火影忍者集数剧情:神经系统检查(二)

神经系统检查（三）—运动功能检查

运动功能大体可分随意和不随意运动两种。随意运动由锥体束司理，不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑系司理。本部分检查包括随意运动与肌力、肌张力、不随意运动、共济运动等。

一、随意运动与肌力

(一)随意运动  是指意识支配下的动作，随意运动功能的丧失称为瘫痪。由于表现不同，在程度上可分为完全性及不完全性(轻)瘫，在形式上又可分为单瘫、偏瘫、截瘫及交叉瘫痪。

1.偏瘫(hemiplegia)为一侧肢体随意运动丧失，并伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫。见于脑出血、脑动脉血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤等。

2.单瘫(monoplegia)为单一肢体的随意运动丧失，多见于脊髓灰质炎。

3.截瘫(paraplegia)多为双侧下肢随意运动丧失，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、脊髓炎、脊椎结核等。

内囊病变引起偏瘫

4.交叉瘫(crossed paralysis)为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫。

5.四肢瘫  见于高位(颈段)脊髓横断。

(二)肌力(myodynamia)指肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力。除肌肉的收缩力量外，还可以动作的幅度与速度衡量。

1.肌力分级  肌力大小程度分六级。

０级：肌肉完全麻痹，通过观察及触诊肌肉完全无收缩力；

Ⅰ级：病人主动收缩肌肉时，虽然有收缩，但不能带动关节活动；

Ⅱ级：肌肉活动可以带动水平方向的关节活动，但不能对抗地心引力；

Ⅲ级：对抗地心引力时关节仍能主动活动，但不能对抗阻力；

Ⅳ级：能抗较大的阻力，但比正常者为弱；

Ⅴ级：正常肌力。

2.肌力测定方法  肌肉肌力检查方法是嘱被检查者依次作上下肢各关节屈伸运动，同时检查者给予适当阻力，以发现肌力是否正常、减退或瘫痪。下面列举脊髓各节段支配的主要肌肉肌力测定方法：

