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　　中国医疗行业目前存在的问题很多，已经引起党和政府以及社会各界的广泛关注。由于医疗问题牵涉的方面太多，千头万绪，错综复杂，因此医疗改革难度很大，任务异常艰巨。大家对医疗改革的探讨，仁者见仁，智者见智。但是到目前为止，还没有人能完整地、系统地揭示中国医疗体制发展规律。本人潜心研究中国医疗体制改革多年，终于有所收获，希望能抛砖引玉，让更多的人参与破解医疗改革难题，共同探求中国医疗体制改革的出路。

　　一、中国医疗改革面临的困境及其原因剖析
　　中国医疗行业的主要问题，可以简单地概括为“看病难”和“看病贵”。“看病难”和“看病贵”的深层次问题是医疗资源的严重短缺（戏称“严重贫血”）和医疗资源的严重浪费（戏称“恶性肿瘤”）。
　　中国医疗体制二十年来的改革，不仅没有解决医疗资源的短缺和医疗资源的浪费问题，而且使得医疗资源的短缺和医疗资源的浪费越来越严重。究其原因，是因为中国现行医疗改革方案中存在严重缺陷，让改革医疗改革偏离正常轨道。
　　现行医疗改革方案中存在以下两大缺陷：一是在医疗改革过程中，忽视了医疗市场开放；二是在改革过程中市场化对象选择错误。以上两大缺陷相互影响、相互作用，使医疗改革陷入“医疗资源短缺与医疗资源浪费”的恶性循环。

　　（一）忽视医疗市场的开放 导致医疗资源短缺
　　1、中国曾经是世界上成本低、保障高的国家
改革开放以前，中国用占世界卫生费用的1%的医疗费用，为占世界人口22%的人口提供较高水平的医疗保障。根据统计数据，1978年中国卫生总支出110.21亿元，其中政府财政支出占比32.16%，社会（指事业、企业等）支出占比47.41%，居民个人支出占比为20.43%。从政府（包括社会）支出占比79.57%与个人支出占比20.43%两个指标看，当时的医疗保障水平高于不少高福利的资本主义国家，切实体现了社会主义制度的优越性。
　　2、从卫生统计数据，看中国医疗资源短缺的发展
　　通过分析1978年至2004年我国在卫生方面的统计数据发现：
　　第一阶段：医疗资源逐渐出现相对短缺
1978年到1985年，政府卫生支出平均每年增长率高于总体卫生支出平均每年的增长率；由于国有企业处于改革初期，企业不断减少医疗支出，把员工医疗责任推向社会，社会卫生支出平均每年增长率低于总体卫生支出平均每年的增长率；居民个人卫生支出占比从20.43%增长到26.37%。
　　第二阶段：医疗资源短缺程度越来越严重
1986年至1993年，政府卫生支出每年增长率大幅度低于总体卫生支出每年的增长率，国有企业处于深化改革阶段，社会卫生支出平均每年增长率继续低于总体卫生支出平均每年的增长率；居民个人卫生支出占比增长较快，由26.37%增长到42.17%。居民个人卫生支出占比40%左右，尚在居民个人经济承受范围之内。
　　第三阶段：医疗资源短缺逐渐超过居民承受的程度
　　1994年至2004年政府卫生支出平均每年增长率、社会卫生支出平均每年增长率继续低于总体卫生支出平均每年的增长率；居民个人卫生支出占比持续增长，由42.17%增长到60%。居民个人卫生支出占比接近60%，远远超过居民个人在经济上能承受的范围，可能会影响到社会安定，不利于社会和谐。
　　以上数据表明：一方面政府卫生支出每年的增长速度低于总体卫生支出每年的增长率，另一方面在经济体制改革过程中的社会保障体系的建立明显滞后，社会卫生支出每年的增长速度低于总体卫生支出每年的增长率。两方面导致政府、社会在卫生投入方面相对不足，医疗资源短缺出现越来越严重。

