钱益谦 水太冷典故:伤寒论临症指要5

六) 辨兼证: 小青龙证为水饮之证， 除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现: 如水寒上犯、 阳气受阻，则兼"噎"; 水寒中阻，胃气不和， 则兼呕; 水寒滞下，膀胱气化不利，则兼"少腹满而小便不利"; 若外寒不解，太阳气郁，则兼"发热"头痛等证'
      根据以上六个辨证环节， 是正确使用小青龙汤的客观标准。
    如果我们把仲景说的"但见一证便是，不必悉具"的精神而用于小青龙汤也是可以参考的。
    小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。
    现举病案两例，说明小青龙汤的疗效，并指出过服小青龙汤所产生的弊端。
    例一: 有一张姓工人，年40余，每次来诊，只是让我处方“百喘朋”携药而去，而不让我诊治。以后患者喘的很重，又让我开.百喘朋。余言何以不服汤药? 患者云: 服过中药不下数百帖，无效可言。只有.百喘朋.尚能解燃眉之急，可暂缓一时。 后经说服，让我一治。切其脉弦， 视其舌水， 望其面黧，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。令其连服两剂，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘汤加干姜，五味子又服数剂，咳喘顽证基本得到控制而不发。
    第二例是治一寒饮作喘患者， 余与小青龙汤两剂，服之咳喘颇见效。患者乃接连不断地服了十二剂小青龙汤，感觉头晕眩瞑，未几而发鼻衄，血流不止，乃到某医院急诊。诊治后鼻衄虽停，因失血过多，而体疲无力， 心悸气短，又延余诊治而始得其情。显而易见这是由于过服小青龙汤导致伤阴动血的缘故。(伤寒论) 对于大青龙汤的禁忌证，有所论述，如第38条的"若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉闰，此为逆也。然对小青龙汤的禁忌，不如大青龙那样说的具体。对此，余常引以为憾。后读 (金匮'痰饮咳嗽病篇) 始发现仲景对小青龙汤的治疗禁忌，以及误服本汤所发生的各种变证……以及指出相应的治疗方法，大有。观其脉证，知犯何逆， 随证治之"的意境，使人读之为之一快。现引其文如下:咳逆倚息，不得卧，小青龙主之。"青龙汤下已多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽， 手足痹， 其面翕然热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲; 冲气即低，而反更咳、 胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳咳……"个人认为以上记载说明了小青龙汤的禁忌证。尤在泾对此条也作了很好的注释。他说:.青龙汤已， 设其人下实不虚，则邪解而病除。 若虚则麻黄' 细辛辛甘温散之品虽能发越外邪，亦易动人冲气。 冲气、冲脉之气也。冲脉起于下焦， 挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥， 气冲胸咽， 面热如醉，笞冲气上逆之候也。 寸沉尺微，和足厥而痹者， 厥气上行而阳气不治也。下流阴股， 小便难，时复冒者， 冲气不归，而仍上逆也。这就不难看出，尤氏认为下虚之火误用了小青龙汤，才出现了拔肾根，动冲气的种种后果，其说是符合仲景之精神，可见小青龙汤对虚火来讲是禁忌之方。因为本方麻桂并用，又配用细辛则发散之力为强， 所以，对年老体弱以及心肾虚衰患者，切不可猛浪投用， 而避免变生叵测。
    曾观 (临证指南) 叶香岩有两张治喘的方子，一张是用麻黄而不用细辛，另一张是用细辛而不用麻黄。 叶氏把麻黄' 细辛分而用之的理由，也是为了避免发散太过的缘故吧? 为此余在临床使用小青龙汤， 一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，以温化寒饮为法， 则其疗效理想亦无流弊可言。
    "苓桂剂"，指的是以苓桂朮甘汤为代表的加减诸方。它是符合仲景治疗痰饮用温药之宗旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜' 细辛、五味子，在某种程度上讲能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，这也是一种不可偏废之法。因为干姜' 细辛之辛温可散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可以敛上逆之气。 一收一散，则正邪兼顾。故治寒饮内代之证十分恰当， 况又有茯苓利水消饮，桂枝下气通阳，白木运化水湿， 甘草顾护正气，故视为小青龙汤之姊妹方，有相得而益彰之效。 因此，在使用小育龙汤冲锋陷阵以后，便使用此方剿抚相兼，方能有始有终而使治疗井然有序。至于小青龙汤的加减方法，仲景亦有明训，恕不一一重复。根捃个人临床在此方基础上加杏仁'茯苓、射干等药，以治其兼挟之证。然其中值得一提的则是小青龙汤加石膏一法。
