真武汤临证应用

【关键词】  临证应用

　　真武汤（《伤寒论》）：茯苓三两（9g），芍药三两 (9g)，白术三两(6g)，生姜三两(9g，炮附子三两(9g)。用法：以水八升，煮取三升，日三服。功效：温阳利水。主治：心脾肾阳虚，水饮内停。

　　方意：附子辛热，主入心肾，能温壮肾阳，为君药。茯苓淡渗利水，生姜散寒行水，协君药化气行水，为臣药。白术苦甘而温，健脾燥湿，白芍酸而微寒，敛阴缓急利小便，制附子之温燥，为佐药。五药相合，共奏温阳利水之功，使阳复阴化水行。

　　现代运用：常用于慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症、心力衰竭、心律失常等属阳虚水饮内停者。

　　笔者临床主要用于各种原因所致慢性心力衰竭属阳虚者，5年收治72例，表现为喘促心悸，颜面肢体水肿，尿少，紫绀，舌淡胖或紫暗，苔白，脉沉细数。伴血瘀者加丹参、红花、桃仁、川芎以活血化瘀。久患心疾，心肺脾肾阳虚，阳虚饮停，上凌心肺致喘促心悸；水饮泛溢则肢体浮肿；气化失司则尿少；心阳不振，血脉瘀阻则面、唇、舌、爪青紫，总属阳虚水停血瘀，本虚标实之证。对于重症病例，真武汤中炮附子最大用量达120g，尤其适用于长期大量服用地高辛心衰纠正不理想或不能耐受地高辛易发生地高辛中毒者。

　　典型病例：患者，女，73岁。风湿性心脏病史40年，喘促，心悸，颜面及下肢水肿，腹胀满，不能平卧，舌质紫暗，苔白腻，脉沉结代。长期服用强心、利尿、抗凝、改善心肌重塑之剂，效果不佳。证属阳虚水停血瘀，给予真武汤化裁：茯苓12g，赤药15g，白术9g，生姜9g，炮附子（先煎）25g，丹参20g，红花10，桃仁10g，泽泻15g，肉桂10g，牛膝10g。7剂水煎服，原口服药未变。7日后患者水肿消退大半，可平卧，喘促明显减轻，舌质暗淡，苔白，脉结代。继服15剂后，无水肿。去牛膝、桃仁，做散剂，每日10g，早晚分服，后病情平稳地高辛减为每日0.0625mg，利尿剂每周服3天，持续3年未加重。

　　讨论：真武汤善行不足之水，属脾肾双虚，阴水无制，泛滥妄行者，非大补坎中之阳，大建中宫之气，不能奏效。现代药理研究：真武汤能显著增加糖皮质激素致“阳虚”小鼠的体重，降低阳虚小鼠增大的脾脏指数，升高其降低的胸腺指数，提示真武汤能纠正阳虚小鼠代谢紊乱，改善脾脏肿大及胸腺萎缩状况。促进肾上腺皮质醇分泌，调整cAMP／cGMP比值，增加小鼠T3、T4含量，纠正下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受抑状态，改善肾上腺皮质萎缩和退行性变，相当于中药的温阳利水的功效。临床使用安全有效，尤其适用于基层医院没有检查地高辛血药浓度及凝血酶原时间标准化比值（INR）条件者。

日期：2011年6月29日 - 来自[2010年第10卷第1期]栏目

审证求病机活用真武汤

　　方证相应，审证求机是应用经方的最高境界。审证求机体现为同病异治和异病同治。笔者临床应用真武汤治疗多种疾病，注重方证相应，疗效卓著。

　　案1  冠心病

　　张某，男，54岁。某私有企业老板。于2009年7月就诊。

　　自述患冠心病1年余，时常出现胸闷、胸痛，曾服“复方丹参片”、“鲁南欣康”等，症状无明显缓解。6天前因胸闷、胸痛发作频繁并加重，入院治疗。心电图示：广泛性心肌缺血。给予肠溶阿司匹林、倍他乐克、ACEI、硝酸酯类等，症状无好转，要求中医治疗。查：形体较胖，面色白光白，气怯怕冷，四肢不温，口淡乏味，纳差便溏，时有便秘。舌质红，苔厚腻，脉沉滑。辨证：阳虚水泛，遏阻气机。治则：温阳化气，利水行湿。处方：黑附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，白术30克，茯苓45克，白芍45克，泽泻30克，桂枝45克，砂仁15克，丹参30克，5剂。每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次20毫升，日3次。

