天耀中华伴舞:叶天士通络治痹七法等

叶天士通络治痹七法等

叶天士通络治痹七法

作者：曹安来

《临证指南医案·痹证门》(本文所引文献均据上海科技出版社1976年版《临证指南医案》，下同)载痹证83案，其治疗用药以宣通络脉痹阻为主，形成以通络为主治痹之法，诸如祛风通络、化湿通络、宣肺通络、活血通络等。兹就叶氏通络治痹归纳为七法，浅论如次。

一、祛风通络

风为阳邪，善行而数变。若寒温不适，腠理不密，则风邪极易侵入肌腠、络道，风滞经络则络道气血运行不利，而发为痹证。因此，祛风通络法主要用于病位在表、病程较短，病情轻浅之风滞经络者。叶氏常用桂枝、防风、威灵仙、白蒺藜、桑枝等。其中桂枝在83案中使用频率高达25次，许多处方中均以桂枝配防风、桂枝配白蒺藜或桂枝配桑枝。若病情较重或多种原因杂合而成者，多辅以其他通络之品。如吴案(526页)之周痹，即以桂枝配白蔟藜祛风通络，加海桐皮化湿通络，姜黄活血化瘀通络。汪案(329页)用桂枝、桑枝祛风通络，防己化湿通络，姜黄活血行血，石膏法泄肺热，杏仁宣肺，共奏通络之效。若风滞经络而正虚邪实者，则辅以扶正之品，如刘案(527页)用桂枝、防风通络，羌活、海桐皮化湿，黄芪、白术益气健脾补虚。

二、宣肺通络

历代治痹，不外祛风、散寒、化湿三端，而从肺入手治痹者极少。叶氏宣肺通络可谓叶氏治痹的创见河，其审证之细，用药之巧，别具匠心。痹之为病，气血易窒，宣肺能调畅气血，利水祛湿，即所谓“开肺利水”而达治痹之目的。叶氏宣肺通络治痹常用杏仁、瓜蒌皮、橘红等品，其中运用杏仁竟达19次之多。如某又案(528页)以瓜蒌皮、杏仁、紫苑宽胸宣肺通络，桑枝祛风。叶氏宣肺通络治痹之妙，全妙在配伍。如某案(536页)之“舌白，目彩油光，腰痹痛”，系湿邪内蕴尚未外达，必分利湿邪为主，故用杏仁宣通上焦肺气，配以苏梗、厚朴宣畅中焦气机，茯苓皮、蚕砂利湿渗下，茵陈通利三焦，防己祛风除湿。又如某案(537页)之“久痹酿成历节，舌黄痰多，由湿邪阻着经脉，”用杏仁宣肺利通络，防己、蚕砂化湿通络，复加茯苓、苡仁健脾利湿，滑石清利湿热。均可看出叶氏巧妙的配伍。

三、除湿通络

湿为阴邪，其性重浊粘滞，易损阳气。若阴雨连绵、涉水冒雨或久居潮湿之地，则湿邪从面表而入，留滞关节肌肉，阻碍气机，致使经络气血运行不畅，发为痹痛。湿邪痹阻经络以痹痛重着，肌肤麻木不仁，肢体肿胀，筋脉拘急，行动不便，久久不移为特征。治宜除湿通络，叶氏治痹常用此法。常用药物如防己、萆薢、海桐皮、羌活、蚕砂、独活等，其中防己使用次数达31次，川萆薢、海桐皮也均在10次以上，其间配伍更是灵活多变。如朱案(529页)之“肢痹痛频发”以木防己、晚蚕砂、川萆薢除湿通络，配以通草利湿，茯苓、苡仁健脾胜湿，羚羊角清热，桂枝尖祛风通络。顾案(530页)之“湿热流着，四肢痹痛”，以木防已、晚蚕砂除湿通络，川桂枝、威灵仙祛风通络，杏仁、石膏宣肺泻热。

四、温阳通络

寒为阴邪，其性收引，易伤阳气。若痹证日久不愈，阳气受损，卫外不固，经络失于温煦，致使经气运行受阻，营卫气血凝结阻滞，经络闭阻不通而为痹。治宜温阳散寒通络为主。叶氏常用川乌、细辛、附子、肉桂、干姜等温阳散寒之品配以杜仲、狗脊、仙灵脾、肉苁蓉、鹿角霜等补肾益精之品。如何案(532页)之“脉沉，目黄舌肿，周身四肢疹发，胃痛，肢未皆肿强，遇冷饮凉即病。”叶氏辨为“久伏湿邪，阳气伤损。”治拟“温气分以通周行之脉”，用川乌头、桂枝以温阳通络，配白术、茯苓、半夏以健脾祛湿。又如某案(530页)之“阳明气衰极矣，当缓调，勿使成疾”及某案(531页)之“痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤”均用附子以温阳通络，而达化湿健脾，温阳通络之功。

五、益气养血通络

叶氏益气养血通络是针对气血两虚所致的经络痹阻、络道失利而设。痹证日久，气血耗伤，气虚推动无力，气血运行迟缓，经络之气痹阻不畅；血虚则经脉失养，络道不利而为虚痹。其特征为肌肉关节软痛，肌肤麻木不仁，甚则筋脉拘急。叶氏常用茯苓、白术、黄芪、人参、南枣等益气，其中茯苓使用次数达24次，黄芪16次，人参也在9次以上。养血药常用当归、熟地、川芎、白芍、阿胶、首乌等，其中当归使用次数最多，达19次。且很多案例是以补气药黄芪与养血药当归相须为用，如杜又案(527页)之“经脉通而痛痹减，络中虚则痿弱无力”即以黄芪、当归相须配伍，并辅以防风、桂枝、苡仁祛风除湿通络。又如王又案(532页)之“风湿肿痹”，以参术芪益气，当归养血和血，辅以桂枝祛风通络。再如陈案(540页)之“劳动太过，阳气烦蒸，中年液衰风旋，周身痹痛”，以黄芪、当归、白术、制首乌益气养血通络，配白蒺藜祛风。

六、化瘀通络

痹证日久，邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀浊胶固，经络闭塞不通而成阏瘀阻。此时非一般草木之品所能宣达，必借虫类等化瘀通络之品搜剔窜透，方能使瘀去凝开，经络畅行，邪除正复。叶氏治痹以化瘀通络之品配伍者甚众，用药频率也较高。常用药如片姜黄、山甲、郁金、地龙、桃仁、红花、乳香、没药、蜣螂虫、全蝎、蜂房等，当归、川芎、香附等养血行血或行血中之气者也较常用。如鲍案(526页)之“风湿客邪，留于经络，上下四肢流走而痛……且数十年之久”，即以蜣螂虫、全蝎、地龙、山甲、蜂房、乳香等大量化瘀通络之品以攻其邪。又如张某案(538页)因患四肢痹痛，且时常衄鼽，断为“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”治以干地龙、穿山甲、当归须、川芎活血化瘀通络，白芥子、白蒺藜相伍祛风搜经络之痰。再如某案(540页)之“痹痛在外踝筋骨，妨于行走，邪留经络”，治“须以搜剔动药”，故用全蝎、地龙、山甲，并配川乌化瘀通络剔邪。

七、清热通络

清热通络是叶氏针对热滞经络所致之“热痹”而设。热为阳邪，常挟风挟湿。若寒湿之邪壅滞经络，络道不利，郁久化热而发为“热痹”。其特征为肌肤关节红肿，灼热疼痛，扪之灼手，拒按。治疗当清热通络。叶氏常用石膏、寒水石、防己、桑枝、丹皮、生地、玄参、连翘等。其中石膏使用频率达12次。根据病情，适当配伍祛风化湿宣肺(528页)之“风湿发热，以经脉，肿痛游走。”以石膏清热通络，配以桂枝、羌活、防风祛风化湿，杏仁宣肺。又如石案(536页)之“脉数右大，温渐化热，灼及经络，气血交阻”之“白虎历节”，治以生石膏清热通络，杏仁宣肺，花粉、郁金清热凉血，桂枝、木防己祛风除湿。再如某又案(539页)，叶氏宗仲景“经热则痹，络热则痿”而“治以甘寒”，药用连翘、元参、花粉等清热通络，凉血生津。

陈莲舫治咳用药经验谈

作者：焦庆华 何平等

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清末著名医家陈莲舫学验俱丰，其治咳师古而不泥，用药颇有特色。今以《莲舫秘旨》(上海科学技术出版社)所载咳嗽医案为据，浅析如下。

1旋复花调气机，理肺胃，功泽三脏

咳嗽之因，古人云其所重全在肺胃，故有“咳出于肺，嗽出于胃”之说。言其治，刘完素曾说：“咳嗽者治痰为先，治痰者下气为上。”清·《医源》亦说：“总以气之未动者无扰，已动者得平，不碍其气之出入为治咳第一关键。”调理气机实为治咳之首务。陈氏用药始终以此为法则，功具肃肺降胃，豁痰蠲饮的旋复花是其代表用药之一，在咳嗽医案33张完整处方中，用该药有19次之多。旋复花性沉降，味辛咸，辛则能散能横行，故能宣散肺气达于皮毛；咸能入肾，故能纳气下行以归根，俾胃中之痰涎或水饮息息下行而从浊道出，不复上逆犯肺，肺自清虚。是一药之功，三脏戴泽，三焦通利矣，实为治咳之要药。陈氏用旋复花，并不完全局限于风寒喘嗽，痰多气壅等症，即或是肝肺不调之干咳少痰，或肺肾亏虚之劳嗽，亦屡屡用之，其运用之广，诚如《本草汇言》所说：“用旋复花，虚实寒热，随证加入，无不应手获效。”为加强宣肺止咳祛痰作用，陈氏还常加用杏仁、川贝、枇杷叶、款冬花之类，如痰多气逆则配用粉蛤壳、苏子等以增化痰降气之力。