    小青龙加石膏之方见于 (金匮'肺痿肺痈咳嗽上气病篇)，是治疗肺胀，咳而上气， 烦躁而喘，脉浮， 心不有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。 而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰:"此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁， 则挟有热邪，麻桂药中必用石膏， 如大青龙之例也。叉此条见证， 与上条颇同 (指越婢加半夏汤)， 而心不寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏， 而用小青龙加石膏， 温、寒并进， 水热俱蠲，于法又为密矣。"
    据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐， 日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象， 如脉滑口渴， 或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能， 燥而不伤之优。
    总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收， 亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。
    余不敏，行医数十年， 见用小青龙汤后，头痛如劈者有之;，心悸汗不止者有之; 气冲头面与衄血不止者亦有之。每叹此道不易， 为此，爰就所见以告来者。
    四、 水逆: 其人小便不利， 口中烦渴， 喜饮水， 水火则吐，吐后又渴，证名.水逆.。其脉弦， 舌质淡， 苔水滑。
    [证候分析]: 此证为水蓄下焦， 膀胱气化不利， 故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水， 旋又停蓄于下，仍不能上化为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑， 胃失和降， 所饮之水，必拒而不受，因此， 水火则吐， 称为.水逆"。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，洵为水证中之突出者。
    [治法]: 通阳化津， 降逆止呕
    [方药]:  五苓散 (见上)
    [方义]:  见上
    五' 水渴: 患者烦渴能饮， 饮后又渴， 证象"消渴"， 惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。
    [证候分析]: 水蓄膀胱， 津液不化， 故小便不利， 而口渴欲饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承所以称为"水渴"。观其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。
    六， 水悸:.水悸.有上、 中、 下三焦之分。
    (一)上焦悸: 患者心下逆满， 气上冲胸，因而心悸不安。脉弦，或动而中止为结， 舌质淡， 苔水滑。
     1'证候分析: 水气凌心， 自下而上， 始于胃而后及于心，，一阳受窘' 怯而作悸。 其脉弦主水饮; 或动而中止为结，乃是心阳虚而使心律失常。
     2'治法: 温补心阳， 利水降冲
     3'方药:  苓桂朮甘汤
     4'方义:  见上
    (二) 中焦悸: 心下' 当胃之上脘而悸动不安， 以手推按，则水声漉漉，叫"振水音"， 具有诊断意义。或见心下痞满等证，脉弦而苔白。
    1'证候分析:  见上
    2'治法: 通阳利水， 健胃散饮
    3'方药: 茯苓甘草汤 (茯苓， 桂枝' 生姜' 炙甘草)
    4'方义: 茯苓利水消饮， 桂枝通阳下气， 生姜健胃散饮， 炙草和中扶虚。
    (三) 下焦悸:
    1'证候表现: 小便不利、 脐下作悸， 或者气从脐下上奔于心胸，使人憋闷呼吸困难，精神紧张， 而恐怖欲死。 脉弦而舌苔水滑。
    2，证候分析: 水蓄下焦， 则小便不利; 水与气相搏， 则脐下作悸; 若水气上冲，则水气冲胸; 阴来搏阳， 故心神恐怖， 呼吸困难，而憋闷难堪。
    3'治法: 利水降冲
    4'方药: 苓桂枣甘汤: 茯苓、 桂枝， 甘草 (炙)、大枣，此方仲景嘱用"甘澜水.煮药。
    5'方义: 此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。 原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者，恐其壅塞以碍气机; 加大枣者， 恐茯苓渗利伤津而劫阴; 况大枣又能补脾气， 亦势在必用。用.甘澜水。煮药，在于不助水寒之邪。