　　表一：1978年--2004年中国卫生总费用支出分析 (单位:亿元)
　　年度 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986
　　卫生总支出 110.21 126.19 143.23 160.12 177.53 207.42 242.07 279 315.9
　　增长率 14.50% 13.50% 11.79% 10.87% 16.84% 16.71% 15.26% 13.23% 20.16%
　　政府支出 35.44 40.65 51.91 59.68 68.99 77.64 89.47 107.64 122.22
　　政府支出增长率 14.68% 27.70% 14.97% 15.60% 12.54% 15.24% 20.31% 13.55% 4.13%
　　政府支出占比 32.16% 32.21% 36.24% 37.27% 38.86% 37.43% 36.96% 38.58% 38.69%
　　社会支出 35.44 40.65 51.91 59.68 68.99 77.64 89.47 107.64 122.22
　　社会支出占比 47.41% 47.45% 42.57% 38.99% 39.49% 31.12% 30.41% 32.96% 34.93%
　　社会支出增长率 14.68% 27.70% 14.97% 15.60% 12.54% 15.24% 20.31% 13.55% 4.13%
　　个人支出 22.52 25.67 30.35 38.01 38.44 65.23 79.01 79.4 83.3
　　增长率 14.00% 18.25% 25.25% 1.11% 69.72% 21.12% 0.50% 4.91% 38.11%
　　个人支出占比 20.43% 20.34% 21.19% 23.74% 21.65% 31.45% 32.64% 28.46% 26.37%
　　年度 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995
　　卫生总支出 379.58 488 615.5 747.39 893.49 1096.86 1377.78 1761.24 2155.13
　　增长率 28.57% 26.12% 21.43% 19.55% 22.76% 25.61% 27.83% 22.36% 25.72%
　　政府支出 127.27 145.4 167.85 187.3 204.07 228.59 272.11 342.21 387.28
　　政府支出增长率 14.23% 15.45% 11.59% 8.96% 12.01% 19.04% 25.76% 13.17% 19.21%
　　政府支出占比 33.53% 29.79% 27.27% 25.06% 22.84% 20.84% 19.75% 19.43% 17.97%
　　社会支出 127.27 145.39 167.85 187.3 204.07 228.59 272.11 342.21 387.28
　　社会支出占比 36.16% 38.93% 38.64% 39.22% 39.67% 39.34% 38.09% 36.62% 35.63%
　　社会支出增长率 14.23% 15.45% 11.59% 8.96% 12.01% 19.04% 25.76% 13.17% 19.21%
　　个人支出 115.1 152.7 209.82 267.04 335.06 436.66 581.01 774.06 999.98
　　增长率 32.69% 37.45% 27.27% 25.47% 30.32% 33.06% 33.23% 29.19% 37.21%
　　个人支出占比 30.31% 31.28% 34.09% 35.73% 37.50% 39.81% 42.17% 43.95% 46.40%

　　年度 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
　　卫生总支出 2709.42 3196.71 3678.72 4047.5 4586.63 5025.93 5684.63 6584.1 7590.3
　　增长率 17.99% 15.08% 10.02% 13.32% 9.58% 13.11% 18% 15.28% ——
　　政府支出 461.69 523.62 590.07 641.12 709.55 800.63 864.63 1116.9 1293.6
　　政府支出增长率 13.42% 12.69% 8.65% 10.67% 12.84% 7.99% 14.35% 15.82% ——
　　政府支出占比 17.04% 16.38% 16.04% 15.84% 15.47% 15.93% 15.21% 16.96% 17.04%
　　社会支出 461.69 523.62 590.07 641.12 709.55 800.63 864.63 1788.5 2225.4
　　社会支出占比 32.32% 30.78% 29.11% 28.31% 25.55% 24.10% 26.45% 27.16% 29.32%
　　社会支出增长率 13.42% 12.69% 8.65% 10.67% 12.84% 7.99% 7.17% 24.43% ____
　　个人支出 1372.05 1689.14 2017.78 2260.53 2705.19 3014.05 3316.41 3678.7 4071.4
　　增长率 23.11% 19.46% 12.03% 19.67% 11.42% 10.03% 23.94% 10.67% ——
　　个人支出占比 50.64% 52.84% 54.85% 55.85% 58.98% 59.97% 58.34% 55.87% 53.64%

　　3、中国医疗资金缺口测算
　　中国医疗资源短缺究竟到什么程度？医疗行业每年资金缺口多少？
首先必须确定一个参照标准：目前世界上医疗保障制度比较完善、保障水平较高的国家，政府与社会负担国家卫生总支出的60%，居民个人负担国家卫生总支出的40%。参照以上标准，我们把居民个人卫生支出占国家卫生总支出比例超过40%以上的部分资金，被称为医疗资金缺口。这部分资金本来由政府和社会投入，而实际上政府和社会没有能力承担。
根据我国卫生费用有关统计数据，可以测算每年医疗资金缺口：
　　（1）1978年至1993年：实行计划经济条件下的医疗体制。中国居民个人卫生支出占比低于40%，当时医疗资源投入基本能满足当时医疗的需要。
　　（2）1994年至2002年：中国医疗体制改革方案正式启动并实施。中国居民个人卫生支出不断增长，由40%增加到60%。每年医疗资源的缺口不断增大，说明现行医疗体制改革方案未能解决医疗资源缺口问题。

　　表二：1994年至今年医疗资源缺口估算表 （单位：亿元）
　　年度 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
　　卫生总支出 1761.24 2155.13 2709.42 3196.71 3678.72 4047.5 4586.63 5025.93 5684.63
　　政府支出 342.21 387.28 461.69 523.62 590.07 641.12 709.55 800.63 864.63
　　社会支出 342.21 387.28 461.69 523.62 590.07 641.12 709.55 800.63 864.63
　　个人支出 774.06 999.98 1372.05 1689.14 2017.78 2260.53 2705.19 3014.05 3316.41
　　个人支出占比 43.95% 46.40% 50.64% 52.84% 54.85% 55.85% 58.98% 59.97% 58.34%
　　资金缺口 372.33 518.52 702.28 870.78 1027.1 1146.25 1332.87 1414.3 1681.51
　　备注：2003-2006年统计数据暂缺。
　　（3）对今后中国医疗缺口的预测
　　按近年来的增长速度，我国目前医疗资金缺口1800亿元/年，2010年医疗资金缺口将达到3650亿元，2015年医疗资金缺口将达到7800亿元，2020年医疗资金缺口将达到18000亿元。

