极品小子混都市全文:【引用】烦躁伴失眠的用药组方规律分析+抑郁症肝肾阳虚证的宏观辨证指标研究

2011-11-04 20:22:22|  分类：默认分类 |  标签： |字号大中小
本文引用自baozuxiao《烦躁伴失眠的用药组方规律分析》
烦躁伴失眠的用药组方规律分析
何贵平1  包祖晓 陈宝君1  李黎1
1浙江省台州医院 浙江临海 317000
注：本文章刊于《中华中医药学刊》2011，10：2266--2267
摘要：目的：分析烦躁伴失眠的中医用药组方规律，探讨其病机和治疗特点。方法：在运用贝叶斯网络技术处理《中医方剂大辞典》中286首烦躁伴失眠治疗方剂的基础上，进行药物分类、使用频次、药性及各种治法的使用频次、配伍频次分析。结果：烦躁伴失眠的用药可分为辨病用药和辨证用药，辨证用药以益气药和养阴(血)药的使用频次最多；药性以味甘、苦，性温热为主，五脏归经各具特点；益气、养阴(血)、安神是其主要治疗方法。结论：气阴(血)不足是烦躁伴失眠的主要病机，益气养阴(血)法是烦躁伴失眠治疗的重要基础。
关键词：烦躁  失眠  用药规律 组方规律 以药测证 贝叶斯网络
烦躁伴失眠是抑郁症、焦虑症等精神/心理障碍的常见临床表现。因此，研究烦躁伴失眠的中医治疗对深入开展“以烦躁、失眠为主要临床表现的精神/心理障碍”研究具有积极意义。本文试从古代烦躁伴失眠的治疗方剂入手，对其用药规律进行分析和总结，运用“以药测证”的方法，探讨烦躁伴失眠的病机和治疗特点，现将研究结果报告如下。
1 药物的筛选
在《中医方剂大辞典》“主治”项中，以“烦躁”、“烦心”、“心烦”、“神烦”等为线索，查找出有关“烦躁”的方剂，再以“失眠”、“不寐”、“不得眠”、“不得卧”等为线索，对以上资料进行二次检索，最终获得烦躁伴失眠的治疗方剂286首。将方剂中的药物录入excel工作表，以1和0表示是否运用了某一药物。因方中的药物使用较分散，本文统计了药物使用频次≥5次的药物87味。
为筛选烦躁伴失眠的治疗药物，我们把87味药运用WinMine软件包中的贝叶斯（Bayes）网络技术进行处理，建立药物间的贝叶斯网络模型。结果共出现23味药，它们之间构成了有向无环图（见图1），这些药物的出现频次也较高（见表1），从而为烦躁伴失眠的用药组方分析提供了依据。此外，尚有64味药的使用频次尽管也在5～47次之间，但或者不在这个网络之内，或者与这个网络中的药物无相关性，因此认为这64味药是针对其它症状而设，与烦躁伴失眠的治疗无关，予以舍弃。
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图1烦躁伴失眠治疗药物间的贝叶斯网络模型 2用药分类和使用频次统计
参考2005年出版的《中国药典》和高学敏主编《中药学》[1]中的药物功效，把图1中的药物划分为辨病用药类和辨证用药类。辨病用药类是指安神药，辨证用药类又细分为益气药、养阴(血)药、理气药、疏风升阳药、清热凉血药、补（温）阳药六类（见表1）。
分析各类药物的使用频次发现，安神药的使用频次最高，共334次（8味）。在辨证用药中，益气药和养阴(血)药的使用频次最高，分别为293次（4味）和260次（6味）。其它依次为理气药101次（3味）、疏风升阳药74次（3味）、清热凉血药65次（2味）、补（温）阳药19次（1味）。
表1   烦躁伴失眠的用药分类和使用频次
分类
药物及使用频次
辨病
用药
安神
人参98
茯苓74
酸枣仁59
茯神37
远志23
柏子仁15
五味子15
菖蒲13
辨证用药
益气
甘草133
人参98
黄芪31
白术31
养阴(血)
麦冬73
当归52
生地49
白芍40
熟地31
五味子15
理气
柴胡36
陈皮33
川芎32
疏风升阳
柴胡36
防风25
羌活13
