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肿瘤治疗中如何看待中药的“十八反”“十九畏”

卫生部中日友好医院肿瘤科  黄金昶

中医治疗肿瘤有着悠久的历史，早在殷墟甲骨文上即有“瘤”字记载。历代医家对其有一定的研究，认为肿瘤之病因病机主要是由于“已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以益甚，连以聚居”所致，在治疗上有一定的成方，也有自己的经验，但是应用“十八反”“十九畏”治疗肿瘤病少之又少，如何看待中药的“十八反”“十九畏”治疗肿瘤病是须研究的问题。我们经过对前贤治疗肿瘤的经验，结合自己的临床运用“十八反”“十九畏”治疗肿瘤的体会，的确起到事半功倍的疗效。

1.历代医家对“十八反”“十九畏”的认识

药有相反，其说始见于《神农本草经·序例》，可惜原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者，不能进一步查证。五代时韩保升《蜀本草》指出“相反者十八种”，当为“十八反”说之蓝本。待至金代张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药，若干有“反药”的良方，被束之高阁；至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！更有甚者，“十八反”之外，还有株连，曾治一肺癌患者，方中附子与半夏、贝母同用，药工见之，面露鄙夷谓之“医者连附子反半夏、贝母都不知道么？这应该是常识。”经过几番周折，签字定约，方可得以实施，用后其效非凡，嗣后此方在我处才得以应用。附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是母子牵连到子了，这当是株连了。对此，我们不妨看一看前人的论述。

处方中用反药者，首推汉代“医圣”张仲景〈〈金匮要略·痰饮篇〉〉之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜），甘遂和甘草同用，张仲景虽然是治疗痰饮病之方，但在肿瘤病中，特别是在膈以上的肿瘤属于痰饮所致者，用此方加味治之有一定的疗效。同书〈〈腹满寒疝宿食病篇〉〉之赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏）是乌头与半夏同用，在治疗消化道、妇科肿瘤属于寒痰之邪所致者有明显的祛寒通络止痛之效。

唐代有“药王”之称的孙思邈，在其两部〈〈千金方〉〉中，用反药的处方乃多大数十方，如〈〈千金方〉〉卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用；又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。

宋代官方颁布推行的〈〈局方〉〉，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择〈〈三因方〉〉卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微〈〈本事方〉〉星附散、趁痛散二方皆半夏与川乌同用。

金代李东垣的散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。

元代朱丹溪〈〈脉因证治〉〉莲心散，即芫花与甘草同用。

明代吴琨〈〈医方考〉〉卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功〈〈外科正宗〉〉海藻玉壶汤，海藻与甘草同用（此方后来载入清代吴谦等编〈〈医宗金鉴〉〉中）。

以上所例，不过信手拈来，汉唐宋金元明清皆有之，而现代名医也有之，如朱良春、王延章等先生对其皆有研究，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”，而今人立方谴药亦皆是，现代药理实验皆以验证。那么，古今医家于此持什么态度呢？一种是，既有成说，不如不用好，如陶弘景曰：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用栝楼、干姜之类，服之乃为害，或有将制者也，譬如蔻贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害，虽尔，不如不用尤良”（原书佚，转引自〈〈本草纲目〉〉）。另一种是，贤者用得，昧者用不得。如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也，虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四药汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。”今人王延章说：十八反中药是药物的形状相反、性味相反、归经各异、功能相反，并非相杀人之意。今天自然界变迁，环境变化，生活富裕，人体素质的差异，药物的种植变化，科学的进步，事业的兴旺发达等多种因素已发生了变化，对中药的禁区有了新的认识，药物的功能相反，相互协调，各归其经。川乌与白蔹、白芨、贝母、栝楼、半夏的合用，就是功能相反，归经各异，治疗时可见奇效。人与自然界紧密相依，天人一体，阴阳永恒，气血相助，随症用药，犹如用兵。在治疗时进行奇调、偶调、破调、协调、反调、整调，对症攻守，补泻结合，分经入络的辨证论治，充分利用，通因通用，寒因寒用，热因热用，寒热平调，因势利的治法，从而达到预期的结果。如是云，盖贤者真知卓方可用之，昧者固不可妄以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”再一种是李时珍的意见，他说：“古人多用相恶相反者。盖相相使同用者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。（注：这里的“相畏”，是依据《本草名例》：‘有毒者宜制，可用相畏相杀者’与后世“十九畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也，有经有权，在用者识悟耳。”他还指出：“胡洽居士治痰癖，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤中有海藻；丹溪朱震亨治痨瘵莲心饮用芫花，二方皆有甘草，皆本居士之意也，故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为言，非妙达精微者，不能知知此理”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所识悟，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。