　　4、忽视医疗市场开放 导致医疗资源短缺
　　中国医疗体制改革的目标是建立在社会主义市场经济条件下新型的医疗卫生体系。新型的医疗卫生体系的建立是需要巨额的资金投入，医疗改革是需要支付巨额的改革成本。
根据国家有关统计数据预测，2006年中国卫生总支出超过10000亿元，2010年中国卫生总支出将超过15000亿元，2020年中国卫生总支出将超过40000亿元。其中政府支出15%至20%，社会支出25%至30%，居民个人支出55%至60%，资金缺口15至20%。
　　在医疗改革的巨额融资过程中，政府面临以下选择：要么大幅度增加直接投资金额；要么制定政策，以市场换资金，通过开放医疗市场，吸引社会资金参与新型医疗体系建设。
实际上政府的财力是有限的，不可能大幅度增加在医疗卫生上的直接投入。即使政府财政预算每年在增加，但还是赶不上国家卫生总支出的增长速度。每年医疗资金缺口越来越大，居民个人负担逐年加重。所以在财政投入有限的情况下，开放医疗市场，引进社会资金是政府面临的唯一的选择。
现行医疗体制方案存在严重缺陷，没有坚持医疗体制改革与医疗市场开放“两手抓”。只重视医疗体制改革，忽视医疗市场的开放，未能拓宽医疗资金融资渠道，导致医疗资源的短缺。没有足够的改革资金，医疗改革是无法取得成功的。

　　（二）医疗改革的“伪市场化”导致医疗资源浪费

　　医疗资源的浪费是危害中国医疗行业的恶性肿瘤。中国医疗资源浪费已经严重到忍无可忍的程度，这种状况如不能得到根本改变，将会严重影响政府医疗改革目标的实现，甚至有可能导致中国医疗体系的崩溃。

　　1、从微观方面看医疗资源的浪费
　　医疗资源的浪费，表现在药品、医疗器械、高新仪器三大方面上的浪费：
　　（1）药品的浪费
A、药品价格虚高：在巨额利益的引诱下，国家药品监督局某些官员大肆违规审批新药生产，如2005年通过审批通过新产品10000多种，其中绝大部分新药是旧药改名、改剂型、改包装而成的，而药价增长10-30倍。如阿司匹林，原价每片3分钱，新药“巴米尔”为“阿司匹林泡腾片”，价格增长近20倍。
B、药品回扣严重：一般回扣为药品零售价的10%-20%，但将药价拉高数十倍。如安徽省某药业公司生产的华蟾素注射液，每盒原价3元，没回扣，销量很低。后来将售价调整为266.8元。医生每使用一盒华蟾素注射液，可得到回扣是50元，约为零售价的18.75%，但药价提高88.93倍。
C、医疗方案浪费：在药品回扣诱导下，医生在选择医疗方案时不计成本，甚至故意选择成本高、回扣高的医疗方案，其中包括滥用多种抗生素或滥用多种与疾病无直接关系的辅助性用药，辅助用药的费用常常超过主要用药费用。这种情况已经不是什么个案，在目前大部分的公立医院的病历中已经比较普遍不同程度恶意提高医疗费用的医疗方案。

　　（2）医疗器械的浪费
　　失去监督必然导致腐败，腐败必然产生巨大的浪费。
　　与药品一样，医疗器械的生产、销售与使用过程，也存在严重的监管缺位问题。医疗器械商几乎可以自由定价，他们在定价时把各种商业贿赂的成本计入产品成本，而监管部门照批不误。医疗器械在销售与使用中，也存在巨额的暴利和严重的商业贿赂，政府监管形同虚设。
有关媒体以下报道可以基本反映医疗器械医疗器械销售的腐败和暴利：
　　A、骨科医疗器械：病人使用价格是出厂价格10到40倍，医生回扣30%到45%。医院做一个价值1万元的人工股骨头置换手术，手术医生就可以独自得到4500元钱，其它的骨科医疗器械在销售与使用中存在类似的情况；
　　B、心脏支架：一个心脏支架在国外的价格是300美元，折合人民币2400元，而在国内的售价却是两万元。在北京，使用一个支架，医生得2000元的回扣，有的医生一年可安装100多个心脏支架，仅这一项回扣数额就达到二三十万元。

　　（3）过度检查的浪费
　　A、普通检查套餐化：
　　病人一旦进入医院，不管什么疾病，各种检查、化验套餐一起上。其中相当一部分检查与病情没有直接关系，属于可检查可不检查范围。如一个阑尾炎病人，从入院到出院的各项检查多达几十项。
　　B、 高新仪器检查常规化：
从1994年医疗体制改革开始，有条件的医院争相购进大型检查设备，凭借昂贵的检查费赚钱。以PET－CT为例，仪器标价3000万元，多数仪器由合作者提供，医院只需提供地盘和品牌。到2005年年底，经济发达的广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经或者即将拥有PET－CT，这一数量比一些发达国家全国的数量总和还多。
　　购买高新仪器的高投入必然期待高额利润的回报，PET－CT检查一次材料成本约为1800元，但医院收病人1万元。为了提高该类仪器使用率，给予医生10%到20%的提成。在高提成的激励下，医生尽可能多开出检查单，造成过度检查，包括一些不必要做该项检查项目的病人检查或一次检查足够的病人多次重复检查。