2茯苓补脾土，杜痰源，生津利水

脾为生痰之源，肺为贮痰之器，培土既能抑木，亦可生金，故历代医家治咳都十分注重补脾。茯苓是陈氏补脾的主要用药，也是其治咳嗽用药中用得最多的一味药。临床上因茯苓甘淡属土，用补脾阴，土旺金生，兼益肺气而为补脾益肺的常用药之一。然陈氏用茯苓并非专为脾虚而设，从其几乎每次必用来看，其用意似更为深远。《本草纲目》称：“其味上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便。”《药品化义》言：“盖淡渗则膀胱得养，益肺于上源，补脾于中部，令脾肺之气从上顺下，通调水道，以输膀胱。”是一药之用，津液生，水道调。而咳嗽素有“必挟饮邪”之说，仲景《金匮》即将咳嗽叙于痰饮之下，令于水道一利，则上焦水饮亦必下行，源流俱清，咳嗽自愈。与此同时，陈氏还常配用消痰利气的橘红，取二陈之意，共达绝痰之源的目的。

3生白芍泻肝体，益脾阴，防变为先

陈氏治咳另一个特点是注意调肝防变。由于肝经病变致咳为患最烈，故陈氏每每告诫要防“失血”、“成肺痈”、“进怯”，其用药突出表现在生白芍的灵活运用上。考古人治咳，鲜有用芍药者，而陈氏应用之广实属少见。除了用于气火上逆，肝脾失调等证外，亦用于“甘温降纳”、“和肺调中”之剂中。探其意，白芍酸寒能泻肝，肝平则脾不为贼邪所干，脾健则每能令子实，故安脾肺。《本草经疏》言其“专入脾经血分，能泻肝家火邪，故其所主收而补，制肝补脾”，实寓泻于补之中，泻肝补脾，调肝防变，与咳嗽病机颇合，故用之无疑。

4冬虫夏草补肺肾，己劳嗽，治病求本

肺为气之主，肾为气之根，此谓咳虽在肺而根实在肾，故辅助肾根，乃治咳治本之法。陈氏每遇“咳嗽延绵”必用冬虫夏草，以益肾养肺，止咳化痰。该药因其温和平补之性，历来为医家所推崇，为治久咳久嗽之要药，特别是对老年之咳喘，用之尤佳。现代药理研究表明，虫草对肺炎球菌及某些致病性真菌有一定抑制作用，对支气管有明显舒张作用，并能加强肾上腺素作用，故有较好的治疗和保健作用。

另外陈氏还常配用沉香、蛤蚧、白石英等以加强补肾纳气作用。值得一提的是，陈氏对淮牛膝的使用亦颇具匠心之处，除了常配虫草等以加强补益肝肾，“助一身元气”(《景岳全书》)外，亦常用作引经药，以引药下行，如张锡纯所言：“善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以为引经，……并能引浮越之火下行。”其临床经验值得借鉴。

星期日, 四月 29, 2007

《温病条辨》银翘散及其变方的应用浅识

作者：李俊 叶烨 奚小土

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关键词：银翘散 《温病条辨》 吴瑭 临床应用

《温病条辨》是清代吴瑭编著的一部论述外感温热病病因病机及治法方药的医书，其对外感病的认识在《伤寒论》论治外感的基础上实现了一次质的飞跃。吴瑭所创制的银翘散及其变方，制方严密，辨证精妙，仍是当今临床常用的方剂。现对《温病条辨》中银翘散及其变方的用法综述如下。

银翘散治上焦病

1 银翘散本方应用

银翘散由连翘、银花、桔梗、薄荷、竹叶、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、生甘草组成，作散以鲜苇根汤煎，具辛凉透表，清热解毒的作用，用于温病初起。在太阴风温、温热、温疫、冬温中，银翘散与桂枝汤相对，“初起恶风寒者，桂枝汤主之”，“但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之”。此与桂枝汤一凉一温，以有无恶寒而辨，究其源，在于《伤寒论》中有关“温病”论说：温病忌汗，桂枝汤解肌最为相宜。然不恶寒者，盖温病乃春夏气也，“不恶风寒则不兼寒风可知”，而桂枝辛温，“以之治温，是以火济火”，故以辛凉苦甘之银翘散治之。

太阴温病，恶风寒，服桂枝汤恶寒已解，但“余病不解者，银翘散主之”，服桂枝汤恶寒解，其意为风寒已除，只温邪仍在，故用银翘散以除温病。此与上述有类似之处。症状均有减轻者，减少银翘散用量。

“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”。此血从上溢，乃温热邪毒迫血妄行于上，循清窍而出，治以银翘散取其败温毒，犀角地黄汤则以清血分热，则热毒去而血自止。

2 银翘散变方应用

治发疹 “太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语，发斑者化斑汤主之，发疹者银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍元参主之”。温病“发疹者十之七八，发斑者十之二三”，而斑疹之形成为血分有热发于表，故斑者以化斑汤，疹则以银翘散加细生地、大青叶、丹皮、元参四物，取其清血分热，去豆豉则畏其性温助热，故减而不用。

治伏暑 吴氏对伏暑论述颇详，“头痛微恶寒，面赤烦渴，舌白脉濡而数者，虽在冬月，犹为太阴伏暑也”。其症虽类伤寒，均表现为头痛微恶寒，但有面赤口渴，脉濡而数，则非伤寒可知。伏暑之证，又有在气在血，表实表虚之分。

邪在气分而表实：“太阴伏暑，舌白口渴，无汗者，银翘散去牛蒡、元参，加杏仁、滑石主之。”舌白口渴，邪热在气分，无汗出则表实可知，故以银翘散清热疏风解表邪，杏仁、滑石畅中焦利湿清热。

邪在血分而表实：“太阴伏暑，舌赤口渴，无汗者，银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之”。舌赤口渴，邪在血分，无汗者，表实使然，故以银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬清血分之热，补耗伤之阴，银翘散疏风清热以解表。

邪在气分而表虚：“太阴伏暑，舌白口渴有汗，或大汗不止者，银翘散去牛蒡子、元参、芥穗，加杏仁、石膏、黄芩主之”。舌白口渴乃邪热郁于气分，有汗者表虚可知，故以银翘散去牛蒡子、芥穗减其疏散之力，专于清卫表之热；加杏仁、石膏、黄芩畅中，清气分之热，弃元参防其可能有滞中焦之弊。

治心疟 “热多昏狂，谵语烦渴，舌赤中黄，脉弱而数，名曰心疟，加减银翘散主之，兼秽舌浊，口气重者，安宫牛黄丸主之”。心疟者乃邪入心包之证，见昏狂、谵语，舌红苔黄脉数，如伴舌浊秽，口气重，则邪陷益深。浅者以加减银翘散主之，减疏散之力，增犀角、竹叶、麦冬之清心开窍之功。重者因有闭脱之危，故以安宫牛黄丸治之。此论层次分明，治之轻重有别，可见作者辨证施治，用心良苦。

银翘散治中焦病

银翘散作为辛凉平剂治疗温病邪在卫分表证为临床常用之法，其变方也是用于兼有卫表之证的情况。然作者在中焦病变中也用到银翘散，主要见于阳明病下后邪出于表时使用。有两处用到本方。

1 阳明下后邪气还表之证

“下后无汗脉浮者，银翘散主之。”此乃阳明病以下法治之，里气已通，但邪不从下去还出于表，欲作汗而不得，脉浮为邪在表之象，当随其性而宣泄，就其近而引导使之出于表，故以银翘散轻宣表气，散邪而出。

2 阳明下后出疹之证

“阳明温病下后，疹续出者，银翘散去豆豉，加细生地，大青叶、元参、丹皮汤主之。”阳明为气分之病，下之可也，然余邪入于血络，下之不去，发于肌表，而见疹续出，此当清宣凉解，邪随疹出而解。但温可助邪，故去豆豉，加细生地、大青叶、丹皮等，正合“治疹宜清气为先”之旨。

综上所述，银翘散虽为辛凉平剂，但变方大大增加其使用范围，上焦用其辛凉解表祛邪，中焦用之则为透表散邪，貌似有别，实则方理相似，仅有部分加减之变。可见叶氏辨证之精妙，对当今临床仍有重要的指导作用。