(1)颈丛支配的主要肌肉肌力检查

1)菱形肌  患者两手叉腰使肘关节向后用力，肩胛内收，检查者给予阻抗并沿脊柱缘触摸肌肉。

菱形肌肌力试验

2)冈上肌  患者肩外展15°时，检查者给予阻抗，并在冈上窝处触摸收缩的肌肉。

冈上肌肌力检查法

3)冈下肌  患者肘关节屈曲后再使前臂外旋，并在冈下窝处触摸此肌。

冈下肌肌力检查法

4)胸大肌  上臂平举状态下强力内收，检查者给予阻抗。

胸大肌肌力试验

5)背阔肌  使上举之臂放至水平位，检查者给予阻抗，或使臂下垂向后伸并给予阻抗，触摸在肩胛下角处收缩的肌肉。 

背阔肌肌力检查

6)三角肌  抬臂至水平位(由15°至90°)并给予阻抗。

 三角肌的三个部分及其作用

三角肌肌力试验

7)肱二头肌  屈前臂并使之外旋，检查者给予阻抗。

肱二头肌肌力检查

8)肱三头肌  屈前臂后再伸直，检查者给予阻抗。

肱三头肌肌力试验

9)拇长伸肌  患者拇指末节伸直，检查者给予阻抗。

拇长伸肌肌力试验

10)拇长展肌  患者拇指外展并稍伸直，检查者从第一掌骨外侧给予阻抗。

拇长展肌肌力试验

11)拇长屈肌  患者拇指末节屈曲，检查者给予阻抗。

拇长屈肌肌力试验

12)指浅屈肌  患者屈曲第2-5指的中节，检查者给予阻抗。

指浅屈肌肌力试验

13)桡侧腕屈肌  患者屈腕及外展，检查者给予阻抗，并于桡腕关节处触摸紧张的肌腱。

 桡侧腕屈肌肌力试验

14)尺侧腕屈肌  患者屈曲并内收腕部，检查者给予阻抗，并触摸收缩的肌肉及肌腱。

尺侧腕屈肌肌力试验

15)小指展肌  患者小指外展，检查者给予阻抗。

小指展肌肌力试验

(2)腰丛支配的主要肌肉肌力检查

1)髂腰肌  患者仰卧位，使髋关节屈曲，检查者给予阻抗。

髂腰肌肌力试验

2)股四头肌  患者仰卧位，膝关节与髋关节屈曲，然后伸直小腿。

股四头肌肌力试验

(3)骶丛支配的主要肌肉肌力检查

1)臀大肌  患者俯卧，小腿屈曲后抬大腿使膝关节离床面，检查者给予阻抗。

臀大肌肌力试验

2)股二头肌  患者仰卧，先将膝关节与髋关节屈曲抬起，然后再强力屈膝，检查者给予阻抗。

股二头肌肌力试验

3)胫骨前肌  患者足伸直，内收并提举足内缘，检查者给予阻抗，并触摸收缩的肌肉

胫骨前肌肌力试验

4)拇长伸肌  患者拇指伸直，检查者给予阻抗，并触摸紧张的肌腱。

拇长伸肌肌力试验

5)趾长伸肌  患者伸直第2-5趾的近端趾节，检查者给予阻抗，并触摸紧张的肌腱。

趾长伸肌肌力试验

6)腓肠肌  患者仰卧位，使足跖屈，检查者给予阻抗。

腓肠肌肌力试验

3.肌力测定的临床意义   通过检查肢体肌力，可以估计神经系统或肌肉损害的程度、范围及其分布情况。神经系统疾患(如大脑半球、脊髓或周围神经损害)常见到某个肌肉或肌群出现不同程度的肌力减弱或瘫痪。外科病中如骨折或其他骨关节病亦可引起相应肌肉群的废用性萎缩。各种肌病如重症肌无力、进行性肌营养不良症等也可出现肌力改变。此外肌无力或瘫痪亦可见于低钾血症。

二、肌张力(muscular tone)指肌肉静止松弛状态下的紧张度。

(一)检查方法  在病人肌肉松弛时，医生的双手握住病人肢体，用不同的速度和幅度，反复作被动的伸屈和旋转运动，感到的轻度阻力就是这一肢体有关肌肉的张力。以同样方法进行各个肢体及关节的被动运动，并作两侧比较。其次用手触摸肌肉，从其硬度中亦可测知其肌张力。

(二)肌张力改变及其临床意义

1.肌张力增高  肌肉坚硬，被动运动阻力增大，关节运动范围缩小。可表现为痉挛性或强直性。

肌张力增高时的下肢外展角

(1)痉挛性肌张力增高  在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，称为折刀(clasp knife)现象，见于锥体束损害。

(2)强直性肌张力增高  指一组拮抗肌群的张力均增加，作被动运动时，伸肌与屈肌的肌张力同等增强，如同弯曲铅管，故称铅管样强直，见于锥体外系损害。如在强直性肌张力增强的基础上又伴有震颤，当做被动运动时可出现齿轮顿挫样感觉，称齿轮强直(cogwheel rigidity)。

2.肌张力减弱  肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退或消失，关节运动范围扩大，有时呈过度屈伸现象。见于周围神经、脊髓前角灰质及小脑病变等。

肌张力降低时关节过度屈伸现象

三、不随意运动(involuntary movement) 亦称不自主运动。指病人不能随意控制的无目的的异常动作。

(一)检查方法及内容  不自主运动的检查主要依靠视诊。应着重注意其部位、时间、幅度及节律、运动形式是均匀一致还是变化多端等。并直接观察或询问随意运动、情绪紧张、姿势、睡眠、转移注意力、安静休息、疲劳等对不自主运动的影响，进而确定其不自主运动的类型。

(二)常见类型  不自主运动的表现类型见有肌束颤动、震颤、手足搐搦、手足徐动症、舞蹈样运动、摸空症、扭转痉挛、肌阵挛等。

1.肌束颤动(fasciculation)指病人身体某处肌肉出现细小快速的或蠕动样的颤动。可用叩诊槌轻度叩打肌肉诱发。它是下运动神经元损害的重要体征，常作为神经原性肌萎缩与肌原性肌萎缩的鉴别依据。可见于下运动神经元变性所致的继发肌萎缩，如肌萎缩性侧束硬化症、进行性脊肌萎缩症，进行性延髓麻痹等。亦可见于其它各种下运动神经元疾患，如脊髓空洞症、脊髓灰质炎、髓内或髓外肿瘤。

