中财网wifi网速控制器:急诊工作中易犯的错误或经验 - Qzone日志
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/30 12:47:47
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转载自 hong 2010年04月29日 01:15 阅读(5) 评论(0) 分类：读书笔记
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(1)偶去年值班当住院总时，一晚2：00多时急诊科医生呼我。说一个病人正在抢救，请我去帮忙。我去了一看，急诊医生正在抢救，胸外按压。我一看，心电监护直线，问这种情况多长时间了，答二十分钟。我哪个晕啊，心脏都直线20分钟了，一个波都压不出来。叫我来做什么。原来家属意见很大，多一个医生抢救可以让家里稍微好过点。我后来问家属，家属说晚上1：00左右发病，突发心前区疼痛，既往高血压史多年。打120过来的。来之前含服硝酸甘油后没有缓解。一直到医院之前人都还好，清醒。下车时，由于接诊的医生没有经验，让病人自己起身走下来。病人一起身立即晕倒在地，再也没有醒过来。 教训：对这种急性胸痛，高度怀疑ACI的病人，急性期尽量减少其自己用力。这可是大忌，由于我也深刻记住了这个教训。ACI的病人早期任何用力的事情都不让他干。
(2) 常犯错误1、过分相信腹痛未婚女性的自述。 女性，24岁，未婚，突然右下腹痛3小时，贫血貌，问病史月经期正常，且现在正在月经期，坚决否认性生活史，查体右下腹压痛反跳痛明显。血象高。随按急性阑尾炎收入普外科，术中发现为宫外孕破裂。 常犯错误2、急躁。可能也是急于出手危重病人。 一男性患者，26岁，车祸伤，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右胫腓骨骨折，休克症状，遂急诊抗休克并收入骨科，后来抗休克效果差，渐出现呼吸衰竭，血压进行性下降，腹穿抽得不凝血，为腹腔实质脏器破裂，来不及上手术台死亡。其实这种病人在急诊科应该常规做腹穿的。
(3)我刚上班不久，有个病人，男，45岁，上腹部疼痛一天来就诊，生命体征平稳，但疼痛剧烈，无呼吸困难，腹部也无明显体征。既往无任何病史。查心电图示ST段抬高，心肌酶谱偏高，心内科会诊不排外急性心梗，行急诊PTCA，结果在介入手术台上发现左侧气胸，手术没做即转入呼吸科治疗。 LESSON：全面而细致的体格检查极为重要，尤其是在急诊科，需要全方位的考虑问题。有时，病人的主诉和辅助检查会给人先入为主的印象，但千万不能凭主观臆断。当时经验尚浅，又未仔细的行肺部体检，会诊医生也有先入为主的概念。幸好没有造成不良后果。这个病例给我上了很好的一课。 (4)本人在刚刚单独值班后约２个月的时候曾接诊一名５６岁女性，因长时间患有抑郁症,就诊时患者口腔内有剧烈的农药气味，且很多症状符合有机磷中毒的表现，本人就按照有机磷中毒进行抢救而忽视了对毒物的具体分析，当家属拿来残剩物后才知道其具体成分红白螨绝（菊氰脂类）．．虽然一些抢救程序正确（洗胃，通气，液路等）但根本性的治疗发生了错误．虽最后经过全力救治保存了患者生命，本人现在回想仍心有余悸．通过这次教训总结了一条急诊的大忌：先入为主．尤其是在不明原因的中毒患者和不明病因及诊断的患者更是如此．
(5) 1：不要过分相信老病人的过去史。我曾碰到一个70多岁的老年病人，多年的冠心病史，心衰史，经常服药，好几家医院的医生都比较熟悉这个病人。那一次患者是因为胸闷气急，不能平卧而就诊。开始是在一家部队医院，直奔心内科，而且看的专家门诊。病人拒绝住院，于是门诊给予强心利尿扩血管，但病人看了将近三天仍然无一点好转。第四天病人换了医院，到了我的手上，由于我对这个病人不熟悉。所以除了详细询问病史外，查体也比较仔细，不查不知道，一查吓一跳。病人右肺的呼吸音基本上听不到。于是胸片B超一起上，结果很简单，右侧大量胸腔积液。立即住院，问题很快就的到解决。 2：带环怀孕。本人一亲戚，前几天来找我，说近几天恶心，呕吐，乏力，厌油。仔细询问了病史，然后给做了电解质，正常。查了肝功能，正常。月经刚过了一两天。我知道她是上过环的。所以没有查小便妊娠试验。然后给她不液，对症治疗。稍有好转。三天后她告诉我。是怀孕了。我头哪个大呀。
