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乔成林治疗肾小球肾炎经验与方法
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作者单位：西安交通大学医学院第二附属医院中西医结合科,陕西 西安 710004【关键词】  乔成林；中西医结合疗法；肾小球肾炎乔成林老师从事中西医结合内科疾病的临床、教学、科研工作30余载,潜心研究中医基础理论,兼及现代医学理论,能将两种不同医学理论进行有机融合,对内科疾病诊治具有较深的造诣。临床尤擅长运用宏观与微观相结合、辨证与辨病相结合、中医与西医相结合的方法,诊治急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭、肾性贫血等肾脏疾病；并根据中医理论及临床实践提出益气泄浊法、益气补肾法和益肾活血法。
   
　　肾小球肾炎是临床内科常见肾脏疾病,也是导致肾功能不断恶化的主要因素之一。老师根据本病的临床证候特点及实验室检测指标,提出将肾小球肾炎分为水肿、蛋白尿、血尿、高血压、慢性肾功能衰竭及恢复期6大类进行论治。笔者现就老师对肾小球肾炎的诊疗经验及学术思想总结介绍如下。　　1  水肿　　乔老师根据《景岳全书·肿胀》篇中“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾；水化于气,故其标在肺；水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”,提出“治水必先化气,化气必先温通”的理论,并自拟黄芪五苓散(黄芪30 g,茯苓30 g,泽泻10 g,猪苓20 g,白术15 g,桂枝15 g,益母草10 g)为基础方化气利湿、培土制水。方中黄芪、白术相互为用,健脾补气利水；茯苓甘淡性平,能利能补,利水而不伤阴,补虚而不留邪；泽泻、猪苓利水治标,使湿去脾健,促进脾胃功能恢复；桂枝辛温,温通脾肾之阳,化三焦湿浊之气,以畅利水道,外达肌肤腠理以开鬼门,内助膀胱气化以洁净府；益母草活血利水消肿,血水同治。全方共奏益气健脾、化气利湿之效。随证加减：在临床中,对于急性肾炎和(或)慢性肾炎急性发作而致水肿者,加金银花、连翘、白茅根、车前子以增强其清利解表作用；慢性肾炎恢复期而水肿者,加丹参、薏苡仁、赤小豆以增强其健脾利水活血之功；上半身肿甚者,加桑白皮、生姜皮、杏仁；下肢肿甚者,加牛膝、车前子、通草；兼有胸水者,加防己、葶苈子；兼有腹水者,加苍术、大腹皮、炒薏苡仁等健脾利水之品。值得提出的是,老师在临证中桂枝用量一般在15～20 g,充分体现了老师“治水必先温通”的学术思想。　　2  蛋白尿    现代医学认为,尿蛋白可直接影响肾小球系膜细胞,造成系膜细胞增生和损伤、肾小管间质发生炎症反应,从而加重肾功能的恶化,因此,临床上老师尤其注重尿蛋白的治疗。根据长期的临床实践,老师将肾炎蛋白尿的治疗分为两个阶段。第一阶段：以黄芪五苓散为基础方,加用芡实、女贞子、墨旱莲以增强其收敛固涩之功；第二阶段：以益气补肾汤(黄芪30 g,山茱萸20 g,山药15 g,茯苓15 g,牡丹皮12 g,泽泻10 g,党参12 g,生地黄12 g,丹参20 g,川芎15 g,益母草30 g,金樱子15 g,芡实15 g)为基本方施治。