2.震颤(tremor)一种不自主而有节律、交替的细小抖动。根据震颤与随意运动的关系分为

(1)静止性震颤  指病人在清醒安静状态下,身体某部分有一系列不随意的较有规律的抖动，睡眠时震颤消失。静止性震颤时手可呈搓丸样震颤动作，此种震颤可与其它类型的震颤合并出现。典型的静止性震颤见于帕金森病及综合征，肝豆状核变性、特发性震颤等。

(2)动作性震颤  可为姿势性震颤或意向性震颤，前者病人在保持某个姿势时出现震颤，静止时则消失；后者在动作时出现，在动作终末，愈近目的物时愈明显。见于小脑疾患、扑翼样震颤及酒精、汞、烟酸等药物中毒。亦可见于慢性肝病、早期肝昏迷。

(3)老年性震颤  常表现为点头或摇头动作，一般不伴有肌张力的改变。与震颤麻痹相似，但多见于老年动脉硬化患者。另外，手指的细微震颤，常见于甲状腺功能亢进。    

3.手足搐搦(tetany)发作时手足肌肉呈紧张性痉挛，在上肢表现为腕部屈曲、手指伸展、指掌关节屈曲、拇指内收靠近掌心并与小指相对，形成“助产士手(obstetrician hand)”。在下肢时表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状。在发作间隙时可作激发试验，即在患者前臂缠以血压计袖带，然后充气使水银柱达舒张压以上，持续4分钟出现搐搦时称为Trousseau征阳性。见于低钙血症和碱中毒。

手抽搐

4.手足徐动(athetosis)又称“指划动作(point at movements)”。检查时，令患者肢体作随意运动，肢体远端出现有规律的、重复的、缓慢而持续的扭曲动作，表现为各种程度的屈曲、伸直、外展、内收相混合的蠕虫样运动及各种奇特姿态，可重复出现且较有规则，睡眠时消失。此症是纹状体病变引起的综合征，可出见于：

(1)先天性及婴儿期疾病，如先天性双侧手足徐动症、婴儿大脑性瘫痪。

(2)症状性手足徐动症，如脑炎、肝豆状核变性、脑动脉硬化伴脑软化、核黄疸、麻痹性痴呆症、脑穿通畸形等。

5.舞蹈样运动(chorea)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，持续时间不长，在静止时可以发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作。睡眠时发作较轻或消失。面部可表现为噘嘴、眨眼、举眉、伸舌等，四肢表现为不定向地大幅度运动，如上肢快速伸屈和上举，与其持续握手过程中，可感到时松时紧。多见于儿童的脑风湿病变。

6.摸空症(carphology)表现为上肢以肘、腕、手关节为主的一种无意识摸索动作。见于脑膜炎、伤寒及败血症的高热期有意识障碍者和肝昏迷病人。

7.扭转痉挛(torsion dystonia)又称“扭转性肌张力障碍”。指肢体或躯干顺纵轴呈畸形扭转的不随意动作。临床上以肌张力障碍和四肢、躯干甚至全身的剧烈而不随意的扭转为特征。扭转时肌张力增高，扭转停止时肌力正常。原发性扭转痉挛原因不明，部分为遗传性。症状性扭转痉挛，可见于流脑，一氧化碳中毒，肝豆状核变性。痉挛性斜颈可为扭转痉挛的一种症状。

8.肌阵挛(myoclonus)指病人出现个别肌肉或多组肌肉群突发的、短促而快速、不规则不自主的收缩。阵挛可出现某一局部、或分布弥散、或面颌、舌及咽喉部。其机制可能与大脑皮质、齿状核、结合臂、纹状体、中央顶盖束等病变有关。见于急慢性脑炎、脑膜炎、脑血管疾病、脑瘤及肌阵挛性癫痫。正常人入睡过程中亦可偶发，但无病理性意义。

