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郭子光---辨治蛋白尿重在实与虚

临床经验 2007-03-20 09:06:00 阅读0 评论0   字号：大中小 订阅

转载于成都中医药大学学报 2000年第2期第23卷专家医论

作者：郭子光

　　摘　要：提出对肾脏疾病的治疗，中医辨证论治较西医治疗而言具有优势。认为这类疾病大都是多因素所致，多层次受累，多属性表现，有纯实证、纯虚证和虚实夹杂证的不同，要消除持续存蛋白尿，促进肾功能恢复，必须以辨证论治为指导，关键在于辨清实与虚，分别施治。

　　是肾脏疾病的常见症状。慢性肾炎等疾病之所以难治，从中医的观点来看，关键是尿中蛋白的持续难消。蛋白尿的持续存在，表明患者肾脏继续受到损害，其结果是，一方面肾气不固，大量精微物质潜然漏失；另一方面肾气不化，水、湿、浊、瘀、热、风等邪气滋生，又对肾脏造成更大的损害。如此恶性往复，脏气交亏，成为临床治疗上的棘手难题。

　　从50年代开始，对慢性肾炎等肾脏疾病已广泛运用中医中药治疗，但由于理论上的偏差，直到80年代，成效甚少。走了30多年的弯路，其源盖出于不究典籍，偏信后世一家之言，囿于“肾无实证”之说，尽从虚治。付出的代价是高昂的。

　　1　对肾无实证的看法

　　五脏皆有阴阳气血之机，五脏皆有寒热虚实之证，肾脏也不例外，这在唐代以前的典籍中皆有大量的论述。例如，《素问^。至真要大论》：“诸寒收引，皆属于肾。”《素问^。痿论》：“肾热者，色黑而齿槁。”《素问^。藏气法时论》：“ 肾病者……虚则胸中痛。”《素问^。评热病论》：“有病肾风者，面月　付然壅……”等。在《内经》中论述肾病实证的条文比虚证多得多。往后，张仲景《金匮要略》中的大黄丸、硝石矾石散，皆是针对肾虚兼血瘀、湿滞而制备的方剂，也认识到肾脏有血瘀等虚实夹杂的病机。再往后，《千金方》、《外台秘要》也有“肾劳实热”、“肾劳虚寒”的记载，甚至宋代严用和《济生方》在“肾膀胱虚实论治”专题中，还详论了“肾虚之候”和“肾实之候”及其治疗方药。然而，宋代另一位影响颇大的医家——钱乙，在其《小儿药证直诀》中提出了“肾主虚，无实也”的论点。明清医家多宗其说，辨治肾病多是以虚立论。如清代江笔花在其著作中就明白地写出“肾无实证”之语。当然，明清医家对肾虚证治很有成就，自不待言。但遗憾的是，建国以来，多事中医教育、科研的一些权威人士，既不深究典籍，大约也缺乏中医临床，在其编写的教材、专著中，一律推行“肾无实证”之说。例如，具有权威性的中医学院第2版教材《中医内科学讲义》“脏腑病机、病证”，其中就只有肾虚证，没有肾实证。具有很大影响的中医专著《实用中医内科学》，其“病因病机”专章中也只讲肾虚病机，没有肾实病机。至于《中国医学百科全书^。中医基础理论》，以及《中医学基础》等，在其五脏虚实辨证中，有肾虚无肾实，更是见惯不惊了。这种片面的认识反映在临床、科研上，尤其是对慢性肾脏疾病如肾炎之类，一律从虚论治，自属情理之中。认为这类疾病的蛋白尿总由肺脾肾之虚引起，因蛋白质乃水谷之精微，若肺虚失于制节，脾虚失于输布，肾虚失于气化，则从尿中潜然漏失，而形成蛋白尿，于是补益肺脾肾(尤其是补肾)便成为治疗的根本大法。这种认识并不错，但是不全面。其治疗也有一定的效果，但很不满意。直到80年代末期，“全国中医肾病学术会议”等才认定水湿、瘀血、湿浊等实邪在肾脏疾病发生发展中的重要意义。此时辨证才臻于完善，其疗效也相应得到提高。

