历及有关资料基础上，再重点询问和体格检查，今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项等。五、 实习轮转科室住院病历书写注意事项
参照住院病历书写内容（第六版诊断学）进行记录外，各专科病历还应注意以下内容。
（一）呼吸内科病历
1.病史：①一般项目应写明具体工种，如坑道工、磨粉工等②现病史应对呼吸系统症状详细描述③既往史应详细询问呼吸系统疾患及其治疗史，并注意与目前疾患的关系④个人史应特别注意职业、工种、居住环境和吸烟史等特殊嗜好。
2.体格检查：①应注意呼吸频率、节律和深浅；②胸部应作重点详细检查，肺部的阳性和阴性体征均应记明；③还要注意心脏体征、右心功能不全体征。
3.辅助检查：①应注意血红蛋白、红细胞、白细胞计数及其分类、血沉；②痰涂片、痰培养、血培养及药敏试验；③胸部影象学、纤维支气管镜检查等。（二）心血管内科病历
1.病史：①高血压者应询问发现日期、诱因、何时出现血压最高值、平素血压值、药物疗效及有关症状等②有心衰、心律失常者应询问首次出现症状的时间、可能诱因、活动能力、治疗经过及病情进展情况，最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况及毒性反应和有无低钾倾向。③有些非循环系统症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，与心功能有关也应记明。
2.体格检查：①要有全局观点进行系统检查，注意全身相关体征；②初患高血压者须测两侧上下肢及卧、立位血压。
3.辅助检查：应注意心电图、X线胸部正/侧位片、超声心动图、动态心电图、血清心肌酶等检查结果。（三）消化内科病历
1.病史：①消化系统疾病以慢性病为多，现病史必须包括疾病的全过程，不能只记录急性情况（如复发、出血、梗阻、穿孔等）的片段；②描述部分特征性不强的症状时必须记录其发生、发展的经过，诱因及伴随症状等；③应详细记录引起疾病的原因。
2.体格检查：①要有全局观念进行系统检查，但应突出重点，详细记录腹部检查结果；②腹部听诊时除肠鸣音外还应注意血管杂音。
3.辅助检查：①注意粪便常规检查、肝炎病毒抗原抗体检查、血清生化测定等；②注意腹部X线、超声、CT检查，内镜等检查。（四）肾内科病历
1.病史：①现病史中应着重描述蛋白尿、血尿、高血压、水肿发生及发展经过，与上呼吸道感染及其他感染的关系；②若有少尿或无尿，应询问可能原因，如感染、过敏、血容量减少、肾毒性药物使用等；③肾脏病继发于某些基础病的线索；④应注意询问可能引起肾脏病的病因；⑤应注意病程中是否出现肾功能不全的症状。
2.体格检查：①应注意血压及四肢血管搏动情况，呼吸有无氮味，发育、营养及意识状态，皮肤有无尿素霜、紫癜及出血等异常改变，有无水肿、贫血，浅表淋巴结肿大，视力障碍等；②心肺腹体检应全面系统，注意发现异常体征；③肾区有无红肿、扣压痛及肿块，腹部有无血管杂音，膀胱区有无肿物、压痛、尿潴留，双侧输尿管有无压痛等。
3.辅助检查：①应注意尿常规（含尿比重）、24小时尿定量、中段尿培养、尿细胞形态学检查等结果；②肾功能、尿蛋白定量等检查；③腹部X线平片、肾/输尿管/膀胱B超、静脉肾盂造影等检查；④相关疾病的检查。（五）内分泌科病历
1.病史：①应注意生长、发育史，重大手术、创伤史，病毒感染史，饮食、体重变化，有无性功能减退、阳痿、不育；②女性应询问月经、生育史，有无产后大出血史；③应注意某些其他系统病变引起的内分泌疾病，如结核病引起肾上腺皮质功能不全、肺癌引起异位ACTH综合征等。
2.体格检查：①应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常；②有无特殊面容，有无指端肥大，性别、年龄与第二性征是否相符，毛发及皮下脂肪分布；③皮肤色素深浅，有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑，有无黏液性水肿，头颅形态，有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正，牙齿有无脱落，甲状腺大小、有无结节、震颤及血管杂音，心脏大小、有无心律紊乱、杂音；④足背动脉搏动是否减弱或消失，腱反射减弱或亢进，有无手足搐愵；⑤面神经叩击及束臂加压试验情况等。
3.辅助检查：①应注意血、尿、粪常规检验及有关各种内分泌功能测定，激素或代谢产物测定，血电解质及钙、磷水平测定；②心电图、脑电图、超声波、放射性核素检查；③X线、CT或磁共振成像检查等结果。
