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带状疱疹
【病因】
带状疱疹(herpes zoster)由疱疹病毒组中的水痘-带状疱疹病毒所致。常与肿瘤并存,最多见于淋巴瘤,其次为宫颈癌、绒毛膜上皮癌、自体外周血干细胞移植后等,目前认为是免疫功能低下病毒感染的结果。
【诊断要点】
(一)发病前往往有发热、倦怠等前驱症状。
(二)皮肤损害
初起皮肤潮红,在潮红基础上出现簇集性粟粒大小丘疹、丘疱疹,迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,中央呈轻度脐状凹陷。个个独立,不相融合。簇间皮肤正常,排列成带状。
(三)皮损沿皮神经呈单侧分布。
(四)神经痛为本病特征之一。中老年患者易遗留后遗神经痛。
(五)可有顿挫型、大疱型、坏疽型、泛发型带状疱疹。亦有眼部带状疱疹,带状疱疹面瘫综合征,带状疱疹性脑膜脑炎等。
【治疗】
(一)西医治疗
本病有自限性,治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、缩短病程及防止继发感染。
1. 一般治疗
注意休息,保护皮损,避免摩擦及外界刺激。积极应用提高免疫功能的药物。
2. 全身治疗
(1)干扰素
不仅具有广谱的抗病毒活性,同时还具有免疫调节功能。高剂量早期应用可作为高危患者活动性感染的辅助治疗。一般剂量α-干扰素(1~3)×106IU/次,1次/天,肌肉注射。5~7天为一疗程。
(2)无环鸟苷(阿昔洛韦)
有较强的抗疱疹病毒作用,阻碍病毒DNA的合成。其抗疱疹病毒活性依次为HSV-Ⅰ> HSV-Ⅱ>VZV>EBV>CMV。该药在带状疱疹初期应用可明显地缩短病程、缓解疼痛,防止肿瘤患者发生带状疱疹感染播散。成人口服200mg/次,5次/天,每3~4小时1次。疗程5~10天。静脉滴注5~10mg/kg/次,加入输液中,滴注时间为1小时左右,每8小时1次,连用5~10天。不良反应可有一时性血清肌酐升高,皮疹、恶心等,静脉给药可见静脉炎。
(3)丽科伟(更昔洛韦)
5mg/kg,每12小时1次,每次1小时以上,疗程14~21日。更昔洛韦较阿昔洛韦血浆半衰期长,疗效好,只是价格较昂贵。
(4)聚肌胞
为一种高级干扰素诱导剂,有广谱抗病毒作用及增强免疫作用。肌肉注射,1~2mg/次,1次/2~3天。
(5)病毒唑(三氮唑核苷)
具有广谱抗病毒性能。口服0.6~1g/天,分3~4次服用。肌注或静滴,10~15mg/kg/天,分2次。静脉滴注宜缓慢。
(6)阿糖胞苷
可干扰疱疹病毒DNA的早期合成。1~2mg/kg/天,1次/天,加于5%~10%葡萄糖溶液250~500ml中静脉滴注。
(7)阿糖腺苷
静脉滴注,10~15mg/kg/天,用葡萄糖溶液溶解,稀释液浓度低于0.7mg/ml后缓慢滴入。疗程10日。早期应用可减少急性痛和后遗神经痛,加速痊愈。
(8)甲氰咪胍
能缓解疼痛、缩短病程、加速疱疹愈合。机理可能与提高T淋巴细胞转化率,增加机体免疫功能有关。口服0.2g/次,每天3次,睡前加服0.2g,连用5~10日。
(9)法昔洛韦
口服500mg/次,3次/天,连用7日
(10)皮质类固醇激素