　　医疗资源浪费的案例
　　案例一：某社保局工作人员在对所管辖的某肿瘤医院（三甲医院）进行检查时发现所抽查的10个病例的治疗方案存不同程度地存在医疗费用严重浪费的情况，其中一个病例很具有代表性，该病人住院总费用11万元，只有5千元与他的病情直接有关，剩余10.5万多元用于不合理检查、不合理用药、不合理治疗。可见医疗资源浪费的程度远远超过常人的想象。
　　案例二：某大城市一位妇产科主任介绍，在该城市三甲医院，一般分娩的正常医疗费用为1500元左右，但实际上普通市民一般分娩的医疗费用需要7000元到8000元，异常分娩的医疗费用更是超过10000元。可见虚高的医疗费用是正常医疗费用500%。
案例三：某冠心病人按照医生的建议做了心脏介入手术。手术费用高达5.47万多元。其中，植入人体内的支架和其他一些辅助器械就花去了4.6万多元，占手术费用的84％；此外还有检查化验费4400多元，药品2300多元；而体现医生劳动和技术价值的诊疗费和手术费却只有区区2000元，还不到手术费用的4％。

　　2、从宏观方面看医疗资源的浪费
　　中国医疗资源浪费程度的准确数据是难以统计的。根据有关权威人士估计，在中国医疗行业中，医疗资源浪费达30%到40%，严重地区医疗资源浪费达40%到50%。下表以2002年医疗卫生统计数据为例，浪费比例分别按30%、40%、50%进行分析：

　　表三：2002年中国医疗资源浪费情况分析 （单位：亿元）
　　医疗资源浪费比例
　　对比项目 30% 40% 50%
　　卫生总开支 5685 5685 5685
　　医疗总费用 4755 4755 4755
　　政府财政投入 865 865 865
　　医疗资源资金缺口 1043 1043 1043
　　医疗资源浪费资金 1427 1902 2378
　　资源浪费/财政投入 165% 220% 275%
　　资源浪费/资源短缺 137% 182% 228%

　　从上表有关数据，可以推断出以下结论：
　　（1）该年度中国医疗行业浪费的资金在1427亿到2378亿元之间，至少超过1000亿元，浪费的资金还在逐年增加；
　　（2）该年度中国医疗行业浪费的资金远远超过政府财政的直接投入，这是政府部门官员不敢相信或极力回避的问题；政府财政投入的资金还不够医疗资源浪费的资金，说明资源浪费不仅加重普通居民个人负担，而且让政府财政投入难以发挥效力；
　　（3）从资源浪费与资源短缺之比看，医疗资金短缺每100元，将造成医疗资源浪费137元到228元，说明解决资源短缺问题，有助于解决资源浪费问题，或者说不解决资源短缺问题，难以解决资源浪费问题。

　　3、为什么会导致医疗资源严重浪费
　　在建立节约型社会的今天，我们绝对不能容忍医疗行业存在每年数以千亿计的医疗资源浪费。要堵住医疗资源浪费的黑洞，首先必须分析导致医疗资源浪费的原因。导致医疗资源浪费的原因多方面，而且互相交织在一起，必须先解剖病灶，采取反推法，才能弄清病因病理。
　　表四：中国医疗费用虚高原因剖析图表
　　中国医疗费用虚高原因剖析图


　　医疗费用虚高



　　医疗方案的选择



　　医生手中的笔



　　利 益 驱 动



　　药商回扣高低 医院内部激励机制 医疗器械商回扣高低

　　（高新仪器治疗提成）

　　（高新仪器检查提成）
　　药品生产/药品流通 （药品科室提成） 器械生产/器械流通

　　（其它项目提成）



　　药品监督管理部门 地方卫生主管部门 医疗器械监督管理部门




　　国家卫生部
　　(严重滞后的管理体制)


　　财政投入相对严重不足
　　(最主要的诱因)


　　社会资金无法进入医疗市场


　　医疗市场不对社会开放


　　医疗改革方案存在缺陷

　　从以上图表，通过反推法，可以得出：
　　（1）病人医疗费用的高低在于医疗方案的选择，因为每个医疗方案的成本有高、有低。如阑尾炎手术，常规手术费用2000元到3000元，使用腹腔镜手术7000元到8000元。
　　（2）医疗方案的选择决定于医生手中的笔，而医生手中的笔是受到经济利益驱动，这种利益驱动受到两大机制的影响：医院内部激励机制和医院外部贿赂机制，后者包括药品贿赂机制和医疗器械贿赂机制。
　　（3）医院内部激励机制的建立和实行，是卫生主管部门在严重滞后医疗体制上对公立医院推行市场化的结果。有些学者把不应该市场化的领域进行的市场化，称为“伪市场化”；
公立医院的内部激励机制市场化使得公立医院惟利是图，追求医院利润的最大化。医务人员为了得到医院内部尽可能高的奖金或提成，千方百计提高病人的医疗费用，最终导致医疗资源严重浪费。
（4）医院外部商业贿赂机制，是指药商、医疗器械商通过回扣等商业贿赂的方式，推动医院和医生优先使用或过度使用该厂产品。医院外部商业贿赂机制的形成与药品、医疗器械监管部门推行“伪市场化”的结果。这种“伪市场化”导致不少药商、医疗器械商在生产、定价、流通过程，缺乏有效监管，药价虚高。在各级卫生监管部门、药品、医疗器械监管部门的某些官员与不少各级医院的院长、科室主任、乃至普通的医务人员，成为医疗改革中的既得利益者。他们从上到下，或利用手中掌管新药、新医疗器械审批权、监督权，或利用药品集中招标的决定权，或利用手上的处方权，与药商、医疗器械商狼狈为奸，肆无忌惮地提高医疗费用，侵害广大病人的利益；
　　（5）医疗体制严重滞后是是医疗资源浪费的根本原因，忽视医疗市场的开放是不仅医疗资源严重不足，而且是导致医疗资源严重浪费的最主要的诱因