一.             谈一谈“十八反”“十九畏”在肿瘤病中的应用

（一）肿瘤病在中医药治疗上，应本着辨证与辩病相结合。因为癌瘤虽有一定的局限性，但是它是一个全身性疾病，所以在辨证与辩病的基础上，还应有对证治疗，当用则用，不受“十八反”“十九畏”之类成说的约束，作为一名医生，应有良好的职业道德修养，不得瞻前顾后，自保其身，应胆大心细，行方智圆，继承发扬，走前人没有走过的路，如甘草与海藻同用，我祖母患颈部淋巴结核，祖父在辨证基础上加入海藻、甘草，确收到奇效，笔者深受启发，经常应用到甲状腺瘤、恶性淋巴瘤等疾病中，经临床对比分析，用海藻、甘草组与无海藻甘草组有明显差异；再者我院妇科科研课题治疗妇科肿瘤、卵巢囊肿病中即加入了海藻、甘草，现已制成中成药，临床疗效满意。人参（党参）与五灵脂的同用治疗胃癌属气虚血瘀效果较好，曾治吴某，80岁老叟，用香砂六君子汤加入五灵脂，服20剂诸症消失，纳馨体健。附子与贝母、半夏同用治疗肺癌效果很好。运用十枣汤加入甘草、大黄、贝母、海藻，制成散剂治疗恶性胸腹水也收到良好效果。附子与半夏同用治疗化疗后厌油腻有效，治疗晚期肿瘤进食水皆吐者也有效，再加大黄治疗化疗后肾功能不全有效。

（二）“十八反”“十九畏”之说，本身就有很多可商榷之处。如人参、苦参、丹参、沙参、玄参等诸参反藜芦，诸参众所周知，其功能性味归经性状主治各异，现代药理研究亦各异，岂能一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理？又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？再如“十九畏”

中人参又忌五灵脂，此句的“忌”字，是谓根本不能同用，“狼毒最怕密陀僧”一句的“怕”字，有互畏的关系，本歌诀为七绝律诗，韵律严谨，但未料到一部分药物由此遭受到拘禁，如“人参又忌五灵脂”，近代有人将五灵脂与人参同用，却能补气行气活血。从本句的“忌”字涵义讲，看出药物的单向性。“官桂善能调冷气，如逢石脂便相欺”，本句的“欺”字，在表面上看，可理解为“相互欺负”，实际上也表明了药物的单向性，但在治疗上，因肿瘤病出现虚寒性腹泻时，用之则能温阳固涩的作用。

(三)“十八反”为何相反？即其相反的道理是什么？古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验而已，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的怎么有不是实践经验呢？

（四）“十八反”的三组药中，芫花、大戟、乌头、藜芦皆为有剧毒的药物，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍；藜芦不与诸参、辛、芍等配伍；乌头（包括附子）不与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白芨配伍，都会因剂量过大，煎煮不当，服药过多，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之说，很可能是在这种情况下作出来的错误判断。

（五）若拘于“十八反”“十九畏”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到应用，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后失去疗效、或中毒、或死亡。“十八反”“十九畏”反而使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步认识和探索带来负面影响。

总之，最后引用现代名医朱良春教授的名言“十八反之说不能成立，十九畏更属无谓”。对于古人的东西，应予批评的吸收，不是凡是古人说的就一定对，古人有大量好的经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子（番木鳖）“无毒”等皆是，因此说在现代科学飞跃发展的社会，应该重新认识古人之书，特别是“十八反”“十九畏”之说，如何更好的为肿瘤患者服务，是每一位中医肿瘤学者的首要问题。

三、十八反配伍的功能

十八反配伍的功能，是笔者在研究古人和现代医学以及本人的临床经验之总结，供同仁参考。

人参与藜芦同用：益气生津，补而不敛。

沙参与藜芦同用：养阴润肺，生津润燥，逐饮。

丹参与藜芦同用：清心除烦、化瘀生肌、去陈生新。

玄参与藜芦同用：养阴生津、解毒利咽喉。

苦参与藜芦同用：清热利湿、祛风止痒、治下痢、痈疡。

白芍与藜芦同用：柔肝止痛、收散无碍，治疗肝癌黄疸，自汗、盗汗。

细辛与藜芦同用：祛凤散寒、通窍治痹、温肺逐饮。

乌头与白芨同用：温经散寒、活血止血、止痛。

乌头与半夏同用：稳经通络、燥湿化痰、降逆止呕、消结软坚。（注：外用宜生，内服宜炮制）

乌头与瓜蒌同用：祛痰化饮、通经散结、消肿除痹。

乌头与贝母同用：温经止痛、开郁散结、清热利湿、开扣结合、祛痰化饮、止咳平喘。

乌头与白蔹同用：寒热并用、阴阳互根、以寒制热、寒热平衡、气血和缓，特别对晚期肿瘤出现寒热并存之溃烂者。

甘草与海藻同用：消痰软坚、清热利湿、清利咽喉、止咳平喘。

甘草与芫花同用：祛痰除饮、止咳平喘、开胸顺气，增强胃肠之蠕动。

甘草与大戟同用：顺气开郁、泻水逐饮、止咳平喘，苦不伤胃。

甘草与甘遂同用：润肠通便、利小便，祛痰逐饮。