星期四, 四月 26, 2007

濕邪內伏太陰

范 四肢乍冷，自利未已，目黃稍退，而神倦不語，濕邪內伏，足太陰之氣不運，經言脾竅在舌。邪滯竅必少靈，以致語言欲謇，必當分利，佐辛香以默運坤陽，是太陰裡症之法。

生于朮（三錢） 濃朴（五分） 茯苓（三錢） 草果仁（七分） 木瓜（五分） 澤瀉（五分）

又 身體稍稍轉動，語謇神呆，猶是氣機未為靈轉，色脈非是有餘，而濕為陰邪，不徒偏寒偏熱已也。

生于朮 茯苓 苡仁 郁金 炒遠志 石菖蒲汁

又 脾胃不醒，皆從前濕蒸之累，氣升咳痰，參藥緩進。

炒黃川貝 茯苓 苡仁 郁金 地骨皮 淡竹葉

又 濕滯於中，氣蒸於上，失降不得寐，口數白疳，仍不渴飲，開上郁，佐中運，利腸間，亦是宣通三焦也。

生于朮（五錢） 苡仁（三錢） 寒水石（一錢半） 桔梗（七分） 豬苓（一錢） 澤瀉（一錢） 廣皮白（一錢半）

丹溪心法 - 痞

痞者有食積兼濕。東垣有法有方。心下痞，須用枳實、炒黃連。如稟受充實，面蒼骨露，氣 ，而心下痞者，宜白朮、山楂、曲 、陳皮；

如肥人心下痞者，乃是濕痰，宜蒼朮、半夏、砂仁、茯苓、滑石；

如瘦人心下痞者，乃是鬱熱在中焦，宜枳實、黃連、葛根、升麻；[鬱熱发之]

如食後感寒，飲食不化，心下痞，宜藿香、草豆蔻、吳茱萸、砂仁；[寒濕]

痞挾血成窠囊，用桃仁、紅花

〔附錄〕

痞者，與否同，不通泰也，由陰伏陽蓄，氣與血不運而成。處心下，位中央， 滿痞塞者，皆土之病也，與脹滿有輕重之分。痞則內覺悶，而外無脹急之形者，是痞也。

有中氣虛弱，不能運化精微為痞者；

有飲食痰積，不能 化為痞者；

有濕熱太甚為痞者。

古方，治痞用黃連、黃芩、枳實之苦以泄之；濃朴、生姜 之辛以散之；人參、白朮之甘苦以補之；茯苓、澤瀉之淡以滲之。既痞，同濕治，惟宜上下 分消其氣。如果有內實之証，庶可略與疏導。世人苦於痞塞，喜行利藥，以求其速效，暫時快通，痞若再作，益以滋甚。

丹溪心法 - 火

看何經，輕者可降，重者則從其性而升之。

實火可瀉，黃連解毒之類； 虛火可補。人壯氣實火盛顛狂者，可用正治，或硝黃冰水之類；人虛火盛 狂者，以生姜湯與之，若投冰水正治，立死。

有補陰即火自降，炒黃柏、生地黃之類。

火鬱當發 - 可發有二，風寒外來者可發，鬱者可發。[鬱者非實火?]

陰虛証本難治，用四物加炒黃柏，降火補陰 ，龜板補陰，乃陰中之至陰也。四物加白馬脛骨，降陰中火，可代黃連、黃芩、黃連、黃芩 、梔子、大黃、黃柏降火，非陰中之火不可用。

木通下行，瀉小腸火；

人中 白瀉肝火，須風露中二三年者；

人中黃大涼，治疫病須多年者佳。

中氣不足者，味用甘寒

生甘草緩火邪 - 火急甚重者，必緩之以生甘草，兼瀉兼緩

小便降火極速 - 山梔子仁大能降火從小便泄去，其性能屈曲下降，人所不知， 亦治痞塊中火邪。

凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散

左金丸 治肝火。

黃連（六兩，一本作芩） 吳茱萸（一兩或半兩）

朱丹溪 - 濕

《本草》云：蒼朮治濕，上下部皆可用。二陳湯中加酒芩、羌活、蒼朮，散風行濕。

脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥。去痰須用白朮。上部濕[內濕]，蒼朮功烈；下部濕，宜升麻提之[外濕]。外濕宜表散[开太阳，发汗]，內濕宜淡滲[开太阳，利小便]。

若燥濕，以羌活勝濕湯[开太阳]、平胃散之類；

若濕勝氣實者，以神佑丸、舟車丸服之；[大實]

氣虛者，桑皮、茯苓、人參、葶藶 、木香之類。若風濕相搏，一身盡痛，以黃耆防己湯；

凡肥人[氣實]沉困怠惰，濕熱，宜蒼朮、茯苓、滑石；

凡肥白之人，沉困怠惰，氣虛，宜二朮、人參、半夏、草果、濃朴、芍藥；[太阴]

凡黑瘦而沉困怠惰者，是熱，宜白朮、黃芩；若脾胃虛弱，不能運轉而鬱 悶，宜黃芩、白朮、干葛 [少阳和法]

凡飲食不節，脾胃受傷，不能遞送，宜枳朮丸 [氣實]。

去上焦濕及熱，須用黃芩，瀉肺火故也。又如肺有濕，亦宜黃芩；

如肺有虛熱，宜天門冬、麥門冬、知母，用黃芩多則損脾。

去中 焦濕與痛熱，用黃連，瀉心火故也。如中焦有實熱，亦宜黃連。

若中焦濕熱積久而痛，乃熱勢甚盛，宜黃連用姜汁炒。

去下焦濕 腫及痛，並膀胱有火邪者，必須酒洗防己、黃柏、知母、草龍膽。又云：凡下焦有濕，草龍 膽、防己為君，甘草、黃柏為佐，如下焦腫及痛者，是濕熱，宜酒防己、草龍膽、黃芩、蒼朮。

若肥人氣虛之人，[下焦]腫痛，宜二朮、南星、滑石、茯苓；

黑瘦之人，下焦腫痛，宜當歸桃 仁、紅花、牛膝、檳榔、黃柏。

戴云：濕有自外入者，有自內出者，必審其方土之致病源。東南地下，多陰雨，地濕，凡受必從外入，多自下起，以重腿香港腳者多，治當汗散，久者宜疏通滲泄；西北地高，人多食生冷、濕面、酪，或飲酒後寒氣怫鬱，濕不能越，以致腹皮脹痛，甚則水鼓脹滿，或通身浮腫，按之如泥不起，此皆自內而出也。辨其元氣多少，而通利其二便，責其根在內也。 此方土內外，亦互相有之，但多少不同，須對症施治，不可執一。

星期五, 七月 21, 2006

吴鞠通

1. 脉退不患病不退，脉病患不病者死。人病脉不病者生.

2. 脉有独大独小，独浮独沉，斯病之所在也。

3. 胆无出路，借小肠以出路，小肠火腑，非苦不通，苦下法。然此等不可久， 恐化燥也。

星期四, 三月 16, 2006

天麻的作用

名医把天麻的作用归结为“三抗、三镇、一补”，即抗癫痫、抗惊厥、抗风湿，镇静、镇痉、镇痛，补虚。近年来，对天麻的医疗保健作用不断有新发现。将天麻用于高空飞行人员，作为脑保健药物，可增强视神经的分辨能力；日本用天麻治疗老年性痴呆症，总有效率达81.8%

受民间治头晕单方的启发，笔者在临床中遇体质虚弱之慢性病患者，如贫血、慢性肝炎、慢性支气管炎、中风后遗症等，每在辨证开方的基础上，嘱用天麻20g、炖鸡或猪肝、猪瘦肉长期服用；或天麻研末，每日口服5g左右，效果良好。病者头晕、乏力、倦怠、口干等虚弱症状减轻，食欲改善，气力增强，并且没有任何副作用及不良反应。根据文献报道及临床实用经验，笔者体会：天麻性质和缓，为平补之剂，能补气能养阴。补气重在补脾胃中焦之气，养阴为养肝肾之阴。从实际运用情况看，笔者认为天麻补血作用不明显，但决无燥烈伤血之害

星期六, 二月 18, 2006

关于经方

师生关于经方的讨论实录

黄煌 张薛光 苗志国 南京中医药大学

（上接3月25日6版）

　　三、经方的重投与轻取

　　张薛光(南京中医药大学2003级硕士研究生)：岳美中先生提出“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守”，请结合您的临床经验谈谈经方治疗急性病、慢性病的特点。

　　黄煌(南京中医药大学教授、博士生导师)：急性病用药品种不宜多，但量要重。比如退热时柴胡可达30克以上；攻下时大黄可用20克，上海的焦东海教授竟用200克以上。清代温病学家余师愚治疗瘟疫，石膏达数斤，用药量大，但中病即止。可是，对于慢性病的治疗，用药量就不宜大，宜小量常服。比如我治疗慢性肝炎，量很小，小柴胡汤每味仅数克。此外，守方很重要。守方的含义，指处方结构不必大变，有时服用数月不更。江苏孟河名医费伯雄以治虚劳名世，其治病，常常是一方常服数月或数年，病人中更有“终身宝之”者，这就是善于守方的高手。我有个糖尿病患者，90年代初来诊时，血糖居高不下，两腿浮肿，血压高，后坚持服黄芪桂枝五物汤加味，10多年不间断，现身体状况很好，没有出现糖尿病的并发症。现在许多青年中医，朝凉暮热，昨补今攻，枪法乱来一通，最后根本无法总结经验。出现这种情况的原因，关键是对患者的体质和所患疾病的转归不清楚，是理论修养不够，也是临床经验储备不足。除以上原因外，可能还陷入了一种误区，总以为中医辨证论治就是要不停地加和减，其实，这种想法容易使辨证论治趋于庸俗化。辨证论治应该是抓主要矛盾，抓基本病机，而不是根据一些症状来加减对症治疗。