　　服完5剂后，胸闷、胸痛发作次数明显减少。畏寒怕冷好转。宗上方加减，黑附子用量逐步加到90克，共服100余剂，诸症皆失。随访一年未复发。

　　案2  肾癌

　　石某，女，57岁。于2010年2月就诊。1月前发现右肾癌，在某三甲医院行右肾脏摘除术。术后精神萎靡，恶心呕吐，不欲饮食。血肌酐155mol/L，血尿素氮16.6mmol/L。查：面色萎黄、虚浮，声低气怯，形寒怕冷，腰痛背痛，纳差便溏，口淡无味，舌质淡，苔厚腻，脉沉细而滑。辨证为阳虚水泛，湿浊郁阻。治则：温阳化气，利湿祛浊。处方：黑附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，白术30克，茯苓45克，白芍45克，泽泻30克，桂枝45克，砂仁15克，半夏30克，沉香15克（后下）。5剂，每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次200毫升，日3次。

　　服完5剂后，精神明显好转，腰背疼痛消失，不再呕吐。纳食正常。为求巩固治疗，宗上方加减10余剂，血肌酐、血尿素氮逐步恢复正常。目前仍在治疗中。

　　按：审证求机，方证相应是活用经方的灵魂。笔者应用真武汤紧扣“阳虚水泛”这个病机，对于各个系统的疾病都有较好的疗效。吴谦《测补名医方论》曰：“真武者北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也，肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之苦燥建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散佐附子以补阳，于主水中寓散水之意。茯苓之淡渗，佐白术以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍药之酸收，仲景之旨微矣，盖人之身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以酸收之品，恐真阳飞越矣，用芍药者，是亟收阳气归根于阴也。”案1中的个体业主，劳心过度，损伤阳气；过食肥甘，化湿生浊，湿浊内停，阻遏气机。非温阳不足以祛湿，“湿为阴邪，易伤阳气”，湿邪不祛，阳气更损。案2为肾癌术后，金刃所伤，气耗损阳，阳虚不鼓，湿浊阻滞，气机不畅。两者病机相同，治则相同，体现了“异病同治”的精神。

活用真武汤治冠心病及肾癌医案

方证相应，审证求机是应用经方的最高境界。审证求机体现为同病异治和异病同治。笔者临床应用真武汤治疗多种疾病，注重方证相应，疗效卓著。

案1 冠心病

张某，男，54岁。某私有企业老板。于2009年7月就诊。

自述患冠心病1年余，时常出现胸闷、胸痛，曾服“复方丹参片”、“鲁南欣康”等，症状无明显缓解。6天前因胸闷、胸痛发作频繁并加重，入院治疗。心电图示：广泛性心肌缺血。给予肠溶阿司匹林、倍他乐克、ACEI、硝酸酯类等，症状无好转，要求中医治疗。查：形体较胖，面色白光白，气怯怕冷，四肢不温，口淡乏味，纳差便溏，时有便秘。舌质红，苔厚腻，脉沉滑。辨证：阳虚水泛，遏阻气机。治则：温阳化气，利水行湿。处方：黑附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，白术30克，茯苓45克，白芍45克，泽泻30克，桂枝45克，砂仁15克，丹参30克，5剂。每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次20毫升，日3次。