四、共济运动 任何一个简单的动作，需有主动肌、对抗肌、协同肌及固定肌等四组肌肉的精确配合才能完成，其所以能够准确协调，主要依靠小脑、前庭系统、深感觉、锥体外系统的共同调节，当上述结构发生病变，动作协调发生障碍，称为共济失调(ataxia)。

(一)共济失调的分类  根据病变部位不同可分为：

1.小脑性共济失调  由小脑及其传入、传出纤维损害引起，病变位于小脑蚓部、见于肿瘤、酒精中毒等。主要表现为躯干性共济失调，位于小脑者表现为肢体运动性共济失调。常伴有小脑损害的其它症状。闭眼时明显。

2.前庭共济失调  由前庭系统损害引起，主要表现为行走时向一侧倾倒、前庭性眼球震颤等前庭刺激症状。睁眼减轻、闭眼加重。

3.脊髓性共济失调  脊髓后根、后索、脑干内侧等部位损害时，由于深感觉传导障碍，病人不能正确了解肢体的确切位置和运动方向而导致共济失调。表现走路抬脚高，落脚重，同时有深感觉减弱。睁眼较轻，闭眼时明显加重。

4.大脑性共济失调  为额叶及颞叶损伤，由于额叶脑桥小脑束及颞叶小脑脑桥束受损发生对侧小脑半球功能障碍，常致对侧肢体运动性共济失调，同时对侧肢体肌张力增高，病理反射阳性。

(二)共济失调的检查方法  检查共济运动，首先可观察病人的日常动作如穿衣、进食、系扣、取物、站、行走等是否正确协调，不协调时其运动的速度、范围、方向、及力度均发生障碍。常用的检查方法有：

1.指鼻试验(finger nose test)检查者先给病人做示范动作，手臂外展并完全伸直，然后用示指指端点触自己的鼻尖，手臂伸出的位置不断变化，速度先慢后快。然后让病人做同样的动作，先睁眼后闭眼，并进行双侧对比。正常人动作准确，共济失调患者指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳。小脑半球的 病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。感觉性共济失调的特点是睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖。

指鼻试验

2.指指试验(finger- finger test)嘱被检查者伸直示指，曲肘，然后伸直前臂以示指触碰对面医师的示指，先睁眼作，后闭眼作，正常人可准确完成。若总是偏向一侧，则提示该侧小脑或迷路有病损。

指指试验

3.轮替动作(alternate motion)嘱被检查者用一侧手掌和手背反复交替、快速地拍击另侧手背，或在床面或桌面上连续、快速地做拍击动作。共济失调患者动作笨拙、缓慢、节律不均。一侧快速动作障碍则提示该侧小脑半球有病变。

快复轮替动作

4.跟-膝-胫试验(heel-knee-tibia test)嘱被检查者仰卧，一侧下肢伸直，另一侧下肢依次做如下动作：第一，伸直抬高；第二，将足跟置于另侧膝盖上；第三，足跟沿对侧胫骨徐徐滑下。共济失调患者出现动作不稳或失误。

跟-膝-胫试验

5.闭目难立(Romberg)征：嘱病人双足并拢直立，两臂向前伸平，观察有无站立不稳，并注意闭目后的改变。感觉性共济失调的病人睁眼时能保持站立平衡，而闭眼时则有斜的表现(闭目难立征阳性)。闭目睁目皆不稳提示小脑蚓部病变。

闭目难立征(正常)

闭目难立征

6.联合屈曲征(combined flexure sign)：病人仰卧，双手交叉于胸前上身试坐起(仰卧起坐)，正常人坐起时双下肢紧贴床面，小脑损害的病人双下肢同时上抬，称联合屈曲征。

联合屈曲征

7.描图试验(tracing test)又称“下肢空间运动试验”。检查时，病人仰卧，两下肢伸直，令其举起一侧下肢，用足在空间描画三角形、正方形、圆形或“8”字形。并作双下肢对照比较。如病人不能完成此种动作，即为该试验阳性。见于小脑疾病随意运动出现障碍时。