    七' 水瘩: 患者小便不利， 口燥而渴， 心下痞满， 脉来弦而苔水滑。
    [证候分析]: 心下痞之病机， 多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴， 舌苔水滑等特点，故可诊断为"水痞"而非其它。
    [治法】: 通阳利水， 行气消痞
    [方药]: 五苓散加生姜' 枳实。
    【方义】: 用五苓散通阳利小便， 以驱水邪之停; 加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。余在临床加枳实' 生姜甚效、 录之以供参考。
    八 水泻: 太便泻下如水， 而小便反短少不利， 肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻， 泻而复饮， 为本证之特点。其舌苔水滑，而脉则弦细。
    【证候分析]: 此证水湿内盛， 脾不运输， 以致清浊失判， 而水走大肠。水谷不别，津液不化， 清阳不升， 故口渴欲饮， 饮而又泻。
    [治法]: 健脾渗湿， 利水分清
    [方药]: 苍朮五苓散: 即五苓散原方加一味苍朮， 以增强利水燥湿之功效。
    九' 水秘: 据临床所见， 大便秘结， 数日一行， 坚如羊屎。
口中干燥， 小便短少不利， 下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕， 胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩' 苔则水滑' 脉弦而沉。
    [证候分析]: 此证与"水泻"在病理上，乃是一个问题而有两种证候出现。"水秘"乃水停而不化津液，肠胃失于润濡，故大便秘结不通。 今观其主证则是一派"水证"，所以命名为"水秘"，而与"水泻"相对应，因而体现了"两点论"的辩证思想。
    [治法】: 通阳行津， 气化津则大便出矣。
    疏方: 苓桂朮甘汤，与真武汤两方交替服用至十数剂后则二便通畅，便秘等证迎刃而解。
    失利小便，以实大便之法人多能识，至于利小便以治便秘之法，微斯人吾谁与归。
    十、水厥: 证见心下悸动， 扪之应手， 或见心下痞满， 手足厥冷，脉来弦，而舌苔水滑。
    [证候分析】: 此证水寒在胃， 与胃气相搏， 则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证， 而名曰"水厥"。
    仲景治用茯苓甘草汤， 健胃散饮，通阳行气，每获良效而不可轻视。
    按此证挟有阳虚之机， 待水去饮消之后， 续以补阳之品实为上策。
    十一、 水郁发热: (伤寒论) 第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤，乃是仲景特为治疗"水郁发热.而设的。
    本病外证有"头项强痛，翕翕发热无汗.的太阳经气郁而不宣之象，在内则有"心不满微痛，小便不利.的水郁气结之反映。 从其内' 外证综合分析，产生气结阳郁的根源， 在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结， 气结则阳必郁，以上诸证便可发生。
    所以，在治疗时， 如果抓不住"小便不利"的根本证候，妄用汗，下等法必徒劳无功。然而本条之。翕翕发热。与小便不利。同第71条之脉浮、发热' 小便不利，两证似同实异， 不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗， 却不标出脉浮，是因水郁气结之故。 另外，在服药要求上也不相同: 第71条药后要求.多饮暖水， 汗出愈.， 治在解表; 第28条的药后，则要求小便利则愈.， 治在去水， 可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析， 则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热由于水气郁结以后，可使太阳经气因郁不利 (这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别)。在 (伤寒论) 里证似表的问题， 尚不止此处。 如第 131 条的"结胸者，项亦强"，又如第 152条的十枣汤证，也有头痛和絷絷汗出，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见，他在写法上， 颇具匠心。 他先把服桂枝汤，或下之"至"仍头项强痛，翕翕发热， 无汗， 心不满微痛.一段文字写在前头 (难免使读者发生困惑不解)， 紧接又写出小便不利者"正字真言，方将汗，下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有叩『暗花明又一村.的意境。
