临证须辨疑似

治病首重识证，此为历代医家一致共识，如《临证指南》曰：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键”，“然三者之中，识证尤为紧要”。而识征之关键在于辨证，何谓辨证?所谓证，即是疾病发生发展过程中反映疾病某阶段本质之一种概念。辨证是在全面搜集四诊素材基础上，运用四诊、八纲、脏腑、病因、病机等基础理论，进行分析、推理，综合判断，从而得出相对合理之证候诊断。然由于病者之体质、宿疾、病情轻重、精神情志、服药机变、失治误治以及生活之环境、气候、地域之类因素影响，常可导致证情错综复杂，出现近似、类似或假似等疑似之证，混淆视听，致使医者一时难以确诊，其至真假难辨，稍一疏漏，即堕五里雾中。如阴盛之极，格阳于外，反见面红目赤、唇破舌裂、扬手掷足、语言错妄，一派火热之象，初看似属阳汪，实则内真寒而外现假热；阳热之极，格阴而见四肢发厥，热深厥亦深，僵卧如尸、不饮不食、口鼻无气、手足逆冷，一派阴寒之象，初看似属阴证，实则内真热而外现假寒。又如癌症患者，证实脉亦实，常见肢体懈惰、眩晕眼花、纳呆神疲，似乎虚证；而劳伤中气之人，反见脘腹胀满，食则不舒、气机壅滞、大便欠利，却似实证。以上仅略举数例，而临证之际，疑似之证未可胜道。故李士材喟然感叹曰：“诸凡疑似之症，不可更仆数。”而林珮琴于《类证治裁》自序中亦曰：“司命之难也在识证，识证之难也在辨证，”“且于一症，错综疑似。”因而抉别真伪、辨析疑似又为辨证不可缺之重大环节。松原市中医院推拿按摩科赵东奇

因为用以辨证之主要依据是四诊所得各种素材，所以辨析疑似也须从深入细致地分析、比较此类素材入手。以笔者之粗浅体会，其中似可侧重于主症、脉象及舌象之辨析。

一、辨主症特点，推求同中之异。辨证方法是应用中医之基础理论，对望闻问切四诊素材加以分析筛选、分类排比，然后归纳综合，从认定主症开始。能否正确选择与识别主症，即是能否正确辨证之重要标志。如果主症选择失误，常可导致错误之证候诊断。

为防止主症辨识时可能出现之疏漏谬误，须对初步认定的主症特点，深人辨析，理出证候初步轮廓，然后从尚未纳入主症范围之四诊素材中寻求对主症初步印象之支持。同时，要特别重视与主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四诊素材，务必仔细分析其形成之病因、病机及诊断意义，取得合理解释，则相应不悖。如与初步印象不相协调，或别出机杼，则应引起重视，认真推敲，去伪存真。若不能排除为假象，当扩展思路，重新进行全面分析和认识。

乙亥（1995年）春夏之交，余诊一男子，年方半百开外。自诉初得病时，时值仲夏，已是单衣时节，患者身穿绒装，犹自畏寒不止，测量体温并不升高，及至盛夏，此症始消。此后频年以来寒热常作，但体温并不甚高，每在37.2～38.5℃之间。往昔感冒发热，一药便愈，今则屡药不效，不得已须静滴葡萄糖液始能退热。但热退后自觉骨中蒸热仍存，终日有昏沉之感。入夜必盗汗见于胸背。咳嗽发于夜半，白昼则较稀。咳嗽特点为喉中作痒梗痛则咳，痒甚每致呛急，可见痰中带血，并曾两次大口吐出暗紫色血液。一年内曾作两次胸透，除“肺门纹理增深”而外，悉属正常。诊断之初步意见为“老慢支?发热待查”。断续服药两年末见效机。余诊见脉小弦，舌质淡红，苔薄白，余症一如前述?于是分析证候：其患者主症中发热、咳嗽二症似属外感，却无畏寒、流涕、咽痛、恶风等外感症状，显非外感可知。发热特点为体温不高，但反复发作，用解表退热药及抗生素效果不佳。此等发热不具外感及阳性炎症发热特征，却呈慢性久病特点。热退后有骨蒸现象，此热当虑为阴虚潮热。咳嗽夜甚昼轻，于咳无痰，喉中作痒则咳，为肺阴亏损、木火刑金。加上盗汗、咯血，已具肺痨四大主证（咳嗽、咯血、潮热、盗汗）。脉象舌苔亦与此推断相应不悖，故此病首当考虑为肺痨病，阴亏火旺证。两度胸透未见病灶，可能与机器性能有关，改摄胸片，明确显示右上肺结核。给予对证治疗，病渐向愈。

对于症状不典型，难以分析代表疾病本质之主症者，当从其病史、体质、发病之气候、环境、服药机变等相关因素，加以分析推理，透过现象，把握本质。

1975年6月底治一刘姓女青年，忽发寒热，其时月经适行，又因天气较热而误食冰砖，以致经汛立止。自此寒热不退，左胁疼痛，肌灼无汗。经西医反复检查，均无明确诊断。日服西药退热片三次，则热不至，或虽有而不甚。一日停药，则必热逾39℃。如是二十余日，终不得解。邀余为之诊治。诊其脉仅略见弦，舌苔无明显异常。余思之再三，深感棘手。此证似伤寒热入血室而实非：左胁疼痛虽似《伤寒论》第143条“胸胁下满”一证，患者却无“结胸谵语”情状，且该条当“脉迟、身凉，”“经水适来”而未必断。又“经水适断”虽似《伤寒论》第144条，而患者之寒热又非“发作有时”“而故使如疟状。”抑且时值仲夏，未见感寒因由，故患者之寒热未必由于伤寒。试以通经活血之方加鲜藿佩投石问路，二剂热减至仅有几分。然左胁之痛加甚，显然胁痛非因血结，发热不由血滞。试投小柴胡汤及银花、连翘、郁金、板蓝根、生甘草、生谷芽等清解之品，发热如故。先后治之旬日不见功。余于是作如下思维：其一，发病时当暑月又无感寒见证是温邪，而非寒邪，患者仅感发热而无其他症状，可以推测病尚在表。经行误食冰砖，邪机冰伏于少阳三焦，与伤寒热入血室证病因虽异而邪阻少阳枢机则一。其二，服西药退热片或中药藿香、佩兰，寒热可退，知其邪陷不深，仅在少阳枢机之地，故投以表药，尚可开腠泄热，但终因病不在表而治之无功。其三，患者脉见弦数，弦为少阳正脉，数则为热。弦数之脉于此处当主热郁少阳。其四，伤寒热入血室可用小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁、丹参等治疗，而温病热伏少阳当用蒿芩清胆之法。但患者发热日久，必伤阴津，亦宜顾及。于是在所服方中选取一方加青蒿：（金银花9g、、连翘9g、、青蒿9g、、地骨皮15g、、天花粉15g、、郁金9g、、板蓝根15g、、生甘草3g、、生谷芽12g、、）仅服三帖，热竟退净，左胁之痛亦除，自此痊安。

二、辨特异脉象，诊察体内信息。脉象为机体自动反映生理、病理信息之窗口，为正确辨证提供依据，于辨析疑似证中功有独擅。在脉证相符情况下，脉象能反映患者疾病之内在本质、属性、病变部位以及五脏六腑与病变之相互关系，甚至可以审察疾病之预后或转归。故而《内经》曰：“微妙在脉，不可不察。”关于辨脉之意义与方法，李士材于《医宗必读》中曰：“大抵症既不足凭，当参之脉理。脉又不足凭，当取之沉候。彼假症之发现，皆在表也，故浮取脉而脉亦假焉。真症之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，症之久新，医之误否。夫然后济以汤丸，可以十全。”八纲辨证中除阴阳为总纲，表里定病位外，惟虚实示疾病之实质，寒热标病变之属性。景岳于《全书》中曰：“虚实之要莫逃乎脉”，而寒热真假“察此之法，当专以脉之虚实强弱为主”。可见脉法在四诊之中并非虚设，临证之际辨伪析疑，当有重要参考价值。