服完5剂后，胸闷、胸痛发作次数明显减少。畏寒怕冷好转。宗上方加减，黑附子用量逐步加到90克，共服100余剂，诸症皆失。随访一年未复发。

案2 肾癌

石某，女，57岁。于2010年2月就诊。1月前发现右肾癌，在某三甲医院行右肾脏摘除术。术后精神萎靡，恶心呕吐，不欲饮食。血肌酐155mol/L，血尿素氮16.6mmol/L。查：面色萎黄、虚浮，声低气怯，形寒怕冷，腰痛背痛，纳差便溏，口淡无味，舌质淡，苔厚腻，脉沉细而滑。辨证为阳虚水泛，湿浊郁阻。治则：温阳化气，利湿祛浊。处方：黑附子30克(与生姜45克一起先煎1小时)，白术30克，茯苓45克，白芍45克，泽泻30克，桂枝45克，砂仁15克，半夏30克，沉香15克（后下）。5剂，每剂以水1600毫升煎至600毫升，每次200毫升，日3次。

服完5剂后，精神明显好转，腰背疼痛消失，不再呕吐。纳食正常。为求巩固治疗，宗上方加减10余剂，血肌酐、血尿素氮逐步恢复正常。目前仍在治疗中。

按：审证求机，方证相应是活用经方的灵魂。笔者应用真武汤紧扣“阳虚水泛”这个病机，对于各个系统的疾病都有较好的疗效。吴谦《测补名医方论》曰：“真武者北方司水之神也，以之名汤者，藉以镇水之义也。夫人一身制水者脾也，主水者肾也，肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行，以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛热，壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之苦燥建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散佐附子以补阳，于主水中寓散水之意。茯苓之淡渗，佐白术以健土，于制水中寓利水之道焉。而尤妙在芍药之酸收，仲景之旨微矣，盖人之身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以酸收之品，恐真阳飞越矣，用芍药者，是亟收阳气归根于阴也。”案1中的个体业主，劳心过度，损伤阳气；过食肥甘，化湿生浊，湿浊内停，阻遏气机。非温阳不足以祛湿，“湿为阴邪，易伤阳气”，湿邪不祛，阳气更损。案2为肾癌术后，金刃所伤，气耗损阳，阳虚不鼓，湿浊阻滞，气机不畅。两者病机相同，治则相同，体现了“异病同治”的精神。

日期：2010年4月24日 - 来自[名家医案]栏目

真武汤新用

真武汤治验三则

    真武汤始见于《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、白术、附子5味药组成，具有温阳利水的功效，可用于治肾阳虚衰、水湿泛溢之水肿、小便或利或不利、腹痛下利、肢肿、体颤、肉跳及心阳虚衰、水气上凌之心悸等症。临床中，笔者还用于治疗其他病证，疗效较好，现列几则验案如下。

    自汗案

    患者，女，37岁，2004年8月就诊。患者自诉：自汗不止4月余，曾在市某医院检查，诊断为植物神经功能紊乱。西医调节神经的药物不起作用，服其他中药效果也不明显。3天前患感冒服西药及中成药后，汗出更多，低热(体温37．5~C)。症见形体消瘦、面色萎黄、精神萎靡不振，头面部汗出如洗，筋脉拘急，身体瞤动，舌苔白干，脉沉细，此系阳虚不固。治以回阳固脱。药用制附子30g(先煎)，生姜30g，白芍30g，白术20g，茯苓30g。1剂，煮取1000m|。频频饮之，1日饮完后汗出稍止。改用小剂量。炮附子、生姜、白芍、茯苓各12g，白术8g。日1剂。又服4剂热退身凉，汗止神复。半年后随访，自汗未再复发。

    按：本病人素体表里阳气俱虚，阳虚不固常自汗出。本次感冒服西药发汗更伤其阳，因此汗出不止；汗出过多，阴随阳伤，阴阳两虚，筋脉失养，故肢体拘急、身体膶动、精神疲倦。方中附子大辛大热，温肾暖脾，可回阳气；茯苓健脾渗湿以利水邪；生姜既助附子温阳祛寒，又伍茯苓温散水气；白术健脾燥湿，可扶脾之运化；白芍既可敛阴和营以解筋脉拘急、身之膶动，又可制附子刚燥之性引阳药人阴。诸药相伍，使阳气得回，表气得固，故不汗出。阴液得复筋脉得养，肢体膶动可解。阴回阳复，阴阳平衡，病即可愈。

