野生动物园的工作时间:咳嗽的类型 「外感」與「內傷」

咳嗽的类型   「外感」與「內傷」
【摘自2008-02-22 常春月刊｜類別：中醫心肺】    常春月刊299期　
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  　從中醫的角度看來，無痰有聲稱為「咳」、有痰無聲稱為「嗽」。中醫把咳嗽分為「外感」與「內傷」兩種，如果外感引起的疾病未能適時調理、照顧不當，就可能轉化成內傷。

    外感：受外界環境改變的刺激所造成的不舒服、咳嗽，例如現在的流感、天氣寒冷引起等，都包含在外感中；
    內傷：臟腑功能失調所造成，中醫說「五臟六腑皆致咳」，有些器官上的疾病如心肺功能不佳、心臟肥大、支氣管擴張等，也會引起咳嗽等症狀。

　  中醫的外感，分為風寒、風熱、風燥等三類型，認為所有疾病皆由「風」而起，所謂「風」，類似現代所稱的流感、感冒、傳染性疾病等，來得快、去得也快。


　＜風寒型＞

　咳嗽時聲音很重而有力，痰液稀稀白白黏黏的，一般在秋冬之際、或夏天冷氣開得太強時容易發生，剛開始可能會有流鼻水、喉嚨痛（但很少喉嚨腫）等上呼吸道症狀及頭痛等不適，如果發燒，則會有高燒怕冷現象。這類患者，可用止嗽散、小青龍湯等來治療。

　＜風熱型＞

　容易有口乾舌燥、咳嗽聲音大、呼吸粗重、說話聲音沙啞、痰液黃而黏、鼻涕黃、喉嚨腫痛等症狀。屬於常發生在春夏、暑熱時的熱性感冒，可能有高燒現象但不怕冷，一直流汗而反覆發燒。這類患者治療時，可用桑菊飲、麻杏石甘湯等。

　＜風燥型＞

　可能有乾咳、喉嚨乾痛（並非真的非常痛，喝水後會好一點，但喉嚨就是不舒服）、沒什麼痰、聲音沙啞等症狀。這種咳嗽大多發生在秋天，例如中秋前後，天未轉冷、熱未退盡之時。這類患者，可用清燥救肺湯、杏蘇散等來治療。
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　咳嗽原因二：內傷－－常是陳年慢性咳嗽

　外感咳嗽常是急性的，而內傷性咳嗽，則往往是慢性或長期慢性疾病所造成。內傷性的咳嗽，因臟腑功能失調引起，主要與肺、脾、腎等有關，所以往往是長年累月的咳嗽，若未能完整的從根本治療，咳嗽當然治不好。黃中瑀表示，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，久病久咳則傷腎致喘、腎不納氣，然後就會氣機失調、變喘，造成心肺等相關疾病及功能衰退。

　黃中瑀表示，現代人因為生活作息不正常，最常見的是「肝火犯肺」型及「痰濕蘊肺」型咳嗽，如果未能好好調理，很快的，肺陰虛耗型及肺氣虛弱型咳嗽就會跟著出現，疾病就愈來愈難治療了。

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　＜肝火犯肺型＞

　咳嗽時有如被嗆到般，呼吸不順暢、容易岔氣，可用加味逍遙散治療。最常見的情況是，現代人常熬夜，導致肝火旺、肝陰不足，肝火犯肺傷津，而肺是嬌弱的臟器，肝火一直燒的結果就容易受傷，使肺液、肺津被火煉而生痰。所以常熬夜、過夜生活的人，很容易乾咳，但痰卻咳不出來，即使用力咳出來，也會發現痰甚為黏稠，這類患者，也可用六味地黃丸來治療。