近代太仓名医王雨三先生善于运用脉法辨治疾病，如其于痰饮水气病必见沉弦脉始作饮邪治疗：左脉沉弦为水蓄膀胱，用五苓散；右脉沉弦为水在胃肠，用控涎丹。又如清阳下陷或阴火上僭之病，寸强尺弱者宜降宜潜；尺强寸弱者宜升宜提。又如左三部细弱为真阴亏损，更兼右尺细弱始为元阳不足。余曾诊一老妪，患有胆囊炎宿疾，屡药不效，除胆区疼痛外，兼感神疲乏力、腰膝酸软，来询治法。余诊其脉左三部沉细乏力，右尺亦然。显见真阳不足，与其自觉腰酸乏力之病机亦相一致。此时胆痛适值缓解，宗《内经》“急则治标，缓则治本”之旨，余断然据脉疏方，投金匮肾气丸，药后大效。续治数月，原方未动，不仅精神渐振，体质改善，且胆囊炎竟亦消失。患者之胆囊既有炎症，治疗却用桂附热药，此则为辨证论治真谛所在，有是证，必用是药也。

再举腰痛一例以为证。某局副局长之尊阃，年逾半百，家务繁忙。偶患腰痛，谓是操劳过度所致，然来势甚猛，几致不能操作家务矣。服药半月不效始邀余诊之。余察其痛处，不见红肿青紫等外症，按之痛亦不甚，而转侧及俯仰之间，则自觉疼痛剧烈。诊其脉两尺特弱，而气口独强。余虑其年高之尺弱，肾将惫矣，而遗其气口独大之脉。给予胡庆余堂之腰痛片内服，作肾虚腰痛治疗，并于局部及腰腿经络相关之处针刺之，三次不应。余细细推究症情脉象，忆前人曰：人迎独大为伤风，气口独大为伤食。询之，确于病前有伤食史，嗳腐吞酸、大便酸臭之症尚未全消。因思肾气之弱为体质使然，原非一日而致，其腰痛当不因于此。食伤胃脘，土气敦阜。胃为十二经之海，其气与诸经之气相出入，胃气壅遏于少阴通途，不由腰痛不作也。加投保和丸，与腰痛片同服，不再行针，不数日腰痛若失，后亦未发。此证余始治时为错辨病源，误将胃实认作肾虚。一经纠正，则其效立见。临证之间，凡遇显然而独特之脉象，宜加注意，切莫随意放过，当合四诊，详加推求，常能得到意外收获。

又如曾诊一八旬老妪，夙患消渴，尿频已司空见惯。忽一日发热，屡问其症，皆曰无之，医作外感治不效，投予清解亦不应，治之旬日不为功。诊其脉左手沉数有力，脉书曰：浮以候心肺，沉以候肝肾。今左手沉数，而不见肝肾阴血病象，当属膀胱水腑湿热，送验小便，示为尿路感染，服诺氟沙星一药而安。由此可见，脉学神秘主义固非，脉学虚无主义亦非，两者皆不足取。当以实事求是之科学态度，对待数千百年为炎黄子孙之健康屡建功勋之脉学国宝。

三、辨舌质舌苔，探测疾病真情。西吴杨云峰于《临证验舌法》一书中尝曰：“即凡内外杂症，亦无一不呈其形、著其色于其舌。是以验舌一法，临症者不可不讲也。”又云：“于是临症之下，于舌必看其形、审其色，合诸脉症，而有心得其秘焉。据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑、配主方，而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷，往往症无可参，脉无可按，而惟以舌为凭。妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟有舌可验。是以阴阳虚实，见之悉得其真；补泻寒暄，投之辄神其应。”杨氏斯语，已充分阐明舌诊之重要临床意义，可见舌诊为辨证之际，尤其辨析疑似之时，不可或缺之重要手段。舌质舌苔直接反映人身气血津液之盛衰及邪气之浅深进退，因而舌鉴实为观察人体黑箱内病变之镜子。于证情疑似难辨之时。从舌诊常可获得可靠证据。

如余曾治某单位周书记，暑月患发热，体温持续于37.3～38℃之间，自觉倦怠乏力、纳差神疲，略恶寒，无汗出。医家断为“感冒”，服中西药旬日未应，前来余处就诊。诊知病属外感无误，但脉无异常，而舌苔薄黄微腻，当为感受湿浊，不见头重如裹，胸闷不畅等湿邪上受见症，是感邪较轻而然。于其原服之辛平解表方中，加入鲜藿佩，服两帖即解。又曾治一慢性浅表性胃炎患者，中脘饱胀、嗳气、泛恶、嘈杂不适，病已数年，久治不愈。余察其舌边尖色较红而中心舌质淡嫩，苔布薄白。此种舌象为气阴两虚稍夹内热之候，因而撤去原服补气、消导、清热解毒之剂，予以旋覆代赭汤合济生橘皮竹茹汤加减，益入养胃生津之品，三服而嗳气、泛恶顿止，胀满大减，续服两周，诸症消失。

又曾诊一哮喘病人，患病已十五年。初病发于春秋，渐次冬夏亦发，一年之内几无宁日。与之对坐，哮鸣之音凭耳可闻，不时张口喘息，喘甚时吐痰粘韧，咯出不易。有胃溃疡病史，大便时溏，日行二三次。纳差神疲，面色青黄不泽，肌脆肉薄，骨骼损小。凡遇过敏物，无论饮食入口，或吸入气味，喘病必发。因而中西医家皆从过敏性哮鸣论治，虽终年药不离口。但都仅能稍稍控制，且随时间推移，病势逐年加重。余诊之：左脉细微，一息六至；右脉小弱而软。据此脉症，似属脾肺气虚为本，痰浊阻肺为标。发作时急则治标，当涤痰降逆平喘，病缓时宜培土生金、健脾益气。然一观其舌，认识即时全变。患者舌质淡红，苔则中根部淡黄微腻，前半部剥苔，约有四分之三处无苔，苔剥处舌面粗糙，表层笼罩轻糜，舌边及唇颊粘膜有黄色溃疡数点。据此舌象结合脉症，为肺胃阴津亏乏，津乏则生内热，虚热蕴蒸于上则口舌糜烂，此为病之本。痰热蕴肺．肺气肃降无权而逆上作喘，为病之标。治法当养肺胃阴液以敛虚热，清肺化痰降逆以平其喘，标本兼顾，虚实同治。更参西医过敏之说，合入脱敏之药。用药大致为银柴胡、防风、五味子、南北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象贝母、款冬花、黄芩、葶苈子、鱼腥草、黛蛤散、麻黄（少量）、甘草、白果、地龙、黄芪等随证选用。药后迅速见效，喘减痰稀，三月后，口舌溃疡消尽，大便亦转正常。但究属缠绵顽疾，虽节节见效，而非持久服药不为功。患者亦有恒心，断续服药两年余，渐得基本缓解。如无舌象提供确切不移之辨证依据，何得稳操胜券哉！此皆合参四诊而倚重于舌诊取效之例，临证之时细心体认，必有助于疑似证候之辨析。

医家治病效果之优劣，首先取决于辨证之正确程度，而辨证之正确与否，与辨析似疑密切相关。灵活运用四诊八纲，抉真伪、辨疑似，把握疾病实质，则为正确辨证之重要前提。疑似之处常为真情隐伏之地，临证家慎毋忽诸。

粥油益阴有殊功

粥油者，乃煮粥甫熟时所成之稠汁也。下自孩童，上至耄耋，无不食之屡矣。至其益阴之功，则知之者鲜也。夫米为养生首要之物，而粥油为米中之精华，其功用已不待言。

赵晴初《存存斋医话》论粥油甚详，其文曰：“余治一暑湿证，已热退神清，胃动进食矣。忽急邀诊，乃发热神昏，更加气喘，细询因吃粥油三、四盏，遂至此。余力辞，病竟不起。阅《本草纲目拾遗》言：‘粥油能实毛窍，益阴之功胜熟地。’暑湿初愈服此，安得不复发而增剧耶！又袁了凡先生曰：煮粥饭，中有厚汁滚作一团者，此米之精液，食之最能补精。又《紫竹林单方》治精清不孕方，用粥油日日取起，加炼过盐少许，空心服下，其精自浓。”