　　有人以为经方只能用于重病大症，而现代的慢性病则适宜用时方。这是一种模糊认识。经方中既有峻剂，也有缓方，其峻急如闪电雷暴，其和缓似和风细雨，白虎汤、大承气汤、大陷胸汤、大柴胡汤、三物白散、十枣汤、麻黄附子细辛汤、真武汤等是峻剂，而甘麦大枣汤、桂枝汤、炙甘草汤、柴胡桂枝汤、黄芪建中汤、麦门冬汤等就是缓方。我曾用白虎汤治愈血小板减少导致的暴崩，用大柴胡汤治疗过胆道感染引起的黄疸、高热、腹痛，用真武汤救治过低蛋白血症的腹水。其用药猛，用量大，取效也快。我也经常用炙甘草汤治疗食道癌、胃癌晚期恶液质，用酸枣仁汤、温胆汤治疗更年期综合征的失眠烦躁，用黄芪桂枝五物汤、五苓散治疗肿瘤化疗后的贫血。这些处方常常服用数月数年而不更，这就需要对患者的体质和病情有充分的把握，才能坚守原方。

　　在经方中，没有一成不变的轻方或重方。有的时候，同样的方药，由于剂量的不同，也可演变成不同的快慢节奏。比如，小柴胡汤治疗急症发热，柴胡达到30克，黄芩用20克，一服大汗而热退。但用于慢性肝炎，则柴胡仅用6克，黄芩6克，半夏6克，甘草3克，嘱患者常服数月甚至数年。半夏厚朴汤是治疗神经症的调理方，非常温和。通常半夏、厚朴在10克左右，但对那些痰病重症，则常常量至20克以上，厚朴也达20克。此时，痰气交阻，非燥烈不可。五苓散也是平和方，但用于肝硬化腹水时，白术要达80克，气势也够大的。类似的经验很多，总的来说，这些经方或重投或轻取，都是根据病情而定，方证相应是基本原则。

　　四、提倡经方但不排斥时方

　　苗志国（南京中医药大学2002级硕士研究生）：经方与时方并非完全割裂，虽然以不同的理论作指导，但只要用得好，临床都有疗效，那么，两者如何结合呢？您所说的“药证”是否就是它们的结合点？另外，对四气五味、升降浮沉等应当如何看待？

　　黄煌：是的，我们提倡经方，但并不排斥时方。严格来说，对中医配方优劣的判定，不能以古今为标准，也不能以能否解释为标准，只能以有无疗效作标准。而能否取得疗效的前提，应该是方证相应，方证是两者的结合点。因为无论经方、时方，只要是中医配方，应该都有方证，只是文献记载中，经方的方证比较明确，而时方的方证往往隐藏于病机方义之中，难以把握而已。要破译时方的方证，从药证入手，是个好办法。这就是前人所说的以药测证，但其药证主要依据《伤寒论》、《金匮要略》中的记载和后世的经验。

　　比如补阳还五汤，虽是清代的配方，但其中所用的药物，大多是张仲景的常用药，所以，根据仲景药证，自然可以将黄芪证作为补阳还五汤证的主要指征。还有玉屏风散，也是后世方，但用同样的方法，可以破译玉屏风散、四君子汤的方证。破译时方方证的方法，还可以从《千金要方》、《外台秘要》等唐方入手。研究古代的药证，这适合于仲景没有使用或所用不多的药物，比如石斛、牛膝等。我通过唐方中应用石斛的经验，发现石斛主要是用于脚弱无力而口干的病症，现在我用于治疗糖尿病引起的下肢周围血管病变，效果不错。但有些时方中的药证，很模糊，比如厚朴花、橹豆衣、桑叶、菊花、白花蛇舌草、夜交藤、合欢皮等。

　　至于四气五味、升降浮沉等学说，是金元以来解释药性功效的一种工具，是一些临床经验的总结和概括，对于遣方用药有帮助，但是不能拘泥。因为有很多药性和功效是无法用以上的学说去解释的。对此，清代的徐灵胎先生就有精辟的论述，他说“凡药性有专长，此在可解和不可解之间，虽圣人亦必试验而后知之”。

　　苗志国：经过两千年的发展，药物品种已经极大地丰富，有些药物如牛膝、红花等也大量出现，能否按照经方的思路方法，创制新的“经方”？或者从时方中精练出新的“经方”？张锡纯的方是否也有经方的思路？

　　黄煌：创造新的经方，完全有必要。但是，创造的途径只能是经过实践，而不是凭空推理。我不大喜欢看明人的方书，主要是讲阴阳水火的理论太多，太空，把一些经方的方义给扭曲了。比如六味地黄丸，本来是钱仲阳根据张仲景的用药思路，去附子、肉桂来治疗小儿解颅病的，那可能就是脑积水之类的疾病，六味地黄丸是用来利水的，但在明清一些医家的脑子中，这张方变成了养阴的基本方，继而成为补肾的头号方，或者说的更明白一些，那成为中国人“肾虚恐慌综合征”的安慰剂。

　　我喜欢王清任的方，有经方的骨架，有经方的精神，如血府逐瘀汤就是四逆散的加味方，补阳还五汤是黄芪桂枝五物汤的变方；我也喜欢一些常用方，比如逍遥散，就是当归芍药散的变方，用于女性月经不调而浮肿者有效。防风通圣丸中麻黄、大黄、当归、川芎、荆芥、防风、黄芩、山栀、白术等结伴而行，药味虽多，但有指征可寻，我用于治疗肥胖痤疮屡屡有效。所以说，后世许多方，都是在经方的基础上发展而来的新经方。

　　你提到在时方中提炼精简出新的经方的思路很好，确实，许多时方组成过于复杂，需要精简。如何精简?比较难，不是仅靠理论上的推理可以完成，还是需要临床观察总结，而且需要更多中医的参与。

　　张锡纯先生的处方很有劲，很多名医喜欢用他的方。他的方好，首先好在他对单味药药证把握得好。他在使用芍药、山芋肉、龙骨、牡蛎、山药、石膏、三七、代赭石、丹参等方面，确有独到经验。读者看他的书，能用得上，因为药证明确。再就是《医学衷中参西录》中的处方大多是他的经验方，临床效果确实可靠。这些方，都有经方的精神。可以说，张锡纯先生在创制新的经方方面，做出了了不起的探索。（完）

星期五, 二月 03, 2006

药证: 黄芪

黄芪

　　药证

　　 黄芪主治汗出而肿肌无力。

　　 汗出而肿，源于《金匮要略》原文。仲景方中黄芪用量最大的方是黄芪芍药桂枝苦酒汤，黄芪用5两，此方主治“身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁”。风水，是全身性浮肿；汗出可沾衣，说明出汗的量比较多。简单地说，黄芪主治汗出而肿。

　　 所谓汗出，以自汗为多见，即在未服用发汗药，也未剧烈运动，气温室温均属正常的情况下，出汗量较多，并可伴有气短乏力、恶风、头晕、容易感冒等症状，这个症状群，中医概括为“气虚自汗”。出汗的程度比较严重，常常衣被尽湿，有的可以见到汗渍发黄，出汗以上半身为显著。临床上有的患者不以汗出为主诉，但通过问诊，可以了解到患者平时汗出比较多，稍有体力活动，就容易出汗，或者皮肤比较湿润。

　　 民间治疗自汗，常用黄芪红枣汤：黄芪15-30克，红枣15枚，煎汤，每日服2次。也可以使用中成药黄芪口服液。

　　 所谓肿，主要为全身性的浮肿，但以下肢为明显。由于体位的变化，早晨面部有浮肿，而下午则下肢浮肿。有些人虽无明显的浮肿，但肌肉松软，体型肥胖，犹如浮肿貌。由于浮肿，患者常常自觉身体沉重，活动不灵活，关节重痛。

　　 黄芪退肿的经验，在清代陆定圃《冷庐医话》中记载甚详：

　　 海宁许珊林观察练，精医理，官平度州时，幕友杜某之戚王某，山阴人，夏秋间忽患肿胀，自顶至踵，大倍常时，气喘声嘶，大小便不通，危在旦夕。因求观察诊之，令用生黄芪四两，糯米一酒钟，煎一大碗，用小匙逐渐呷服，服至盏许，气喘稍平，即于一时间服尽。移时小便大通，尿器更易三次，肿亦随消，惟脚面消不及半。自后仍服此方，黄芪自四两至一两，随服随减，佐以祛湿平胃之品，两月复元。独脚面有钱大一块不消，恐次年复发，力劝其归。届期果患前症，延绍城医士诊治，痛诋前方，以为不死乃是大幸，随用除湿猛剂，十数服而气绝。次日将及盖棺，其妻见死者两目微动，呼集众人环视，连动数次，试用芪米汤灌救，灌至满口不能下。少顷眼忽一睁，汤俱下咽，从此便出声矣。服黄芪至数斤，并脚面之肿全消而愈。观察之弟辛木部曹楣，谓此方治验多人。先是嫂吴氏，患子死腹中，浑身肿胀，气喘身直，危在顷刻。余兄遍检名人医案，得此方遵服，便通肿消，旋即生产，因系夏日，孩尸已烂成十数块，逐渐而下，一无苦楚。后在平度有姬顾姓，患肿胀脱胎，此方数服而愈。继又治愈数人，王某更在后矣。盖黄芪实表，表虚则水聚皮里膜外而成肿胀，得黄芪以开通隧道，水被祛逐，肿自消矣。（《冷庐医话》）

