适合儿童弹的钢琴曲:喉癌的手术治疗及无喉者语言康复著者：　徐志文

喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一,是仅次于肺癌的第二大呼吸道高发癌,约占全身肿瘤的1%～5%。在我国,喉癌的发病率为3～5/10万,北方多于南方,城市高于农村,男性多于女性。近10年来喉癌发病率有增高的趋势。除了诊断水平的提高外,可能与环境污染等因素有关。喉癌分声门上型、声门型及声门下型,病理组织学类型主要是鳞癌,占95%以上,腺癌等较少。
1　手术治疗喉癌的治疗以手术为主,喉癌的手术治疗史可追溯到1894年,由Ｂｉｌｌｒｏｔｈ首创喉切除术,1906年Ｃｒｉｌｅ开创了颈清扫术,使喉癌的手术向根治方向发展。1952年Ａｌｏｎｓｏ和Ｊａｃｋｓｏｎ发展了喉功能保留手术,此后喉功能保留手术逐渐被接受,各种功能保留技术不断问世且逐步完善。现行的喉癌手术治疗原则除了考虑保存生命外,还要考虑功能的保留和重建。喉功能保留性手术种类很多,主要有:①声带切除术。适合声带癌Ｔ1ａ病变,未侵犯前联合及声带突,声带运动正常,切除范围:甲状软骨裂开,切除一侧声带,从前联合到声带突。②喉垂直部分切除术。适应证:Ｔ2声门癌侵及一侧声带大部分,声带活动受限;声带癌向上侵及喉室及室带,声门下扩展前部不超过1ｃｍ者,杓间区无病变,另侧环杓关节活动正常;Ｔ1声门癌放疗未控制或放疗后复发病变仍限于声门区。切除范围:甲状软骨裂开,切除声带和室带,有时切除声带突。③喉额侧部分切除术。适应证:声门癌越前联合侵及对侧声带前端者(Ｔ1ｂ),切除范围:一侧声带,部分室带,前联合及前联合处的一条甲状软骨,对侧声带的前1/3,可保留杓状软骨。④喉扩大垂直部分切除术。适应证:声门型喉癌Ｔ3,声带和杓状软骨已固定;对侧声带完整。切除范围:一侧甲状软骨前2/3,一侧声带和室带,一侧杓状软骨,必要时切除部分环状软骨背板。⑤喉声门上水平部分喉切除术。适应证:声门上型喉癌Ｔ1;声门上型喉癌Ｔ2,肿瘤占据声门上组织,舌骨上、下(会厌舌、喉面及室带)均有肿瘤,喉室及声门未受侵犯;声门上型喉癌Ｔ3,肿瘤侵犯会厌前间隙或会厌谷。切除范围:舌骨体或一侧舌骨,甲状软骨上半、会厌、双侧室带、会厌前间隙、部分杓会厌襞,必要时部分舌根。⑥喉声门上水平垂直部分切除术。适应证:声门上癌:肿瘤侵及一侧室带、喉室、声带,向前未达前连合;声门上区癌侵犯一侧梨状窝内侧壁,杓会厌皱裂及会厌舌面。切除范围:舌骨体或一侧舌骨、甲状软骨上半、会厌、双侧室带、会厌前间隙、一侧声带、一侧杓状软骨,必要时包括部分环状软骨背板。⑦喉次全切除会厌整复术。适应证:原发性声门癌经彻底切除肿瘤后,一侧杓状软骨完好;会厌未受侵犯,或仅根部少许受犯;喉室病变轻微,癌肿声门下扩展在1 0ｃｍ以内,Ｔ2、Ｔ3声门癌侵犯双侧声带、从一侧声带突前达对侧声带突。切除范围:甲状软骨、双侧室带和声带、一侧杓状软骨、杓会厌襞。⑧喉癌的激光手术。大量的临床资料显示,支撑喉镜下激光治疗早期喉癌具有与喉裂开声带切除或喉部分切除术相同的治疗效果,五年生存率85%～100%,其手术适应证为:Ｔ1、Ｔ2声门癌,Ｔ1、Ｔ2舌骨上会厌癌,局限性杓会厌壁癌,室带癌。喉功能保留手术效果较好,垂直部分喉切除术5年生存率及拔管率分别为90 5%和83%;扩大垂直部分喉切除术5年生存率及拔管率分别为74%和87%;水平垂直部分喉切除术5年生存率及拔管率分别为84%和78%;声门水平部分喉切除会厌术5年生存率及拔管率分别为79 5%和100%。喉全切除术仍是治疗Ｔ3及Ｔ4喉癌的主要手段,其主要适应证为:Ｔ3及Ｔ4声门癌,肿瘤侵及双侧声带,一或两侧声带固定者;肿瘤侵犯甲状软骨或环状软骨者;Ｔ4声门上区癌,或侵犯甲状软骨、环状软骨或双侧杓状软骨者;喉部分切除术后复发者;较晚期喉癌放疗无效或放疗复发者;年老体弱不宜行喉部分切除者。切除范围:舌骨、甲状软骨、环状软骨、会厌、杓会厌襞、室带、声带、杓状软骨、及喉内组织,部分舌根、气管、下咽和颈部软组织,喉全切除术5年生存率为60%～70%。有颈淋巴结转移者,须根据具体情况行分区性或根治性颈清扫术。
2　语言康复喉全切除术的喉癌患者必将丧失语言功能,因此这些患者术后的语言康复对于提高其生存质量和树立战胜疾病的信心具有十分重要的意义。我国这项工作已经开展,中国残联成立了全国无喉者语言康复专业委员会,由耳鼻咽喉科专家及无喉者组成,负责全国无喉者语言康复工作。全喉切除术后语言康复的主要方法有人工喉、食管发音及发音重建手术。人工喉为外置辅助发音装置,训练简单,术后1～2天即可使用。人工喉有气动人工喉和电子喉两种,气动人工喉由可调节的橡皮圈构成,一端连接话筒,一端为漏斗型置于气管造口上,呼出气流振动橡皮圈产生声音经麦克风传送至口腔构音转换为语言。电子喉为最常用的人工喉,分口型和颈外导入型。目前使用的电子喉多为颈外型,其原理为利用电子元件振荡产生音频脉冲波电流,通过功率放大及换能转变成声能,在发音膜发出声音。发音成功率达98%以上。缺点为音色似机器人声音,且有少量杂音。食管发音不用辅助工具,通过吞气法或吸气法使空气进入食管,发声时由食管节律性运动再排出,气流振动食管入口处或下咽黏膜而发音。食管发音是无喉者重新获得发声的最好方法,食管发音成功率为60%～70%。其缺点为发音强度低,持续时间短。发音重建手术的原理是使肺及气管的气流通过狭窄的通道进入食管上端及下咽腔,振动黏膜发声,再配合舌的运动和咽部口腔的协调运动而形成语言。主要手术方法有:气管食管造瘘术;气管下咽腔连接术;气管下咽吻合术。发音成功率达80%左右。术后伤口感染是失败的主要原因,误吸是主要的手术并发症。此外通过气管食管造瘘安装发音装置(如Ｂｌｏｍ Ｓｉｎｇｅｒ发音管、Ｎｉｊｄａｍ发音管)也可以取得良好的语言康复,其长期发音的成功率达80%～90%。总之,无喉者的康复不仅仅在身体、心理方面,语言康复是提高无喉者生活质量至关重要的内容。 责任编辑：lin88
2005-05-08 19:52:12