    眩晕案

    患者，女，50岁，2004年11月18日初诊。主诉：旋转性眩晕3天。病史：平素自感体倦乏力，稍有不甚即伤风感冒，且持续时间较长。本次病发即感冒10天(基本痊愈)后，早晨起床时突感天旋地转，不敢睁眼，伴有恶心呕清水，头昏沉胀疼，心动悸汗出，不欲食，食入即吐，曾服西药及输液，病不见轻，才求服中药。症见舌淡胖有齿印，苔白稍厚微腻，脉沉尺部若无，四肢发凉。诊断为脾虚湿阻型眩晕，投以苓桂术甘汤加味，3剂后症状无改善。考虑病重药轻，即改用真武汤加减。药用制附子15g(先煎)，白术20g，白芍15g，茯苓30g，泽泻15g，半夏12g，生姜30g。用2000ml水先煎附片半小时以上，再加入其他药，煎至600ml，分3次饭前半小时服，1日l剂。服1剂后诸症均减。2剂后眩晕大轻，呕吐，动悸，汗出瘥。守原方又服3剂，欲食，肢温。前方共服5剂，病瘥。随访1年未复发。

    按：肾主水，肾阳不足，气化无力，水气不化，湿聚。脾主运湿，脾阳不振，湿气不运而停聚于中，湿浊中阻，清阳不升，元阳不充，脑失所养，故头目眩转；浊阴上冒，故呕吐清水痰涎；脾肾阳虚，则食欲不振，倦怠乏力，四肢不温。药用附子温肾助阳以化水气；白术健脾以燥化水湿；茯苓、泽泻淡渗利湿可导水下行；半夏化水饮、降水逆；生姜行散水湿而暖脾；白芍酸苦微寒，配白术、茯苓、泽泻使渗湿而不伤阴，伍附子令其温燥而不伤血，白术与附子相合，补中而升阳气。诸药合力，脾肾健，阳气复，清阳升，眩晕停，水湿化，浊阴降，呕吐止。脾肾阳复，纳增，肢温，其病可愈。

    失音案

    患者，女，56岁。2004年7月19日初诊。声音嘶哑半月余。病史：近3个月来入夜咽喉干燥，甚或难眠，半月前感冒同时伴见咽痛音哑，经治疗感冒痊愈，音哑加重。曾服用清热利咽丸、金嗓子、  华素片等药不见好转，转中医诊治。症见精神不振，咽干音哑，夜间尤甚，口干欲漱不欲咽，咽部鲜红，小腹不温，舌淡苔白润，脉沉细。本病由于阴盛阳衰，入夜更重，虚阳上冲，音哑加重，用真武汤加减。药为：制附子6g(先煎)，干姜10g，桂枝10g，茯苓15g，白术10g，白芍12g，甘草6g。2剂，服后咽干症状似有减轻，他症如前，原方附子改为15g。又进3剂，咽干痛明显减轻，腹部也转温。守方共进11剂，诸症全失，半年后又见病人，病未再复发。

    按：本失音属慢喉瘖，关乎肺、脾、肾三脏。多由肺肾阴虚、脾肺气虚或气滞血瘀痰凝所致。本例病人素体阴盛阳衰，外感发汗更伤其阳，虚阳上冲，咽痛音哑转重。故用真武汤温肾暖脾，阳复阴散，阴阳平衡，诸症皆除。

    讨论

    真武汤为温阳利水的方剂，主治少阴阳虚、水气内停泛溢之肢肿身重、小便不利、腹痛、心悸等症。临证如果能谨守病机，灵活加减化裁，大可扩大治疗范围，本文验案三则，症状不同，但病机均属阳虚水泛，只因罹患部位不同，演变各异。故症状有殊，治疗都用本方加减，皆获良效。