【概念】

肝火犯肺證又稱「木火刑金证」。是指情志郁结、肝气郁化火、灼伤肺阴、或邪热蕴结肝经，上犯于肺，肺失清肃而出现的一系列症状的概称。

主要臨床表現為：咳嗽陣作，氣逆，咯痰黃粘，甚則咳吐鮮血，胸脅疼痛，性急善怒，心煩口苦，頭暈目赤，大便乾結，小溲黃赤，舌紅苔薄黃，脈弦數。

肝火犯肺證常見於“咳嗽」、「咯血」等疾病中。

本證應與「痰熱壅肺證」相鑒別。

【鑑別處理】

肝火犯肺證

   1. 在咳嗽中表現為咳嗽陣作，常感胸中氣逆而嗆，咳時胸脅引痛，咯痰黃稠且少，面紅喉乾，口渴、煩躁易怒，舌紅苔薄黃少津，脈象弦數。由肝氣鬱滯、日久化火，火氣逆乘於肺，灼津成痰、金虛不能制木、肺氣失於清肅所致。治宜泄肺清金、平木降火，方用丹青飲(《醫醇賸義》)。

   2. 在咯血中表現為咳嗽痰中帶血，或咳吐鮮血，胸脅牽痛、煩躁易怒，大便乾結、小便黃赤，舌質紅、苔薄黃，脈弦數。乃肝火偏亢，火邪迫肺、肺失清肅、陽絡受損、血液離經所致。治宜清熱肅肺，平肝寧絡，涼血止血，方用瀉白散(《小兒藥證直訣》)、黛蛤散(驗方)合龍膽瀉肝湯(《醫宗金鑒》)加減。


肝火犯肺證每發生於平素情緒急躁易怒之人，蓋怒為肝志，怒則氣上，氣有餘便是火，火氣凌逆，必犯肺經。在其病機演變過程中，常困木火燔灼，侵肺乘脾、制己所勝、侮所不勝，耗氣傷津，從而形成肺之氣陰兩虛證。總為肝氣偏亢，症見咳嗽痰粘難以咯出，或乾咳少痰，口乾咽燥，聲音嘶啞，午後潮熱，手足心熱，盜汗，形體消瘦，苔少或花剝，脈細數等。

【類證鑑別】

   1. 痰熱壅肺證與肝火犯肺證：二者在臨床上均可出現肺經的症狀，但前者多因外感溫熱之邪，或風寒犯肺、鬱而化熱、熱煉津液，液聚為痰，痰熱壅於肺經，肺失清肅所致，乃肺臟本經的病變。故以咳喘息粗，痰出黃膿腥臭，胸悶胸痛、咽痛口渴、大便閉、小便澀，舌紅苔黃，脈數等痰熱壅肺的症狀為主。後者則由七情失暢，肝鬱化火，木火刑金而成，病起於肝，影響及肺。故除見咳嗽氣逆咯血等肺經之症，必有胸脅灼痛，心煩易怒等肝鬱化火的表現，可資鑒別。

【文獻別錄】

   1. 《醫碥??咳嗽血》：「火刑金而肺葉乾皺則癢，癢則咳，此不必有痰，故名乾咳。咳多則肺絡傷，而血出矣。嗽則兼有痰，痰中帶有血線，亦肺絡之血也。」
   2. 《醫碥??咯唾血》：「血證由於火…，怒則火起於肝， "" 若兩脅肋牽痛，或多怒鬱，往來寒熱者，此病在肝也。」
   3. 《醫碥??咳嗽》：「火刑肺金，燥癢不能忍因咳，咳因癢，癢因火燥，是咳必有火。…內傷以有咳嗽為重，如肝腎之火，其初止病下焦，未遽上干也。久而炎熾，乃及於肺，則病重矣。…咳急嘔逆脅痛者，肝火也，加(指於原方瀉白散中)青皮、青黛等。」

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　＜痰濕蘊肺型＞

　脾肺所生的痰無法代謝，或有慢性呼吸道疾病，久而久之出現黏稠的痰液，咳嗽時會聽到有痰在喉嚨裡的聲音，痰聲又重又濁，卻咳不太出來。中醫認為，痰是不正常的水分及組織液在體內排不出去，現代人吃得太油太鹹太膩又太多，消化系統無法把過度的營養消化代謝掉，就容易化痰。所以常可看到肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等的患者，常常會咳嗽，痰卻不太容易咳出來。這類患者，可用二陳湯來治療。


痰湿阻肺证：

　　本证多因脾气亏虚，津液运化输布失常，聚湿成痰，上溢于肺；或久咳伤肺，肺津不布或因寒湿外邪侵袭于肺，肺失宣降，水液停聚而为痰湿所致。以咳嗽痰多，质粘色白易咯为主症，舌苔白腻，脉滑。多素有痰疾又感受寒邪或中阳不足，寒从内生，聚湿生痰，除咳嗽外尚可见有气喘及寒痰内盛的表现，病情稍重，病程较长。

