富锦王殿甲照片:君火与相火新论

君火与相火是中医学中很重要的一对概念，前几天看到有人进行讨论，在此谈谈我的看法，目的也是为了对火神派及滋阴派有一个定位，试图理清寒与温的争论，解除学习中的迷惑，请大家指正。

在中医的发展过程中形成了“温补派”、“寒凉派”、“滋阴派”等貌似截然不同的流派。这样在外界看来，中医理论是互相矛盾不能统一的；在中医内部，学习者也感到无所适从，不把这两派统一认识，学习中医终无主见，给深入研究带来困难。其实这种矛盾只是一种表面现象，实质是统一的。上诉流派最终可以分为寒热两大派，分别主张温补阳气与滋阴降火。这可以说是两种截然不同的治疗方法，而且好像各有道理，怎么能把它们统一呢？

现代科学早已明确在机体内的能量有两种存在形式，一种是在ATP中存在的自由能，另一种就是热能，自由能供给机体的各种生理活动需要，热能主要是维持体温的平衡。君火和相火其实可对应于自由能与热能。君火主于心，心为五脏之主，所以五脏活动及神志是在君火的作用下完成的，也就是说机体各种生理活动需要君火的保障，这种保障显然仅靠热能不能完成，更需要一种“不热之火”的能量，这种“不热之火”的特性和ATP有些相似，由此推测ATP的自由能能够保证君火的正常活动，这样君火似乎可以类比于ATP；相火主于肝肾，相火时有妄动的情况，其妄动时能焚能燎，能让机体表现为明显的热象。因为机体热象相关于相火的盛衰，我们认为相火反映了机体的产热情况。生命与非生命的区别不在于产热多少，能不能产生与利用ATP应该才是生命体与非生命体的本质区别之一，我们可以把铁烧红，但铁还是没有生命，可见对生命体来说ATP远较热能重要，后者主要为前者提供一个能够发挥作用的稳定的环境。在中医中“君”重于“相”也是不言而喻的。在中医学中还有一对概念可以类比自由能与热能，就是元气与火。关于元气与火李东垣论之最详，在《内外伤辨惑论·暑伤胃气论》中，李东垣原文谓：“夫脾胃虚弱之人……骨乏无力，其形如梦寐间，朦胧如烟雾中，不知身所有也。圣人立法，夏月宜补者，补天真元气，非补火热也，夏食寒者是也”。这里把元气与火区别开了，更重要的是提出骨乏无力时，需要补充的的是元气，而不是火热。可见元气是机体生命活动的原动力，与ATP作用类似，无疑需要ATP的支持；而这个火是与元气相对来讲的火（火与元气不两立的火），不属于自由能，当然是指产生热能的火。机体内的总能量是一定的，热能与自由能之间需要维持一定的比例，热能的增多就意味着自由能的减少，因此中医说“壮火食气”。反之，自由能增多也必然伴随热能的减少，所以有“甘温除大热”的说法（甘温法补足元气就是补充了自由能）。现在回过头来看温阳派与滋阴派的矛盾，可以发现前者的目的是补充机体的总能量，后者的目的是避免机体太多能量用于产热而发生壮火食气。两者的目的都是为了产生更多的自由能，这样才能维持机体的健康。从这个角度讲，中医的种种治法都可以归于“补”法，这个“补”是广义上的“补”——补充人体的自由能，从而增加机体的有序性(疾病的产生，其实就是有序性的破坏。机体有序性的维持是需要能量的，比如我们所熟知的细胞膜上的各种泵，要想维持其正常功能就要不断消耗ATP)。其实在古人心中，温补与寒凉本来就是不矛盾的，但表述起来就好像出现了矛盾，这是因为古人可以应用的概念名词较少，仅是元气、火、寒、热、君火、相火等几个，难免会有一词多义的情况，论述中不知不觉的用乱了概念，也是无奈之举。我们借鉴了现代的自由能与热能的概念，这样分析寒热或许稍微明晰一些。