(6)我遇到过一个学生,来的时候主诉是感冒发烧头疼三四天的样子,因为是学生,经济有限,再加上他说第二天还要考试,想输点水控制一下.就在科里留观,也没做什么检查,对证处理.没有特别在意,结果病情进行性加重,很快病人头痛恶心呕吐明显,找总值班后住进神内科,后来诊断为病脑,没过两天就不在了 我想如果我早点考虑到这些,早些重视治疗的话可能会挽救一个年轻的生命
(7)最近才遇到的一个患者,老年男性70岁,过去有脑出血病史,30岁时,因为干活用力而出现脑出血,40年来一直血压高(具体数值说不清),这一次是早晨突然出现大汗,胸闷,门诊测血压高190/100mmhg,以高血压收入科,入科时,患者诉症状已好转,测血压150/90,查体时发现右腹股沟斜疝,无疼痛,肠鸣音正常,未理会,白天不放心请普外科会诊,建议择期手术,下午患者再次出现大汗,胸闷,腹痛(右侧),测血压220/120,急用心痛定含服,吸氧等措施,准备用酚妥拉明,但是患者很快血压就下来了,只是仍有腹痛,1小时后出现呕吐,认为是脑水肿,给予甘露醇,考虑是嗜铬细胞瘤,与家人谈了病情的严重性,一直到22:00我才回家,夜里总是隐隐感到不放心,第二天一早去看病人,病人诉比昨天好,只是仍有腹痛,上厕所解不下来大便,早上又呕吐一次,又问病人,说3天没解大便,更重要的是想解解不下来,听着怎么好象是肠梗阻,又一想外科已经看过了,择期手术应该没事,就让实习生带病人做腹部彩超,希望能找到嗜铬细胞瘤的证据,1小时后,实习生回来说,没找到嗜铬细胞瘤,腹腔有积液,回来路上又吐了.我想是不是考虑做腹部CT,但是还是有种会不会误诊的感觉,所以带实习生去看病人,查体,量血压听心脏等(心内科),查到腹部时,想想还是让患者脱下裤子,这一看,我的冷汗直冒,右侧阴囊硬肿压痛,斜疝嵌顿了!!!,赶紧请外科会诊,中午拉到手术台上去了,我以此例为教训实习同学,查体一定要仔细,即使外科会诊过了,该查的一定要查,因为病情总是再不断的变化
(8)我在贡献一个：关于颅脑外伤后神志的观察． 曾经碰到病人，车祸后入急诊科．当时病人全身并没有看到很多的伤处，且可以回答切题，查体合作，也为发现特别的阳性体征，但当时当事人诉车祸情形似乎比较严重．故多留心了，并常规建立静脉通道．． 结果１５nin后再次查体发现病人嗜睡，反应差．急行头颅ＣＴ检查：脑出血，颅骨骨折，硬膜下血肿．待再次回到抢救室时，已有脑疝形成的前期症状（血压不稳，呼吸不规则），遂急请神经外科手术了！！ 由此可知，我们应密切观察患者颅脑外伤后神志的变化，特别是人多时，更要注意，不能查一次就放手不管，同时要注意患者的无意识言语及谵妄与患者清醒时的言语功能相区别，必要时向家属咨询患者的平常言语情况，以资鉴别．
(9)我在急诊的经历，一个中年男性，因上腹部隐痛来看急诊，即往有胆囊结石病史，我做了腹部查体，腹部没有什么固定压痛，疼痛也不是很严重，患者自我感觉还可以，我给他开了血、尿常规，血生化＋淀粉酶，还有腹部超声。因为胆囊结石，老病人了，所以很牛，认为就是胆囊炎发作，说你们医生没什么本事，就会开检查，很多是没有必要的，浪费他的钱，坚决不做血淀粉酶。我说你现在疼痛部位和以往不太一样，虽然不是很痛，也可能病情和以往的比有变化，不做就签字巴，他不签。很不情愿的出去做检查了。过了一会拿着血液化验单回来了，我看了，血淀粉酶1500u，胰腺炎，病人没话说了，我说幸好我没有妥协，否则你的病情延误，我要吃官司了。
(10)急诊内科接诊病人，患者（男性，65岁）到急诊科已经不醒人事，病史诉在家中半小时前有明确头晕、头痛史，既往高血压病史多年，送往医院途中出现不醒人事。 查体：深昏迷，BP高，两侧瞳孔不等，心肺未见特殊。四肢张力低。考虑急性脑血管意外，脑出血可能大，并脑疝形成，给甘露醇等治疗，半天后无任何效果，与家属讲清楚，送CT检查是必要的，但估计预后不佳，做CT的作用只能明确诊断，家属以经济困难为由，不同意。询问当班医生，该医生说：“病人没有希望了，继续治疗也是死。”（此为原话）家属随后自动出院。两天后，病人又送来我院，神志已经清楚，CT提示为脑梗塞，一月后好转出院。 病人家属上告：医院不应该把没有经验的医生放在急诊科上班，而且谈病情信口开河。该医生承认讲过此话，扣奖金3月，全院通报批评。 教训：任何病人，不管病情如何，谈病情不要把话说死，一定留有余地。更何况是诊断没有客观依据的情况下，任何病人的病情都可能是例外，任何严重的病变都可能发生所谓的奇迹。
