对症用药和按脉用药1楼 发表于 2009-5-30 19:23 | 只看该作者 | 倒序看帖 | 打印 | 使用道具 早晨7点多，刚诊完早来的几个病人，爱人就进来了，以为叫我吃饭。爱人却指着自己的下巴给我看：呵，下巴偏左的地方已见红肿。老病又犯了。不用问，单看她那痛苦的面容和不愿说话的表情就知道很痛。说笑着就取了两粒罗红霉素，五粒三黄片让其服下。
下午五点多了，也算忙碌了一天，见诊所没有了病人，就起身去找爱人，看看今晚怎么吃的？客厅没有，厨房也没有。原来在寝室睡觉，感觉不对，忙问缘由。说是心里很不舒服，说不出来的痛苦味道。我心想就是红肿不消也不会有此症状。忙拉手把脉，没及细品，只感觉左右寸部沉微明显，心中明了，想爱人平时素亏身体，应该是三黄片惹的祸，忙打开药柜，不巧，补中益气丸只剩八粒，任重力微，又懒得抓药煎熬，就顺手剪了支脑心舒口服液，让其一并服下。20分钟后，爱人进诊所问我晚上想吃什么，我忙问她感觉怎么样？回答啥事没有了。

赵红军谈脉学系列之五：脉诊的临床应用

1楼 发表于 2009-5-25 14:11 | 只看该作者 | 倒序看帖 | 打印 | 使用道具 赵红军

脉诊乃“望、闻、问、切”四诊之一，它在疾病的诊治中有着区别于望、闻、问诊的独特作用，我们既要反对过分夸大脉诊作用来“神话脉诊”，又要充分认识到脉诊重要的临床价值。如果就具体的指导疾病诊治而言，我认为脉诊甚至起着决定性作用。临床四诊务必全面，而诊治效验又必须重点着眼于脉诊，从这个意义上讲，它在一定程度上可以检验一个中医真正的功力深浅，四诊当以脉诊为先。

中医传统对于四诊的排列顺序依次为“望、闻、问、切”， 这只是它们在疾病诊断过程中的顺序，并不能代表其在诊治疾病过程中重要性的先后顺序。中医看病总是先望病人之神色形态，次闻其气息音声，再问其所苦，最终结合脉诊以明确诊断。《内经》有“望而知之谓之神”，所谓神圣工巧的说法，如果连脉诊都不能精熟，安问其余？

“熟读王叔和，不如临证多”！好些中医初学者把一本《濒湖脉学》倒背如流，“在心易了，指下难明”，一到临证仍然是一头雾水，这是因为学习脉诊走入了一个误区。脉诊并不是一种可以炫耀的技巧，而是要切切实实地指导临床诊治疾病的。脉诊必须与证、病、治有机地联系在一起，才能体现其临床价值。

医圣张仲景著《伤寒杂病论》，将脉诊与辨证论治相结合，将中医临床提高到了前所未有的高度，张仲景的平脉辩证，在临床上脉与证是分不开的，而且相依为用，甚至有时候辨症重于平脉。《伤寒论》“×××病脉证并治”，以脉、病、证、治并举，将脉象与病因、症状、病机、辩证及其治疗方法有机结合在一起，辩脉与辩证相结合，论脉寓于辩证之中， 并根据脉象变化判断病因、分析病理机制，指导辩证治疗。

如《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”将脉象的浮和头项强痛的症状作为太阳病辩证的总纲。第2条：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”将脉缓作为太阳病表虚的主脉。 第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦脉数急者，为传也。”根据脉象的变化判断太阳病的传变。第394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之，脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”根据脉象分析病机确定治疗原则。

脉诊的临床价值体现于疾病诊治的全部过程：  辨识病因与病位，洞察疾病本质； 确定治疗方案，指导临床用药； 反馈病情进退，检验用药正误；预测病情预后，做到胸有成竹 。 收藏 分享 0

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2楼 发表于 2009-5-26 14:11 | 只看该作者 下面我结合《伤寒论》的学习，谈谈自己在临床诊治这几个方面对于脉诊的粗浅认识。


一、  辨识病因病性，洞察疾病本质

中医治病是理法方药环环相扣，这中间的任何一个环节出了问题都会影响最终的疗效。所谓“证随法立，方从证出”，这个证和法是否确当，取决于四诊所取得的素材是否客观和全面。