4.诊断：包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。（六）血液科病历
1.病史：①注意询问与血液病有关的各种症状，如贫血、出血、感染、黄疸、肿块、骨骼疼痛等；②既往史有无慢性肾病、肝病、胃肠病、寄生虫病、出血倾向等；③注意了解地区、职业、嗜好、家族史（贫血、出血、黄疸）和接触史（药物、毒物、放射性物质等）；④注意营养状况、饮食习惯，妇女注意月经史、妊娠、分娩及授乳情况，儿童注意生长发育情况。
2.体格检查：①特别注意血液病的主要体征，如面容、皮肤与黏膜色泽与出血情况；②有无黄疸、舌炎、齿龈肿胀等，指甲有无异常，骨骼有无压痛与隆起，肝、脾、淋巴结肿大程度，心脏有无增大与杂音，神经系统与眼底有无异常，有无发热等。
3.辅助检查：①注意血常规、血细胞形态学检查、血沉、网织红细胞计数；②血小板计数、出/凝血时间、凝血酶原时间等；③骨髓活检结果；④免疫功能检测、乳酸脱氢酶、大便隐血、肝肾功能检测等；⑤超声检查、心电图、胸部X线、骨骼摄片等。（七）神经内科病历
1.病史：①对主要症状的出现时间和性质必须准确无误，避免一般化；②对主要症状有关的资料，不能遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度、发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；抽搐发作，应询问部位、形式、持续时间、有无跌倒、受伤、发绀、口吐白沫、大小便失禁及意识状况、发作频率等；③病人本人不能完全提供者，要询问目睹者或了解者，小儿、昏迷者、有精神症状者要询问家属或陪伴人员；④要详细了解起病时情况缓急、症状出现的先后顺序、整个病情的演变过程；⑤对主诉、现病史、既往史、家族史的记录尽量保持病人的原来的语气和原话。
2.体格检查：①采集病史时就注意观察患者一般状况，如面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷、面部对称否、说话语气和语调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等；②根据病史及初步观察，合理安排检查侧重内容，如怀疑脑部病变，应着重意识、精神、呼吸、失认症、失语、偏瘫等检查；③神经系统检查应包括意识、言语、情感、智力、头颅、四肢、脊柱的一般检查及脑神经、肌力、视觉、反射等详细检查④昏迷病人应侧重意识、呼吸、瞳孔、眼球位置及运动、运动功能等检查。
3.辅助检查：①应注意血糖、肝肾功能、电解质等检查结果；②注意心电图、头颅影象学检查、脑电图等检查结果。（八）儿科病历
1.病史：①新生儿或有相关疾病者应重点询问胎儿、围产期情况：胎次、产次、足月否，生产情况，出生年月日及出生时体重，有无窒息、发绀、瘫痪及畸形，哭声响亮或微弱，出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何，儿母妊娠期健康状况，有无感染、用药及外伤史；②2岁以内患儿应重点询问喂养史：人乳或人工喂养（乳类、乳方内容等），是否定时喂哺，有无缢乳、呕吐，增加辅食情况，何时断乳，有无偏食挑食；③3岁以内患儿或发育落后者应重点询问发育史：何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走，出牙时间，何时会说单句，家庭及学校生活能否适应，成绩如何；④新生儿、婴儿还应询问生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况；⑤应注意传染病史，发病或接触年龄、经过、并发症及结果，是否到过疫区，肠寄生虫及驱虫治疗效果等；⑥应注意过敏史（药物、食物或其他）及其主要表现，预防接种年月及其反应等；⑦家族史中父母年龄、职业、健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数、有无流产、早产、多胎及新生儿溶血，分娩史，同胞年龄及健康，家庭成员中有无肝炎、结核、变态反应疾病或遗传病史，家庭环境，患儿照管人员等。