　　4、医疗改革的“伪市场化”与医疗资源浪费
现行医疗改革方案严重缺陷之二医疗改革的“伪市场化”，即市场化对象选择是错误的。医疗改革市场化的方向是正确的，医疗改革的市场化应该是开放医疗市场，引进社会资本，大力发展民营医疗机构。但现行的医疗改革方案，该开放的领域不开放，不该开放的领域乱开放。医疗市场应该开放，但得不到开放。而公立医院、药品、医疗器械流通领域不该开放，它错误地推行市场化，这就是所谓的“伪市场化”。
　　“伪市场化”的后果：导致公立医院背离公利性、越来越惟利是图；导致药品流通、医疗器械流通领域混乱不堪，商业贿赂盛行，腐败与暴利同在，最终导致医疗资源严重浪费。
公立医院一方面享受着政府的财政补贴和税收优惠，另一方面享受着市场化的优越性。公立医院的医务人员在内部的激励机制和外部贿赂机制（或称药商、医疗器械商回扣机制）的双重作用下，为了得到10%到20%内部提成和10%到20%外部回扣，采取过度检查、过度用药、过度治疗等方式，配合药商将药品价格提高二十到三十倍，配合医疗器械商将医疗器械价格提高几倍到十几倍，从而大幅度提高医疗费用，导致全国医疗费用高速增长，整体医疗资源严重浪费。
对公立医院、药品、医疗器械流通领域的“伪市场化”，让中国医疗体制改革进入了一个恶性循环的怪圈：“政府投入不足——公立医院等市场化——医疗费用异常增长——政府投入更加不足”。医疗行业恶性循环的怪圈，导致看病难、看病贵，居民个人负担逐年加重，最终的受害者是普通老百姓。

　　二、中国医疗体制改革的出路

邓小平同志在1992年“南巡”时，关于改革的方向问题：指出中国的改革“要防止右，更主要是反对左”；针对“姓资”与“姓社”的争论，提供了评价改革成功与否的“三个有利于标准”；关于改革与开放模式，提出了著名的“两手抓”模式：一手抓改革，一手抓开放，两手都要硬。邓小平同志关于改革的精辟的论述，不仅适用于中国的经济体制改革，也适用于中国医疗体制及其它体制改革。
今天的医疗体制改革所遇到的问题与90年代初经济体制改革所遇到的问题非常相似。如果邓小平同志仍健在，中国医疗体制改革也许不会被目前“姓公”与“姓私”的问题所困扰，医疗改革不会迷失方向，偏离正常的轨道。

　　（一）中国医疗体制改革方向、模式、标准、内容

　　1、医疗改革的方向
中国医疗体制改革的方向也是“要防止右，更主要是反对左”。“防止右”就是在对公立医院的改革中，防止把所有公立医院不论大小、毫不保留地对外拍卖。“反对左”就是反对由于担心医疗机构的 “姓公”、“姓私”的问题，封闭医疗市场，禁止社区医院、乡镇医院等中小型公立医院民营化，以免扼杀医疗市场开放带来的活力。中国目前医疗改革为什么难以取得突破性进展，主要是长期形成的保守的、过“左”的思想处于垄断地位，压制着各种的改革思想。还是邓小平同志说的对，改革首先得“解放思想”。

　　2、医疗改革的模式
中国医疗体制改革的模式是一手抓医疗体制改革，一手抓医疗市场的开放，两手都要抓，两手都要硬。在政府财政投入有限的情况下，没有医疗市场的开放，无法解决建立新医疗体系所需资金问题。没有足够的医疗改革资金，医疗改革是不可能取得成功；没有医疗体制的改革，无法解决医疗资源的浪费问题，医疗市场开放所引进的医疗资源都被严重浪费。所以医疗体制改革与医疗市场开放必须两手抓，不能一手硬，一手软，必须两手都要硬。

　　3、医疗改革的标准
借鉴邓小平同志的“三个有利于标准”，我们可以概括衡量中国医疗体制改革成败的“三个有利于”标准：是否有利于繁荣医疗市场，建立多层级医疗体系，解决群众看病难的问题；是否有利于节约医疗资源，降低医疗费用，解决群众看病贵的问题；是否有利于提高医务人员积极性，促进医疗技术水平和服务质量的提高。

　　4、医疗改革的内容
中国医疗体制改革是一个系统工程，包括以下四个方面的改革：一是对政府层面的改革，即对卫生监管部门的改革；二是对公立医院的改革；三是对民营医院的扶持；四是加大城镇职工医疗保险和农村合作医疗保险推广的广度和深度，完善医疗体制改革的的配套设施建设。四方面工作必须同时进行，互相促进，才能最终取得医疗体制改革的成功，才能最后实现全民都享有医疗保险的目标。