　　2　蛋白尿的治疗经验

　　长期以来，笔者十分关注肾脏疾病的治疗，感到中医辨证论治较西医治疗而言具有优势。目前西医对慢性肾炎等肾脏疾病的治疗，主要依靠激素和免疫抑制剂。但存在的问题是，病人对激素容易产生依赖性，停药或减量时容易出现反跳。且已证明，其可加重血液的高凝状态和促使病人自身肾上腺皮质分泌功能的抑制和萎缩。至于免疫抑制疗法，则存在着免疫反应失败的问题，其疗效也值得惑疑。中医辨证论治以消除蛋白尿、促进肾功能恢复为治疗目标。观察表明，其在防止抗原侵袭、清除免疫复合物、抑制炎症、平衡体液免疫和细胞免疫功能方面都有良好的作用。笔者从经治的慢性肾炎、肾移植性慢性排异反应等疾病中，从中医的角度体会到，这类疾病大都是多因素所致，多层次受累，多属性表现，有纯实证、纯虚证和虚实夹杂证的不同，要消除持续存在的蛋白尿，促进肾功能恢复，必须以辨证论治为指导，关键在于辨清虚实，分别施治。实实虚虚，不仅无效，有时还会加重病情。兹将笔者点滴经验叙述如下，以求教于同道。

　　2.1 蛋白尿实证

　　所谓“实”，指邪气实。存在蛋白尿时，常见的实邪有：①湿热。辨证要点是小便短赤，舌质红苔黄厚腻干。常选用茵陈、黄柏、苍术、石苇、白花蛇舌草等药。②湿浊。辨证要点是小便浑浊，舌苔白厚腐腻。常选用茵陈、藿香、厚朴、法半夏、茯苓、白蔻、通草等药。③风湿。辨证要点是小便泡沫甚多，舌苔白厚。常选用防风、蝉蜕、僵蚕、葛根等药。④瘀滞。辨证要点是小便有血或实验室检查见小便有红细胞(根据中医出血必有瘀，瘀滞致出血的观点而认定)，或颜面皮肤呈深赤色，舌有瘀点瘀斑，或舌下紫脉怒张。常选用桃仁、红花、丹参、当归、水蛭等药。水蛭能深入络道，善解积久之瘀滞，笔者喜用之。临床证明，蛋白尿存在往往有血流动力学改变，而引起肾脏血流瘀滞。对于一些久治不愈的病例，即使没有瘀滞的外证，适当配用活血化瘀治疗，于消除或减少蛋白尿也有作用。上述几种实邪通常夹杂致病，很少单一为患。如湿热浊邪郁久，必致络脉瘀滞，瘀滞不除，则湿热浊邪亦难化解。今举同种异体肾移植所致慢性排异反应性蛋白尿一例治验，以见一斑。

　　聂某某，男，26岁。本市某公司干部。1999-04-13 初诊。

　　病史：患者于1997年2月18日，因四肢浮肿去华西医科大学附属第一医院就诊，查小便发现蛋白尿+++，随即住院至5月28日。因肾功能衰竭而作同种异体肾移植手术(双病肾未摘除)。随后出现程度较重的急性排异反应，经西医药治疗而缓解。出院后一直服用西药环孢素A等。半年前出现蛋白尿，血压升高，血红蛋白及血液粘度、浓度等均显著增高。西医认为是慢性排异反应，一直给予环孢素A、雷公藤制剂、降压、降粘等治疗，病情未见好转。征得该院为之主治的某教授同意，前来就诊，要求配合中医药治疗。

　　现症：时时头晕，腰胁轻度胀痛，手足心烦热，下肢轻度浮肿，口苦口腻，饮食乏味，小便短黄浑浊恒多泡沫。出示昨日在华西医科大学附属第一医院所作的小便实验室检查结果：尿比重1.010，尿蛋白++，尿胆元+,白细胞4～7，红细胞3～5，并查见脓细胞和上皮细胞(与此前多次小便检查报告大致相同)。察其体质壮实，精神尚可，面色及全身皮肤深赤，面部及颈部密布痤疮小疖，发须粗黑，舌质胖大满布黄白相兼的滑腻厚苔，其根呈腐苔，脉洪大滑数而有力。

　　辨治：风湿热浊之邪下注，郁久引起全身脉络瘀滞，三焦气机升降不利，纯属实证，补则偾事。治以升清降浊，祛风通利，芳化湿浊，兼清热活血。用升降散、二妙散、藿朴夏苓汤化裁。药用：僵蚕、蝉蜕、黄柏、苍术、白蔻、藿香、法半夏、厚朴各15 g，茵陈、苡仁各20g，桃仁、郁金、菖蒲、通草各10 g。1日1剂，每剂煎2次，首次淡煎，第二次浓煎，两次药液混合分3次服。