2.体格检查：①应设法取得患儿合作，检查顺序灵活掌握，原则先查胸部、腹部等不易受哭闹影响的部位，后查咽喉部等刺激较大部位；②一般测量中血压3岁以下酌情免测，必要时测量身高、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量；③一般情况应注意发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围反应能力、语言及智力发育情况、哭声、有无脑性尖叫等；④头部应注意毛发色泽，头颅有无畸形、颅骨软化，囟门情况；口咽部应注意舌象、黏膜、腮腺管口、牙齿、扁桃体情况；⑤胸部应注意胸廓有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽窄、心前区膨隆、心脏杂音，利用啼哭检查触觉语颤及语音传导；⑥腹部应注意有无肠型及蠕动波、脐部有无分泌物或脐疝，触诊宜争取在不哭时进行。
3.辅助检查：①应注意血常规、血沉、大小便常规、肝肾功能、血钙、结核菌素实验等结果；②胸部透视、腕骨X片、心脏超声等。（九）普通外科病历
1.病史：须紧急手术者，术前应写详细病程记录，术后补写病历。
2.体格检查：外科情况的检查，要详细、准确、客观①创口检查应注意部位、范围、大小、深浅、色泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周围皮肤情形等；②肿块应注意部位、大小、形状、硬度、移动度、与周围组织的关系等，肿瘤还应注意有无转移及引流淋巴结肿大等；③腹膜炎应注意视、触、叩、听、直肠指诊检查，必要时绘图说明。
3.辅助检查：①血、尿常规检查须在入院后24小时内完成，手术前后有发热或病程中有特殊变化者应随时检查；②应注意术前出血时间、血凝时间及血型鉴定等；③如有可疑，应注意梅毒、艾滋病血清学检查等。（十）肝胆外科病历
1.病史：①腹痛、发热、黄疸、呕血、黑便等主要症状应详细记录其特点；②肿物应注意发现时间、部位、性质、生长速度、形态及大小的改变、有无疼痛、活动度等；③应注意询问创伤、手术、饮酒、饮食状况、职业、生活地区、家族人员健康状况等。
2.体格检查：①视诊应注意全身营养状况，皮肤巩膜黄染及其程度，有无皮下瘀班、瘀血、肝掌、蜘蛛痣等及其位置和数量，腹部是否膨隆、腹碧浅静脉是否曲张，呼吸是腹式还是胸式、是否有改变；②触诊应注意腹壁是否柔软、压痛部位、是否有腹膜刺激征，肿块的大小、部位、质地、边界、表面是否光滑、活动度、有无触痛等，Murphy征阴/阳性、肿大的胆囊及所涉及的范围，肝、脾肋缘下是否扪及、范围如何、质地、边界、表面光滑否、有无触痛；③叩诊应注意双季肋区有无叩击痛、腹水征、必要时测腹围；④听诊要注意肠鸣音情况、肿物或肿大的肝、脾有无血管杂音等；⑤直肠直诊。
3.辅助检查：①应注意血常规、尿常规、肝肾功能、血氨、血尿淀粉酶、肝炎病毒血清学、AFP测定等；②应注意腹部B超、胆道成像或造影检查等。（十一）神经外科病历
1.病史：①头颅部外伤病人应注意受伤当时的意识状态、有无近事遗忘、头颅着力部位及运动方向、伤后有无头痛、呕吐、抽搐等；②可疑颅内高压者应注意头痛的特点、发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等，有无高血压、屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等；③瘫痪病人应注意起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序、有无肌肉萎缩、肌肉震颤、动作不协调等；④应注意有无感觉异常、内分泌功能障碍等。
2.体格检查：有感觉异常者还应注意检查其部位、范围、性质、发展情况等。
3.辅助检查：①应注意血尿便常规、血小板计数、肝肾功能、出凝血时间、脑脊液检查等；②应注意内分泌功能测定；③头颅X片、CT、MRI检查，脑电图、颈动脉超声等检查。（十二）胸外科病历
1.病史：①肺、胸膜及纵隔疾病，注意有无咳嗽、咯血、咳痰、发热、盗汗、胸痛、呼吸困难及其治疗经过；②食管疾病，注意有无进行性吞咽困难、呕吐、消瘦、吞入异物或腐蚀剂病史；③心脏疾病，注意心悸、气短、咯血、端坐呼吸、水肿、发绀、蹲距姿态、胸痛，儿童有无反复呼吸道感染、缺氧、发作障碍，有无风湿病或高血压病史；④胸部外伤，注意损伤部位、时间、当时情况及救治经过；⑤还应注意询问以往治疗经过，药物剂量及效果、有无副作用，手术或放射治疗情况，有无特殊传染源接触史。
2.体格检查：①应注意发育、营养状况、发绀、颈静脉怒张、气管移位、杵状指；②胸廓形态、心脏检查；③肿瘤病人应注意锁骨上淋巴结、胸壁浅静脉、有无神经受压和骨、脑、肝转移等。
3.辅助检查：①血、尿常规、凝血三项、肝肾功能、血电解质、痰涂片、胸腔积液检查等②胸部透视或摄片、CT、心电图、超声心动图、内镜检查等。（十三）心血管外科病历