清热凉血
生地49
丹皮16
补（温）阳
肉桂19
3治疗药物的药性分析
参考2005年出版的《中国药典》和高学敏主编《中药学》[1]中药物的性味与归经,统计烦躁伴失眠治疗药物的四气、五味及五脏归经。
五味方面，甘味药使用频次和药味数最多，为721次（17味）。其它依次为：苦味药425次（10味），辛味药246次（9味），酸味药114次（3味），淡味药74次（2味）。四气方面，依次为：温热药416次（11味），平性药281次（6味），寒凉药214次（5味）。五脏归经方面，依次为：归心经药639次（14味），归脾经药536次（11味），归肺经药406次（7味），归肝经药359次（11味），归肾经药次255次（10味）。
4治疗方剂的组方规律分析
统计各类药物在286首方剂中的使用情况，发现含有益气药的方剂数最多，为182首，占63.6%；含有安神药的方剂数为159首，占55.6%；含有养阴(血)药的方剂数为149首，占52.1%。含有理气药、清热凉血、疏风升阳药、补（温）阳药的方剂数及所占比例依次为90首（31.5%）、59首（20.6%）、57首（19.9%）、19首（6.6%）。
统计各类药物间的相互配伍情况，发现有106首方剂同时配有益气药和养阴(血)药，占37.1%。其次是益气药配理气药，为76首（26.6%）（见表2）。在三类药物间的相互配伍关系中，益气药配养阴(血)药和理气药、益气药配理气药和疏风升阳药最多，分别为48首（16.8%）和43首（15.0%）。此外，尚有四种及四种以上治法相配伍的方剂，但多在益气养阴(血)法或益气理气法基础上配伍而成。
表2 烦躁伴失眠治疗方剂中两种治法的配伍频次统计
养阴(血)
发散
理气
清热凉血
温里
益气
106
49
76
35
16
养阴(血)
—
36
55
57
15
发散
—
—
47
13
3
理气
—
—
—
25
5
清热凉血
—
—
—
—
3
5 讨论
研究表明，烦躁伴失眠在广泛性焦虑症患者中的发生率在90％以上[2]，在抑郁症患者中的发生率在75％以上[3]。因此，研究其中医用药规律具有一定的现实意义，也体现了传统中医学从症状入手研究疾病的特色。我们前期尝试运用贝叶斯网络技术来筛选药物[4]，发现该技术不仅可剔除不相关指标（药物），还提供了指标（药物）间的相互关系，比较适合用药规律分析，对促进“症——药”关系研究具有一定价值。因此，本项研究继续运用该技术处理烦躁伴失眠的相关治疗方剂，继而进行药物分类、使用频次、药性及各种治法的使用频次、配伍频次分析，以全面总结烦躁伴失眠的用药规律、症状病机以及治疗特点。
分析用药分类和使用频次发现，烦躁伴失眠的用药可分为辨病用药和辨证用药。安神药是使用频次最多的药物，说明中医治疗烦躁伴失眠非常强调辨病用药。在辨证用药中，益气药和养阴(血)药的使用频次最多，是理气药、疏风升阳药的2倍以上，是清热凉血药的4倍以上。益气药和养阴(血)药的累计频率达到了68.1%，说明气虚、阴(血)虚是烦躁伴失眠的主要病机。气虚则升举无力，故佐以柴胡、羌活等疏风升阳药物升阳举陷。阴虚则内热，故佐以生地、丹皮清热凉血。
分析烦躁伴失眠治疗药物的药性发现，味属甘、苦，气属温热的药物使用频次较高，甘味药的使用频次是酸味药的6.3倍，是淡味药的9.7倍；苦味药的使用频次是酸味药的3.7倍，是淡味药的5.7倍；温热药的使用频次是寒凉药的1.9倍。甘“能补”，甘温合用可益气补虚。苦味药中甘温益气的人参、白术的使用频次占129味，甘寒养阴的生地、麦冬的使用频次占122味，两类药的使用频次达到了苦味药使用频次的59.1%，而这几味药苦味并不是其主要的五味属性，是以甘味为主，这从另一个侧面说明了虚（尤其气虚）是烦躁伴失眠的病机关键。在五脏归经方面，烦躁伴失眠的用药涉及五脏系统，符合中医“五脏藏神” 理论。