　　 近代名医范文虎先生遵上法治疗一例产后浮肿，效果也佳。

　　 一妇人，产后患肿胀，腹大如鼓。云初起于腹，后渐及遍体，按之没指而软，诸医以为是水臌也；皮不起亮光，以为是气胀也；而皮不过急，以为是血臌也。云产下后恶露极旺，上法治之皆无效果，反而气紧加甚。今气喘，舌淡红，脉近芤，初按之急甚，重按极虚。余思之良久无法，后忆及《冷庐医话》有治产后肿胀，用生黄芪一两煎汁，煮糯米半杯，成粥淡食。依法治之，五日霍然若失。（《范文虎医案》）

　　 据传说，1920年冬，胡适患糖尿病、慢性肾炎合并心脏病，全身水肿，协和医院不治，后请中医陆仲安，以大剂量黄芪（10两，相当于300克左右）配党参等而愈。这提示黄芪能退肿。

　　 肌无力，源于《金匮要略》黄芪桂枝五物汤中关于“尊荣人”的提法，黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的配方，血痹的临床表现是身体不仁，即麻木无力。同时，张仲景发现血痹是“尊容人”易得的疾病，原文说“夫尊容人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。这里所说的骨弱，并不是说其有软骨病，而是指肌肉没有力，肌肤盛，则表示这种人大多养尊处优，缺乏体力劳动，赘肉较多。这种体胖而肌肉松软无力，可以认为是黄芪的主治。尤其是有食欲，能吃易饥，但依然肌肉松软无力者，用黄芪最为有效。

　　 肌无力，还可泛指肌肉生长无力。黄芪是传统疮药，有生肌的作用，尤其适用于“久败疮”，即溃疡久不愈合的化脓性感染。其表现为脓水清稀，创面平塌。全身状况差。现代中医外科名医赵炳南先生有黄芪膏一方，黄芪切碎，水煎三次，分次过滤，去滓，将过滤液合并，用文火浓煎成膏状，以不渗纸为度，每一两膏汁兑蜂蜜成膏，装瓶备用。可用于治疗疮面久不愈合，下肢顽固性溃疡，鱼鳞癣等。

　　配方

　　一、浮肿性疾病

　　 1、肾病水肿，单味黄芪煮粥。黄芪粥是中国传统的药粥，在宋代已经风行，苏轼有诗“黄芪煮粥荐春盘”，可见苏轼是食用过黄芪粥的。民间黄芪糯米粥的配方如下：黄芪30克，糯米200克，水600毫升，先煮黄芪，去滓，加糯米文火熬粥，趁热呷服。治疗水肿。如前所述，医家也常用黄芪粥治疗水肿。现代名医岳美中先生，在《冷庐医话》黄芪粥治疗浮肿经验的启发下，创制黄芪粥治疗小儿慢性肾炎，收到良好效果。其处方为：生黄芪30克，生苡仁30克、赤小豆15克、鸡内金末9克，金橘饼2 枚，糯米30克，先以水600毫升，煮黄芪20分钟，捞去药渣，次入苡仁、赤小豆，煮30分钟，再次入鸡内金，糯米，煮熟成粥。作1日量，分2次服之，食后嚼服金橘饼1枚。此方对慢性肾炎、肾盂肾炎残余的浮肿，疗效较高，消除蛋白尿也有效果。但必须每日服用。

　　 2、高血压浮肿，配白术、防己，方如防己黄芪汤。防己黄芪汤原用于治疗身重汗出者。高血压患者大多有全身困重，腰酸背痛，易疲倦，下肢浮肿等证，故本人用于治疗老年人高血压伴有下肢浮肿者，有较好的消除水肿以及降压作用。本人经验用量为：黄芪30克、白术12克、防己12克、甘草3克，生姜3片、红枣10粒。葛根能消除腰背重痛感，并能降低血压，现多用于心脑血管疾病，故每加入方中，量至少30克。如下肢浮肿明显者，常去甘草，加怀牛膝30克。如果伴有血脂高者，加泽泻30克，胸痛头晕者，加川芎10克、丹参12克。

　　二、心脑血管疾病

　　 1、血痹，配桂枝、芍药等，方如黄芪桂枝五物汤。本方原主治尊荣人的“血痹”病，痹者，痛麻闷也。凡中老年人的头痛、胸痛、身痛、肢麻等，均可考虑使用本方，不过其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。黄芪桂枝五物汤加葛根，常有让人感到全身轻松，气力倍长。中老年人常见的骨质疏松、腰椎病、颈椎病等，也常常可使用黄芪桂枝五物汤。腰椎病，加怀牛膝；颈椎病加葛根、川芎。对于坐骨神经痛患者，如下肢疼痛剧烈，步履困难者，可配合芍药甘草汤。

　　 2、中风以后，配当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等。补阳还五汤为清代名医王清任的经验方，其组成为：黄芪60克、当归10克、川芎10克、赤芍药15克、桃仁10克、红花6克、地龙10克。主治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。近代宁波名医范文虎擅长应用此方治疗中风偏瘫，黄芪常用60-120克。他说：“中风一症，有属火、属风、属痰诸说，依法治之常不效。此乃气虚之极，脉络瘀滞为多，独王清任补阳还五汤可信。黄芪可增至四两，连服数十剂无妨”。现代用于治疗脑梗塞、脑血栓、糖尿病等，均有较好疗效。

　　三、表虚自汗类疾病

　　1、虚劳自汗，桂枝加黄芪汤（桂枝三两，芍药三两，甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，黄芪二两）。适用于许多血液病、肿瘤化疗放疗以后以及较大手术以后的自汗。老人体质虚弱，稍感风寒便鼻塞流涕者。按照仲景的用药法，此汤药需温服，服药后要喝热粥，得微汗为佳。

　　2、气血两虚自汗，十全大补汤。十全大补汤是黄芪的大复方，其方中不仅有黄芪、肉桂，还有四物汤与四君子汤。按照传统的说法，是气血阴阳全部兼顾到了。本方作为肿瘤后的体力增强剂，日本应用比较普遍。其组成为：黄芪15克、肉桂3克、人参5克、白术10克、茯苓12克、甘草3克、当归6克、川芎6克、熟地12克、白芍10克，水煎服，日分2?3次服用。中国传统有丸剂和膏剂，日本有颗粒剂，主要是便于久服。

　　3、表虚浮肿自汗，配白术、防风，方如玉屏风散。（黄芪20克，防风10克、白术20克，也可配姜3片、枣10枚入煎）。对过敏性鼻炎、花粉症、哮喘等伴有自汗恶风、面黄浮肿貌者最有效果。服用玉屏风散，有两点需要注意：第一，小剂量长期服用。对此，岳美中先生曾有深刻体会。他曾说：“我往年尝以玉屏风散作汤用，大其量，治表虚自汗。3-5剂后即得汗收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长期作用。后见我院蒲辅周老医师治疗这种病症，用散剂每日服9克，坚持服到一月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗是较慢性的肌表生理衰弱症，想以药力改变和恢复生理，必须容许它由量变达到质变，3-5帖汤剂，岂能使生理骤复？”本方是调理体质的配方，有人通过实验观察发现，本方与人体丙种球蛋白预防反复发作的感冒的效果相似，两者相比之下，本方具有价格低廉、使用安全、服用简便的特点。如果临床加工散剂不便，也可将药量减半改为汤剂。第二，剂量因证而异。本方中三味药的用量比例是可变的，如浮肿明显，或肾功能不佳者，可加大黄芪用量，可达30克；肌肉松弛、大便不成形、易于腹泻，或肝功能不佳者，可重用白术至30克。遇风冷易于过敏，喷嚏连连，头痛目痒者，可重用防风至12克。第三，与风热证鉴别。目前常见的过敏性疾病以风热证为多，表现为咽喉充血、唇色红、多汗、脉浮滑数等，临床常用小柴胡汤加减。适用玉屏风散的，多见肌肉松弛，面黄而少光泽者，要注意鉴别。如两者夹杂者，玉屏风散加柴胡、黄芩、甘草、五味子。

　　四、经久不愈的溃疡

　　1、虚劳里急，黄芪建中汤。《金匮要略》：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，虚劳，是消瘦而无力，疾病呈慢性化。里急，当有腹痛；诸不足者，是阴阳俱虚，当有出血、悸、喘、失精等证。黄芪建中汤是小建中汤加黄芪。其方组成为：黄芪一两半、桂枝三两、芍药六两、甘草三两、生姜三两、红枣12枚，胶饴一升。方中胶饴，即麦芽糖，也可用蜂蜜或麦芽替代。此时，大多食欲不振，黄芪不可大量使用，故原方的黄芪用量仅是桂枝的一半，按照《千金方》的记载，又有加人参二两。 适用黄芪建中汤者，其人大多是体型瘦弱而皮肤松弛，甚至有轻度浮肿乏力，轻度贫血、自汗盗汗，喜欢吃甜食，舌质暗淡。本方证多见于重病和慢性消耗性疾病的晚期，如老年人褥疮经久不愈、消化道溃疡、恶性肿瘤晚期、糖尿病晚期等。在三年自然灾害期间，许多上消化道溃疡患者，也多见此证。