　　（二）改革医疗体制 转变政府职能

　　1、“政院”分开与政府角色的的彻底转换
在原有医疗体制中，政府医疗主管部门与医院职能不分（简称政院不分），政府主管部门既是裁判又是运动员。政府在管理一些不该管、管不好、也管不了事情，而一些该管理的事情没管好。前者如医疗市场应该开放，却严格限制，以调整医疗资源合理分配为由，限制民营医院的正常发展；后者如新药报批腐败、药品和医疗器械生产与流通混乱、医疗资源严重浪费等。
　　在新的市场经济条件下，政府卫生主管部门的角色应该彻底向医疗行业游戏规则的制订者和游戏规则的监督者转变，实现政府与医院分开（简称“政院分开”）。
　　2、政府主管部门职能的转变
　　（1）管理模式的转变
　　政府的监管模式由参与公立医院经营管理的直接管理向对医疗市场所有医疗机构间接监管转变。政府的监管职职责不再监管、限制民营医院的发展，袒护公立医院，而是规范、监管整个医疗市场，既要监管民营医院，也要监管公立医院。 　　
　　（2）监管范围的扩大
　　政府对医院的监管，不仅仅是医院经营的某个环节的监管，而是对整个医疗市场入口到出口的全过程监管；不仅仅是医院经营的某个方面的监管，而是从药品、医疗器械、医院等整个医疗市场的全方位监管。
最近出现的齐齐哈尔二厂的假药事件，药品监督部门在颁发药品生产许可证后再没有继续全过程监管，导致假药能顺利生产；频频曝光的药品和医疗器械的价格以及医疗行业的各种腐败与贿赂等问题，都与主管部门在监管过程中存在缺位有关。只要存在不被监管的对象和不被监管的环节，医疗市场都可能出现局部失控，从而导致医疗暴利与腐败。
　　（3）监管手段的转变
　　政府对医院的监管手段从单一的行政手段到行政手段、法律手段、经济手段、有奖举报、舆论监督等多种手段综合管理；在市场经济条件下，运用行政、法律、经济等多种手段，监管的效力远比单一手段有效的多。
　　（4）监管对象的变化
　　政府对医院的监管对象，从偏袒公立医院，限制民营医院向平等监管所有医疗机构转变；偏袒公立医院，对民营医院的严格限制，严重抑制民营医院的发展都是不利于医疗市场正常的、健康的、持续发展。公平的、法制的市场环境需要一个公正的监管者。
　　（5）监管标准的转变
　　政府对公立医院的监管：从单一种药品、单一检查项目、单一治疗项目价格监管到整体医疗方案成本的监管。
在利益驱动下，某些医生选用费用高、回扣高的医疗方案，对病人过度检查、过度用药、过度治疗，严重损害病人的利益，但从价格上，该治疗方案每项收费并没违反监管部门的价格规定。以往政府对于公立医院过度医疗，严重浪费医疗资源的监管缺乏监管标准，存在严重缺陷，导致医疗费用持续虚高。
　　城镇职工基本医疗与农村合作医疗管理中实行限额付费或单病种付费，能有效地控制医疗费用的浪费，值得政府借鉴。政府应针对控制医疗方案的成本，制定新的监管标准。
　　（6）政府卫生主管部门也应处于被监督中
　　根据监督学的定律：“绝对的权利，必然导致绝对的腐败”。如果政府卫生主管部门不被监管，那么政府主管部门必然会出现腐败。这种腐败必然导致医疗市场的混乱和损害老百姓利益为代价。
国家药品监督局某些重要官员，在新药审批中存在权钱交易、滥用职权，违规过量审批新药，就是因为这些监督者缺乏被监督。绝大部分新药，都是旧药换名称、换剂型、换包装，就是我们常说的“换汤不换药”，真正的成本没增加，但价格为原来的二十到三十倍。卫生主管部门失去监督，所造成的危害，对中国医药市场危害可以说是灾难性的。
　　（7）建立一只高素质、专业化的监管队伍
　　政府主管部门因人员编制限制，监管队伍人员太少，而且监管人员的素质参差不齐，从客观上决定了监管队伍无法对目前日益扩大的医疗市场，实行有效的监督。
　　医疗主体不断增多，监管的项目和监管环节不断增多，监管的任务越来越重，政府监管部门只有建立一只高素质、专业化的监督队伍，才能有效完成监管任务，才能维持医疗行业正常的秩序，保障医疗市场健康持续发展。
　　但是单靠政府监管是远远不够的，建议政府监管部门与在医疗风险控制方面具有先进管理理念和丰富管理经验商业保险公司、医疗管理公司等进行合作，共同监督医疗市场的秩序。此外，正确引导群众监督和舆论监督，能更好地发挥政府的监管效力。