少阴病真武汤证

少阴病真武汤证
《伤寒论》原文︰少阴病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，
小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
【真武汤方】茯苓三两，芍药三两，生姜三两切，白术二两，附子一枚炮去皮破八片。
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
罗东逸曰︰夫人一身制水者脾，主水者肾也。肾为胃关，聚水而从其类，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水即欲行以无主制，故泛溢妄行而有是证也。用附子之辛温壮肾之元阳，则水有所主矣。白术之温燥，建立中土，则水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以补阳，于补水中寓散水之意。茯苓之渗淡，佐白术以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍药之苦降，其旨甚微。盖人身阳根于阴，若徒以辛热补阳，不少佐以苦降之品，恐真阳飞越矣。芍药为春花之殿，交夏而枯，用之以极亟收散漫之阳气而归根。下利减芍药者，以其苦降涌泻也。加干姜者，以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳，加细辛、干姜者，胜水寒也。加五味子者，收肺气也。小便利者，去茯苓，恐其过利伤肾也。呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃，所以不须温肾以行水，只当温胃以散水，且生姜功能止呕也。
『来源』盐山·张锡纯著《医学衷中参西录》

对“但见一证便是，不必悉具”的探讨

摘要：本文作者根据自身的临床实践，认为《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”的经典条文，并不局限于小柴胡汤证，而且有更广泛临床指导意义，提出“抓主症不必悉具”，“识病机最为根本”的观点，并附三则典型病例。
抓主症不必悉具
《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该条文说的是太阳伤寒或中风，有柴胡汤证，只要见到一个小柴胡汤的主证，就可以使用小柴胡汤，而不必所有的小柴胡汤的主要见证均出现。在《伤寒论》里，这种“但见一证便是，不必悉具”的理念并不局限于小柴胡汤证，它具有较广泛的临床指导意义。这是因为邪有微有甚，人的体质有强有弱，病势的进展也有轻重缓急的差异，于是在证候的表现上亦有相应的不同，因此某一汤证的诸证就不一定同时出现，只要见到一二个能反映该方证基本病机的主要症状，就可以选用该方了。
识病机最为根本
疾病种类繁多，发病过程往往错综复杂的，因而治疗上一定要透过现象，抓住本质来进行辨证论治。所以对“但见一证便是，不必悉具”的这句话的理解，其实质就是“识病机最为根本”。举真武汤为例，该方由炮附子、生姜、茯苓、白术、芍药五味药组成，具有温阳利水的功效，最适用于肾阳虚衰，不能温化制约水饮，致使水邪泛滥而出现的诸多症状。《伤寒论》82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”316条云：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”这两条说的是太阳病，使用发汗的方法，出汗以后病证不解，病人仍然有发热，心下悸动，头晕目眩，身上筋肉跳动，行路摇摆颤动似要仆倒的，应当用真武汤治疗。