在组方规律研究中发现，益气、养阴(血)、安神是烦躁伴失眠的主要治法，益气法和养阴(血)法是烦躁伴失眠治疗的最基本配伍方法，其它治法多与这些治法配合使用。说明气阴(血)不足在烦躁伴失眠的病机中具有举足轻重的地位。
值得注意的是，传统的中医临床多宗“心烦不得眠者，心热也”（《诸病源候论》）之说，从“无热不作烦，热甚则作躁”着眼，认为烦躁失眠的病机多属“心火”、“痰热”，治疗以清心火，化痰热为主。而本项研究发现，清热药无论是药味数还是使用频次都是非常少的，而且在各类治法中的配伍频次也很低。这一现象提示，“症”是中医“病”、“证”最基本的单元和最客观的现象，加强“症——药”关系研究对研究“症”、“证”、“病”的病机和治疗用药具有重要意义。
参考文献(略)
抑郁症肝肾阳虚证的宏观辨证指标研究
陈宝君1 包祖晓[1] 张丽1 李黎1 何贵平1 钟宇峰1
1浙江省台州医院 浙江临海 317000
注：本文刊于《中医药学报》2011,39（5）5--7：
【摘要】目的：研究抑郁症肝肾阳虚证的宏观辨证指标。方法：基于临床流行病学方法，以279例抑郁症肝肾阳虚证患者的证候学指标为基础，联用贝叶斯网络技术和聚类分析方法，结合专家经验辨证，确定抑郁症肝肾阳虚证的有效辨证指标。结果：情绪低沉、神疲乏力、兴趣减退、性欲减退、畏寒喜暖、善惊易恐、腰膝酸软、意志减退、思维迟缓、少言寡语、舌体胖大、舌质淡暗（白）等12项是抑郁症肝肾阳虚证的有效辨证指标。结论：本研究建立了抑郁症肝肾阳虚证的贝叶斯网络和聚类分析诊断模型，初步确定了抑郁症肝肾阳虚证的宏观诊断指标，有助于为抑郁症肝肾阳虚证的中医诊断和临床疗效评价提供客观依据。
【关键词】抑郁症 肝肾阳虚证 数据挖掘 贝叶斯网络 聚类分析
抑郁症(Depression)是指以显著而持久的情绪低落、活动能力减退、思维与认知功能迟缓为主要临床特征的一类心境障碍。中医药治疗具有一定优势，但有关抑郁症的中医病机、证候特征及疗效评定标准方面仍是仁者见仁、智者见智，缺乏公认的客观标准。我们基于临床流行病学方法，联合运用贝叶斯网络、聚类分析等数据挖掘技术和专家经验辨证，进行了抑郁症肝肾阳虚证的宏观辨证指标研究。现把研究结果报道如下。
1资料和方法
1.1 调查对象
1.1.1 病例来源
279例病例资料来源于2010年2月至2011年1月浙江省台州医院心理卫生科门诊病人。
1.1.2 病例选择标准
1.1.2.1 抑郁症的诊断标准
参照《中国精神疾病分类与诊断标准·第三版》（CCMD-3）的诊断标准，确定有抑郁的存在。
1.1.2.2中医辨证标准
根据1995年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》、1987年赵金铎等主编的《中医证候鉴别诊断学》以及1997年国家技术监督局颁布的《中医临床诊疗术语·证候部分》，由课题专家组制订肝肾阳虚证的辨证标准。
（1）肝阳虚的诊断依据
主症：①善恐，②忧郁，③胁下虚闷或坠胀，④畏寒肢冷；
次症：①神疲乏力，②少气或懒言，③自汗，④舌胖或有齿印，⑤脉虚无力。
（2）肾阳虚的诊断依据
主症：①腰膝酸软，②畏寒肢冷，③舌质胖大、苔白，④脉沉；
次症：①性欲减退，②神疲乏力，③夜尿增多，④下肢浮肿，⑤气短而喘，⑥大便溏薄，⑦遗精。
辨证要求：根据患者近2周的病情，具备主症及次症各2项以上者，可辨为该证。
1.1.2.3入选标准
（1）年龄：18岁～65岁；
（2）符合抑郁症诊断的患者；
（3）抑郁症首次发作患者；
（4）符合抑郁症原发性的患者；
（5）生命体征平稳，神志清楚，有一定表达能力；
同时符合上述五项标准者，方可入选。
1.1.2.4排除标准
（1）生命体征不稳定；
（2）严重失语、失认，无法沟通者；