神经系统检查（四）—感觉功能检查

一、感觉功能检查的注意事项

1.检查感觉功能时，病人必须意识清晰，检查者态度要和蔼，前应耐心地向病人解释检查的方法、目的和意义，以取得病人的充分合作。但不能有任何暗示。

2.检查时环境应安静，要求患者闭目，最好在病人无自发疼痛的情况下检查。

3.检查时要注意双侧比较及远近比较。可由感觉障碍区向正常区逐步移行，如果感觉过敏也可由正常区向障碍区移行。

4.发现感觉障碍时，应注意障碍的程度、性质及范围。应反复检查核实，作出详细记录或图示，以利日后观察比较。

5.若病人意识状态欠佳又必需检查时，则只粗略地观察病人对检查刺激引起的反应，以估计病人感觉功能的状态。如呻吟、面部出现痛苦表情或回缩受刺激的肢体。

二、感觉的分类及检查  可分为浅感觉、深感觉和复合感觉的检查。

(一)浅感觉检查 指对皮肤及粘膜的浅痛觉、温度觉及触觉有否异常的检查。

1.痛觉(algesia)  通常用大头针的针尖以均匀的力量轻刺病人皮肤，让病人立即陈述具体的感受。为了避免主观或暗示作用，病人应闭目接受测试。测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型(正常、过敏、减退、消失)和范围。如为局部疼痛，则为炎性病变影响到该部末梢神经之故。如为烧灼性疼痛则见于交感神经不完全损伤。

痛觉检查

2.温度觉(thalposis)通常用盛有热水(40～50℃)及冷水(5～10℃)的试管测试，让病人回答自己的感受(冷或热)。正常人能明确辨别冷热的感觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤。

温度觉检查

3.触觉(thigmesthesia)用棉签轻触病人的皮肤或粘膜，让病人回答有无一种轻痒的感觉。正常人对轻触感很灵敏。触觉障碍见于后索病损。

触觉检查

(二)深感觉检查  是测试肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉，包括位置觉、运动觉和震动觉。

1.位置觉(position sensation)嘱病人闭目，检查者将其肢体摆放成某种姿势，让病人说出所放的位置或用对侧相应肢体摹仿。

2.运动觉(motor sensation)检查者轻捏患者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，让病人说出肢体被动运动的方向(向上或向下)。幅度由小到大，以了解其减退的程度。

运动觉检查法

3.震动觉(vibration)将震动着的音叉(128Hz)置放在病人肢体的骨隆起处如内外踝、腕关节、髋骨、锁骨、桡骨等处的皮肤上，让病人回答有无震动的感觉，检查时要上、下对比，左、右对比。正常人有共鸣性震动感。震动觉障碍见于脊髓后索损害。另外，正常老年人下肢的震动觉减退或消失也是常见的生理现象。

震动觉检查法

(三)复合感觉(synaesthesia)包括皮肤定位感觉、两点辨别感觉、图形觉及实体觉。这些感觉是大脑综合、分析、判断的结果，故也称皮质感觉。

1.皮肤定位觉(skin topethesia)  是测定触觉定位能力的检查，医师用手指轻触皮肤某处，让病人用手指出被触位置。皮肤定位觉障碍见于皮质病变。

2.两点辨别感觉(two-point discrimination)  病人闭目，用分开的双脚规刺激两点皮肤，如病人有两点感觉，再将两脚规距离缩短，直到病人感觉为一点为止。身体各部对两点辨别感觉灵敏度不同，以舌尖、鼻端、手指最明显，四肢近端和躯干最差。如触觉正常而两点辨别觉障碍，见于额叶病变。

两点辨别觉检查法

3.图形觉(graphesthesia)  嘱病人闭目，检查者用竹签或笔杆在病人皮肤上画一几何图形(圆形、方形、三角形等)或数字,看病人能否辨别。如有障碍，提示为丘脑水平以上的病变。

图形觉检查

4.实体觉(stereognosis)  是测试手对实体物的大小、形状、性质的识别能力。检查时嘱病人闭目，将物体如铅笔、橡皮、钥匙等置于病人手中，让其触摸后说出物体的名称。检查时应先测患侧。实体觉缺失时，病人不能辨别出是何物体，可见于皮质病变。

实体觉检查法。