　　2、术后伤后不易愈合，黄芪桂枝五物汤加味。曾治疗一例阑尾脓肿穿孔，手术以后伤后不愈合，脓液清稀，用生黄芪60克、桂枝12克、赤芍12克、白芍12克、桃仁10克、红花6克、丹皮10克，连续服用3周而康复。一例阑尾炎手术后，创口不收，全身皮肤搔痒，多汗，后用黄芪桂枝五物汤合玉屏风散而愈。

　　3、手掌皲裂，桂枝加黄芪汤合玉屏风散。本人于2001年11月治疗一例丹阳老农，手掌脚掌皮肤皲裂数月，搔痒疼痛。严重影响日常生活，观其人黄肿貌，即用玉屏风散加桂枝芍药生姜红枣，重用黄芪60克，2剂后即不搔痒、疼痛消失，1周后即脚掌裂口愈合，活动基本正常，2周后皮肤已经光滑如初。

　　参考

　　 一、使用黄芪应当注意患者的体型：黄芪证不某一疾病或某一症状，而是一种体质状态。本人临床发现，凡适用黄芪者，其人多面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，都缺乏光泽。浮肿貌，目无精彩。肌肉松软，腹壁软弱无力，犹如棉花枕头，按之无抵抗感以及痛胀感。笔者称之为“黄芪腹”。平时易于出汗，畏风，遇风冷易于过敏，或鼻塞，或咳喘，或感冒。易于浮肿，特别是下肢肿，手足易麻木。舌质淡胖，舌苔润。这种人即《金匮要略》所谓的“骨弱肌肤盛”的“尊容人”，本人则称之为“黄芪体质”。这种体质的形成，除与遗传有关外，尚与缺乏运动，营养不良，疾病、衰老等有关。中老年中这种体型尤为多见。因此黄芪应用于中老年较多。对于黄芪与体型的问题，朱丹溪也有相同经验，他说：“黄芪补元气，肥白而多汗者为宜，若面黑形实而瘦者，服之令人胸满，宜以三拗汤泻之”。

　　 二、能食而无力是黄芪证的特点之一。能食，不仅指有食欲，而且指进食以后，腹部无疼痛胀满感，但是就是全身乏力，或肌肉依然松弛，而且营养状况不佳。能食，还指易于饥饿，稍饿即头昏眼花、四肢无力，甚至冷汗淋漓，心慌心悸。如果食欲不振，或者腹胀腹痛者，都不能使用黄芪。

　　 三、黄芪须多服久服方能见效。《伤寒》不用黄芪，《金匮》罕见四逆，可见黄芪是内伤杂病的用药。岳美中先生经验，“黄芪之于神经系统疾患之瘫痪麻木消削肌肉等确有效，且大症必须从数钱至数两，为一日量，持久服之，其效乃显”。黄芪以10-30克为常用范围，大剂量可达120克甚至更多。本人曾见家乡皮肤科老中医孙老先生黄芪用至500克。

　　 四、黄芪的用量。张仲景用黄芪有三个剂量段：黄芪大量治疗水气、黄汗、浮肿（5两），中量治疗风痹、身体不仁（3两），小量治疗虚劳不足（1两半）。现代应用可以根据张仲景的用药经验适当变化。如用于治疗浮肿，量可达60?100克，治疗半身不遂，骨质增生疼痛等，可用30-60克；用于强壮补虚，可用15-30克。

　　 五、黄芪的副反应。黄芪用量过大可以导致胸闷腹胀，食欲减退，并可出现头昏潮热等。尤其是肌肉坚紧，大便秘结者少用或慎用。多汗而发热、咽喉红痛者，不宜使用

三部六病辨证

对于临床辨证，反应在三部上的六病，有其重点的部位，每病

核心证的部位，就是该病的重点辨证部位。

一、表部

1 太阳病重点辨证部位：

“头项强痛”为太阳病的核心证，头部是太阳病的重点辨证部位。

2 厥阴病重点辨证部位：

“手足逆冷”是厥阴病的核心证，手足是厥阴病的重点辨证部位。

二、中部（半表半里）

1 少阳病重点辨证部位：

“胸中热烦”为少阳病的核心证，胸中为少阳病的重点辨证部位。

2 少阴病重点辨证部位：

“心动悸”为少阴病的核心证，心脏为少阴病和重点辨证部位。

三、里部

1 “胃家实”为阳明病的核心证，下腹为阳明病的重点辨证部位。

2 “腹满”为太阴病的核心证，上腹为太阴病的重点辨证部位。

刘绍武论小柴胡汤

刘绍武

基于上述认识，认为对于内伤杂病的治疗主要方法，是协调疗法。这种治疗方法的主要方剂，是小柴胡汤。

《伤寒论》148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细，…可与小柴胡汤。”这里所说的表、里、阴、阳，诸证悉见，若以六病（伤寒论的六经学说，缺乏根据，仲景明言六病）来分析，有太阳病之“微恶寒”，少阳病之“头汗出”，阳阴病之“大便硬”，太阴病之“心下满”，少阴病之“脉微细”，厥阴病之“手足冷”，这里面，阴阳无法分别，六病混然而一，既然是用小柴胡汤主之，可见其主要功能，是协调整体。

多年经验证明，小柴胡汤确实可以宣通表里，疏调三焦，充津液而使之五脏戴泽，和气血而使行机衡常。对于柴胡一药，起自金元洁古，以后的东垣景岳，叶桂山雷，都云其升散峻提，二江一带，此论尤是。其实不然，医生治病，有约有方，方之精微，在乎配伍，如果配伍得当，自然可以无虑。

我用小柴胡汤，习惯以苏子代半夏，在非呕非恶疾病中，以川椒代生姜。苏子降而下气，利膈宽肠，往往没有半夏的燥弊；川椒除湿散寒，解郁温中，热而不伤津液，而且还有轻度麻醉作用，具有解痉缓急止痛之功。

曾用小柴胡汤化裁治疗多种疾患，试举两便例，作一说明。

一、王**，男，50风气，军队干部，1979年月日0月刊日初诊，患者三年前，心前区有时闷痛，血压偏高，在北京部队总医院检查，诊断为冠状动脉供血不足，左心室劳损。现症心跳，气短，下肢浮肿，易汗，难眠，心前区疼痛放射至背。屡经服药，西药以硝酸戊四醇酯、舒缓素一类，中药以冠心苏合，瓜萎、薤白一类，收效甚微。脉在左关，聚而鼓指，（此为聚关脉）余皆细微而涩。治以“调心汤”。（小柴胡汤加味）柴胡15 克、川椒10克、苏于30克、党参30克、大枣10枚、甘草10克、黄芩15克、百合30克、乌药10克、瓜萎30克、丹参30克、郁金15克、牡蛎30克，服十剂后，胸部感觉舒适，夜间容易疲乏，可以入睡，效不更方，总服六十余剂，症状逐渐消失。

二、李X X，男，41岁，1983年10月24日初诊。 患者患肾盂输尿管结石症，屡经服药，其石不下，因惧手术，来诊。初投自订排石汤（海金砂、川郁金、金钱草、车前子、元明粉、王不留行、淮牛膝、鸡内金）十剂，不效，后合入小柴胡汤，四剂疼减尿畅，十五剂后复查，原有结石十三块，今仅剩四块，体积缩小明显，又服十八剂，经检查结石全部消失。 聊举两案，用以说明协调整体对改善局部病变的重要意义，一得之见，不当之处，尚望教正。