　　【成因】　
    
久咳伤肺，感受寒湿  　　①脾气亏虚　　　②久咳伤肺  　　③感受寒湿

　　本证多因脾气亏虚，津液运化输布失常，聚湿成痰，上溢于肺；或久咳伤肺，肺津不布或因寒湿外邪侵袭于肺，肺失宣降，水液停聚而为痰湿所致。《诸病源候论·咳嗽病诸候·痰饮候》："痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府结而成痰。……其病也，胸胁胀满，水谷不消，结在腹内、两肋，水入肠胃，动作有声，体重多唾，短气好眠，胸背痛，甚则上气咳逆，倚息短气，不能卧，其形如肿是也。"

　　【证候与分析】　痰湿阻肺证。　

舌淡苔白腻

　　①咳嗽胸闷→痰湿阻肺，肺气上逆。
　　②痰多质粘色白易咯→痰湿内阻。
　　③气喘痰鸣→气道受阻，肺气不利。
　　④舌淡苔白腻→痰湿内阻之象。
　　⑤脉滑→痰湿内阻之象。
　　

　　【审证要点】　　　　　　　　　　

　　①有脾气亏虚、久咳伤肺、感受寒湿等病因。　　
　　②以咳嗽痰多质粘色白易咯为主症。　　
　　③舌苔白腻，脉滑。


　　【鉴别诊断】　痰湿阻肺证与风寒束肺证的鉴别：　 　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　①痰湿阻肺证与风寒束肺证均可见咳嗽，咳痰清稀色白症状。　　
　　②痰湿阻肺证以咳嗽痰多，质粘色白易咯为主症，舌苔白腻，脉滑。多素有痰疾又感受寒邪或中阳不足，寒从内生，聚湿生痰，除咳嗽外尚可见有气喘及寒痰内盛的表现，病情稍重，病程较长。
　　③风寒束肺证以咳嗽痰稀色白，鼻塞流清涕为主症，舌苔薄白，脉浮紧。因感受风寒之邪故兼有风寒表证，病情较轻，病程较短。

　　【治疗原则】　　　　　　　　　　　　　　

　　燥湿化痰--二陈汤

　　常用中药：半夏、陈皮、茯苓、甘草

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　＜肺陰虛耗型＞

　往往是常熬夜、或久病所導致，造成肺陰痰損，因為肺很嬌弱，需要很多的津液來滋潤，否則就很容易乾咳。這類患者常在午後傍晚時才開始咳嗽，且是乾咳，手心、足心、臉頰都常覺得熱熱的，容易覺得很疲倦。過去這一型的咳嗽常只發生在肺結核患者身上，不過現代人自己操勞過度，導致這類患者也不在少數，可用沙參麥冬湯來治療。


証候：      乾咳，咳聲短促，少痰或痰中帶血絲。常伴有午後潮熱，兩顴紅，手足心熱，失眠盜汗，口乾，疲憊。舌質紅，少苔，脈細數。

中醫治法：     滋陰潤肺，化痰止咳

舉例方劑：     沙參麥冬湯加減

藥方中重用北沙參、麥冬、玉竹、天花粉養陰生津，潤肺止咳；桑葉疏散燥熱；扁豆、甘草健脾補中。在此基礎上，根據個別症狀進行以下加減。

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　＜肺氣虛弱型＞

　常會有頭脹胸悶現象，咳嗽聲無力、頭昏、肋骨處疼痛，甚至有些女性或老年男性會咳到遺尿，可用補中益氣湯來治療。有些女性患者在月經前容易感冒咳嗽，也屬於此類型，可用四物湯加減來治療。

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　＜寒飲伏肺型＞

　就是寒冷之水侵入潛伏在肺中，現代人喜歡吃冰喝冷飲，就容易造成此類疾病，症狀如鼻涕倒流、痰多而白稀、口水多等，可用小青龍湯來治療。小朋友的過敏體質咳嗽，也常屬於此一類型。

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【摘自2008/02/22 常春月刊／撰文：吳靜美】