不以百步笑百八十步:魏长春运用茯苓四逆汤验案四则

魏长春(1898～1988年)，浙江慈溪人。魏老行医达70年，治学严谨，熟稔经典；心系病家，医德高尚，临症胆大心细，处方知常达变。在长期的临床实践中，既善于时病急症的救治，又长于内伤杂病的诊疗，积有丰富的临床经验。笔者曾侍诊魏老左右有年，现整理其几则遗案，介绍魏老运用经方茯苓四逆汤的临床经验。
    茯苓四逆汤出自张仲景著《伤寒论》：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之。”太阳病因发汗太过，又误用攻下，损阳及阴，而用茯苓四逆汤(茯苓、人参、附子、干姜、甘草)治之。从本方的组成看，用药由四逆汤(附子、干姜、甘草)四逆加人参汤(附子、干姜、甘草、人参)发展而来，即在四逆加人参汤回阳固脱、益气生津的基础上，重用茯苓以健中安神。魏老认为，本方用药精要，重点突出，配伍得当，从方义分析推测，原文的证候叙述过于简略，茯苓四逆汤的适应证当有：无热恶寒，手足逆冷，精神疲惫，心悸怵惕，烦躁自汗；或干呕纳呆，腹痛下利；或腹满拘急，尿少，面跗浮肿，口不渴或渴而不欲饮；或素有寒饮，咳喘频作，舌淡，苔薄白而润，脉微细或沉弱。魏老常直接采用本方或以本方为主酌情加减，治疗因元阳不足、阴寒内盛、心肾阳虚、水气凌心、中焦失运等引起的多种疾病，取得较好疗效，特别是本方对缓解危急重症，调治疑难杂病具有积极作用。

    1.急性胆囊炎

    某女。右胁下剧痛4天。曾发热恶寒，有胁痛病史。诊见：神疲，形瘦，面黄，头痛，夜寐不安，大便4日未行，四肢清冷，体温偏低，虚里跃动。舌淡、苔黄腻，脉沉微。西医诊断为急性胆囊炎。证属厥阴寒盛。治拟温阳壮神为主，酸甘辛苦疏泄为辅，茯苓四逆汤合乌梅丸(乌梅、细辛、干姜、黄连、附子、当归、黄柏、桂枝、人参、川椒)加减。药用：茯苓9g，党参9g，淡附子9g，干姜3g，炙甘草3g，川椒3g，桂枝3g，乌梅6g，黄连3g，白芍6g。服上药1剂后胁痛缓解，3剂后疼痛不作，脉转和缓，四肢已温，病情缓解。继用利胆通腑、清热化湿、健脾和胃法，调治10天而愈。

    按：本案看似“急性炎症”，从大便未行、苔黄腻看，确有湿热滞留之象。但患者剧痛、肢冷、脉微、舌淡、虚里跃动，属本元不足，阳气已衰，阴寒内盛无疑，当务之急是温阳救逆，故用附子、干姜、川椒、桂枝温阳散寒，党参、茯苓益气壮神，乌梅、黄连通降泄热，白芍、甘草缓急止痛。阳气来复，疼已缓解，病情稳定，再图祛邪清利。

   2.慢性肾炎

    某女。反复全身浮肿年余。诊见：形体肥胖，胸腹胀满，纳少，时泛酸水，便溏，尿少。舌胖大色淡白，边有齿痕，苔薄，脉沉细。西医诊断为慢性肾炎。证属元阳不足，水湿内泛。治拟扶元通阳，益肾利尿，茯苓四逆汤加减。用药：茯苓12g，党参9g，淡附子6g，干姜3g，炙甘草3g，怀山药12g，补骨脂9g，椒目3g。服上药7剂后，小便转长，浮肿稍退，腹部仍感胀满不舒，舌苔微黄，此乃阳气始复，湿邪外达之象。宜乘势利导，通阳利水。药用：肉桂粉(吞)1.5g，五加皮9g，茯苓皮9g，青皮6g，冬瓜皮仁各6g，泽泻6g，人参叶6g，佩兰叶6g。7剂后全身浮肿退尽，腹部已宽，纳增，大便正常，本元始固，水湿渐化，仍用温化，用吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣)合“瞿附通阳汤”加减善后。