（3）存在某些分裂性症状，或为精神分裂症后抑郁；
（4）西医临床诊断为非抑郁症性精神病；
（5）观察前一个月内使用治疗抑郁症的药物或疗法；
（6）孕期妇女；
（7）患有继发抑郁症的躯体疾病；
（8）属于抑郁症复发的患者；
符合上述其中一项者，即予排除。
1.2 证候学观察表的制定及病例收集方法
1.2.1证候学观察表的制定
证候学观察表主要由40项中医证候学指标组成。这些指标由课题组在前期临床观察的基础上，通过研究建国以来有关中西医文献，参照《中医诊断学》（五版）、《中医内科学》（五版）、《中医证候辨治轨范》（冷方南主编）及《中药新药临床研究指导原则》制定，将有关症状、体征总结归纳进行确定。并依据《中医药基本名词》和国家中医药管理局1995 年公布实施的《中华人民共和国中医药行业标准》对症状进行规范化和标准化，分为无、轻、中、重四个等级进行分级量化，参照国际通用的心理学量表《症状自评量表》（SCL-90）、宗氏抑郁自评量表（SDS），分别按1、2、3、4给分，其中口苦、面色晦暗、面色晄白、舌体胖大、舌质淡暗(白)、舌苔白、脉虚无力7项由于难以量化按2分（出现）、1分（未出现）给分。 1.2.2病例收集方法
采用连续病例，凡同时符合入选标准和排除标准的病例，由经过统一培训的研究人员按中医的望、闻、问、切顺序收集四诊资料，填写《中医诊疗抑郁症肝肾阳虚证的中医证候学观察表》。病例收集周期为1年。
1.3 数据处理方法
采用 Epi data 2.0软件建立数据库进行数据录入及数据整理；采用 SAS8.2统计软件包，对数据进行一般描述性统计分析和聚类分析；采用WinMine Toolkit v1.0软件包进行贝叶斯网络模型构建。在此基础上再进行专家问卷调查，制定抑郁症肝肾阳虚证的宏观诊断指标。
2结果
2.1证候指标的分布情况
279例抑郁症肝肾阳虚证患者平均年龄为（41.21±12.04）岁；男性92例（33%），女性187（67%）。40项证候指标的分布情况见表1。
表1  抑郁症证肝肾阳虚证患者的证候指标分布情况
排序
症状
出现频数
出现频率（%）
排序
症状
出现频数
出现频率（%）
1
情绪低沉
279
100
21
舌质淡暗（白）
199
71.3
2
神疲乏力
278
99.6
22
头胀
198
71
3
兴趣减退
271
97.1
23
脉虚无力
194
69.5
4
烦躁
268
96.1
24
气短
193
69.2
5
意志减退
268
96.1
25
口苦
190
68.1
6
腰膝酸软
266
95.3
26
食欲下降
188
67.4
7
善惊易恐
259
92.8
27
肢体麻木
178
63.8
8
善忘
259
92.8
28
头痛
174
62.4
9
少言寡语
250
89.6
29
舌体胖大
158
56.6
10
舌苔白
246
88.2
30
面色晦暗
154
55.2
11
思维迟钝
243
87.1
31
夜间多尿
142
50.9
12
畏寒喜暖
242
86.7
32
腹胀
138
49.5
13
太息
238
85.3
33
视物模糊
137
49.1
14
性欲减退
235
84.2
34
耳鸣
127
45.5
15
早醒
226
81
35
自汗
118
42.3
16
胸胁胀闷
225
80.6
36
胁肋作痛
109
39.1
17
惊梦
221
79.2
37
小便清长
92
33
18
头沉
212
76
38
大便溏薄
68
24.4
19
入睡难
206
73.8
39
听力减退
62
22.2
20
头晕
200
71.7
40
面色晄白
59
21.1
2.2诊断模型构建
2.2.1贝叶斯网络模型
