哈飞中意面v5豪华版:预防手术切口感染的现代方法

l         流行病学
l         在美国，外科医生每月要进行大约200万次的操作，而且几乎其中是在门诊完成的。疾病预防和控制中心估计2.7%的手术操作会并发感染，美国每年至少有486000次医院内感染。手术部位的感染占所有医院内感染的15%，使其成为排在第三位的医院内感染。大约经历过手术的所有患者的2%~5%和经历过结直肠手术患者的10%~20%发生了手术部位的感染。手术部位的感染延长住院时间约1~3天，每个伤口感染的花费在3089美元之间。
l         仅在美国，1992年手术部位感染一年的全部费用约达到几亿到几十亿美元，出院后治疗的费用和患者在处方上的花费、收入的损失和生活质量的降低很少计算在内。

l         定义
l         在1992年，由美国感染控制与流行病学专业协会(APIC)、美国医院流行病学学会(SHEA)和外科感染协会组成的联合小组修正了这一定义。并且选择“手术部位感染”这一术语来描述可能包括在感染过程中的不同组织层的感染。根据这一定义，手术部位感染被分为①切口感染和②器官/腔隙感染。切口手术部位感染被进一步分为表面切口感染(包括皮肤和皮下感染)或深部切口感染(包括深部软组织)。在手术过程中，2/3手术部位感染被限制在切口，1/3包含有达到器官或腔隙的感染。

l         表面感染的定义要求在手术操作30天内至少发生下列情况之一：
l         1、来自于表面切口的脓性渗出物；
l         2、从表面切口的液体或组织无菌培养中分离出微生物；
l         3、至少下列感染体征或症状之一：(a)疼痛或触痛，(b)局部的红、肿或发热，(c)外科医生有意地打开表面切口，除非培养是阴性的；
l         4、外科医生或随访医生诊断的表面切口部位感染。
l 在放入植入物的手术操作一年内发生的感染也被认为是手术部位感染。深部切口和器官/腔隙手术部位感染被进行了相似的定义。

l         病因学
l         手术伤口污染物可源于不同的来源：
l         1、内源性原因，根据进行的操作类型不同，来源于患者周围的皮肤或粘膜（胃肠道、口咽或泌尿生殖器粘膜）或空腔脏器。多数手术部位感染来源于内源性原因，由患者自身菌群构成大多数手术部位污染物。
l         2、外源性原因来源于与患者接触的环境、手术室人员、手术室空气和手术器械等。

l          3、血源性原因
l         由于外科医生的职业性质，他们不可避免地损伤缩主的第一道防线；皮肤或粘膜屏障。一旦这些屏障被破坏，微生物进入手术部位的人口就毫无阻挡，而且在伤口开放的操作过程中微生物也会进入。然后一个复杂的防御机制体系被激活杀伤这些微生物。当伤口内一个或更多的微生物表达的毒因子压倒了宿主自身的免疫系统时，感染就发生了。

l         手术内的污染水平也依赖于操作的类型。在几年中，传统的伤口分类根据手术内污染的水平进行分类（见表1）。
l         表1                                          传统的伤口分类                                            
l         分类（感染%）                          标准                                                          
l         清洁（＜2%）
l         选择性的（不是急症或意外）；主要是闭和性的；无急性炎症或胃肠道、口咽、泌尿生殖器、胆道或支气管道的横断；没有操作的中断

l         清洁沾染(<10%)
l         急症或意外的不同于“清洁”的病例；选择性的，胃肠道、口咽、胆道或支气管道的控制性打开；细少的溢出和/或小的操作中断；在7天内通过清洁的切口再次手术；皮肤完整，检测阴性
l         沾染(20%)
l         急性非化脓性炎症(无化脓)；全要的操作中断或从空腔脏器大量的溢出；小于4小时的穿透性创伤；被移植或覆盖的慢性开放性伤口
l         感染(30%-40%)
l         化脓或脓肿；术前胃肠道、口咽、胆道或支气管道穿孔；大于4小时的穿透性创伤

l         外源性原因
l         在清洁的手术操作中，由于外科医生没有切开粘膜或空腔脏器，外源性污染源是重要的。因此，手术室环境和手术小组成为污染的重要媒介物。
l         血源性和淋巴性来源
l         内源和外源的污染来源都是在手术时获得的。在手术操作24小时内，大多数手术伤口被充分地缝合以使它们可以抵抗术后护理或后来操作所致的接种。然而，在操作后的数天、数周或数月血源性和淋巴源性途径能接种在手术部位。来自远隔感染灶的手术部位的接种能成为手术部位感染的另一个来源 ，但不是一个常见的致病机制。

l         微生物学
l         细菌会导致大多数的手术部位感染，其中凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是两种从感染手术伤口分离出来的最常见的微生物，并且分别占感染伤口的14% 和 20%，这些细菌可能是正常皮肤菌群的一部分，因此当伤口开放时可以造成污染。在心脏手术中，葡萄球菌占导致胸骨感染的细茵的94%。