1.病史：①先心病注意有无发绀、咯血、蹲踞史、活动量受限情况、发绀出现时间、有无反复呼吸道感染、心衰、缺氧发作和发育障碍等；②风湿性心脏病注意有无风湿性病史、心悸、气短、咯血、呼吸困难、腹胀、下肢水肿、尿少、工作能力及治疗过程等；③冠心病注意胸痛特点；④还应注意以往检查及治疗、药物剂量及效果、手术治疗等。
2.体格检查：①应注意发育、营养、有无发绀、颈静脉怒张、杵状指；②胸部畸形情况，心前区隆起程度、震颤、杂音，上下肢血压等；③全身情况，如Marfan综合征伴有眼球晶体脱位、高度近视、手指过长等体征。
3.辅助检查：①血、尿常规、肝肾功能、血电解质、肝炎病毒学、动脉血气分析等②心电图、胸片、超声心动图、冠状动脉造影、心肌核素检查等。（十四）泌尿外科病历
1.病史：①应注意排尿异常（尿次异常、排尿困难、排尿疼痛、尿急、尿失禁等）、尿量异常、尿成分异常（血尿、尿浑浊、尿石等）、疼痛；②肿物应注意发现时间、部位、性质、生长速度、形态、大小改变、活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系；③注意肾功能不全征象，如尿少、尿闭、水肿、嗜睡、厌食、贫血、昏迷等；④注意肾上腺皮质功能亢进的异常表现，如皮肤、毛发、体型改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化情况等；⑤注意生育及性功能异常、高血压特点、创伤手术史、难产史、生活地区及职业等。
2.体格检查：①应注意肾区、输尿管区、膀胱区、外生殖器、前列腺和精囊检查；②注意肾上腺疾病及高血压病人的有关特殊体征检查，如向心性肥胖、皮纹、脱发或须毛增多、有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常、性征异常、肌肉萎缩及麻痹、血压波动情况、神经反射、腹部盆腔有无肿块、甲状腺有无结节或肿块、四肢血压、腹部血管杂音等。
3.辅助检查：①血尿常规、肾功能、电解质、肾上腺皮质功能检测等②腹部X片、B超、肾盂及输尿管造影等。（十五）骨科病历
1.病史：①注意起病时日、缓急、有何诱因及其经过情况；②注意外伤史的受伤时间、原因、场所及详细经过，受伤时姿势、位置、身体着地或受暴力的方向，有无伤口，交通事故了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过，战伤应了解当时情况及致伤武器；③应注意疼痛、跛行、肿块、畸形、关节僵硬或挛缩、无力和功能障碍、全身表现等症状；④过去史应注意外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，有无长期接受药物（尤其激素）治疗史、药物反应、过敏、出血倾向等；⑤个人史中应注意职业、经历、劳力及工作情况等；⑥家族史应注意家族成员中有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
2.体格检查：①视诊应注意患肢所呈姿势、步态，有无跛行、扶拐，患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘀痕、色素沉着、窦道、分泌物性质，头颈、躯干四肢是否对称、脊柱有无改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无畸形，有无肿块、肌肉有无萎缩或肥大、震颤及肢体末端血运情况等；②触诊应注意检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或感觉，肌肉张力，肿块大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮温、骨突点的标志是否正常等；③叩诊应注意有无纵轴叩击痛（传导痛）；④听诊应注意关节活动时有无异常响声、骨传导音异常等；⑤注意肢体长度、周径、轴线，关节活动度等的测量，神经系统检查等；⑥注意各关节的特殊检查。
3.辅助检查：①血常规等；②骨关节X片、MRI检查等。（十六）产科病历
1.病史：①一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务；②应注意记录孕次、产次、末次月经开始日期、预产期，临产症状、开始时间及特点，早孕反应与胎动开始日期；③孕早期有无病毒感染、有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或有害物、有无烟酒嗜好；④孕期有无先兆流产、先兆早产，其他疾病的起止时间、简要病情及治疗经过；⑤既往有无心、肺、肝、肾疾患，高血压、糖尿病史，有无出血倾向、过敏、手术史；⑥月经史、婚姻史、是否近亲婚配、计划生育史，妊娠分娩史，流产早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡，家族遗传病史等。