　　（三）“抓大放小”与公立医院的改革

　　在目前的医疗体系中，政府投资的公立医院在医疗市场主体中占绝对优势，所以公立医院的改革，对医疗体制改革来说至关重要。
为什么要对公立医院进行改革？主要是两个原因：一是政府的实际投入远远不能满足公立医院发展的需要，造成公立医院的医疗资源严重短缺，公立医院处于“严重贫血”之中；二是公立医院现行管理制度存在严重弊端，尤其是起内部的激励机制和外部的回扣机制，如同“恶性肿瘤”，造成医疗资源的严重浪费和医疗费用的持续虚高，超过人民群众的承受能力。
　　对公立医院的改革思路是“抓大放小”。
　　“抓大”就是政府重点扶持一批技术力量较强、规模较大的大中型公立医院，把它们建立成承担人民群众基本医疗服务责任的非赢利性医院。改革后的公立医院具有以下特征：第一、为政府全资医院，政府负担医院所有支出，所有收入归政府所有；第二、公立医院不允许搞奖金、提成等内部激励机制，不允许公立医院有任何赢利，是真正的非赢利性医院；第三、公立医院不允许医疗资源的浪费，是节约型的、公益性的医院；第四、公立医院的医务人员的待遇参照当地公务员待遇。
　　“放小”就是对一些中小型、政府财政投入严重不足的城市基层社区医院、诊所和农村乡镇医院、诊所进行产权改革，通过拍卖、合资、控股等方式推向市场，把它们建成赢利性医院。改革后的赢利性医院具有以下特征：第一、医院的产权属于投资者；第二，投资医院的资本可以是民营资本，可以是境外资本（包括港、澳、台地区）、也可以是国有资本；第三、医院产权可以在市场通过拍卖、收购等进行交换；第四、医院提供的医疗服务项目可以多样化；第五、医院的医疗服务项目的价格市场化，允许根据市场情况自由浮动。
在对公立医院的“抓大放小”改革中，“放小”改革比“抓大”改革更重要，只有“放小”改革成功了，“抓大”改革才可能成功。因为通过“放小”改革，政府可以回收一笔巨额资金，而且因不再对已经拍卖的中小医院投资，可以节省部分资金，再加上政府每年不断增长的财政投入，所以政府才有可能承担“抓大”改革中的支出，负担重点扶持的大中性公立医院全部支出，而且可以在现有水平的基础上提高这些医院的医务人员的福利待遇，以提高医务人员的工作的积极性。
近年来最引人注目的公立医院改革应该是江苏宿迁医疗改革。宿迁医改，突破了医疗体制改革中“左”的思想的束缚，打破公立医院长期垄断的局面，开放了当地医疗市场，解放了医疗行业的生产力，繁荣了当地的医疗市场，能给医疗改革带来足够的活力，是值得肯定的。但是该改革模式把所有医院推向市场，犯了过“右”的错误。政府应该保留各级疾病预防与控制中心和部分大中型公立医院，因为政府对人民群众提供基本的医疗服务和公共医疗服务负有不可推卸的责任。江苏宿迁医疗改革模式必须进行修正其过“右”的错误后，才能在全国推广。

　　（四）政策扶持与民营医院的发展
　　1、民营医院的发展，政策扶持是关键
　　目前与影响民营医院最关键因素是政府主管部门制定的政策。没有相应法律法规的扶持，进入医疗市场的门槛过高，民营资本（包括外资）游历于中国医疗市场的门外，难以以正常途径进入医疗市场。
目前相当一部分民营医疗机构处境既可怜又可悲。由于医疗市场没正常开放，民营医疗机构往往只能采取不正当手段取得营业执照，被迫贿赂某些卫生部门官员，因此进入成本过高。投资是需要回报，进入市场后，它们被迫采取一些非常手段在谋取非常利润。如此的恶性循环，不仅严重影响了民营医院的形象，而且也阻碍了市场门外大量的等待进入市场的社会资本正常进入医疗市场。

　　2、民营医院的定位
　　一方面，在整个多层级医疗体系建设中，政府更需要民营资本参与城镇基层社区医院和农村乡镇医院的建设；另一方面，由于人才、资金、技术、管理水平的局限性，民营医院在相当长时间内难以与大中型公立医院直接竞争。建议在政府引导下，民营资本进入医疗市场，要明确自己的定位：参与政府对基层医院的改革，参与政府对基层医疗机构的建设，配合政府解决看病难、看病贵的问题，以获取合法的经济利润。
正如毛泽东同志说过：“农村是一个广阔的天地,在那里是可以大有作为的”。新一轮医疗改革的号角即将吹响，民营资本在农村等基层医疗机构建设具有广阔的发展前景。民营医疗机构将如雨后春笋，生机勃勃在中国大地上发展壮大，为建设中国和谐医疗市场贡献自己的力量。