赵晴初此说，可谓简洁明了，要言不繁。其于正反两面，论粥油益阴之功，直截了当。而殊不知粥油尚能治肺痨大病，诚能起死人而肉白骨。余于早岁业医之初，偶听市结防所领导之报告，中间现身说法，谓其少年时，曾在某纱厂作童工，自昼十余小时繁重劳动，夜间睡卧低矮阴湿之双人床，名日“鸽子铺”，食不果腹，衣不蔽体。久之则潮热口干倦怠乏力，纳呆神瘁。入夜必盗汗，衣被尽濡。不得已求医问药，确诊为“肺结核”。然无力治疗，坐听天命而已。幸有一老年厨师窃告之曰：粥之浓汁能治此病。并嘱其备一大号茶缸（搪瓷杯），暗暗放人厨中指定之处，该老厨师于每日清晨大锅粥成时，即舀满稠汁，使之潜饮。如此一日不间。凡四阅月而盗汗止，胃纳开，渐渐体丰神焕。令人谈痨色变、闻痨落箸、且当时中西医家每视为畏途之痨病，竟由此霍然，而粥油之力，可谓宏且神矣。

王清任《医林改错》曰：“血化下行不作痨，”而李时珍于《本草纲目》中引《养生集要》曰：粳米能“通血脉，和五脏，好颜色”，可知粥油不特补阴，且补而不滞。粥油乃平淡无奇之物，恰建奇勋于平淡之中，愿读者诸君，勿以其平淡而忽之。

虚劳初探

气虚：肺气虚者症见短气、自汗、气怯音低，时寒时热。可兼咳嗽，易患感冒。舌质淡，脉软无力。脾气虚者症见食欲不振，饮食减少，食后胃脘不舒，平素四肢困乏，懒于言语，色萎便溏。舌淡苔薄，脉软无力。

血虚：心血虚者症兀尢心悸怔忡，健忘失眠，多梦纷纷，面色少华。舌淡，脉细或结。肝血虚者症见头晕目眩，耳鸣胁痛，易于惊惕。妇人月事不调，甚者经闭。舌淡，脉弦细或细涩。

阳虚：心阳虚者心悸、气短，动则气促，神倦嗜寐，心胸憋痛，面色苍白，舌淡或紫黯，脉细弱或结而无力，或虚大无力。脾阳虚者症见面萎食少，纳减腹胀，腹中冷痛，喜温喜按，四肢不温，大便稀溏。甚则完谷不化，舌淡白，脉虚弱无力。肾阳虚者症见面色苍白无华，形寒肢冷，腰膝冷痛，阳痿早泄，或五更泄泻，尿多或小便失禁。舌体淡胖，边多齿印，苔白，脉沉迟。

阴虚：肺阴虚者症见于咳，少痰，咽燥口干，潮热盗汗，甚则失音或痰中带血。舌干少津，甚则舌红无苔，脉细涩，或细数。肾阴虚者症见眩晕耳鸣，甚则耳聋，潮热颧红，腰膝酸软，口干不欲饮，咽痛舌疮，甚则失音赢瘦，两足痿弱无力。舌干少津，甚则舌红，脉沉细无力。

虚劳独特之脉，仲景于《金匮要略》中已有论述：“男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”论者每以脉大无力之劳为气虚，极虚之劳为肾虚。喻嘉言则曰：“虚劳之脉多见浮大。”又曰：“浮大弦紧，外象有余，其实中藏不足。”而《馤塘医话》于“补编”中所言虚劳之脉，大符临床实际：“虚劳之脉必数，而有浮大、细小之别。浮大而数，阴虚甚也；细小而数，阴中之阳绝矣。又有一种阳虚者，脉不数，但缓而大不收，奄奄无力。”可供临证参考。

治疗原则

虚劳之治，当宗《内经》“损者益之”、“劳者温之”及“形不足者温之以气，精不足者补之以味”为基本法则。总以调补患者气血阴阳之虚损，使致充实平衡以恢复健康为目的。

喻子嘉言曰：“秦越人发明虚损一证，优入圣域，虽无方可考，然其论治损之法：损其肺者益其气；损其心者调其荣卫；损其肾者益其精，即此便是正法眼藏。”虽虚劳之症，五脏皆可致病，然五脏之中，以肺脾肾三脏更为首要。《理虚元鉴》曰：“治虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺，治脾，治肾，治虚之道毕矣。”而肺脾肾三者之中，又以脾肾更为着重。

《医门法律》云：“治法当以脾肾两脏为要，肾乃系元气者也，脾乃养形体者也。”明代薛己《医宗摘要》亦云：“治虚劳，当以脾肾两脏为要。”

关于治脾，不仅脾胃为后天之本，生化气血以营养五脏六腑、四肢百骸。土居中州，万物所归，有执中央以灌四旁之能。且脾土于虚损症中自有其特殊地位与作用。医书对虚劳有上损下损之说，如秦伯未先生于《内科纲要》中曰：“自上损下者，一损损于肺，二损损于心，三损损于脾，过于脾则不可治。自下损上者，一损损于肾，二损损于肝，三损损于胃，过于胃则不可治。所谓过于脾胃者，吐泻是也。”更引古人之言曰：“不问阴阳与冷热，先将脾胃与安和。”虚劳患者，如若脾胃渐健，纳谷渐馨，饮食畅进，气血由生，必臻病去正复，五脏安和之佳境，何虑虚劳之不治哉。清代名医程杏轩精于歧黄，经验宏富，其于“医案辑录”中直抉心源：“稽古补虚之法，千蹊万经，为其关键，总以脾胃为之主脑。”

肾为先天之本，中含水火二质、阴阳二气，肾阴肾阳即真阴真阳，为人身阴阳之基础，亦即生命之根本所在。凡五脏有虚损者，病久必及于肾。故治虚损者，舍肾脏于不顾则非其治矣。景岳于《全书》“虚损”病篇“论治”条，开宗明义，慨然而论曰：“病之虚损，变态不同，因有五劳七伤，证有荣卫脏腑，然总之则人赖以生者，惟此精气。而病为虚损者，亦惟此精气。气虚者即阳虚也，精虚者即阴虚也。凡病有火盛水亏而见荣卫燥、津液枯者，即阴虚之证也。有水盛火亏而见脏腑寒、脾肾败者，即阳虚之证也。”故治虚劳者，必察肾气之盛衰，倘有损伤，宜速弭平。

余临证所见，凡虚损者久病理其脾而仍无起色者，莫不与肾有关。且肾阴虚者远较肾阳虚者为多，更多兼见虚火旺盛，是以《十药神书》有“肾虚精极、火盛金衰”之论。无论阴虚阳虚，治疗之关键在于固精，若漏卮不堵，虽日进龟鹿参杞，与病何益！

固精堵漏虽属重要，而更其要者尤在保精以自珍摄。较之徒恃药力，更为上乘。

《笔花医镜》曰：“惟在屏弃一切，不近女色，调饮食、慎风寒、息嗔怒，静养二、三年，服药可，不服药亦可。自然生机徐转，复其天和，非旦夕所能效也。”此外，如能完善自我之品德修养与加强精神调护，则善之又善也。如《馤塘医话》曰：“凡患此者，修德为上，制药次之；治心为上，治身次之。”此保养调摄之道，亦属“勿药元诠”，不用药饵，胜于药饵，于虚损劳伤诸证，不啻上池之水也。

痨瘵试析

痨瘵治疗大法

至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。

药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全”。

大小肠脉诊部位辨

余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。

黄褐厚腻苔清化漫笔

黄褐厚腻之苔，临床时有所见，因其病理每主痰热内蕴，是以病多实而不虚。余于临证中见顽固之黄褐苔，每参润燥泄热于化痰诸品之中，常获应手之效。

离休干部王某，患食道癌一左关脉独大而有力，右脉小，舌淡中裂，苔厚腻黄黑，且见斑剥。即于对症之抗癌方中加瓜蒌、郁金、竹茹、竹沥之属。服六帖，舌苔依然。转方时参入沙参、石斛、瓜萎、石决明、菊花、竹茹、山栀等品，仅服三剂而舌苔全化，呈现舌质红润而苔薄明净。