我对于四诊的理解是：望诊主要是望其神色，并判断患者大致的体质情况，如“胖人多痰湿、多气虚，瘦人多阴虚、多火”；“形有余者多不足于内”，一般如此。闻诊主要在于洞察人事，了解患者的喜好性情等等，中医诊病不是见病治病，因此要尽可能多地全面地了解患者的整体情况。问诊要围绕主诉，结合“十问歌”，以弥补其它望诊、闻诊、切诊的不足。不问缘由、只通过切诊就开处方的做法是不负责任的自欺欺人的表现。

而脉诊对于最后的病机决断往往起着决定性的作用。同样体质的人可以患不同的病症，同一个病人多次患病亦有寒热虚实之不同，而患者自己诉说的病情有时亦不能完全相信；而脉诊因为其高度灵敏性在大多数情况下可以排除这些不足和误差，能够最终判断疾病的本质。因此，通过诊脉以判定病机才是脉诊的主要目的，这也是由中医是“辨证论治”而并非“见病治病”的特点所决定的。

脉诊判定病机，首先在于脉诊可以明病因、识病位。 病位的判断，主要依据脉象并结合前文总结的《难经》有关经络脏腑的“五部”、“三关”理论。 《内经》所谓“上以候上，下以候下”， 如脉浮为病在表向外之征，脉沉为病在里脏腑之征；如寸部候上，胸心肺咽喉头目之疾也；关部候中，胸膈以下至小腹之有疾也；尺部候下，少腹腰肾膝胫足之有疾也。

在识别病位之时务须注意，不能机械地认为上下或者左右一定对应，而必须结合人体阴阳气血升降之生理，比如肝虽在右胁，而其气升于左。有微观脉法认为诊左脉可以诊断左肾、左乳房、左卵巢、左输尿管的病症，这是不明人体生理的缘故。人体右部有局部病者，未必就应之于右脉；左部有局部病者，未必就应之于左脉 。

疾病千万，症候十百，疾病的性质，若语其要则阴阳虚实表里寒热八字而已，尽可以在脉象上得到反映。 尤其对一些危重、复杂的病人；或症状很少，缺少辨证的足够依据的病人；或症状特多，令人无从着手的病人，这时更要依据脉诊来判断。辨此八字，可以论病，可以施治，可以用药，医者欲知病机 皆赖脉以辨之，此脉诊之所以为知病机之要道也。

《伤寒论》27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。”《金匮要略》“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆汗出当风所致。”皆以脉象分析病因病机。《金匮》肺痿篇：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”《金匮》疟篇：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”《金匮》脏腑经络篇：“病人脉浮在前，其病在表；浮者在后，其病在里。” 20余年临床实践，使我对此有深切的体会，因而对脉诊也愈来愈倚重。 一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.QQ498826608，广结同仁朋友。 大陆首部董针巨著《董氏针灸注疏》在论坛发行 点评回复 引用

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3楼 发表于 2009-5-27 15:21 | 只看该作者 二、 确定治疗方案，指导临床用药

脉诊作为“望、闻、问、切”四诊之末，而其实对于临床辩证用药而言，却更为直接，因为脉象大多数情况之下反映的是疾病的本质。“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”在一定的条件下，甚至单凭脉象就可以最终确定治病大法。 治病之道，“调整阴阳、扶正祛邪”而已。治病的目的，就是调整全身脏腑气血，使人体机能恢复至“阴平阳秘”的状态。疾病治愈的过程，也就是脉象由“病脉”趋向“常脉”的过程。

而要掌握脉诊能够使很好的为临床服务却并非易事。这就要首先从观念上确立脉象诊出的是证侯，而非具体的症状，证侯是疾病的本质，症状只是一个表象，中医治病的着眼点在于“治病必求其本”，而非简单的“对症”治疗。明代医家李中梓总结的“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热，喘生莫耗气，精遗莫涩泄，明得个中趣，方是医中杰。”不治症状那么治的是什么呢？治的就是脉象，就是病脉。孙曼之老师论述以脉定药经常说“大脉用柔药，柔脉用燥药”，真可谓言简意赅。