少阴病，二、三天不愈，一直到第四、五天，证见腹中疼痛，小便不利，四肢沉重而且疼痛，自行下利的，这是有水气的缘故。病人还可以或者伴见咳，或者伴见小便清利，或者伴见下利，或者伴见呕吐等证，应当用真武汤治疗。从这些症状来看，其病证可涉及泌尿、循环、消化、神经、呼吸等多个系统，其基本病机却是缘于水邪泛滥。水溢四肢为肿，水气凌心为悸、水邪犯肺为咳，水浸胃肠为吐利，水邪上冒清阳为头眩，水邪浸渍经脉筋肉为身瞤动、振振欲擗地。而水邪泛滥又缘于肾阳虚衰，不能温化水饮，故可见小便不利，若肾阳虚衰，不能制水，又可见小便清长。临床使用真武汤，只要见到上述一二个主要症状，且其症是因阳虚水泛所致，即可选用，并不需要诸症悉备。
典型病例
病例一：李×，男，63岁。2001年12月20日初诊。患者患冠心病、慢性心衰10年余。近日胸闷气促，汗出心悸，动则气急更甚，四肢畏寒，两下肢凹陷性浮肿，口唇紫绀，夜间常因胸闷而作醒坐起，脉搏缓慢，心率52次／分。苔薄白腻、舌质胖紫，脉迟细。证属心肾阳衰，水气凌心，气虚血瘀。治拟温阳利水，益气化瘀。方投真武汤合苓桂术甘汤加味。处方：熟附片12g，白术12g，茯苓24g，白芍12g，生姜9g，桂枝6g，黄芪30g，党参15g，丹参24g，降香6g，川芎15g，赤芍15g，红花9g，7剂。药后胸闷气促基本缓解，两下肢浮肿消退，心率升至64次／分，再服5剂，诸症基本悉平。
病例二：许×，男，67岁。2001年11月25日初诊。素有咳喘10年余，近因感寒复发，咳喘不能平卧，形寒背冷，痰多色白呈泡沫样，苔白腻、舌胖边有齿印，脉细滑。证属脾肾阳亏，痰饮凝滞。治拟温阳化饮，止咳平喘。方投真武汤加味。处方：熟附片9g，白术12g，茯苓30g，生姜9g，干姜6g，白芍15g，炙麻黄9g，细辛3g，桔梗6g，杏仁9g，五味子9g，炙甘草5g，7剂。药后咳喘略平，形寒背冷已大为减轻。再服7剂，咳喘少许已能平卧，痰量较前减少，续以调理之品善后，以收全功。
病例三：孙×，男，46岁。2002年1月16日初诊。患慢性腹泻1年余，大便时溏时稀，伴有不消化食物，偶杂粘液，日1～3次，左下腹隐痛，形体日渐消瘦，面色晄白，四肢畏寒，曾在本市某市级医院作钡餐及纤维肠镜检查后确诊为“肠易激综合征”，舌淡胖、苔薄白，脉细无力。证属脾肾阳虚，水谷失于温运，清浊不分，下趋于肠道，则泄泻作矣。治拟温脾肾之阳，佐健脾益气。方投真武汤加味。处方：熟附片12g，白术12g，茯苓30g，生姜9g，干姜6g，炒白芍15g，炒党参30g，炙黄芪15g，防风炭6g，煨诃子6g，焦六曲12g，陈皮6g，7剂。药后大便初干后软，日1～2次，左下腹隐痛缓解，四肢畏寒减轻，再予原方7剂，大便基本成形，四肢畏寒消失，续以参苓白术散善后，以巩固疗效。
体会
对《伤寒论》中“但见一证便是，不必悉具”一说，虽然原条文说的是小柴胡汤的使用要领，但对其广义的理解及对临床指导意义，笔者认为应是“抓主症不必悉具，识病机最为根本”。对于经方使用时，只要病机合宜，加减得当，有原方所述一二症者均可应用，无原方所述之症状者亦可选用，如先贤今哲有用真武汤加木香、砂仁治脾寒气滞、脘胀纳呆者；加肉桂治阳虚血寒、痹痛不仁者；加黄芪治阳虚气衰、自汗短气者；加当归治阳衰血亏、月经不调者；加桃仁、红花治阳虚寒凝、血瘀经闭者；加杜仲治阳虚湿痹、腰膝酸痛者；加山萸肉治阳虚不固、滑精遗尿者；加茴香治阳虚湿滞、寒疝腹痛者；加藿香、佩兰治阳虚外感、兼夹寒湿者；加荆芥、防风治阳虚夹风、瘾疹身痒者等等便是明证。
公惠医院(上海，200041) 祝永锋