关于皮质类固醇激素治疗问题,目前观点尚有不同。合理应用可能抑制炎症过程和减轻神经节的炎症后纤维化。在急性期可减少后遗神经痛的发病率。采用强的松短程递减方法,开始根据病情口服30~60mg/天,疗程10日。但肿瘤患者免疫受损,有可能使病毒播散,因此并不适用。
(11)止痛剂
可应用阿司匹林、安乃近、卡马西平、消炎痛,赛庚啶亦可减轻其疼痛。有继发感染者,给予抗生素。动物实验证明3-乙酰乌头碱可提高痛阈,且有抗炎作用。成人每次0.3mg,以注射用水稀释成2ml,肌肉注射,1~2次/天。成人口服每次0.3mg,每天1~2次,饭后服用,两次用药时间间隔应在6小时以上,小儿、老年、体弱者应减量,口服或肌注,以连续用药10日为一疗程,两疗程应间隔3~5日。
(12)其它药物
潘生丁:近年发现有广谱抗病毒作用,口服25~50mg/次,每天3次。
强力宁:静脉滴注,每次60~80ml加于5%葡萄糖溶液250~500ml中,每天1次,连用7~10日。
维生素E:口服,100~200mg/次,每天3次。
维生素B1、B6、B12等内服或注射。维生素B12,肌肉注射,100μg/天,每天1次,或500μg肌肉注射,隔日1次。
丙种球蛋白肌肉注射。
麻疹减毒活疫苗:肌肉注射,2ml/次。
吗啉胍、转移因子、胸腺肽等亦可应用。
(13)耳部带状疱疹治疗:治疗中早期加用皮质类固醇激素治疗。
(14)眼部带状疱疹治疗:在抗病毒等治疗的同时,轻型病例,局部用抗病毒眼药水滴眼,如0.1%阿昔洛韦滴眼剂,8次/天或3%阿昔洛韦眼膏5次/天,或0.1%酞丁胺滴眼剂、0.1%酞丁胺眼膏或0.1%病毒唑滴眼剂或0.1%疱疹净滴眼剂滴眼。重症者如:深层角膜炎及虹睫炎、巩膜炎、视网膜炎、眼肌麻痹等并发症者,根据病情全身应用皮质类固醇激素和局部用激素眼药水滴眼,必要时请眼科会诊。
(15)带状疱疹性脑膜脑炎:①尽早应用无环鸟苷静脉滴注,5~10mg/kg/次,每8小时1次,连用10~14日或更长,或配合应用α-干扰素。②积极控制和预防脑水肿。③对高热者进行降温及控制抽搐等处理。
(16)带状疱疹后遗神经痛治疗
三环类抗抑郁药:①阿米替林:睡前顿服25mg,几日后逐渐加量,平均每日有效剂量为75mg。②多虑平:口服25mg/次,每天3次。③丙咪嗪:口服12.5~25mg/次,每天3次,年老及衰弱者一日量自12.5mg始,渐加剂量。
联合应用三环类抗抑郁药及吩噻嗪代用品:阿米替林制剂每日75~100mg可与奋乃静4mg每天3~4次,或与氟奋乃静盐酸盐1mg每天3~4次,或与甲硫达嗪25mg每天4次联合应用。
3. 局部疗法
(1)外用药物:以抗病毒、消炎、干燥、收敛、防止继发感染为原则。
外用药物:可用3%酞丁胺霜或酞丁胺喷雾剂,3%无环鸟苷眼膏剂,0.5%疱疹净软膏,2%龙胆紫液,1%达克罗宁代马妥氧化锌油膏或泥膏。若继发感染,可于油膏或泥膏中加入0.5%~1%利凡诺外用,或用瑞康软膏、百多邦软膏等。
辣椒辣素霜:辣椒辣素(CP)作为一种新的皮肤科外用药已应用于临床。用辣椒辣素制成0.025%的酊剂、0.025%~0.05%乳剂或膏药外用,每天3~4次,4~6周为一疗程。对慢性顽固性疱疹后神经痛具有肯定疗效,是一种安全有效的外用药物。现认为中枢神经和末梢神经能释放神经传导介质之一的P物质,CP能使神经末梢中的P物质枯竭,故其能治带状疱疹后遗神经痛。
(2)神经阻滞疗法和穴位注射疗法
袁登王等用神经阻滞疗法治疗带状疱疹神经痛13例,8例一次治疗后疼痛消失,5例经2次治疗疼痛小时。未发生不良反应。方法:
硬膜外阻滞:2%利多卡因5ml+地塞米松10mg(或强的松龙50mg)、VitB1200mg、VitB12200μg,用生理盐水稀释至20ml,每周1次。
臂丛阻滞:2%利多卡因5ml+地塞米松10mg、VitB1100mg、VitB12100μg,用生理盐水稀释至20ml,每3天1次。
肋间神经阻滞:2%利多卡因5ml+地塞米松10mg、VitB1100mg、VitB12100μg,每一肋间注药3ml,每3天1次。有用地塞米松与654-2各2ml,加2%利多卡因2ml混合液注入穴位内,每日1次,3~5次为一疗程,治疗带状疱疹后遗神经痛60例,取胸背部脊穴加委中,颈部神经痛取颈部脊穴加曲池,三叉神经痛取颈部脊穴加合谷,腰骶神经痛取腰骶脊穴加足三里,60例均于1~10次痊愈。
(3)物理疗法
磁疗、紫外线、音频电疗等均可选用,可消炎止痛、缩短疗程。亦可用He-Ne激光照射脊髓后根、神经节段或相应的感觉神经区。CO2激光扩束照射皮损区。
(二)中医治疗
1. 概说
(1)定义
中医称现代医学的带状疱疹为蛇串疮。蛇串疮是一种皮肤上出现簇集性水疱,痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。
(2)特点
常突然发生,集簇性水疱排列成带状,沿一侧周围神经分布区出现,伴有刺痛和臖核肿大。大部分患者患病后不复发,肿瘤患者因免疫功能低下可再次发病。
(3)历史沿革
隋"巢元方《诸病源候论"疮病诸候"甑带疮候》说:“甑带疮者,缠腰生,状如甑带,因以为名。”明"王肯堂《证治准绳"疡医"卷四·"缠腰火丹》中说:“或问:绕腰生疮,累累如贯珠,何如?曰:是名火带疮,亦名缠腰火丹。” 明"申斗垣《外科启玄·蜘蛛疮》曰:“此疮生于皮肤间,与水窠相似,淡红且痛,五七个成攒,亦能荫开。”清·祁坤《外科大成·缠腰火丹》命名为蛇串疮,如说:“出生于腰,紫赤如疹,或起水疱,痛如火燎。”
2. 病因病理
(1)情志内伤,肝气郁结,郁久化火,火毒炽盛,循经外发。
(2)脾失健运,蕴湿化热,湿热搏结于皮肤。
(3)年老体弱,血虚肝旺,或劳累感染毒邪,或湿热毒盛,气血凝滞所致。
3. 临床表现
(1)起病特点
疼痛为本病的主要特征。一般突然发病,也有发病前先感到刺痛,数日后方起疱者;或疼痛与水疱同时出现者;或先有水疱而后疼痛者。疼痛之缓急轻重常因人而异,一般儿童及年轻者疼痛轻或不痛,老年人疼痛重,持续时间长,甚至半年以上。发于额部者,疼痛剧烈,难以忍耐,往往伴有附近臖核肿痛。
(2)基本皮损:多先为带片状的红色斑丘疹,很快转变为绿豆到黄豆大小的水疱,3~5个簇集成群,累累如串珠,聚集如串珠,聚集一处或数处,排列成带状。疱群间皮肤正常。水疱内液体初透明,5~6天后转为浑浊。重者有瘀点、血疱或坏死。轻者,稍有皮肤潮红,而无水疱。
(3)部位:沿外周神经作单侧分布,常发于腰胁部、胸部、颜面、大腿内侧等,一般不超过正中线,以肋间神经、三叉神经多见。
(4)病程:两周左右,严重者可迁延数日,但不会超过一个月。
(5)全身症状:发病前或起疹时,可伴有轻度发热,神疲乏力,胃纳不佳,苔薄黄,脉弦数等症状。额部的蛇串疮,因累及三叉神经上支,病情较重,可损害眼珠,影响视力,甚至失明。癌肿患者,累患本病,可伴有高热、头痛等症状,近位淋巴结肿大,甚至引起死亡。
(6)2~3周自愈,愈后一般不复发。
4. 内治