（原载《中医药研究杂志》1984年创刊号）

星期日, 一月 29, 2006

六经辩证

太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。

1。伤寒 - 恶寒重，无汗。治以辛温，麻黄汤，青龙汤。

2。中风 - 汗出，恶风。调和营卫，桂枝，白芍，表虚重则加黄芪，里虚大小建中汤。

3。温病 - 发热重，恶寒轻，渴。辛凉解表，连翘，银花，桑叶。

4。湿病 - 小便不利，关节痛，身重烦疼，白术，薏仁。

5。中喝 - 脉细迟，发热恶寒，身热，渴。香薷，扁豆，厚朴。

6。寒湿 - 麻黄，白术，五苓散，苓桂术甘汤，藿香正气散。

7。湿温 - 麻杏薏甘汤，三仁汤。

8。风湿 - 桂，芍，白术，防己，二活。 表虚重则防己黄芪汤。

9。寒暑 - 香薷饮。

10。暑热 - 六一散，新加香薷饮。

11。 凉燥 - 杏苏散。

12。 温燥 - 桑杏汤。

太阳主表阳证。如表阴证当属少阴。

少阴病，脉微细，但欲寐。必用附子，干姜温阳，随证加减。

1。 寒证 - 麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草。

2。 风湿 - 桂枝附子汤，白术附子汤。

阳明病，胃家实是也。身热，汗出，不恶寒，反恶热。

1。 气分热证 - 栀子，石膏，麻杏石甘，白虎汤。

2。 燥热证 - 三承气汤，麻仁，杏仁。

3。 湿热阴虚证 - 渴饮，小便不利。猪苓汤。

4。 暑热证 - 白虎加人参汤，桂苓甘露饮，气阴两虚则清暑益气汤，竹叶石膏汤。

5。 湿热证 - 白虎加苍术汤，甘露消毒饮，连朴饮，茵陈蒿汤，八正散，二妙散，左金丸，芍药汤，白头翁汤。

6。 太阳阳明合病 - 葛根汤，葛根芩连汤。

7。 热庳 - 白虎加桂枝汤。

8。 痰热证 - 大小陷胸汤。

9。 痞热证 - 大黄黄连泻心汤。

10。 痞证 - 三泻心汤。

11。 蓄血证 - 抵挡汤，桃核承气汤。

12。 气滞腹满证 - 厚姜半甘参汤。

13。 风湿热证 - 当归占痛汤。

14。 食滞证 - 保和丸，木香槟榔丸。

15。 气逆证 - 陈皮竹茹汤，旋复代赭汤，半夏厚朴汤，小半夏加茯苓汤，吴茱一汤。

16。 胸庳证 - 茯苓杏仁甘草汤，瓜蒌泻白

17。 痈 - 大黄牡丹汤

少阳病，口苦，咽干，目眩。半表半里之阳证。

1。 小柴胡汤证

2。 少阳阳明合病 - 大柴胡汤证，柴胡加芒硝汤。

3。 少阳太阳合病 - 柴胡桂枝汤。

4。 三阳合病 - 柴胡加龙骨牡蛎汤。

5。 少阳太阳太阴合病 - 柴胡桂姜汤。

6。 徵 - 桂枝茯苓丸

7。 血虚 - 当归芍药散

8。 下血 - 芎归胶艾汤

太阴病，自下利，不渴。理中汤，四逆汤，甘姜苓术汤，真武汤，实脾饮，桃花汤，，薏以附子败酱散，附子泻心汤。

厥阴病，气上撞心，饥而不食。乌梅丸，当归四逆，当归四逆加吴茱一生姜汤

星期六, 一月 28, 2006

冯世纶临床

冯世纶教授是我国著名的伤寒学者和经方临床家，是已故中医学家胡希恕先生的高徒。冯先生教学、临床近半个世纪，学验具丰。他精湛的医技和高尚的医德，早为海内外人士所肯定。笔者有幸待诊于左右，受益匪浅。先生不但教给我诊治疾病的方法，同时也教会了我如何体会病人的疾苦和怎样做人，这是我一生都难以忘怀的。今仅就先生辨证风格，谈一下他对经方的认识和运用。

1.真武汤

真武汤，又名玄武汤。先生认为本方有温阳利水，健脾蠲饮的功效。其中茯苓淡渗利水，主治心下动悸。白术健脾去湿，主治小便不利。附子辛温燥热，可以温通十二经络，有振奋元阳，除痹止痛的作用。生姜止呕散饮，祛寒健胃。白芍可以滋阴利水，和营除痹。这五味药互相配伍，互相监制，不但可以协同发挥温阳利水，健脾蠲饮的功效，而且相互之间避免了彼此的副作用。

先生曾对真武汤的适应症，进行了高度的概括“头晕心悸，下肢浮肿或痛，脉沉”。也就是说，临床上无论见到什么样的疾病，只要符合上述真武汤的适应症，就可以大胆运用。起初由于听起来很新鲜，所以对老师的话将信将疑。后来经过先生的不断教导以及自己在临床上小心谨慎的验证，事实证明，这些都是先生临证中所积累的宝贵心得。

一、肾下垂治疗后遗症

张某，男，48岁，司机。有腰痛史近二十年。久经中西医治疗，一直没有得到有效的控制。去年公出，在哈尔滨医大二院确诊为肾下垂伴肾积水，经过腰穿注射硬化剂奎宁，病情一度得到缓解。但是，三个月前，由于过度劳累，腰痛再次复发。刚开始可以通过休息，使腰痛得以减轻。到后来就需借助止痛药来缓解病情了。诊时证见：腰酸腰痛，自觉腰部肿胀、发热，而又怕冷。无头晕目眩，但常于起立时眼前发黑。心悸纳少，胃脘恶寒。左足背上有手指肚大一块麻木而失知觉。大便时结时溏，小便有时可见血尿。口干不思饮，舌淡胖，苔白润。切腹呈心下痞状态，切脉沉弦。证属阳虚停饮，治以温阳化饮，予真武汤化裁：

炮附子10克 、 白芍15克、 茯苓30克、 苍术15克 、 生姜10克 、 阿胶10克、白术15克、 茜草10克

结果：服上药七剂后，已经看不到血尿，腰痛也大为减轻，肿胀失，局部发热感无。只是劳动或久坐后，腰部仍然酸痛。自言过去常有遗精。经上次穿刺治疗后，对性生活毫无兴趣。继以上方加枸杞子、蛇床子、生龙牡填精益肾，加减服至月余，腰痛再未复发。

体会：肾下垂一病，中医没有记载。但久经中西医治疗，没能治愈，说明没有抓住本质。从中医角度来看，似属虚证，所以许多中医一开始就用了大量滋腻的补肾药，如熟地、首乌、黄精之属。不但无效，反因药味甘甜碍脾恋隔，致生他变。其实，本例病人证属虚实夹杂，先因脾肾阳虚，后有寒饮内停。从腰痛、腰部肿胀、足背麻木、心悸、脉沉弦等证来看，正是真武汤的方证。所以按证治疗，效如桴鼓。提到方证，冯世纶老师曾经跟我讲过他的经历，他说起初他也不懂什么叫方证。后来在老师胡希恕先生的悉心教导下，渐渐知道辨方证是不同于一般辨证的。它源于《伤寒杂病论》，如书中所述的桂枝汤证、柴胡汤证等皆属此类。它是一种朴素的、对应性很强的辨证方法，有一定的特征性。凡是疾病的表现与原文的记载相符和的，就可以选用原文所举的方剂进行治疗。这种通过审查、核对，以期找到更适于病情的方剂的过程，就是辨方证。而一般常用的脏腑五行，卫气营血等辨证方法，是后世历代医家对中医药的补充，有一定的局限性，而且在某种程度上存在着臆断和揣测。至于如何辨好方证，冯世纶老师早有论述，详细情况可见于先生的著作--《经方传真》及《经方传灯》等书，这里不在赘述。

二、低血压

王某，女，42岁。因痔疮引起低血压已七年。服过许多中药如补中益气汤、归脾汤、人参养荣丸等，效果都不明显。无奈病作时，只能静点葡萄糖以及能量合剂。对中医已无多大信心。这次是在儿女强力劝说下，抱着试试的态度前来诊病的。当时证见头晕心悸、面色萎黄、纳少胸满、身疲乏力、失眠多梦，大便干结，小便短少，并自言最近明显气短。用手抚按胃脘部，觉得心下痞硬，此刻患者更加气短。舌淡苔薄白，脉沉细。根据上述表现先生辨为胃弱血虚，水饮内停。他说此时服用滋腻药以补气生血，反而会使脾胃失和，阻碍了气血的生成。先予茯苓饮合当归芍药散，健脾利湿，养血祛饮。

茯苓20克、 白术15克、 党参15克、 陈皮20克、 生姜15克、 枳实10克、 当归15克、 泽泻15克、 白芍10克

二诊，上方七剂后，头晕心悸减，大便转常，食纳增加，用手抚按胃脘，已不觉短气。详细询问得知，该患一直怕冷，尤其是一到冬季，痔疮发作就更加频繁。结合当前的脉沉细弦等症，先生认为本病主要是由于胃弱血虚，导致水饮内停，日久寒饮伤阳，水邪上犯，所以畏寒怕冷、头晕心悸诸证蜂起。当主以真武汤。

茯苓20克、 白术15克、 生姜15克、白芍15克、 党参20克、 黑附片15克、桂枝10克、 陈皮20克、 炙甘草10克

结果：一直以真武汤为基础方，并据证合用过苓桂术甘汤、当归芍药散、茯苓饮、桂枝茯苓丸等调血化饮的方剂。经过两个月的治疗，最终获愈。

体会：低血压是现代医学的病名，同时也是一个症状。用中药治疗一定要辨方证。否则即使用了大量的补气、补血药，因不对“证”，也不会有效。这例病人的头晕心悸等证，不完全是气血虚衰，而是由于阳虚停饮、导致水邪上犯所引起的。初诊时根据纳少胸满、头晕心悸、心下痞硬、面黄气短等证，用茯苓饮合当归芍药散消痞化饮、调和气血。二诊时，因有阳虚畏寒、头晕目眩、小便不利、舌淡、脉沉弦等证，所以辨为胃虚停水，寒饮上犯，予真武汤加党参、陈皮、桂枝、甘草，温阳建胃、下气化饮。因药与证符，故收效颇捷。先生常说：“治病，尤其是治疗一些久治不愈的疾病。一定要落实到大经大法上，先分清病在六经中的哪一经。疾病是在表、在里、在阴、在阳，还是属热、属寒、属虚、属实。这样六经即定，八纲已明，才可以进一步辨该病是六经中哪一个方的方证。”比如本病最后辨为少阴虚寒症，但并不是说少阴经中每一个方子都可以用，还须进一步辨方证。最后认为本病既不是少阴热化的黄连阿胶汤证，也不是外寒内饮的麻黄附子细辛汤证。而是阳虚水停的真武汤证。