    桂枝去桂加茯苓白朮汤，是仲景治疗。水郁发热。的主方。清人吴谦不契机理，轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。
    本方宗旨，在于"通阳不在温， 而在利小便"， 俾水气不郁，阳气通畅，则诸证自解。最近余治刘x x， 女， 53岁， 患低热不退， 徘徊于 37'5C左右，已两月余， 兼见胃脘发满， 项部构急不适。 切其脉弦，视其舌胖大，而苔则水滑欲滴， 乃问其小便， 自称短涩不利，而有不尽之感。余结合第28条精神， 辨为水郁阳抑发热之证，于是不治热， 而利其水，用桂枝去桂加茯苓白朮汤 (白芍' 生姜' 炙草、大枣、 茯苓、 白朮) 共服三剂， 则小便通畅， 低热等证随之而解。古人云:"事实胜于雄辩"，如果离开了实践检验，只凭主观想象而奢谈原文的错误，鲜有不偾事者，则岂止"去芍"之一说哉?
    所引 (伤寒论) 条文均依宋本。
    十二、 苓芍朮甘汤的探索与发现
    (伤寒论) 有苓桂朮甘汤， 而没有苓芍朮甘汤， 未知诸位读者意见如何? 但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药， 也有去桂枝; 既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤，而缺少苓芍朮甘汤的存在，似乎遣背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此， 我刻意求索，以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的"桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析， 发现其方药排列顺序是: 芍药三两， 甘草二两 (炙)， 生姜三两 (切)， 白朮、茯苓各三两，大枣十二枚(擘)。
    方后注云:"本云桂枝汤， 今去桂枝加茯苓、 白朮"。余谛思良久，触景生情， 恍然人悟， 真所谓"踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫"，我追求的苓芍朮甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊!或云: 既是苓芍木甘汤，为何仲景另起方名耶? 答曰: 所以不称苓芍朮甘汤者，可能有两个原因1)仲景为了突出桂芍两药 之对应，既有"去芍"，也有"去桂.， 以见.胸满"和"心不满微痛"，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则;（２）仲景惟恐后人在"头项强痛，翕翕发热"上，抓住桂枝不放， 纠缠不清，因此一锤定音叫"桂枝去桂加茯苓白朮汤"。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍， 圣人之见不以远乎? 如果名为苓芍朮甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。
    学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸; 苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心不满微痛，小便不利。   
    清人唐容川说:"此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。"我认为唐氏之言，对芍药作用犹欠发挥，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上， 芍药走里利于下。 上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。
    结语: 水阴邪也， 变化多端， 浩浩莫御， 故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨， 取法于仲景， 实参之以己意。如。水秘.'"水郁发热"等等。水之气寒， 病则伤阳犯上， 故有上冲之变: 如上冒清阳而为痫，上凌于心而成悸; 中犯胃气而成痞; 下注肠道而为泻。故水之所至，则其气必寒， 其阳必沮， 则病症纷呈。。水证"虽繁，结合辨证而言，其脉则弦， 其舌则水， 其面则黑， 其小便则不利，如是而已，则亦何难之有也? 至于水气肿胀之证，应分表' 里' 阴、 阳、寒' 热' 虚' 实。 对其治法， 邪实者， 则以开鬼门， 洁净府之法; 正虚者，则用崇脾温肾而使阳气化阴之法。 水肿分清表里: 风水、皮水宜汗; 正水、 石水则宜温。 然阳水多热多实， 阴水多寒多虚，所以，掌握阴阳表里、 寒热虚实之情， 则治水之法，自能做到心中有数。
    五脏之水，若以其脏的生理病理特点为先导， 细心分析，则头头是道。.病在腑易治，病在脏难治"， 以经言为指导，以临床为根据， 则无往而不利也。