    按：本案通过脉症合参，辨证为肾阳虚衰，温化无力，水泛全身。一诊时用茯苓四逆汤温通肾阳。二诊时肾阳始复，故药以行气利水化湿为主。“瞿附通阳汤”(瞿麦、淡附子、怀山药、茯苓、天花粉、椒目、路路通、车前子、怀牛膝)是魏老治疗慢性肾炎的经验方，由《金匮要略》栝蒌瞿麦丸(天花粉、茯苓、山药、附子、瞿麦)演变而来，具有温煦脾肾，行气利尿之功，凡阳弱气困，水停不行，肢体浮肿，舌淡脉迟者，均可服用。

    3.癫痫

    某男。有癫痫病史，时有昏厥，抽搐，口吐白沫，近又发作1次。诊见：精神萎靡，心悸，寐差，腰酸肢软，目眩耳鸣，纳呆。舌淡红、苔薄白，脉细。证属心阳不足，神明失养。治拟温心阳，安心神，茯苓四逆汤加减。药用：茯苓9g，党参9g，淡附子6g，干姜3g，炙甘草3g，龙骨9g，牡蛎9g，白薇9g，红枣4枚，当归6g，白芍9g。服上药3剂后，精神好转，胃纳增加，仍有心悸、寐差、腰酸、头晕、虚里跃动。原方有效，略作增损续进。药用：茯苓12g，党参6g，淡附子6个，干姜3g，炙甘草3g，淮小麦15g，红枣6枚，龙骨9g，牡蛎9g，平地木15g。7剂后诸症好转。调治1月，癫痫发作次数逐渐减少。

    按：本案患者舌淡、苔白、脉细、虚里跃动，病位虽在脑髓，但病机关键是心阳不足，神明失养。茯苓四逆汤振奋心阳，茯苓又有宁心安神之功。一诊时取桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝、白芍、生姜、甘草、红枣、龙骨、牡蛎)意，合白薇、当归，温阳的同时，调和营卫，养血活血，以清神志。二诊时加用甘麦大枣汤(炙甘草、淮小麦、红枣)以养心安神。

    4.尿路结石

    某男。身体强健，晨起骤发左侧腰部剧烈疼痛。诊见：面白无神，自汗淋漓，四肢厥冷，纳呆，尿频色赤。舌淡红、苔薄，脉沉细。西医诊断为尿路结石伴感染。证属心肾阳虚欲脱。治拟回阳救脱，予茯苓四逆汤原方。药用：茯苓12g，党参12g，淡附子9g，干姜6g，炙甘草3g。服上药1剂后次日复诊，腰痛已解，自汗收敛，四肢和暖，二便通调，脉缓。治宗原法，略佐开胃利湿。药用：茯苓12g，党参9g，淡附子6g，干姜3g，炙甘草6g，肉桂粉(吞)1.5g，玉米须15g，生麦芽15g。3剂后面有神采，胃纳佳，时值夏令，宜培本调脏，升清降浊，祛暑利湿。药用：鲜荷叶(包)1张，升麻3g，茅朮15g，杜赤小豆30g，生米仁30g。5剂而愈。

    按：本案治疗，魏老不惑于尿路结石伴感染的诊断，慎思明辨，认定为少阴(心肾)寒厥证。以温补救脱为法，选用茯苓四逆汤回阳救逆。药后阳通，汗敛痛止，气化通调。

   5.体会

    魏老认为茯苓四逆汤是一首功效卓著的经方，临症时若能正确辨证，抓住病机，药量适当，灵活化裁，确能化险为夷，得心应手。笔者在临床实践中也体会到，本方对阳虚寒饮引起的上焦之咳逆胸痹，中焦之呕恶脘胀，下焦之遗浊失血，均能收到良好效果。若寒饮喘逆兼肾不纳气者，可酌加苏子、枸杞子、刀豆子、黑锡丹；胸痹心悸者，则合栝蒌薤白半夏汤(瓜蒌、薤白、半夏)或桂枝、龙骨、琥珀之类；崩漏失血者，干姜改用炮姜，酌加艾叶、侧柏炭、阿胶珠、降香；兼有浊阴上泛，呕吐、头眩欲仆者，合吴茱萸汤；遗精、遗尿、阳痿、带下者，加水陆二仙丹(芡实、金樱子)、缩泉丸(乌药、益智仁)、巴戟天、肉苁蓉；肠鸣泄泻，久治不愈者，加四神丸(肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸)、桃花汤(赤石脂、干姜、梗米)；疝气作痛者，酌加乌药，小茴香、橘核、胡芦巴。
发表于：2011-09-18 16:10