《伤寒论》第16条：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，当须识此，勿令误也。”以脉象浮紧判断证侯为表实，强调桂枝汤的禁忌证。第25条：“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。”第26条：“服桂枝汤、大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”均以脉象为主辨别证侯，论述脉证治法。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之，但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺外小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”根据脉象分析病因病机，进而提出治疗方案，给出具体方药。

症状是不可尽赖的，一者患者叙述病情往往有误，二者在疾病的特定阶段会出现一些假象，所谓“大实有羸状，至虚有盛候”者此也。外感如此，内伤亦然，只不过侧重点有所不同。因此于施治进退之际，若非参以脉诊，何足以定治疗。明代医家张景岳曰：“治病之法无逾脉息。” 周慎斋著《医家秘奥》，用了很大的篇幅论述脉法，如其开篇即言：“凡脉左手血中之气，右手气中之血。”全从大处着眼，将脉象与人身阴阳气血连贯起来，具有很强的临床实用性。其对于补中益气丸与六味地黄丸的脉证论述，“两寸脉浮而无力，宜补上焦，用补中益气丸。上焦元气足，其火下降。”“两尺浮而无力，宜补下焦，用六味地黄丸。下焦元气足，其气上升。”透过现象直中本质，执简驭繁，简明扼要，对人启发很大。 一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.QQ498826608，广结同仁朋友。 大陆首部董针巨著《董氏针灸注疏》在论坛发行 点评回复 引用

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4楼 发表于 2009-5-27 22:41 | 只看该作者 有微观脉法认为诊左脉可以诊断左肾、左乳房、左卵巢、左输尿管的病症，这是不明人体生理的缘故。人体右部有局部病者，未必就应之于右脉；左部有局部病者，未必就应之于左脉 。
是的.我个人不反对所谓微观,将来可能是传统中医本体的一些补充,但是显然不会有如此简单的对应现象,解剖和脉象之间对应是复杂的,最终,动态的关联才是正途,对脉诊如此,对中医所有诊疗也当如此.

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5楼 发表于 2009-5-30 17:10 | 只看该作者 三、反馈病情进退，检验用药正误

疾病是一个动态、发展的过程，诊治亦应该紧随其后，除了患者自己诉说反馈病情以外，脉诊对于病情进退有着独特的意义。我一般对于初诊的病人，要很详尽地尽量多地了解患者的全身情况，病案记录务必详尽。而对于复诊的患者，则主要在于诊察其治疗后的脉象变化，以了解病情进退、检验用药正误，适时调整治疗方案。《内经》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。病情是否治愈，主要在于脉象是否转为“平”的状态，而仅仅症状消失是不足为病愈之完全证据的。

疾病不是静止的，有着性质、病位、程度的不断变化。 开始因感受寒邪，寒邪蕴久化热，热邪又可伤阴化燥。由寒到热、到燥的改变，疾病的性质亦随之而变，这些改变，可以依据脉象的变化来判断。脉紧为寒；待寒邪化热，脉转浮洪数；侍伤阴化燥，脉又转为细数。原为实脉，逐渐出现按之无力的表现，标志着正气已衰，病性由实转虚。阳证转为阴证，由实证转为虚证，由热证转为寒证，如此等等。

《伤寒论 》辨脉法：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。” 《伤寒论》太阳病第4条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。” 标志病位将由浅入深，由表入里，病势加重。 由数急到静，病情减轻；数急加重，则病情加剧。又如第12条：“太阳中风，阳浮而阴若，阳浮者，热自发，阴若者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”所谓“阳浮而阴弱”即轻按脉搏便得浮象，重按之便觉缓弱无力。又如第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也；以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”《伤寒论》有关脉证条文，为我们临证以脉论治作出了典范。

很多人都无自觉症状，但脉象正常的并不多，脉象的变化可先于症状而出现。 这说明脉象的变化是比较灵敏的，对疾病的发生发展、病情进退判断有重要价值。当然，脉也有滞后现象，有的病人已出现明显的病变，而脉象变化不著。 脉象作为疾病诊断、转归的主要依据，总的来说是比较灵敏的，往往先于自觉症状和病情改变而出现。也有些病者尚无不适之感，但脉已出现明显变化，已成为危笃之证的。 一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.QQ498826608，广结同仁朋友。 大陆首部董针巨著《董氏针灸注疏》在论坛发行 点评回复 引用