l         引起手术部位感染的微生物类型反映出手术的部位和外科医生是否进入粘膜或空腔脏器。例如，由于每克粪便中存在大约1010~1011细菌 ，结肠直肠操作可能将伤口暴露于大最的需氧和厌氧细菌之中。同样的情况也存在于需要进入口咽或阴道的手术操作中，这些部位存在需氧和厌氧细菌在内的大量细菌 ，可以污染手术部位。
l         厌氧菌本身几乎从不引发感染，但是经常与任意的肠革兰阴性菌一起，仅作为混合菌群一部分引发感染。
l         少见的微生物能引发手术部位感染，而且它们伤口培养中的重新获得指出了操作中断或无菌原则或手术小组成员中的携带者。

l         危险因素
l         像危险因素一样，预防措施也可被分为三类 :
l         1、手术前措施 (且的在于减少宿主危险因素);
l         2、手术中措施 (目的在于减少手术危险因素);
l         3、手术后措施。
l         极少的流行可以追溯到污染的粘性敷料、胶带和污染的自来水。罕见病原体引发的流行导致了正式的流行病学调查 ，在调查中发现手术后护理引发流行的原因。由于这些感染极少见，所以将不对本后措施做进一步讨论。

l         表2            预防手术部位感染的建议
l         IA类建议a
l         ①在择期手术前确定和治疗所有远隔部位的感染，并且对远隔部位感染的患者推迟择期手术直到感染被消除。
l         ②除非毛发在切口或其周围，可能影响手术操作，否则手术前不必剔除毛发。
l         ③如果要剔除毛发 ，应在手术前迅速剔除，最好使用电推剪。
l         ④只有在有指征时才结予预防性抗菌剂，而且根据特异手术中对导致手术部位感染的大多数病原体的有效性和已发表的建议选择抗菌剂。

l         ⑤通过静脉结予起始剂量的抗菌剂，并计时从而保证手术时在血清和组织中达到药物的炎菌浓度。在整个手术过程中保持抗菌剂的治疗水平，而且在多数情况下一直维持到手术中关闭切口后数小时。
l         ⑥在结肠手术前，除了静脉抗菌剂的预防外 ，还需通过使用灌肠剂和泻药物理准备结肠。在手术前一天结予均分剂量的非吸收性口服抗菌剂
l         ⑦对高危剖腹产手术，在脐带被钳夹后迅速给予预防抗菌剂。

l         IB类建议b
l         ①所有糖尿病患者中充分控制血糖水平，并特别避免于术前高糖血症。
l         ②鼓励戒烟。指导患者至少在择期手术前30天中停止香烟、雪茄或烟斗及其他形式的烟草消费品 (例如，咀嚼品、浸泡品)。
l         ③不要将停止手术患者必要的血制品作为预防手术部位感染的措施。
l         ④至少在手术前一天晚上要求患者用消毒剂淋浴或洗澡。在进行消毒皮肤准备前，彻底冲洗和清洁切口及其周围部位以去除污染。
l         ⑤使用适当的消毒剂进行皮肤准备。

l         对手术小组成员：
l         用适当的消毒剂进行至少2~5分钟的术前消毒。洗刷手和前臂直到肘部。
l         手术洗刷后 ，保持手上举远离身体从而使水自指尖流向肘部，用无菌毛巾擦干手，并穿上手术衣，戴手套。
l         一台手术将要开始或已在进行中时进人手术室或无菌器械暴露时，应该减口罩，将口鼻完全盖住。
l         当进入手术室时，戴帽子或防护罩，将头面部毛发完全罩住。
l         预防手术部位感染不可穿鞋套。

l         II类建议c
l         进行术前消毒皮肤准备 ，要从中心向外周做圆周形消毒。如果必要的话，准备区域必须大到可以扩展切口或建立新的切口或引流管的部位。
l         在保证患者能做充分的术前准备的情况下，使术前住院时间尽可能短。
l         对手术小组成员：
l         在当天进行第一次刷手前，清洁每个指甲的下面。不在手或臂上戴珠宝等饰品。

l         新观念
l         1、氧作为一种抗生素
l 动物模型中显示与正常氧含量相比，较高的组织氧含量导致较低的感染率，而且降低氧含量可导致更高的感染率和更严重的感染发生。此外，就像抗菌素预防的效应一样，这一效应在手术操作过程中和术后短暂的时间内是最大的。
l         2、使患者温暖
l 轻度的低体温导致血管收缩，从而降低氧运输到伤口间隙并伴有随后的中性粒细胞的损害。在人类实验研究中显示用电能的绷带控制的切口局部加热可以提高组织的氧合作用。
l         现在，在手术室中对患者积极加温已很常见。

l         3、围手术期输液
l 研究显示围手术期输入含白细胞的同种异体血液成分是手术后细菌感染的显著危险因素。
l         3/5研究由于癌症而接受择期结肠切除术患者的随机临床实验显示手术部位感染危险在接受输血的患者中至少增加一倍。
l         4、手术技术
l         由于没有开放性伤口，理论上，像微创手术等新的手术技术应该与减低于术部位感染率相关。但是，由于任何新技术涉及一个学习曲线，这些数字可能会发生变化。外科医生特有的手术数量和手术部位感染或死亡之间的关系被描述如下：进行更多手术操作的外科医生会获得经验并有更低的手术感染率。

l         随着自动工程学、遥控操作系统和三维影响技术的到来，新的进展不断被带到手术室中。现在外科医生能够进行远程手术，相信以后的感染率会在所有医务人员日益更加完善的工作体制中降低手术感染率。