孙朝宗临床应用真武汤举隅

　　孙朝宗主任医师行医50余年，1995年被山东省指定为名老中医带徒人员，临床善用真武汤，现举例如下。水肿

　　患者，男，50岁。2003年10月初诊。遍身水肿，下肢尤甚，按之凹而难起。阅前服方药，有按“肾炎”治疗者，有按“风水”、“皮水”治疗者，均不效。辗转月余，肿势益甚。现面色咣白，形寒肢冷，纳谷不馨，心悸、气短，小便短少，大便不实，舌苔淡白，脉沉细。辨证：脉沉细，舌苔淡白，主乎里虚里寒；遍身水肿，面色咣白，形寒肢冷，心悸尿少均属脾肾阳虚之证。拟温阳化气、利水消肿之法。方以真武汤加味；附子30g，白术、茯苓、泽泻各20g，白芍15g，生姜6g。水煎服。服药3剂，脾肾阳气来复，周身水肿消退近半。继服上方12剂，水肿尽消。再宗济生肾气汤调理月余，诸症悉退，痊愈。按：脾肾阳虚，气化不行，故水气泛滥而成水肿之证。方用真武汤温阳行水而效者，即“益火之源、．以消阴翳”也。继用济生肾气汤资养肾气，以缓图治本，因则病愈。

　　眩晕　

　　患者，女46岁，2005年2月初诊。阵发性头晕目眩，得之年余，甚则蹯卧不起，起则如立舟车之中，恶心欲吐，伴精神委靡，自汗畏冷，心悸气短，耳鸣，脉来沉迟，舌苔白腻。辨证施治：沉脉主里，沉迟为阴盛阳衰之象；恶心欲吐为中焦痰阻，清阳不升，浊阴不降之征；神委靡、自汗、畏冷、心悸、气短、耳鸣，眩晕等候，皆属阴盛阳衰之证。处方：附子、酸枣仁各25g，白术、茯苓、白芍、半夏各15g，甘草、炮姜各6g，砂仁3g。水煎服。上方迭服30余剂症状均消，至今未发。按：本例综合脉证分析，属阴盛阳衰，故守真武，稍加味以温阳化气，益火熏土，升其清阳，降其浊阴，故收全功。

　　癃闭

　　患者，男，62岁，2006年11月初诊。冒雨外出，初感恶寒，继则二便不通，小腹胀痛，坐立不安，送来医院。

　　急诊给予开塞露，大便得通，但小便仍然滑滴不畅，小腹膨急难忍，拒绝导尿，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉紧。辨证论治i沉脉主里，紧脉主寒，沉紧为寒邪入里。小便不畅，小腹膨急，乃寒邪中于下焦，膀胱气化不行。故罹患癃闭之证。《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”方以真武汤温阳化气利水。处方：附子25g，生姜10g，白术、茯苓、白芍各15g。急火煎服1碗，约300ml，被覆使温，须臾，病人如醉而眠。时许，身温汗出，醒而神清，急欲小便，一溲而尿液盈盂，癃闭霍然。按：中医治水，必先治气，气不能化则水无以行。风寒中于下焦，“命门火衰，而膀胱之水闭矣”。故用真武汤，斡旋于下焦，蒸腾气化，以利小便。服药之后，病人如醉，即“药不瞑眩，厥疾弗疗”也。

　　奔豚

　　患者，女，60岁，2003年12月初诊。素有淋疾，并下肢寒冷，多年不愈。一日闻儿媳撞车肇事，突然感觉有气从小腹上冲胸咽而昏厥。举家惊惶，急送医院救治，须臾苏醒，继而又发，住院7 日，发病4次，邀余诊治。见脉象沉弦，舌苔白滑，根部灰润，心悸惕惕，动则汗出，身冷。辨证治疗：沉脉主里，沉弦为寒饮内停。结合诸证分析，患者肾阳久虚，复受惊恐，损其心阳，故水寒气逆而发奔豚之证。治宜温阳化气，降逆散寒。方用真武汤加味：曩方：附子、白术各15g，白芍10g，沉香6g，肉桂、生姜各3g。水煎服。服药后奔豚即止，连服6剂，心悸、身冷、汗出等皆愈，淋症亦减大半。按：淋疾及下肢寒冷多年不愈，肾气久虚而寒也，今又受惊而发奔豚，此乃“心气因惊而虚，肾气乘寒气而动”也。桂枝加桂汤乃温经解表以治奔豚之方，真武汤乃温阳化气以治奔豚之方，此治法之变也。《内经》云：“必伏其新主，而先其所因。”示人通常达变，不可拘泥成法也。