　　5月24日复诊。此前每周复诊1次，均以上方或去通草、菖蒲、郁金，或加谷芽、神曲之类，服至5月4日，各症均有所缓解，尿比重1.015，尿蛋白+，尿胆元±。之后没有继续改善，直至今日。察其皮肤仍呈深赤，舌苔薄白而滑腻，小便转清仍有泡沫，脉滑数。此是湿浊缓解，脉络瘀滞太盛，一般活血之药鞭长莫及，非虫类破血难竟其功。仍本上方化裁，药用：水蛭3 g(洗，同煎)，防风、僵蚕、蝉蜕、黄柏、丹皮、苍术各15 g，白蔻、郁金各10 g，石苇18 g，茵陈20 g，苡仁30 g。煎服法同上，并嘱注意尿色(了解服用水蛭情况)。

　　8月2日复诊。此前每周复诊1次，皆本上方，惟有水蛭每周加至1 g，加至6 g为止，尿色未见异常，各症明显改善，面色、肤色由原来之深赤转为浅赤透白。今日小便检查结果：尿比重1.015，尿蛋白、尿胆元等全部阴性。效不更方，嘱其再服10日停药观察。

　　患父子均为科技工作者，颇谙研究、观察之事。为排除小便检查误差，每次都将同一尿标本送华西医科大学附一院和成都市第三人民医院作检查，并制表记录结果以资对比(两院无误差)，也将每次所开方药记入表中。至8月30日，小便检查：pH7.0，尿比重1.015，其它各项指标均为阴性，血常规及肝功能检查各项指标均在正常范围内。患者早已投入准备职称考试的复习学习中了。追踪观察至2000年3月，一切正常。

　　2.2 蛋白尿虚证

　　所谓“虚”，指正气虚。在慢性肾脏疾病存在蛋白尿时，常见脾(气)肾阳虚和肝肾阴虚两型。在慢性肾炎中，脾肾阳虚多见于肾病型，肝肾阴虚多见于普通型。24 h尿蛋白定量异常者多是脾肾阳虚大于肝肾阴虚，而血尿的发生率高则多见于肝肾阴虚大于脾肾阳虚。慢性肾炎以脾肾阳虚为多见，补脾气常选用补中益气汤重用参芪，温肾阳多用金匮肾气丸，如真火衰惫太盛，则酌加仙灵脾、仙茅、巴戟天、紫河车、龟鹿胶等。由于“阴难成而易亏”，故肝肾阴虚型的治疗难于脾肾阳虚型，又易于恶化。一般选用六味地黄丸或知柏地黄丸。血尿突出者加旱莲草、仙鹤草、白茅根、生地榆、小蓟之类。经验指出，这些存在蛋白尿的病症，纯虚无实者少见，就如纯实无虚者较少见一样，多是虚实夹杂之患，真正属于纯实证或纯虚证者，多见于年青人或禀赋充盛者，只在辨证准确，守法守方，效果较好。如下列病案。

　　李某某，男，23岁。因反复全身浮肿，腰痛腹胀一年半入院。西医诊断为慢性肾炎(肾病型)。患者体质壮实，颜面四肢浮肿，心累气短，头晕耳鸣，腰痛腹胀，食少便溏，怯寒神倦，四肢不温，小便少而浑浊，夜尿多。选用胃苓汤、五皮饮、六君子汤和济生肾气丸等治疗4月有余，浮肿虽退，但尿蛋白反而增加，肾功能未见改善，夜尿频作，遗精落发，大便不畅，并含较多不消化食物，神怯懒言，时时自汗，踝胫微肿，四肢不温，腰冷脊凉，舌淡苔白，脉沉缓。此为脾肾虚极，精关不固。改用大剂补中益气汤合金锁固精丸全方水煎服，另兼服金匮肾气丸与河车粉。其间除因服上方出现小便减少现象，去龙骨、牡蛎外，连服3月余未更换方药。随着全身情况的好转，尿蛋白由++++到完全消失，肾功能也恢复到正常水平。未更方药，继续住院观察1月余，各项实验室检查指标仍正常。出院后继续服用补中益气汤、金匮肾气丸。5月后来院复查，无异常发现。