　　（五）逐步启动全民医疗保险计划
中国改革开放以来，尽管政府每年都在增加在卫生方面的投入，但政府的财政投入每年增长速度低于国家卫生总支出每年增长速度。而且随着国有企业等改革，企业把原来单位负担的医疗保障的等福利逐步推向社会，也就是说国有企业、事业单位等社会机构的卫生支出也相对减少，导致医疗资源的严重不足，居民个人在医疗卫生的负担逐年在增加，居民个人卫生支出占比逐年在提高，近年来接近60%，已经超过居民个人的承受能力范围。
　　建立政府主导的医疗保险体系，是政府补充医疗资源短缺的有效途径之一。尽管中国的社会保障体系建设严重滞后，但近年来不断推广的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，筹集了大量的医疗资金，为支持医疗体制改革、缓解居民个人不断增长的医疗支出发挥了越来越重要的作用。
　　作为医疗体制改革的配套工作，今后的全民医疗保险需要做好以下工作：
　　1、不断扩大保险覆盖面
继续推进城镇职工基本医疗保险和农村合作医疗保险计划，加大推广力度和深度，将城镇职工基本医疗保险扩展到全体市民（包括在职人员、下岗人员、未成年人、退休人员等全体人员）的基本医疗保险，将农村合作医疗保险由目前的30%-50%的参保率提高到80%-100%，真正实现全民医疗保险。
　　2、成立医疗保险基金专业管理机构
　　目前大部分医疗保险基金管理机构只承担报销或结算医疗费用等被动管理的工作。有关医疗基金的浪费程度在30%以上。政府该类机构应该与商业保险公司或其它风险管理公司开展合作，配合政府推行的公立医院改革，探索如何减少医疗资源的浪费问题。
　　3、大力发展商业性医疗保险
　　政府只能为全体居民提供基本的医疗保险，但不能满足居民日益增长的医疗保障的需要，因此政府必须扶持各类商业保险公司，大力发展商业性医疗保险，为广大居民提供更高保障标准的医疗保障。
政府的扶持包括三个方面：一是政策上支持：完善和执行对企业、事业单位购买医疗保险的资金实行税前列支，对商业保险公司的医疗保险业务实行免征税收等有关政策；二是鼓励商业保险公司参与政府的各类医疗保险项目合作，如参与城镇职工的高额补充医疗和农村合作医疗等方面的合作；　　三、鼓励商业保险公司利用专业的医疗保险风险管理理念、管理手段和管理模式，参与政府对各类医疗保险项目的风险管理。根据专家评估，仅目前我国城镇职工医疗保险进行有效的风险控制，每年可以节省支出200-300亿元。所以政府与商业保险公司合作的空间非常大。

　　三、中国新一轮医疗改革方案前景预测

　　到2020年，中国处于医疗改革中期，医疗改革将取得阶段性成功：
　　（一）居民个人卫生支出占比将逐年下降，到2020年降低为40%
　　表五：


　　如果继续沿用旧医疗改革方案，居民个人卫生支出占比继续逐年上升，到2020年将达到70.39%，居民将不堪重负，医疗改革被动宣布失败；
如果新医疗改革方案从2007年正式实施，由于逐步开放医疗市场，很好解决了新医疗卫生体系建设的融资问题，医疗改革顺利推进，居民个人卫生支出占比逐年降低，到2020年降低到世界标准40%，标志中国医疗改革取得成功；

　　（二）2020年民营医院与公立医院和谐共存，新型医疗体系成功建立
　　表六：
　　改革中期(2020年)中国医院状况
　　医院性质 医院规模 规模占比 投资商
　　非赢利性医院 大 90% 政府财政部门
　　中 70%
　　小 40%
　　赢利性医院 大 10% 社会投资者
　　中 30%
　　小 60%

实行新的医改方案，在卫生主管部门大力支持和监管下，公立医院按照“抓大放小”的原则进行改革，原来政府投入少、医疗资源短缺的城市社区医院和农村乡镇医院，逐步推向市场，政府把有限的资金投入到剩余的公立医院中，让公立医院成为为居民提供基本的、廉价的、非赢利的医疗服务，保证了公立医院为广大居民就医的公益性；同时，在政府政策的扶持下，民营资本顺利进入医疗市场，民营医院如雨后春笋，发展迅速，成为公立医院有益的、必要的补充，通过提供各种富有特色的、个性化的、高附加值的医疗服务，满足居民日益增长的医疗需求。
　　总之，公立医院满足广大居民基本医疗需求，民营医院满足居民个性化、多样化的需求。民营医院是公立医院必要的、有效的补充，两者和谐共存，标志社会主义新型医疗卫生体系成功建立。

　　（三）老百姓“看病难、看病贵”等问题基本解决
　　公立医院与民营医院和谐共存，城乡居民看病方便，可以自由选择就诊医院，小病去社区医院，大病去大医院，“看病难”的问题基本得到解决；

　　由于政府财政承担了公立医院绝大部分费用，公立医院成为真正的提供廉价医疗服务非赢利性医院，医疗费用不再虚高。民营医院由于市场竞争，服务项目非常丰富，而且医疗费用相对合理，贴近市场。所以医疗行业医疗资源浪费得到根本好转，“看病贵”的问题基本得到解决。

　　（四）全民医疗保险保障体系建立，人人都享受医疗保险
到2020年，在国家卫生医疗资源的投入方面，政府财政投入从目前的15%增加到20%，社会层面（包括企业、事业单位、社保基金、农村合作医疗基金、医疗保险公司等）在卫生投入有目前的25%增加35%，民营资本（含外资、港资台资等）在医疗机构的投入将增加到10%至15%。医疗资金的融资途径拓宽，医疗资金缺口得到有效的补充，能满足全面医疗保险的需要。
　　城镇居民医疗保险体系和农村居民医疗保险体系分别建立和完善，全民医疗保险体系基本建立。无论城镇居民还是农村居民，都可以享受不同程度的基本的全民医疗保险保障，城乡社会趣于小康、和谐、幸福。