曹炳章所著之《彩图辨舌指南》云：“凡舌苔黄中带黑而浮滑而粘腻者，太阴湿热内结，宜利湿清热。”北京中医学院之《中医舌诊》“黄边黑腻苔”条亦云：“舌的边尖部分都是黄色苔，惟舌的中心部则苔呈灰黑色，是湿热内蕴的征象”。就临床所见之黄色粘腻苔，中带灰黑色，多为湿热内结之象，津不润，热亦不去，故治疗时亦不得不采取变通方法，先以生津润燥，兼参清热除湿法则药到病除，而收事半功倍之效。譬犹污泥粘壁而尚湿润，则一剥即可去之。如渐及半干，剥之不易，强剥之则易损伤墙面，此时若以水润之，待其润透，则自然剥之甚易。

  
察舌余言

裂纹舌为临证常见舌象，慢性病中多见之。一般主以阴亏津枯。《辨舌指南》谓“淡白舌有发纹满布者，乃脾虚湿侵也”。津枯之于湿盛，一燥一湿，大相径庭。裂纹舌除病理性外，尚有生理性者。

腻苔由秽浊盘居中宫，上达舌本而然。主病无非湿浊、痰饮、食积、瘀血之类所结成。治法当健运脾土，兼化秽浊。然偶有真阴亏虚而致浊秽不化者。因腻苔宣化，必籍中宫阳气运转，而中阳振动，须赖肾中真阳之助。人身水火交融、阴阳互根。《内经》云“阴在内阳之守也，阳在外阴之使也。”阴阳维系始能致用，今肾中真阴不足．纵然阳气不匮，终因阳失阴涵而震撼无力。舌上腻苔焉有化机?熟地一两（30g），

蓝色舌，《辨舌指南》云：“有微蓝而不满舌者，法宜平肝、熄风、化毒。”与癌症之治法，大体适合。据患者脉证，系肝郁气滞、瘀血内阻。即予疏肝解郁、活血化瘀，解毒制癌。推测：蓝色舌系热郁于肝，因滞气、瘀血阻塞经隧，致使热不能泄而然。是故一经宣通，热邪循经而出，则舌转红色。

黄糙苔为胃热津亏、秽浊上蒸之候。舌黄苔糙虽属有热，而热有虚实之分，色深者热甚而证实，色淡者热微而证虚。固然，尚须结合脉证。今苔舌之色均淡，纵有痰热属虚可知。苔质干糙虽有津伤之因，而血亦阴类，阴血既虚亦呈燥象。且“饮入于胃，游溢精气”，须得“脾气散精”，始能“上归于肺”而并行于五经。今则元气耗伤、脾土不运，即使胃有津液，谁与输布全身?津既不布，燥象必见。补益气血正所以滋化源、助脾运、养精血、益肝肾。治兼先、后天，根本既立，诸病自已。

汗吐下法亲历记

陈英俊先生年逾古稀，形丰而神采奕然。无论男女童叟，凡来诊者，皆先诊脉，而后据脉言证，多能若合符节。脉证既符则于其自备之数十味丸药中选定一种丸药或处以汤药，并随即煎煮使当即服下，服后或吐或不吐，过半小时后再复诊脉，然后予另一种丸药或汤剂，带回服用。服后必致吐泻，吐泻过后，继以“先清后调”两法以善其后。清法乃多以丸药清未尽之内热。调则开处方两张，一为寒热并用之剂，每以桂附与硝黄同投；一为消补兼清之方。先服前者一帖，停药一日再服后者一帖，复停药一日再服前者。如此交替服至各四、五剂，再前往诊脉吐下，继以清调，周而复始直至病愈。余被诊脉后，谓是五脏积热，所言症情凿凿。先予“紫葛丸”如梧桐子大者六十粒，下咽即觉辛辣异常，旋感胸中热辣，愠愠欲吐而未能吐。半小时后复诊脉，予“十补丸”六十粒暨清调方药，嘱带回服用。因路途遥远，3小时后始到家，已下午3时矣。立即将十补丸服下，入口味甘，带有人参气。服药后1小时，开始剧吐。所吐物尽是褐色粘腻之液，因先服之药有辛昧，故吐时满口辛辣，直吐至辣味渐消则吐自止。继而大泻数十次，始犹带粪，后者纯为稀水。至夜半尚不能止，以针灸针刺足三里、内庭二穴，立时止泻。次日身肢疲软，而胃纳不减，休息一日即体力恢复，吐泻之后，顿觉胸腹宽畅，三焦通达，神清气爽而诸症去矣。数月之病，除于一旦，正有不可思议者。陆放翁有句云：“纸上得来总觉浅，绝知此事要躬行”，诚见道之言也。余亲服吐下之药而效立见，以切身之体验，益知为人司命者，子和之书不可不读，子和之法不可偏废也。

附一：陈先生为余所开“清”方

大黄9g、黄芩9g、黄连6g、槟榔16g、木香9g、附子9g、肉桂6g、白术9g、神曲18g、茯苓16g、泽泻12g、当归9g、延胡6g、青陈皮各9g、半夏9g、南星6g

附二：陈先生为余所开“调”方

黄芪18g、党参16g、白术9g、陈皮9g、升麻9g、柴胡16g、甘草6g、当归6g、木香9g、槟榔16g

感症小议

一、温病亦有“热入血室”证

关于热入血室之治疗，胸胁下满者刺期门以泻瘀热，证轻而表邪仍在者可待自愈。邪在少阳者，钱天来以小柴胡汤加牛膝、丹皮、桃仁；许叔微以小柴胡汤加生地黄；杨士瀛则以小柴胡汤加五灵脂。无不旨在和解达邪为主，实证佐以活血化瘀，使外邪解、经隧通而病得愈。虚证佐以养血凉血，俾邪解同时阴血得充，则血室自清。以上为伤寒治法，而温热病热入血室治法略有不同。叶子雨眉评《温病条辨》云：“其经水适来而病温热，病虽发而经水照常自行者，不必治其经血，但治其病而自愈。”余据此义曾治一例属外感风热而致崩漏，参考前贤治法，祛邪为主，佐以调血。以银翘散辛平疏解，以达表邪，加益母草活血通经，血结得开，经络通畅，则内外之邪俱解而病即愈。

某厂技校女学牛陈某，年方二九。1991年夏前偶患感冒发热，适值汛至，热退后经漏不止，每日点滴而下，逾月不净。迭进行气活血、通经止漏及益气养血、固本收涩等法，半月未应。改请某妇科前辈诊治，服药一周病仍依然。复来余处诊治，余仔细推详四诊。患者病起于感冒发热之后，感冒时月经适行，热退经血不止，当是邪热乘经行血室空疏而入于胞宫，阻碍经血正常运行而致。同时细勘脉象，患者脉形虽小，而气口脉明显强于他部，且略偏于浮，此症当是风热外感，邪尚未解，热扰血室，以致漏下不止。试投银翘散加益母草，方为：

金银花9g、连翘9g、荆芥9g、竹叶9g、薄荷3g、桔梗4.5g、甘草3g、牛蒡子9g、豆豉9g、益母草15g、服药三帖，经漏即止，外感亦解，以后月经正常，按期而至。

二、风寒外感亦可“战汗”

《伤寒论》94条：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”。战汗之形成，在人体感邪之后，邪气尚未深入犹具透表达邪之机，正气与邪气势均力敌、旗鼓相当，即可与邪交争而出现战汗。

外感风热误药致变

沈妇，四十九岁，在常州务农。形体甚丰，宿有气管炎。1982年3月某日清晨自乡来沪，旋即赴苏州扫婆婆墓，临晚复归沪上。路途劳顿，自觉疲惫不支。旋见咳嗽、痰多，略带气急。自服枇杷叶膏、半贝丸三日，痰少咳稀，并见气机上逆，呼吸急促。特邀某名医诊治，用麻黄、杏仁、葶苈子、甘草、鹅管石、半夏、陈皮等药，服七帖。咳喘虽挫而诸症峰起：大便泄泻，每日三、四行；心悸慌乱，胸宇烦闷；额汗频出稍动益甚，而余处则无汗；午后自觉蒸热，但体温不升；胃纳锐减，加之浑身疲软，元气以动。于3月29日送某医院检查，诊断为可能“高血压性心脏病。”于当天下午又急请前中医诊治，仍持前议，因有泄泻、额汗见症，于前方中加入白术、茯苓、糯稻根。30日服药一帖，倍觉沉困，胃纳全无，额汗更甚，随揩随渗，卧之于床，扶之亦不能起坐，坐则昏沉不支。至是，患者极度消沉，连夜与夫作生死诀别，翌日（31日）清晨，其夫前来邀诊，作万一之望。