热力学第二定律指出：自然过程是朝着熵增加、产生混乱无序的方向发展，而达尔文进化论则指出生物的进化朝着产生有序的方向发展，二者演化方向相反，因为生命体是一个开放系统。按照物理学家薛定谔的说法，生命是靠从外周环境吸收负熵（即增加有序）而生存的，不难想像如果没有ATP的自由能，生命即不存在，吸收负熵也无从谈起。从这里可以发现负熵与ATP具有明显的相关性，也似乎可以和中医的元气相类比。借用物理名词，补充元气就是吸收负熵。我们在辨证中将病症分为虚实两类，并定义为邪气实为实，正气虚为虚。但是《内经》中又讲“真气存内，邪不可干”。可见即使是邪气实也是正气相对不足引起的，因此《内经》这句话的意思是向我们讲明了“凡病皆虚”。治法也就是凡病皆“补”，补充的机体元气或真气。这个补字其实包含了补和泻两层含义。泻是为了更好的补，比如方剂学中认为六味地黄丸中三泻是服务于三补的。明白了“凡病皆虚”，我们就能理解，温阳派与寒凉派的争论是由于对概念的定义不同造成的。温阳可以补充机体的能量，是第一义的；滋阴降火是调节能量分配，是第二义的。所以《内经》的基调是崇阳抑阴，“阳气者，若天与日，失其所则夭寿不彰”。

目前国内中医界的火神派异军突起，声势浩大。其观点可以看做在一定程度上丰富了中医理论。但是观其医案总感觉有失偏颇，而且在临床中往往有患者反映：“我虚不受补”。即使没有使用桂附等热性药，仅服党参、黄芪等益气药，就感觉“上火”。上面论述了凡病皆虚，凡病皆当补，为什么这里又出现虚不受补呢？差错不在于补上，而在于补后的能量分配不合理，即产热过多，产生ATP相对减少，出现了壮火食气的情况，“气有余便是火”就是对这种情况的描述。可见温补阳气需要得法才能减少不良反应。先哲们讲的“善补阳者，必于阴中求阳”就给我们指明了温阳的原则，这里强调了阴阳互根的特点。把阴性药置于桂附参芪之中，则可以制约火的横燥之性，火得水而归源，水招火而入宅，这样便奏阴阳既济之功，避免了补火不成反而“上火”的弊端。吴鞠通有一则医案点明了这个问题：“……受寒痹痛，医用桂附等极燥之品，服之大效；医见其效也，以为此人非此不可，用之一年有余，不知温燥与温养不同，可以治病，不可以养生，以至少阳津液被劫无余，厥阴头痛，单巅顶一点痛不可安……”（《吴鞠通医案·肝厥》）。可见不注意配伍，一味只求温阳，危害是非常大的。如果注意了“阴中求阳”，补入药力就能不化为相火，而化为元气。元气是我们生命的原动力，能够维持和提高机体内部的有序性，从而战胜疾病。这应该是中医治病的基本原理之一，因为除了外伤以外的所有疾病的根源都是机体有序性降低造成的。中医学认为疾病的祛除不是直接靠药力，如果药力能够代替机体元气大话，那就不存在“战汗”一说了，直接靠药力驱邪就可以了。因此疾病的祛除，最终还是靠机体的正气，正气也可以说就是机体的有序性。

在《伤寒论》中对阳虚证的辨治分为暴病之虚与久病之虚两种情况。前者的代表方为干姜附子汤。该方证有“昼日烦躁不得眠，夜而安静”是因为阳气暴虚，阳气尚能借助白昼的自然阳气与阴寒相搏。所以药用干姜、附子单刀直入，不佐阴性药。而且附子用生，若用熟附子，因作用缓和则难以达到救急的目的。治疗阳气久虚的代表方当为真武汤，该方有温阳利水的作用。方证中的“心下悸”、“腹痛”、“小便不利”、“四肢沉重疼痛”等均是水气为病的表现。从阳虚到水气提示病程较长，治疗也需要一定的时间。也就是说真武汤主治以慢性病为主，所以方中加入了芍药以入阴敛阳，这样患者即使长时间服药也能有一个比较好的耐受性。在后世的方剂中体现这种原则的也不少，如《济生方》中的实脾饮用木瓜这味酸味药，应当也是为了监制附子干姜等药的辛热之性。

总结上面论述，在中医理论的发展过程中，寒温两派实质上是统一的。都是为了增强机体的元气，提高机体的有序性，所以在治疗中不能把寒与热完全对立起来。那将出现“孤阳不生，孤阴不长”的局面。正确的原则仍是我们经常提到的“阴中求阳”、“阳中求阴”。