方中主药黄芪、丹参、益母草补气活血健脾,可以促进炎性细胞的恢复,降低肾小球毛细血管的通透性,减少尿蛋白的滤过；丹参、川芎、益母草活血补血,三药相伍对改善机体微循环、增强肾脏血流量有一定协同作用；山药、山茱萸、金樱子、芡实补肾益精、固涩止遗,可恢复肾封藏之本。随证加减：伴阳虚者,加淫羊藿、菟丝子、白术；伴阴虚者,加女贞子、墨旱莲、地龙；伴气阴两虚者,加白芍、冬虫夏草；伴湿热者,加薏苡仁、苍术、连翘、蒲公英、车前等。对尿蛋白长期不消者,老师在辨证的基础上常加益智仁、桑螵蛸、莲须等固肾收涩之品。3  血尿　　血尿亦为慢性肾炎的常见症状之一。一般情况下,随着全身其它症状、体征的改善和肾小球功能的恢复,血尿随之消失。但部分患者仍有镜下血尿的存在,对于这类顽固性血尿患者,老师通过临床观察认为,其病机主要分为虚实两类。急性肾炎多属肾、膀胱湿热内蕴,或余热未清所致,治疗上以清热利尿、凉血止血为原则。以自拟方生地黄茅根汤为基本方：生地黄15 g,白茅根30 g,大蓟、小蓟各15 g,牡丹皮10 g,紫草30 g,侧柏叶10 g,墨旱莲30 g,女贞子12 g,白花蛇舌草10 g,甘草10 g。随证加减：水肿显著者,加茯苓、泽泻、车前草；蛋白尿明显者,加蒲公英、连翘、益母草；气虚明显者,加党参、黄芪。而慢性肾炎血尿多由气虚失摄所致,其发病脏腑多责之于脾肾二脏,治疗上以健脾益气、补肾固摄为主。方用补中益气汤为基础方：黄芪30 g,白术15 g,升麻12 g,柴胡10 g,党参15 g,当归15 g,陈皮12 g,甘草10 g。加阿胶(烊)15 g、茜草根20 g、墨旱莲30 g、棕榈炭10 g等收涩止血之品。临证只要认真辨析,均可起到满意疗效。　　4  高血压　　现代医学认为,持续性高血压可引起肾内小动脉中层肥厚、小动脉节段性玻璃样变或坏死、增生性小动脉炎等,从而加重肾小球动脉硬化,使肾功能发生不可逆转的进行性恶化。而中医学认为,肾病引起的高血压主要以阴虚为主,但在其发展过程中始终存在或多或少“湿”和“瘀”的见证。老师据此提出了补虚与泻实并用的治疗原则,临床中以黄芪五苓散为基础,加泽兰、地龙、滑石以加强利水之功；加天麻、钩藤、生杜仲、牛膝等滋肝肾、平肝阳,均能使血压得到很好的控制。对于高血压久治不愈者,老师主张在中药汤剂治疗的基础上,联合应用血管紧张素转化酶抑制剂(acei)不仅可有效地控制高血压,而且还可抑制肾小球固有细胞-系膜细胞及基质的增生,从而阻滞肾小球进一步硬化,对于延缓肾功能恶化起到了积极的作用。　　5  慢性肾功能衰竭　　慢性肾功能衰竭是多种慢性肾脏疾病后期出现的多脏器损害症候群。属中医学“关格”、“癃闭”、“溺毒”等范畴。老师认为,本病中早期阶段多以正虚(脾肾阳虚)为主,后期则以邪实(水毒潴留)为主要矛盾。但湿浊内停、水毒潴留不同程度地贯穿于疾病的始终,所以在治疗中,老师谨遵《素问·六元正纪大论》“湿淫以内,治以苦热”的原则,自拟肾衰i号[炙黄芪45 g,制附片10 g,生大黄(后下)30 g,芒硝15 g,益母草30 g]寓攻补两法于一方,标本同治。方中生大黄、益母草、芒硝泻下降浊,促进体内毒素的排泄,并可减轻心、脑、肺等脏器的水钠潴留,从而缓解脑、心血管及呼吸系统的中毒症状。附子、黄芪具有良好的补益强壮作用,附子煎剂中含有一定量的钙,不但具有显著的强心作用,同时对慢性肾功能衰竭时的低钙血症有一定的改善作用；附子、黄芪协同为用,可明显的减慢心率,增强心肌收缩力,增加心脏输出功能,对于改善慢性肾功能衰竭后期出现的心、肺衰竭有一定的防治作用。另外,老师妙在大黄、附子苦热并用,使热而不燥,泻而不虚,达到苦热泻浊之效,实为相佐用药之典范。
  