诊见面色暗浊，神情淡漠。询知头颅闷胀，不欲举动。额上汗湿，粒粒如珠，渗出于肤。扪之掌心甚热，而手足躯体肌肤不温，语声低微，气怯懒言，余证俱如前述。切脉则两手细弱涩数，人迎与右寸独见浮数，且明显大于他部。舌干无津，中心厚苔直贯根部，色黄且褐。据此脉症，殊属棘手。余反复推究，参合四诊，意为病属外感风热，因素体丰肥，多痰多湿，又遇劳累气虚，无力鼓邪，遂使外邪与痰浊交结，症情复杂。因前投温燥，反劫津液，津伤热郁变证迭生。为今之计，先当辛凉解表，以驱袭入之外邪；清热豁痰，以开邪出之道路。然津气两伤，亦不可不顾，否则津干不能作汗，气虚无力达邪，徒恃表药，终难克效，谛思惟俞根初《通俗伤寒论》之加减萎蕤汤最为适用，即以此方加味：

葱白三枚淡豆豉9g、桔梗3g、前胡4.5g、白薇9g、鲜竹沥30g、（冲入）薄荷4.5g、（后入）炙草3g、冬瓜仁12g、红枣5枚玉竹9g、（姜春华老师批语：方佳）

上午服头煎后，即絷絷汗出，遍体津润，至午腹中饥饿，竟食烂面一大碗，约二两许。是日下午即能起坐，患者求愈心切，于当晚又服一剂，一日内两帖俱尽。次日复诊，已觉周身轻快，与日前判若两人，惟额汗虽少未止，精神尚觉短少，此外，别无不适。诊之六脉小而稍数，人迎与右寸浮大之象已平，涩象亦解。舌已不干，然苔仍黄厚，用药仍宗前法，偏重消痰清解：

薄荷3g、（后入）豆豉9g、桔梗3g、前胡4.5g、冬瓜仁12g、炒山栀6g、炒枳壳4.5g、姜半夏6g、茯苓9g、炙草3g、焦六曲9g

服药两帖后，除稍觉疲弱外，余证全退，额汗亦止，已能操持家务，并于4月3日乘车返乡。

按：病者事后告知，来沪前三日曾患感冒，发热、头痛，未经治疗热即退。因病中神思恍惚，未予提及，使医者一时难明病源，徒费周折。本例之病因，为宿有痰热，复感外邪，痰邪相结，肺气痹闭，致使邪不外达。肺与大肠相为表里，肺气被遏邪无出路，迫走大肠故见泄泻；热郁于内故心胸烦闷；热蒸于上迫液外泄，则额汗频仍；午后阳盛与邪相争，故午后蒸热，因而见证如斯。余治此病，虽合参四诊反复揣摩，而据其脉象为最多，其间尤以人迎与右寸脉最为可凭。盖右寸属肺，肺主宣发卫气，与外感疾病关系密切。风寒之邪恒自太阳而入；风热犯人每多先伤肺卫。右寸脉浮而有力，是表邪确据，浮而兼数乃感受风温、风热之邪，或寒邪入肺化热之征。至于人迎，明代医家李士材言之甚详。《诊家正眼》曰：“人迎脉在左手关前一分，胆之部也，属风木而为阳，故主在外之病。”“人迎紧盛，伤于风也。”又曰：“左关之前一分，为六腑之源头，为诸阳之土宰，察表者不能外也。”故今见人迎浮数，加上见症如斯，是外感风热无疑。当然，此非凭脉癔断，乃合望闻问三诊而推得之，因而投剂即应，效若桴鼓。

（姜春华老师批语：脉学可凭而不可凭，以证为主，以脉参证，斯可矣。）

秋感温燥凉解宜

温燥初起头疼身热，干咳无痰，即使咯痰，亦多粘而量少，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸闷胁痛，心烦口渴，舌苔薄白而燥，舌边尖俱红。然患者之病候，常不典型，故每易与风热感冒混淆。《温病条辨》曰：“秋感燥气，右脉数大。”曹炳章评曰：“右脉数大，右寸尤甚，不独秋燥为然，即风温亦如是，此亦识病之要诀，但风温初起，右寸必浮耳”。

病例：干部王某，年过半百，形体魁梧，肥胖而多病，肝痛、头疼常作不辍。1976年秋，患感冒牙痛，匝月不愈。凡中成药及诸西医感冒药，几已尝遍，似有小效而病终不解，因来余处就诊。视其脉细而带滑；问其症则头痛而不甚，微有恶寒，稍加衣则又觉轰热，不时咳嗽数声，绝无痰浊，苔薄白而燥。此乃感受秋令燥气，并非感冒风寒风热之症，故治感冒之成药宜其不效也。然燥症分温燥、凉燥，今患者所病，乃温燥耳。治法当用凉润清解，拟用桑杏汤化裁。

桑叶9g、豆豉4.5g、荆芥4.5g、南沙参9g、炒山栀6g、麦冬9g、杏仁9g、炙草1.5g、玉竹9g

与二帖。患者急于求成，是夜连服二煎，睡至半夜醒来，即觉浑身舒适，翌日晨起诸证顿解。

温病岐视

1986年春，余于某医院遇一中年女病人，因高热不退住院，经西医对症处理，高热下降而低热不清；每日午后渐见寒热一、二分；至日晡时升至三、四分；黄昏则五、六分；至人定为七、八分而止。子夜后热渐退，黎明至午前体温正常。每日如此周而复始循环不已。两目自发热后即成视觉障碍，仅可见微光，若视物或人，则仅见两团白影，不能辨为何物，更不能见其细部。邀中医会诊，服药一月余，病无进退。余阅前所服方，前后两诊尽是六味地黄汤加减者。切其脉小而数，可任寻按，舌与苔无明显异常。诊为温病余热不清而作两目岐视，先贤夏应堂先生治验一例，与此极似，因师其法而效其方：

北沙参30g、天花粉18g、川石斛9g、桑叶9g、银花9g、连翘9g、生甘草1.5g、白薇9g

服三帖，热即退净，岐视消失，视物可辨其大体。服至十帖，目视复常，患者及乃夫千恩万谢欣然出院。

按：温病岐视一证，临床不甚常见，余诊此症，忆及《近代中医流派经验选集》“夏应堂氏临床经验介绍”一文中，曾载一例，与此类似。虽脉舌症情小有不同，而温邪留恋则一也。至其病机，夏氏论之极精：“是温邪郁而化热，流连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙，盖肝脉连于目系，胃脉亦系目系故也”。及其治法“而清热保津之法，正堪一施。”“因拟轻清泄热肃肺制肝，俾邪得透达，则蕴热自清，金令下行，则肝火自熄；热清火熄，阴津自保。”正缘夏氏论病细致入微，丝丝入扣，故收药到病除之效。今宗其说而用其方，患者得脱病魔，余则增长见识也。

徐某17。十三岁起颅额左侧一点疼痛，固定不移，痛剧时如刀割锥刺。每日或间日一发，持续数小时方能渐解。发作时间最长者达四小时之久。形体瘦瘠，面色无华。按脉弦细，苔薄舌瘪。因年少失怙，家境贫寒，营养久缺而致气血虚衰，但额头之痛为瘀血所作。病属体虚症实，治法按“急则治标，缓则治本”之旨，以除额痛为急。故先疏血府逐瘀汤以行瘀止痛：

大生地12g、桃仁9g、甘草1g、赤芍9g、川芎3g、白芷6g、当归9g、红花3g、炒枳壳4.5g、柴胡4.5g、桔梗4.5g、怀牛膝9g、服药十四帖，头痛得愈。

继而来诊，惟求切脉观舌，小言病症。其左脉弦细，右关细软而尺稍盛，舌瘪而嫩，边多红点．是阴血不足而兼有相火之象。余疑其夜间遗精。询之果然。以养血安神兼調肝脾为法，随拟一方：