(11)我有一同事告诉我，本院一同事，男性，30岁。来院自述胸痛，但较轻，平时也有过，但这次时间较长，虽可忍受，因不放心来院看看。于是作心电图，未见异常，休息一小时后再查，仍未见异常表现。要离院回家，因离家较远，都是熟人，就留他在医院值班室睡觉，口服些药物后胸痛缓解。半夜，患者胸痛突然加重，再查心电图，是广泛前壁心梗。即入心内科，病情急剧恶化，曾一度昏迷，后经抢救住院3月后好转离院。好险！
(12)我在心内科的时候。有一回，夜里收了一个主动脉夹层的患者，比较年轻，42岁，男性。患者疼痛剧烈，惨不忍睹。于是我立刻给病人主动脉夹层的常规治疗，降压到耐受的血压，吗啡静脉止痛等。凌晨两点中，护士叫我看望病人，说病人烦躁不安。我检查后，血压100／80毫米汞主，心律62次／分，双肺清。当时太困了，没往深里想，嘱护士 安定10毫克，静推，快。护士也年轻，不到半分钟就推进去了，这下病人不烦躁了，我可傻了。在家属面前还得状镇定，观察了1个小时，发现病人的呼吸频率没问题，才敢休息。 教训：越是疲倦的时候，就越应多想想；安定和吗啡同时应用时，应谨慎，单独静推安定，一定要慢，达到病人睡眠即可，不一定全部用完。 (13) 很容易让人想起肠梗阻。可是，腹痛腹胀的性质不对劲，“摸肚子“感觉很胀，尤其是上腹部非常饱满。 二班处理看过，觉得就是肠梗阻，按照相应原则处理了。我觉得不放心，查了血气（低氧血症，严重代酸+呼碱）和血淀粉酶（2000多）。 结果证实了我的猜测：2天后，其死于爆发性胰腺炎（肾衰+呼衰）。当然这种情况死亡率很高，但是接诊应该想得多一些。肚子摸得多了，觉得很有感觉，一句话，多动手。
(14)我刚值急诊班时，有一天接诊过一位过敏性哮喘的患者，该患，女， 49岁.既往有严重的过敏性哮喘病史。 平素青霉素，双黄连等多种药物均过敏。 发病前因“上感、发热”于诊所静点“克林霉素（量不详）及地塞米松5mg”并肌注来比林一支，约10分钟后患者出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，颜面及四肢青紫，速来我院。 入院查体为意识清，烦躁。大汗淋漓，颜面青灰，口唇及四肢末稍发绀。左肺呼吸音微弱，右肺可闻及少量哮鸣音，心音纯，律齐，心率120次／分。 由于在这之前，我接触的过敏性哮喘的患者双肺都可闻及广泛的哮鸣音，而该患只听到了少量的哮鸣音，所以以为病情不很重，只常规的吸氧，静点茶碱和地塞米松。没想到该患病情却一点也不见好转，很快就出现了意识丧失，呼吸，心跳骤停。这下我才吓坏了，连忙心肺复苏、请麻醉科气管插管，最后终于将该患抢救过来。其实，这个患者入院时就是一个重症哮喘的患者，双肺呼吸音减低，少量哮鸣音说明气道的痉挛很严重了，当时就应当机械通气，现在想想，真是后怕呀！
(15)患者因脑梗死住院，晚上值班时患者突发双上肢抖动，双眼上翻，牙关紧闭，考虑是癫痫发作，嘱予安定10mg im st，告诉护士要慢，（按规定应至少2分钟），新护士不到15秒推完，就在旁边看着，病人很快呼吸频率明显减慢，监护显示氧饱和度下降，当时哪个汗呀，旁边没有气管插管，一边打电话让麻醉科来插管，一边嘱予可拉明、洛贝林各2支静推，（癫痫患者本不应该用中枢兴奋剂，当时为救命只好用了），推完后氧饱和度不再往下降，呼吸渐平稳，幸好癫痫没再发作。 教训：有些药物需要控制速度，若不是用微泵，一定要告诉护士需要多少时间用完，虽然大多数都懂，但万一有疏忽便出大错。如氨茶碱、洋地黄、安定等要慢，再如脱水剂甘露醇要快才有效果，（250ml需要30分钟滴完），而甘油果糖要慢，（250ml需要2小时，太快容易引起溶血，FDA至今没批准甘油用于临床脱水）。 (16) 举个例子，这种情况遇到好几次了：接班的时候，上一班的说晚上来了个老年患者，好多天没有大便，腹胀。家属拒绝各种检查，晚上输液，灌肠也没解决问题。我看病人，问病史，好几天没有大便，确实有尿。查体发现下腹部饱满胀大，包块都到了脐上了，那不是膀胱吗？结果，导尿。问题就这么解决了。如果当初，上一班的人不是只听家属“一面之词”，而是仔细的问问，摸摸。不至于让病人受一晚上的罪。 简单的问题，但是并不是少见啊。