　　对于慢性肾功能衰竭临床以有恶心、呃逆、呕吐等消化道症状为主要表现的治疗,应用黄连温胆汤加味(黄连12 g,半夏15 g,陈皮10 g,茯苓15 g,紫苏叶10 g,竹茹15 g,枳实10 g,当归10 g,丹参15 g,甘草10 g)以和胃降逆止呕为主,兼以活血化瘀。尿少浮肿明显者,加车前子、瞿麦、白花蛇舌草以利水消肿；头痛、眩晕者,加天麻、钩藤、杜仲；肌肤瘙痒者,加全蝎、僵蚕、土茯苓；有气短、乏力等气血两虚表现者,加黄芪30 g,并重用当归20 g,以益气补血活血；有出血倾向者,加白及、茜草、侧柏叶等收涩之品。对于口服困难的患者,老师主张用附子8 g、生大黄(后下)30 g、芒硝(温化)10 g、蒲公英15 g、炒槐米30 g,水煎100～150 ml,采用结肠透析仪进行高位灌肠治疗(在结肠保留2～4 h为宜)。值得一提的是,对于那些临床血肌酐、尿素氮过高,有生命危险的患者,老师亦积极主张血液透析治疗,为中医治疗争取时间。实践证明,中药治疗不但可以延长那些进行血液透析患者的透析间隔时间,逐渐减少透析次数,而且还可最终撤除血液透析。对于临床症状不明显或经过上述治疗临床症状消失,但肾功能检查仍异常的患者及经过透析临床尿毒症症状被掩盖者,老师主张应用攻补兼施的方法进行治疗,方用肾衰i号合用黄连温胆汤随证加减：附片10 g,生大黄30 g,半夏15 g,陈皮10 g,茯苓30 g,黄连10 g,紫苏叶10 g,竹茹10 g,黄芪30 g,当归20 g,车前子(包)10 g,益母草30 g,川芎10 g,甘草10 g。方中生大黄、附片,一攻一补,苦寒泻毒而不伤正气,温补阳气而不留毒邪；黄芪、当归合用益气补血,从现代医学研究来看,既可纠正贫血,又可提高血浆白蛋白水平；应用活血化瘀的川芎、益母草可阻止肾脏的纤维化及血液的高凝状态。研究表明,本方对消除临床症状、改善肾功能、纠正贫血、排泄体内毒素、抗肾脏纤维化、抗血液的高凝状态及促进受损肾组织修复具有积极的作用。　　6  恢复期　　老师认为,肾小球肾炎病情发展的快慢虽与病因、病理形态、机体的反应性有关,但病后的生活调理和预防再复发则是保持肾功能稳定的关键。他认为,保持肾功能稳定有两个重要环节：一是防止反复发作,延缓或阻断肾组织病理损害；二是促进受损组织的修复,恢复肾脏功能。
   
　　临床中控制感染,及时治疗并发症是预防再复发和稳定病情的主要途径。现代医学虽有种种措施,但目前肾小球肾炎的再复发仍为病情发展的主要因素。老师认为,巩固肾小球肾炎的临床疗效,减少病死率,其前景在于积极开展中西医结合研究,重视现代医学在病因病理方面研究的科学性,充分发挥中医学在治疗药物上的优势和特点。在这一理论的指导下,老师认为对于“感染”可责之于中医的“正气不足”,如《内经》“正气存内,邪不可干”、“邪之所凑,其气必虚”正是对这一病理现象的揭示。由此老师认为,对恢复期患者,要求除尽量避免劳累、上呼吸道感染之外,更主要的是长期(0.5～1年)服用益肾胶囊、复肾胶囊(本院制剂)等中药跟踪治疗,以巩固疗效。通过长期随访观察及定期复查发现,其复发率显著降低。
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