大生地9g、茯苓9g、炙远志9g、丹参9g、炙甘草3g、炒白术9g、炒白芍9g、当归4.5g、炒黄柏1.5g、又服十四帖，遗精渐止，予一贯煎法以善其后。偶或相火见旺，加入知柏各5g、即平，最后诸恙皆安，惟脉弦细不退。于方中参入石斛9g、，炙龟板15g、以养血柔肝。服十余帖脉渐柔和。

关于辨证，本例以症状为主要依据，患者左额一点疼痛，固定不移、痛如刀割锥刺具有瘀血为患之特点。《医林改错》中曰：“查患头痛者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”据上案验证，知非虚语。《景岳全书》“遗精”篇曰：“梦遗滑精，总皆失精之病，虽其症不同，而所致之本则一。”俞震于《古今医案按》中言之最切：“向来医书咸云有梦而遗者责之心火，无梦而遗者责之肾虚，二语诚为括要。以予验之，有梦无梦皆虚也，不虚则肾坚精固，交媾犹能久战，岂有一梦即遗之理。”《重庆堂随笔》曰：“精滑自遗，每成劳损．男女皆有之。”“阴虚火动者为虚，湿热下注者为实。不论虚实，皆宜佐以黄柏，苦能坚阴固肾，寒能清热胜湿也。”
瘀血发热二例

例一　马氏子，时仅五岁，6月26日于幼儿园中被顽童群殴，跌仆抢地口唇青紫肿甚。归家后精神萎顿，当夜发热恶寒，体温38.2℃。连夜送往某医院儿科治疗，诊断为“感冒”，服西药两日无效。改去另一医院就诊，诊断意见与前医院相同，加用银黄注射液，肌注后热退至37.3℃，时而略升，时而略降，终不能退至正常。最后一针注射后，患儿呼叫腿痛，经施以按摩痛渐减。及至晚饭间腿痛又作，不可屈伸，且愈痛愈剧，半小时间至呼号不绝。体温骤升至38℃以上。是日乃7月1日，发热已六日矣。余诊之反复推敲思维：此病发热已数日，天天有微汗津润而热不退，且无恶寒流涕等象，非感寒可知。又无咳嗽、咽痛、头痛诸证，亦无温热之征。且纳食不减，嬉戏如常，定非外感之病。患儿发热前有跌仆瘀肿过程，虑为瘀血发热。遂以王清任之血府逐瘀汤，参合曹仁伯瘀热汤意，疏为一方：

桔梗2g、甘草1g、鲜芦根20g、鲜生地12g、柴胡12g、当归6g、桃仁6g、红花3g、炒枳壳3g、赤芍6g、川芎2g、川牛膝4g

连夜撮得一帖，急煎予服。九时许服下头煎，随即见患儿口中乱言，喃喃不休，所言又不甚可辨。呼之唤之，均不理会。以手稍触其体，每蓦然坐起，高声乱叫，叫已又卧。闻其时太息，时抱怨，时叫詈，时愤恨。强与对话，则暴跳之余亦能忿忿而答，所答却一毫不错，可见既非错语，亦非谵言。至次晨二时后，渐见平静而睡。翌晨醒来，神识全清，体温降至37.2℃。腿仅微痛，步履亦不妨。又将前药煎二汁与服，至中午体温正常，腿痛消失而愈。

例二　豫儿于1986年9月11日晨起自觉不适，坚持去校上课。至中午体温上升自服感冒冲剂。及傍晚，体温升达38.6℃，并见汗出、乏力，略无他症。按其脉弦而迟涩。余一时未明其理，勉予服银翘散煎方一帖，药甫下咽，即觉浑身发热，旋即畏寒、面赤、目中火热，体温升至39.6℃。遂去某医院急诊，诊断为“病毒性感冒”，针药并用。二十四小时后（12日），体温仍39.4℃。再往复诊，改用青霉素。首次注射后，随即风疹遍体，瘙痒难忍。两膝疹块融合成片，连及上下足胫尽肿。不得已停用所有西药。13日改用午时茶冲剂，服两次后体温降至38℃，但腹泻阵作，一日五、六次，停药则泻止，服药则泻作。临晚服板蓝根冲剂一包，即咽痛、畏寒、体温反升至39.3℃，扁桃体由正常而变为Ⅱ°肿胀。医院复诊断为“急性扁桃体炎。”予对症处理。15日晨热仍39.3℃。余反复谛思此证发热五日，诸药不应，且对症之药，用之病加甚，是辨证不明，识症不真也。据脉弦细迟涩，按之应指无不足之象，是经络瘀阻，血行不畅而然，当足瘀血发热证。遂投血府逐瘀汤加减方：

生地9g、当归6g、桃仁9g、红花3g、生甘草lg、炒枳壳6g、赤芍9g、柴胡3g、川芎3g、银花9g、芦根15g、丹参9g、桔梗3g

服两帖，热即退净，诸症随消，后即全安。

按：首例药后，症见胡言乱语，乃服药后瘀血欲行，流动之际扰及神明所致，瘀净则神明复矣。

例二为瘀血阻滞于经络而发热，非关感冒外邪，故中西解表，消炎诸药，不惟无益，反致引动瘀血，使病加甚。最终之诊断，侧重脉象。日人丹波元简于《脉学辑要》中曰：“今验有癥瘕痃气，壅遏隧道，而见迟脉者，是杂病亦不可以迟概为寒也。”瘀血发热虽非癥瘕痃气，而其机理，犹如前述痈疽，与瘀热一证恰有互通之处。

惊恐重症赖补养

惊恐之治法，因惊症多由“气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。”故治惊多以清心化痰安神镇静为主，方用温胆汤、朱砂安神丸、安神定志丸之类，多从治心人手。至于恐症则常从虚治，以补肾定志，宁心安神、益气养血为法。《医学心悟》主以十全大补汤或八味丸加鹿茸，重在培补真元，实从经验而来。

对于惊恐重症，必须持之以恒，坚持用药方始有效。程钟龄曾曰：“予尝治惊悸恐惧之症，有用大补数十剂，或百余剂而后愈者，毋谓七情之病而忽视之也。”程氏此语，若非历练有素而深入轩岐堂奥者，莫能道也，余复闻斯语而感慨系之。余于两年前治一惊恐重症患者，经治年余始见大效，异常之病态才基本好转，情志及思惟方趋正常。今述其治疗过程于下：

陆氏，女，三十九岁，为市郊某单位干部。1995年2月23日余处初诊。患者于1990年出差东北某地，偶于夜间独自散步于外，突遇一疯人蓬首垢面，踯躅道侧，见陆独身漫步，则直趋擒陆。陆见状惊惧不胜，拼力逃遁。疯人随后追赶，久之方始逃脱．及至宾馆已魂飞魄散，瘫软不能自主矣。回沪后神情萎顿，呆若木鸡，不惟生活不能自理，且一日三餐均须其母喂食。每日五更两手痉挛、口唇抽动，同时口中呜呜鸣叫不已。及至天明，痉止叫息。须由家人喂以流质食物始渐能醒，然后须由父母给予穿戴盥洗。至1991年12月经市某医院CT检查，确诊为“双侧小脑萎缩”。并经市有关专家多次会诊，有“小中风”及“癫痫”两种意见，最终之结论为“癫痫”，嘱须终身服药。