三、偏头痛

姜某，女，32岁。头痛发作数月，偏于左颞侧。痛时欲以手击头部。自言今夏天气炎热，常常暴饮冰水后于背阴处纳凉，致使入秋之后便发生头痛。起初因病情较轻，并未在意，后来即使服用镇痛药也很难缓解。今日慕名求先生一诊。现证见：左头痛，伴眉棱骨疼痛，晨起有恶心感。手脚发凉，面色恍白，精神不振，容易气短。口干少饮，小便清频，有时腹痛，伴有腹泻。舌质淡红，舌苔薄白，脉沉细弦。根据上证，先生辨为少阴寒虚，里饮内停。予真武汤温阳健脾，蠲痛除饮：

黑附片15克、 茯苓30克、 白术20克、 白芍药20克、 苍术15克、 生姜15克

结果：服药仅三剂头痛便止。因手足不温继以真武汤加当归、细辛、吴茱萸等又服了三包，诸病方痊。

四、高血压

周某，男，57岁，脑血栓后遗症三年多。现证头晕，走路不稳，呈“振振欲僻地”状。血压22.5/16.3千帕斯卡，一直服用尼群地平等西药维持。舌淡嫩，苔薄白，脉沉弦。与柴胡龙骨牡蛎汤通达少阳，降逆除饮：

吴茱萸汤证

胡老云：本方主治寒饮冲逆，若上之食谷欲呕者；呕吐、手足厥冷、烦躁欲死者；干呕吐涎沫、头痛者；呕逆胸满者，均属其证，亦即运用本方的要点。应用于胃肠及头脑诸疾，均有惊人的疗效，今举数端以供参考。剧烈头痛或头晕而呕吐，或恶心欲吐，无热象者(即除外小柴胡加石膏汤证)，本方俱有捷验、西医所称的美尼尔氏症亦多见本方证，宜注意；偏头痛，尤其偏于左侧者，大多属于本方证，胃脘疼.呕而不欲食者，宜本方。若更腹鸣、大便溏频者，可于半夏泻心汤加吴茱萸治之，即本方与半夏泻心汤合方，无论胃肠炎、胃溃疡依证用之，均有良验；剧痛的青光眼而呕恶者，也多有应用本方的机会。

[辨证要点] 胃虚寒干呕吐涎沫、胸闷或头痛者。

[验案] 李某，女性，43岁，东北锦州人，头痛呕吐已六七年，近二年来视物模糊，到处求医，诊断为青光眼。而服中西药无数。近一月左眼失明，因专程来京求治，自感有物覆于眼上，常头痛如裂，伴呕吐、目干涩，心中发热、手足心热、口干不欲饮，苔薄白，脉弦细。证属血虚饮盛，治以补血除饮、与吴茱萸合柴胡桂姜汤、当归芍药散：吴茱萸10克，党参10克，干姜6克，大枣4枚，柴胡12克，黄芩10克，桂枝10克，花粉12克，当归10克，白芍l0克，川芎10克，泽泻 18克，生龙骨15克，生牡蛎15克，茯苓12克，苍术10克，炙甘草6克

结果：上方服三剂，诸证即见好转，连服21剂，视物渐清，治疗二月未易一药，左眼视物清晰，头痛等症也消失。

星期五, 一月 27, 2006

温病

胡希恕先生在讲述《伤寒》第6条时，指出温病与伤寒、中风一样，不是指一种病，而是指具有一定特点的证，详述用仲景方法可治温病，并介绍了亲身治温病经验体会，先生在《伤寒约言录》明确指出：“惟温病为表里俱热，麻黄辛温的发表剂切不可投，必须治以辛凉(清凉)，如需解表，亦应同时大清里热，麻杏石甘汤即属其例”，明确指出温病是表里俱热，是太阳阳明合病，治应用辛凉清解，而不能用辛温发汗

黄汗

先举一个真实的病例。当年，哈尔滨有一位女病人，姓韩，41岁，患有肝硬化多年。她的丈夫就是西医大夫，因此经过了详细的检查，肝硬化确诊无疑。但是，在当地久治无效，来到北京求治于中医，找的是“经方大师”胡希恕老先生。当时，见此人面色黑黄、胸胁串痛，肝脾肿大，腰和髋部沉重疼痛，行动困难，有人搀扶才能站立。舌苔白腻，脉沉细。胡老一开始按一般肝病治疗，开了舒肝和血的中药，没有效果。后来，看见病人衣领被汗水染黄了，再详细询问病人，原来她自从患病以来就不断地汗出、怕风，衣服每日被汗水染黄，都要更换。因此，胡老定下了中医诊断：黄汗。治法是调和营卫、益气固表以止汗祛黄。方药用桂枝加黄芪汤。桂枝三钱、白芍三钱、炙甘草二钱、生姜三钱、大枣四枚、生黄芪三钱，煎汤温服，并饮热稀粥，盖被取微汗。结果，吃了三付，汗出身痛减轻，服六剂，黄汗止，能自己行走。继续依证治疗，逐渐恢复健康，返回原籍。二年后特地来告知，完全正常。

如此神奇的疗效，秘诀何在呢？

中医学几千年前就建立了系统的理论体系，汉代张仲景的《金匮要略》是治疗内伤杂病的经典著作，黄汗这一病名就记载其中，而且详细论述了病因病理和治法，桂枝加黄芪汤就是其中之一。胡老坚持按照中医自身体系诊断疾病，运用经典的治疗方法，所以其效如神、妙手回春。而几千年前的古方治疗现代的“肝硬化”，如此神效，说明中医学早已掌握了人体的生理病理的规律，是真正的科学，并不单单是经验医学。能不能妙手回春，主要看医生、病人是不是按照这种科学办事，关键在于遵循她的自身规律

非典

吴某，男，22岁，住院病案号54。'Z

　　初诊日期1959年12月15日：发热恶寒二天，伴头痛、咽痛、咳嗽、胸满胸闷，经X线检查：为右肺下叶非典型肺炎。　　既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表（桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、豆豉）一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表，急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血常规检查：白血球8100，中性70%。14日静脉输液用抗生素，当夜高烧仍不退，体温39.4度，并见鼻煽、头汗出。又与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量，至夜11时出现惊悸、肢凉。因请胡老会诊。

　　胡老据：晨起体温38.2度，下午39度以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数，认为证属表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证：

　　柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。　　结果：上药服一剂，后半夜入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17日诸症消，体温正常。12月22日x线检查：肺部阴影吸收。

　　在会诊时胡老特别指出：辛凉解表只是定了一个大法，并没有进一步辨清具体的方证，因此治疗用药偏于盲目，过度解表使津液大伤，造成汗出热不退或更甚。把肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的，即使得知是风寒或风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒还是风热，都可能在人体产生或热或寒、或虚或实、或表或里的症状。分析这些症状所应归属的方证，才能明确当用方药。故胡老特别强调，中医治病辨证论治，不但要辨六经八纲、脏腑阴阳，更要辨方证，辨方证是六经八纲辨证的继续，它既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功。也就是说，治病不能只是治疗大法如辛温发汗、辛凉清热、清阳明热、宣肺化痰……更重要的是要明确对证的方药。也就是说，辨方证比治疗大法更重要。对此，历代医家早有认识，如方有执研究《伤寒论》曾强调“守一法，不如守一方”，即是强调辨方证

胡希恕方证辨证实践举例

病例 丁某，男，36岁，病案号169559。初诊日期1965年8月16日。患者尿痛、尿血、腰痛三个月。三月前因长途旅行乘火车，吃烧鸡喝啤酒，不久出现腹痛腰痛，痛如刀割，阵阵发作。初发作时喝水则腹胀而无小便，后发作时饮水有少量小便而尿道剧痛。到医院检查：尿红血球满视野。用抗生素等治疗无效。现右腰痛，尿粉红色，大便干，舌苔黄褐少津，脉左弦细，右沉细。中医诊断：淋证(膀胱湿热)。予猪苓汤加大黄、生薏米：猪苓9g，茯苓9g，泽泻12g，滑石15g，阿胶9g，生薏米30g，大黄2g。1日1剂。二诊日期8月19日。上药服3剂，腰痛不明显而显酸沉，尿痛不明显而少腹两侧酸重，大便不畅。予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡12g，黄芩9g，天花粉18g，生牡蛎15g，桂枝9g，干姜6g，白芍药12g，当归9g，川芎9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻12g，生薏米30g，炙甘草6g，桑寄生30g。1日1剂。三诊日期8月25日。上药服6剂，诸症已，但行膀胱镜检查及拍x线片后，确诊右输尿管有结石。又出现尿道刺痛，予8月16日方加金钱草60g。1日1剂。四诊日期8月30日。上药服2剂后即出现尿道剧痛，排尿困难，见血块、黏液，不久排出黄豆大结石，而后尿道通畅。

《胡希恕》编后按：本例初诊时，属湿热下注，可视为本证，用猪苓汤加生薏米利湿清热，可视为正治。又因右侧腰痛，为瘀血证，可视为兼证，故加少量大黄以活血祛瘀。二诊时痛不明显，而腰酸明显，为邪退正虚，证属血虚水盛，可视为变证，故与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。当行膀胱镜检查后，又出现尿道刺痛时，显现湿热下注之证，故又用猪苓汤加金钱草，使尿结石排出，诸症皆已。笔者按：本例与其说是辨证、辨病、辨症的典范，不如说是方证辨证的最佳注解。