短路的英文单词:[OCC2011]介入治疗时代急性心肌梗死溶栓治疗的地位

    在介入治疗时代，溶栓治疗的地位如何是大家普遍关心的问题。众所周知，溶栓和介入都是重要的再灌注方法。2003年Lancet发表的一项荟萃分析证实介入治疗在降低患者死亡率和治疗安全性方面均优于溶栓治疗。这是一个概念，介入治疗可能优于溶栓治疗，但是这必须基于以下几个条件：需要好的设备和条件，需要24小时开放的导管室，需要有经验的医生随时准备。但是，目前关键的问题在于这几个条件都是不容易满足，即使在发达的国家也很难实现。急性心肌梗死治疗最重要的一点是迅速开通罪犯血管，增加心肌血液灌注，稳定心肌。而溶栓治疗只需注射溶栓药物，与介入治疗相比更为便捷。但溶栓治疗也有其劣势，它无法像介入导管一样提供持续的、有效的血流，持续有效的灌注率也更低。这两者比较各有优缺点。
    介入治疗与溶栓治疗相比，到底在什么时间点会丧失其优势，这必然有一个度。目前进行的大规模临床研究发现，患者从进门到球囊扩张的时间减去进门到进针时间，这个时间差对于绝大多数人而言，可能在1个小时左右。美国研究显示到2个小时的时候，延迟产生的相对危险性会增加到1.15%，2小时以上则相对危险性达到1.41。在这样1小时的时间差内，是否可以保证患者在开放导管室实施有效的介入治疗，对绝大多数医院而言，都是很大的挑战。据北京的调查资料显示，在指南规定的时间内，只有19%的患者能够达到要求，81%没有达到要求，从这点而言，对某些患者溶栓治疗表现未必劣于介入。但是溶栓也不是对每个患者都好，有些患者可能更适合溶栓，有些患者可能更适合介入治疗。研究发现，对于发病时间短的前壁心肌梗死年轻患者，溶栓治疗可能获益更大。此时，溶栓和介入受益的时间差，可能是40分钟，而不是1个小时，也即，如果介入比溶栓延长了40分钟，则效果可能不及溶栓。对于年龄大的患者，例如75岁的老年男性患者，下壁心肌梗死，血液动力学稳定，此时时间差即可耐受的延迟时间可以达到3个小时。所以每个患者情况都是不同的，不能将所有的患者都归为一类。我们医生的职责主要有两个方面：一是为患者提供适合的治疗。二是我们在探索治疗方案的过程中要从治疗方案中甄别出可能从我们的治疗中获益的患者。
    在临床实践中如何确定治疗方案？我认为可依据以下四点：
发病时间的长短
    患者从发病到接受医治的时间是首先要考虑的问题，在一项2002年发表于Lancet的CAPTIM研究中，发病2小时内的急性心肌梗死患者，接受溶栓治疗比直接PCI治疗更能降低其死亡率，而大于2小时后直接PCI治疗效果更佳。2009年发表于European Heart Journal上的对于CAPTIM研究患者的5年随访结果也得出了类似的结果。另一项发表于European Heart Journal上的PRAGUE-2研究揭示，起病3小时内接受溶栓和直接PCI治疗效果是相似的，晚于3小时的则接受介入治疗效果更好。因此2004年美国AHA/ACC 急性ST段抬高型心肌梗死指南认为起病3小时内两种方法都可以，大于3小时则更倾向于介入治疗。
拖延的时间
    患者由于选择接受直接PCI治疗所可能导致的再灌注治疗时间的延误是第二个需要考虑的问题。这一延误的时间一般用D2B-D2N时间（入院至球囊扩张时间-入院至溶栓时间）表示， Nallamothu等人2003年在American Journal of Cardiology发表的一篇文章指出，随着D2B-D2N时间的增加，直接PCI相对于溶栓的优势的下降呈现出线性关系，PCI相关的延迟每增加10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%。 2006年Pinto等回顾分析了美国国家心肌梗死注册研究（NRMI）资料的192 509名患者的数据后，发现当D2B-D2N时间大于114分钟时直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。另一项荟萃分析发现，对于发病时间<3小时的患者，当D2B-D2N时间超过62分钟时，直接PCI相对于溶栓治疗将失去其优势。因此，美国指南中也指出当D2B-D2N时间＞90分钟或者D2B时间＞1小时，倾向于选择溶栓治疗。
患者本身的风险
    患者病情的危重程度也是选择溶栓或者直接PCI做为再灌注治疗的重要依据之一。2005年发表于Circulation杂志上的DANAMI-2研究提示以TIMI危险评分作为依据，将1~4分的低危患者与5分的高危患者分为两组相比较，选择直接PCI能使高危患者组的3年内死亡率显著下降，而低危患者组的改善则不明显。也就是说，越是高危的患者，直接PCI越能使之获益，而相对低危的患者则可以考虑选择溶栓作为其再灌注策略。指南指出对于高危患者（心源性休克或killip≥3级），应倾向于选择介入治疗。
年龄与梗死部位
    2006年Pinto等人提出可以综合考虑患者的发病时间、年龄及梗死部位这三方面的因素来选择合适的再灌注策略。比如发病时间小于2小时，年龄小于65岁的前壁心肌梗死患者最不“经拖”，在D2B-D2N时间超过40分钟时介入治疗就已失去优势。而对年龄大于65岁的非前壁心肌梗死患者最“经拖”，D2B-D2N时间超过179分钟时介入治疗才失去优势。 提示对一位56岁的急性前壁心肌梗死，如果没有把握在40分钟之内送进导管室进行球囊扩张，还是就地溶栓对患者更加有益；而对于76岁的下壁心肌梗死患者，即使介入治疗需要耽搁 3小时，患者还能从介入中获益。