当时见证如上述症状外，见其兀然呆坐，面对电视机，双目定睛少瞬，表情严肃，语言蹇涩，对答勉强，但所答内容大多正确，少数为答非所问。由于两髋关节处牵强，故步履时常直脚行走，略似中风后遗症，且走路时左手能自由摆动，而右手紧贴身侧，不能摆动。同时只能往前：卣行，头部不能左右顾盼。饮食及二便尚属正常，经汛如期。至余诊时病已五年，加上其夫屡欲与之离异，弃之不问，父母无奈，领回照料，患者内心又增一层精神之创伤与压力，对于治疗徒增孽障。其脉初按时弦滑数而有力，过五分钟后复诊之，则变弦小数软，不任寻按。舌质呈淡姜黄色，中心略瘪。苔则微黄粗糙而干。余思陆氏所患为惊恐重症，惊则心乱神伤，肝胆气逆，痰浊骤生，经络阻滞，遂生诸症。至于定时手脚抽动，口中呜叫，乃因子丑为肝胆经气生旺之时，痰浊随两经之气升逆无制，至寅时肺金用事，欲制肝逆而不能，肝气逆上侮肺，则木叩金鸣而见口中呜叫。肝气不受金制，横溢四肢则抽搐。治拟养气血，安心神，疏肝胆，化痰涎，潜虚阳，熄内风。投柴胡加龙骨牡蛎汤增入益气、化痰、清心、安神诸品，服药两周，四肢抽动及口中呜叫大减。适经汛来临，诸证又见加甚，脉现沉小涩，改拟补阳还五汤加补益肝肾，祛风通络之物，诸证大好，遂以此方续服三月，然证虽减而终不见根本之转机，病体亦不见恢复。余反复分析推敲，认定此证当从虚治。遂采用程钟龄法，以十全大补汤合《张氏医通》之远志丸（人参、龙齿、菖蒲、茯苓神、朱砂、五味子、山药、萸肉、枣仁、黄芪）加减为方。其药用：

党参30g、黄芪30g、焦白术10g、茯苓神各10g、甘草3g、生熟地各30g、当归9g、炒白芍9g、陈皮9g、炙远志9g、石菖蒲6g、五昧子3g、磁石30g、先煎生枣仁30g、苦参9g

另以蜈蚣、全蝎等量研末，即古方止痉散也。每日服二次，每次1.5g、，以止其四肢抽搐。

上方中减去十全大补汤中之肉桂。盖患者心肝痰热较重，稍用热药即不适。后于方中去苦参，加入炙龟板30g、天门冬30g、见效益佳，定为基本方，随证加减予服。后又添入朱砂安神丸加强清心安神之效。以上方为基础共进退服用一年六个月，每月仅停药休息一、二日，药后神志清晰，记忆及情态基本恢复，可与人正常交谈，能复述所观电视节目。清晨抽搐虽未全除，而已甚微，鸣声亦然。能自行穿衣用餐，行走时四肢协调自然，能协助母亲粗理家务。患者之舌质已由淡姜黄色转为正常人之淡红色，糙黄苔已成薄黄润泽苔。此为其内在正复邪退，病体向安之征兆。然其停药为时未久，其疗效尚须时间考验也。

赭石立治脑震荡

脑震荡与脑挫伤之治疗，素无特效疗法，中医多主平肝化痰、潜阳熄风，笔者以钩藤、石决、姜夏、茯神、天麻、龙牡、磁石、竹茹、白蒺藜等治疗数例，鲜获速效。后读曹惕寅先生之《诊暇录稿》，得以单味代赭石重投缓服，以治脑震荡之法，用于临床，其效应若桴鼓，捷如影响。先后四、五例，投剂辄应。先录典型病例一则于下：

陶某，男，四十八岁，某粮管所副所长。1979年10月5日上午，与邻居因事争执，被木棍击伤头颅、腰背及眼部，当即晕仆。急送某区中心医院急诊。

在该院留观十二日，诊断为“脑挫伤”。出院时腰背及眼外伤渐愈。血压由入院时220／130（mmHg）下降为130／90（mmHg）。其时主症为头晕泛恶剧烈。于出院当日邀余往诊。自诉：击伤伊始，即晕不可支，旬余以来，虽针药迭进，而症无少减，只能静卧，不能稍动躯体，稍稍动作，即觉天旋地转而眩晕欲仆，随即泛恶频频，但不呕吐。一日三餐及饮水服药，均由家属喂饲。余诊得脉象弦滑，舌质舌苔无异常。迳予：代赭石100g、，加水两大碗，煎至一大碗，待温后，以汤匙缓缓喂饮，约四小时左右饮尽。

当日下午开始服药，至傍晚，甫尽药汁之半，已可自行翻身。于是续服前药而尽其剂，及夜半，独自下床登厕矣。然步履蹒跚，时欲以手扶物。翌日又服一剂，即恢复正常。直至1989年以它病逝世，生前未见任何脑震荡后遗症。

按：此案眩晕甚而无呕吐，《诊暇录稿》之案，则为呕吐剧烈，神识不清。该书原刊于1927年，以后未见再版，渐成凤毛麟角矣。今照录原文，以资读者印证：

“粤东范君之女，年五龄。自楼窗跌仆下坠，狂妄躁语。与饮饮吐，得食食吐。不能辨识父母，目不交睫。或云肝阳挟痰，或谓温邪痰滞。历五日夜，医药罔效。后经其友绍余往诊，切其脉错乱无定。外既不伤于风寒，内亦无病于痰滞，筋骨肌肉，亦无重伤，实以身躯颠倒重震，浊气反上，清气下陷，姑宗镇胃降浊法治之。

独味煅代赭石五两，煎汤三大碗，每隔十分钟用小匙饮五、六匙。饮未及半，神识大清，呕吐亦止，啜粥一盂，安卧而瘥。”

夫代赭石一物，《医学衷中参西录》谓“其质重坠，又善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效。”观此两案，可知其于“脑震荡”、脑挫伤症之眩晕、呕吐卓具殊效，无疑是治疗脑震荡、脑挫伤之首选特效中药。此症之病机，曹氏谓为“浊气在上、清气在下”，而治疗大法取“镇胃降浊”，与通常所用之平肝潜阳、化痰熄风之法不同，迥出意表，可谓匠心独运，实为脑震荡脑挫伤病机之研究开一门径。

《续名医类案》载“许宣治一儿，十岁，从戏台倒跌而下，呕吐苦水，以盆盛之，绿如菜汁。许曰：此胆倒也，胆汁倾尽则死矣。方为温胆汤加枣仁、代赭石正其胆腑，名为正胆汤，一服吐止。昔曾见此证，不知其治，遂不救。”此案标新立异，名曰“胆倒”，方以温胆为主。然若不加代赭，必无是效，是以此方所得力者，仍属代赭也。设单用代赭一味，不合温胆枣仁，效亦可期，而“胆倒”之论却含深意，盖人体受震之后，清阳下陷，浊阴上潜，胆中浊气循经上达巅顶则眩晕，横逆胃腑则呕恶。治疗后清升浊降，胆气敛藏则诸证自已。此症胆胃同病，用代赭一物而两利之，因而速效。是故岐黄家不当固步自封于套方疲药，自当开拓进取，而求验方达药也。

又按：古人治病每以小方，简药重投，取其纯而力专也，故取效既宏且速。《旧唐书》第一百九十一卷载：“唐初许胤宗谓：‘夫病之于药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味。譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也。如此疗疾，不亦疏乎?！”许氏乃唐初名医，言虽寥寥，意则至深。余三复斯语，铭诸座右。

镇肝熄风法治愈脑挫伤

某商店黄姓女经理，年刚四旬。1988年3月21日，不慎于十级扶梯之上坠下水泥地，后脑着于地上，当即昏迷不醒，急送附近一区级医院抢救。翌日转送某市级医院会诊，诊断为“顶骨骨折，右颞、左额脑挫伤。”昏迷十七天后神识始清，共住院四十日，因病情好转而出院。返家后依然眩晕难支，仅能于室中扶物缓行，动作蹒跚迟钝，稍稍加快则泛恶不止，甚则呕吐。纳谷不振，二便尚调。目糊不清，视一物每见二、三重影；嗅觉丧失，但无鼻炎病史。生活起居，时刻需由家人看护扶持。至6月16日邀余诊视。诊得脉滑舌干，余症一如上述。先以代赭石100g、水煎当茶饮，泛恶即止。复诊苔薄白，脉见上盛下虚之象，即以《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤加减，以育阴潜阳，平肝熄风。方为：

代赭石30g、生龙牡各30g、淮牛膝15g、炙龟板15g、川楝子9g、炒白芍9g、元参9g、天冬9g、生麦芽9g、茵陈9g、炙甘草2g、合欢皮15g、天麻6g

服药一周，胃纳大开，嗅觉复常，仍以此方加减续进。服至二十帖，行动恢复正常，能自行乘车前来门诊。先后共服近百剂，病得痊愈。以后恢复工作，生活起居一如常人，亦无头痛眩晕，记忆减退等后遗症状。