　　2.3 蛋白尿虚实夹杂证

　　为慢性肾脏疾病多见症候。有的在由实转虚过程中，实中夹虚，而以实证为主；有的无症状性蛋白尿，一旦发现已是虚中夹实，以虚为主了；也有虚实并重者。及至晚期多表现为正气虚极，邪气亢盛，以致攻补两难而陷入死亡。治疗之要在于辨清虚实消长，根据主次缓急，虚实兼顾的原则遣方用药。实中夹虚者，以攻邪为主，兼顾其虚；虚中夹实者，以补虚为主，辅以攻邪；虚实并重者，则虚实并举，双管齐下。总之，虚实两者不可偏废。在临床上，每见病人表现出一派虚象，用温补脾肾(或滋补肝肾)之方，尿蛋白，由+++减至+，但继续用前法治疗就再无进展了，尿蛋白始终存在+。笔者认为，这就是忽略了虚中之实邪(多是瘀滞)。同样，实中夹虚证，只从实治，忽视其虚，其尿蛋白虽有减少却难尽消。如下列医案。

　　冯某某，女，50岁。宝鸡市地勘局高级工程师。1999-05-12初诊。

　　病史：患者之女为我校学生，患者本人未来就诊，由其女代述求方治疗。其母1 年前因眼胞浮肿及下肢微肿，在当地医院就诊。诊断为“慢性肾小球肾炎”，服西药效果不明。经同学推荐而来求治。

　　现症：血压不高，颜面下肢浮肿，睡眠不佳，腰胁疼痛，二便通畅，惟小便中多泡沫。出示5月7日小便检查结果：尿蛋白++，红细胞少许。其他未详述，舌脉不得知。询其体质中等，不偏胖瘦，精神尚佳，每天都在上班工作。

　　辨治：未见舌脉，虚实难辨。但从信中所述，推知其热象不明显，虚象不突出，从其尿中有风泡，颜面下肢有浮肿来看，认为乃是风湿浊邪郁结，影响肾与膀胱气化所致，拟以实论治。以祛风、除湿、通利为法。选用性味平和，不偏寒热之品与服，以观后效。用升降散化裁。药用：僵蚕、蝉蜕、防风各15 g，苡仁、石苇、茯苓、泽泻、仙鹤草、车前仁各20 g。浓煎，1日1剂。

　　同年7月25日复诊。此前，患者与其女以电话和通信方式叙述病情。上方服10余剂，其浮肿尽消，尿蛋白+。以后每周小便检查1 次，每两周其女前来更方1 次，均以上方或加茵陈、山药、谷芽、枣仁之类一二味，病情未继续好转，尿蛋白保持在+水平。患者专程前来就诊，自述浮肿消，腰痛减，眠食可，小便有泡沫，大便溏，易疲乏，易感冒，时有头晕。月经已停2 年。有多次人工流产史。察其体质中等，面色淡白少华，精神欠佳，舌质淡苔薄白润，脉沉细而弱。血压135/70 mmHg。TCD报告有轻度脑血管硬化。小便检查报告：尿蛋白+。笔者认为湿浊已除，风邪尚存，且有肺脾肾虚之象。治以补肺卫，升脾气，温肾阳，兼祛风除湿。用玉屏风散、补中益气汤、肾气丸、升降散诸方化裁与服。药用：黄芪40 g，白术、苡仁、石苇、金樱子、仙鹤草、丹参各20 g，升麻、柴胡、防风、蝉蜕、僵蚕、谷芽各15 g，炙甘草5 g。水浓煎，1日1剂。另服金匮肾气丸6 g，1日3次。

　　同年11月4日复诊。其女叙述，上方服十数剂，蛋白尿即转阴性，惟恐反复，仍坚持服上方。每周作小便检查1次，已4 次均为阴性，并出示1周前寄来的小便检查结果，尿蛋白仍为阴性。示其母来信所述：精神佳良，体力充沛。近数月未曾感冒，无不适症状。同事称她与过去相比判若两人。此次来求巩固方药。此虽为虚实夹杂之轻证，虚实并举而迅速取效，但仍应调补脾肾以防止反复。嘱其朝服金匮肾气丸 6g，晚服补中益气丸6 g，服半年。追踪观察至2000年5月上旬，未发现异常。

　　总之，要消除慢性肾脏疾病的蛋白尿，不可能毕其功于一方一法，其中辨别虚实消长至关重要。由于本病证服药时间较长，病人难以坚持煎熬汤剂治疗，若能摸清疾病规律，研制系列中药新剂型，必将大大发挥中医药治疗本病的优势。

　　作者单位：郭子光(成都中医药大学，四川成都　610075)