2.体格检查：①注意血压、水肿、心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，身高、体态等；②腹部检查注意腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率等；③骨盆测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径等；④直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，胎膜破否等。
3.辅助检查：孕期检验的血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等结果。
4.诊断：①妊娠周数（周数后加天数）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。（十七）妇科病历
1.病史：①主诉阴道流血或月经异常者，应注意初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块，痛经程度、出现时间及变化，末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等；②主诉白带增多者，注意发病时间、白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产的关系等；③主诉腹部包块者应注意发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状等；④现病史中还应包括其他专科伤病未痊愈的内容；⑤既往史有无结核、阑尾炎、甲状腺肿、胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史，手术名称、效果及麻醉药的反应等；⑥个人史应详细了解月经史、婚姻史、孕产史（初孕年龄、孕产次、每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况、末次妊娠年月、避孕措施及效果、有无并发症或副作用等）。
2.体格检查：①应注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺，乳腺发育及有无肿块等；②常规妇科检查，如下腹部、外阴部、窥阴器检查、双合诊、三合诊或直肠指诊等。
3.辅助检查：①血尿粪常规、白带检验、宫颈细胞刮片（30岁以上已婚妇女）等；②心电图、超声检查、X线、CT等。门诊病历书写
一、初诊门诊病历书写内容
1.就诊日期（年月日）、就诊科别；
2.主诉：主要症状及持续时间；
3.病史：现病史重点突出（本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述有关的过去史、个人史及家族史等；
4.体格检查：一般情况、重点记录阳性体征、有助于鉴别诊断的阴性体征；
5.辅助检查结果或会诊记录；
6.初步诊断；
7.处理措施：分行列出处方及治疗方法记录，药品名称、剂量、总量、用法，进一步检查项目或建议，生活注意事项，休息方式及期限，随访要求等；
8. 接诊医师签名。二、复诊门诊病历书写内容
1. 就诊日期（年月日）、就诊科别（如变化科别则视为初诊病历）；
2. 上次所作检查的回报结果，诊治后的病情变化和治疗反应；
3. 体格检查：重点记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现；
4. 需补充的辅助检查项目；
5. 诊断：如三次不能确诊者请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期和签名；确诊后无变化可省略；
6.处理措施：同初诊病历的要求；
7. 接诊医师签名。
参考书目
1. 霍仲厚.病历书写示范[M].江苏科学技术出版社，2004
2. 陈文彬，潘祥林.诊断学（第6版）[M].人民卫生出版社，2004
3. 史伟.内科查房掌中宝[M].广东科技出版社，2006
4. 郭晓蕙.临床医师实践技能考试站站通（国家执业医师资格考试丛书）. [M].北京大学医学出版社，2005
5. 石平，蔡辉，辜国珍.医师资格实践技能考试辅导. [M].人民军医出版社，2005
6. 云南省卫生厅组编.医院文明用语规范. [M].云南科技出版社，2002