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6^# 发表于 2009-5-30 17:11 | 只看该作者 本帖最后由 赵红军 于 2009-5-30 17:12 编辑

四、  预测病情预后，做到胸有成竹

古代中医诊治疾病没有今天这么多先进的检测仪器，对于病情的进退、凶吉的掌握就只能完全依赖于医生自身对于病情的感悟了，医生不是万能的，如果确有不能治愈的病就应该提前告知，稍有不慎也许顷刻之间就会酿成大祸！因此医生的诊疗水平都是“逼”出来的。古人讲：“医乃人之司命，非志士而莫为”，诚如斯言！

对于病情的预后而言，尤其对于一些为重病症的预后，首先在于望神，其次就是脉诊。在病情的危重阶段，捕风捉影的闻诊、或者家属代说的病情反馈、患者神识模糊时的呓语对于洞察病机其实并没有多大的参考价值。医生的功力此时才真正显现，练就一双洞人肺腑的“火眼金睛”和三指禅“神功”无疑还是很有价值的。

《伤寒论》对于疾病的预后，多以脉象为据，如少阴篇第315条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死，微续者生。”又如厥阴篇第368条：“下利后脉绝，手足厥冷，睟时脉还，手足温者生，脉不还者死。”第369条：“伤寒下利，日十余行，脉反实者死。”

《医宗金鉴》以诊脉来预测吉凶：“伤寒热病喜脉浮洪；沉微涩小症反必凶。”“火热之症洪数为宜，微弱无神根本脱离。”“骨蒸发热脉数而虚，热而涩小必殒其躯。”历代文献有很多关于脉的吉凶顺逆、所谓真脏脉、怪脉等等的论述较多，甚至古代有些医案记载，当病者尚无感觉时，脉象示真气已绝，根本已离，知其将不久于人世，这些今天都可以参考，其中的规律期待以后继续挖掘出来。总体的原则是：以脉证相符为顺，脉证不符为逆。“阳证见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”在诊治危重病时，要牢牢把握胃气的存在，切记“有胃气则生，无胃气则死。”
为顺，脉证不符为逆。“阳证见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”在诊治危重病时，要牢牢把握胃气的存在，切记“有胃气则生，无胃气则死。” 一阴一阳之谓道,乐天知命故不忧.QQ498826608，广结同仁朋友。 大陆首部董针巨著《董氏针灸注疏》在论坛发行 点评回复 引用

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7^# 发表于 2009-5-30 17:24 | 只看该作者 我得慢慢学，收了！谢了赵老师！ 大陆首部董针巨著《董氏针灸注疏》在论坛发行 点评回复 引用

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8^# 发表于 2009-6-3 15:03 | 只看该作者 我诊治中风病近二十年，中风乃是一大症，“瘫、痨、臌、膈”为中医四大难症，俗语云：“治病不治瘫，治瘫丢尽脸”。中风病之所以难，一则病程较长，二则后遗症瘫痪的治疗尤须时日，而更为重要的是，中风病发病之速、症情表现之凶险、并发症之多端，稍有不慎，祸不旋踵！我以前在基层亲眼见到一些中风急症（急性脑出血之类），发病快则数十分钟，慢则数天之内即撒手人寰，根本来不及治疗、无法治疗。因此查其脉证对于判断病情预后显得尤为重要。一般而言，中风脉象以缓、弱、迟者为顺、为吉，易于治疗，预后较好；而脉象显现疾、大、硬者为逆，预后较差，有些刚开始治疗时似乎症状有所减轻，但是因为其脉象终究没有转变过来，中间多有变故，最终仍然不治。


以上结合伤寒论等有关脉的论述，谈了我的一些浅见。最后需要指出的是，临诊时要注意脉象变化的灵活性、寸口脉诊的局限性，要重视四诊合参的必要性。既要重视脉诊，掌握脉诊在疾病诊治过程中有着区别于望、闻、问诊的独特而重要的作用，又要充分认识人体的复杂性、寸口脉诊的局限性，不要神话脉诊。试图以单纯诊脉来洞察人体这个巨系统的所有微细变化，无疑具有太过于理想化的成分，是不现实的。作为一名负责人的临床医生，就务须做到“四诊合参”。