采用WinMine Toolkit v1.0软件包进行40项证候指标间的贝叶斯网络模型构建。结果15项指标间构成一个有向无环图，为抑郁症肝肾阳虚证的诊断提供了基本依据。其他25项指标游离于这个网络模型之外，认为是抑郁症肝肾阳虚证辨证的无效指标。见图1。
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图1 证候指标间的贝叶斯网络模型
2.2.2聚类分析模型
采用 SAS8.2统计软件包对40项证候指标进行聚类分析（聚3类），结果：情绪低沉(X1）、神疲乏力(X2)、兴趣减退(X3)、善惊易恐(X4)、腰膝酸软(X5)、性欲减退(X6)、畏寒喜暖(X7)、太息(X8)、烦躁(X9)、意志减退(X10)、思维迟钝(X11)、少言寡语(X12)、善忘(X13)、听力减退(X23)、食欲下降(X26)、面色晦暗(X35)、舌体胖大(X37)、舌质淡暗(白) (X38)、脉虚无力(X40)等19项指标构成了同一类，其中有14项与贝叶斯网络模型中的指标一致。这14项指标构成了抑郁症肝肾阳虚证的基本辨证指标。见图2。

图2 证候指标间的聚类分析模型
2.3专家问卷调查结果
把联用贝叶斯网络模型和聚类分析模型研究出的14项基本辨证指标编制成专家问卷调查表，发放给12位从事中医脑病工作的专家，请其根据临床辨证经验按0分、1分、2分、3分、4分评价某症状对抑郁症肝肾阳虚证的辨证价值（贡献）。结果：情绪低沉、神疲乏力、兴趣减退、性欲减退、畏寒喜暖等5项指标平均得分≥3分；善惊易恐、腰膝酸软、意志减退、思维迟缓、少言寡语、舌体胖大、舌质淡暗（白）等7项指标平均得分在2～3分之间；太息、烦躁2项指标平均得分＜2分，其中2位专家的评分为0分。经课题专家组讨论，剔除太息、烦躁，把剩下的12项证候指标作为抑郁症肝肾阳虚证宏观诊断指标，其中平均得分≥3分的5项指标定为主症，平均得分在2～3分之间的7项指标为次症。
3讨论
抑郁症患者具有复杂、广泛的临床表现，中医辨证论治的客观化问题已成为制约中医药治疗抑郁症研究发展的瓶颈。我们前期从理论角度深入探讨了抑郁症与中医阳气亏虚病机/证候之间的相关性，发现抑郁症可归于中医“虚劳病”范畴，病位主要在肝肾，病机以阳气不足、升发无力为主，肝肾阳虚是抑郁症的主要病机/证型 [1-3]。但相应的辨证标准在学界尚属空白，故我们开展了本文的研究。
从表1看，抑郁症肝肾阳虚证患者的临床表现复杂多样，40项指标中有31项的出现频率在50%以上。由于中医证候指标间存在着复杂的非线性关系，如何在诸多指标中确定有效的辨证指标是证候客观化研究的关键内容。在各种数据挖掘技术中，贝叶斯（Bayes）网络技术具有最小的出错率，可以从数据中发现指标间的关联性及关联强度，可定性给出它们间的网络模型，比较适合指标多而杂的中医证候学研究，并已在实践中显示出一定的优势[4-6]；聚类分析(Clustering Analysis)可以把证候变量按相似程度大小进行归类，研究者可根据变量的情况选择具有代表性的指标进行下一步研究，从而达到指标降维的目的[7]。业已证明，聚类分析与关联规则、贝叶斯等技术的联用是很好的分类工具[8，9]。
因此，本项研究以贝叶斯网络模型为基础，根据指标间的关联性剔除无效辨证指标25项，筛选基本的辨证指标（15项）。再运用聚类分析，寻找与前述15项指标相似度最高的类。然后选择两种分类模型中的共性指标（共14项）进行专家问卷调查。由于有16.67%的专家认为太息、烦躁对抑郁症肝肾阳虚证的辨证无诊断价值，因此把剔除太息、烦躁后的12项证候指标作为抑郁症肝肾阳虚证宏观诊断指标。
总之，本研究初步构建了抑郁症肝肾阳虚证宏观诊断指标，并展现了多种统计分析模型的联用在证候诊断客观化研究中的可行性。但该诊断指标尚需在临床中进行可靠性检验，以提高诊断的准确率与稳定性。
参考文献(略)