按：头为诸阳之会，脑为元神之府。人身健康时，体内阴平阳秘，气血调畅。人体之阴阳气血升降有度，运行有序，协调均衡，则头脑清宁而灵敏觉知。一旦头颅为外力冲击，则巅中气血混杂，阴阳淆乱，清气不升，浊邪上干。阴火随冲气乘机潛位，肝阳胆气由是亢逆，逆扰于上则目眩头晕，化风走于四末则振掉而不利于行，犯胃则呕恶，旁及五官则耳、目、口、鼻、舌为之失灵。《内经》曰：“阴在内，阳之守也。”阳既化风逆上，阴阳失于维系，则真阴失固。且肝阳下吸肾阴，则阴伤更甚矣。故其治疗之法首须潜阳降逆。然真阴既伤，倘不滋填根本，欲潜其阳而阳终不潜，欲降其逆而逆必难降，是故涵育真阴，又当辅行。

据于此理，则治疗之方当以“镇肝熄风汤”最为合宜。此方虽为中风（脑充血）症而设，而其病机却与此证极为相似。如张锡纯于方后自注此方之适应机制云：“盖肝为木脏，木火炽盛，亦自有风，此因肝木失和风自肝起。又加以肺气不降，肾气不摄，冲气胃气又复上逆，于斯，脏腑之气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因之太过，致充塞其血管而累及神经。”至其用药原理，是以方中重用赭石以降胃降冲，牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、白芍以填熄肝风，玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。余于原方中加天麻以止眩晕，合欢皮以安其神。药病相当，效验彰著。

镇肝涤痰疗癫狂

秋凉游泳。次日即觉头重、胸闷、乏力、低热、恶心泛漾、纳谷不馨。适中医诊为感冒。予辛温解表药两剂，服后大效，但未痊愈。复诊时他医诊治，彼云西医既断为肝病，当用疏肝理气法。投柴胡疏肝汤加诸行气之品，服一剂即觉胸背胁腹疼痛，断续诊治数次后，病情迅速加重，已至胸腹痛不可忍，腹中及右胁下有气块如拳大，常沿脐上向左胁下滚动，夜间气撑更甚，几不能入睡。白昼则精神困顿，昏昏欲寐，仅能勉强自主，神识则似明似昧。食欲全无，后就诊于孟河世医巢念祖先生。虑余病重体衰，不胜路途跋涉之劳，特为余通函论病，悬拟处方。先生脉案至简，仅于第一方上书“顽痰扰包络”一句，其方为：

女贞子12g、百合12g、青礞石30g、珍珠母30g、龙齿12g、胆星9g、郁金9g、九节菖9g、炙远志9g、天竺黄9g、鲜竹沥1支（冲）夜交藤15g、合欢花9g

巢先生于女贞子、百合两昧之选用，亦极精到。盖余肝肾阴伤而心经内热，始由外感而涉及神明，故宜育阴清热养心安神，仿《金匮》百合地黄汤意为最合拍，而余肝肾虽亏而脾胃受戕，加之痰浊内恋不可更用地黄之滋腻，而先生用善于育肾阴、清虚热之女贞子以代地黄，虽平常一药之易，“而非老手不办也。”余病至此，服任何中西药均有明显药物反应，而服巢先生之方却全无不适，但初亦不见其效，坚持服用，于无形中诸症渐消。及服至七十余剂，神识顿然慧爽，犹如风卷残云，诸证尽消。服及百剂以资巩固，又得枯木逢春之喜矣，自此安然病愈。

其时也，精神分裂症之患者甚多，求治者接踵而治之不易得效。一日余偶触灵机，悟及巢老先生所用之方，正可移治此病，恰合中医“异病同治”之旨。余将此方推敲再三，略事化裁，定为一方，以治心肝热郁痰凝之癫狂病证，名为“镇肝涤痰汤”，方附于下：

附：镇肝涤痰汤方

礞石30g、珍珠母30g、龙齿12g、胆星9g、郁金9g、石菖蒲6g、炙远志9g、天竺黄9g、鲜竹沥1支（冲）

记忆口诀：镇肝涤痰礞珠龙，星金菖远沥竹黄。

上述九味乃是基本方，尚须随症加减，方显良效。近时癫狂症患者虽病因病机各有不同，然心肝痰热炽盛乃最为主要之类型。是以频年以来，余用此方治愈甚多，例如：庄老太，五十四岁。某内衣厂工人。因受严重精神刺激，于1970年初患精神分裂症。在某精防院住院两月，尚未好转。平日神情痴呆，多疑善怒，喃喃自语，喋喋不休，稍不遂心，则哭闹叫嚷。发剧之时，屡欲投河自尽，幸被邻居拦截。夜间须服四种安眠药，始睡三、四小时，少服一种，即难入睡。自诉头脑眩胀而致昏愦不清，耳鸣心慌，胸中烦扰，胃脘胀满，嗳气时作。出院后在劳保医院服药数十帖，未见效验。历观前方，非祛风通络之剂，即甘麦大枣汤加味。诊其脉则沉郁而弱，察其苔则薄且腻。余意为肝火挟痰上扰心包，以致神明失守不能自持而成斯症。遂投镇肝涤痰汤以潜镇化痰、开窍安神。以青礞石、天竺黄、郁金、竹沥、菖蒲、远志、磁石、珍珠母、龙齿、胆星等出入加减。先后十九诊服药九十帖，诸症均除。后遭邻居频频辱骂，而致旧疾复作。狂暴躁越，数人莫制。立即一次诱服礞石滚痰丸30g、，药后半小时即沉沉而睡。六小时后，连续登厕，泄泻稀便多次，于是狂躁之态全消。再予上述类似方药，服二十剂病若失，继则以养阴消痰之方善后。至今二十五载，年过八旬，康健如常人。此症乃长期忿郁而成，加之年高之体，脾肾已衰，木邪冲旺，正气莫制。近贤云：“肝木横逆则痰热蕴结，心阳独炽乃燥火易升。”痰浊随风火上冲心包，神明为之震憾，故诸症作矣。此非脏躁之比，故养心安神之甘麦大枣汤用之不效。此例病情，全是一派心肝二经痰热壅塞、气火逆上之象，故投镇肝涤痰清心安神之方，竟收全功。或问：既是心肝痰热，何以脉不弦劲弦滑而反沉弱?此乃痰浊阻塞气道，脉气不畅而然。清代许松如《诊余脞谈》曾谓弱脉多火，不可全以为虚。从治疗效果亦可反证：此种认识切合病机。

癫狂一症，多由情志郁结、气郁不舒，心肝痰火扰乱神明而成。

壮岁患病五年，数萌自杀之念，均获救而幸免于死。除癫狂见症之外，整日注目于眼前之黑点，目光到处，凡有黑点者，必立即定睛细视。若无人干涉，可终日视而不倦。入夜惧怕灯火，见光则眼皮刺痛，目珠中似有火出，甚至灯下不能合目，合则目胞瞬动异常。余投镇肝涤痰汤，用豁痰平肝、解郁清火之药治之，神识渐清，然目视黑点及羞明畏光两症终不见好。前人谓“五脏之火，惟肝最横。”苦泄甘寒均不能应，当用灵动咸寒之品，庶可得效。遂以羚羊角粉每日一支（0.3g），于服汤药时吞服之，经二十余日，两症渐除。

癫狂症中，除心肝痰热外，尚有其他证型，略举两例，以供参证：曾治一青年，在马鞍山工作，因失恋而致狂暴异常。其戚领护来沪，途中狂不可遏。此乃气机暴郁而然，用柴胡疏肝散合四磨饮子法，不数剂获安。至今二十余年，未见复发。

1995年又诊一青年汽车司机，因与领导不合，遂郁而成病。就诊时反复申述头痛、头胀，此外并无他疾，言语重叠噜苏，见人辄点头微笑，脉弦而不畅。是属肝经气机不舒所致，治法当先“木郁达之”，而随之以消痰清火。投柴胡加龙骨牡蛎汤增损化裁，两阅月而证平。随后恢复驾车，至今安然。