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加快推进医疗保险城乡统筹的思考
作者：雷兵能来源：民建中央网站   2010-11-23 12:42:00
目前，城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城居医保)、新型农村合作医疗(以下简称新农合)“三张网”和城乡医疗救助机制，共同构成了覆盖城乡的基本医疗体系，城乡医疗保障体系日趋完善。但长期以来的城乡二元结构和区域经济发展不平衡等问题，严重制约了城乡医疗保障体系一体化进程。现笔者结合四川省泸县的实际情况，就加快推进医疗城乡统筹谈点自己的看法。
一、医疗保险的城乡统筹势在行
(一) 符合社会保障体系的发展方向。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出，要“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”，同时指出：“随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一”。事实上，随着城乡一体化的发展趋势，医疗保障制度如果继续按照人群分设，必然引起待遇攀比与群体矛盾，诱发投机行为和道德风险。在我县，相比新农合的“老、中、青、少”，以户为单位整体参保，城居医保的参保人群则集中为“老、小、病、弱”等弱势群体。据统计，2010年参保居民中仅低保、残疾人员、三无人员等三类人员就占总参保人数的74%，部分居民带病参保，无病中断，参保极带目的性与选择性。
(二)有利于管理并实现医疗保障目标。随着城市化的进程不断加快，农村户籍居民总数下降，人员流动性极大，在农村，家庭成员的医疗保障身份日趋复杂化和多样化。在我县，凡农村户籍人口均可以参加新农合，但是在实践中其界限不够清晰。一个农村家庭中，务农或自由职业者，明确可以参加新农合；若家中有人在企事业单位工作，按照规定应该参加职工医保；家中孩子若在城镇学校读书，可以参加城居医保。这就导致基础信息不统一，覆盖对象交叉，因而出现了重复参保、财政重叠补助的现象。新农合和城居医保作为各级政府的为民办实事之一，被称为“得民心、合民意、遂民愿”的惠民工程，但由于基础信息不准确，致使职工医保、城居医保和新农合这三个制度的实际覆盖率难以精确计算，因此，我县对医疗保障工作的目标任务存在困惑。
(三)有利于实现政策放大效应的最优化。目前，我县新农合与城镇职工、城居医保分属县卫生部门和劳动和社会保障部门主管，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。比如，三者都涉及定点医疗机构，都有各自的信息管理系统、各自的财务管理系统、各自的经办机构等，导致资源分割，不能共享。而三者参保人群的身份多重性和不确定性，造成了许多矛盾，增加了工作难度。参保人员经常搞不清楚三保之间的差异，跑错地方打错电话者屡见不鲜。职工医保、新农合、城居医保能不能实现“三保合一”？答案是显然的。如果按照科学发展观的要求，一件工作由一个部门来牵头、来管理，对政策的制定、方案的落实、进度的跟踪都有好处。因此，应合理整合配置各方面的医疗保障资源，打破城乡界限，建立城乡居民医疗保险统一管理、相关部门密切配合的新的医疗保障管理体系，从而真正做到政策科学衔接，资源充分利用，信息高度共享，以求政策放大效应的最优化，从而促进医保事业的长足发展。
二、医疗保险城乡统筹的条件可行
(一)在我县三种医疗保险制度中，新农合和城居医保作为社会医疗保险项目，其政策框架基本趋同。一是都由政府组织、引导、推动，城乡居民自愿参保；二是都以县为统筹层次，以家庭（居民户口）为主体；三是都以个人缴费和政府财政补助相结合共同筹资；四是都坚持低水平、广覆盖的原则，以解决住院和门诊大病医疗费用为主的医疗保险制度。从某种意义上说，新农合与城居医保制度是两种性质完全相同的社会医疗保险制度。而医疗保险遵循大数法则，在医保基金的使用分配上表现为“互助共济”，目前，我县三种医疗保险都为县级统筹，抵御基金运行风险的能力较弱，如果将三项制度整合，有利医保基金的调剂使用，有效提高医保基金的抗风险能力。
(二)三项制度的健康运行为制度整合形成了良好基础。我县职工医保通过近十年的摸索与运行，覆盖面从县直机关延伸到乡镇，从事业单位到企业单位，从国营单位到民营单位，参保态势实现了稳中求进，逐年递增。以基本医疗保险和生育保险为主线，以大病互助医疗和意外伤害医疗保险为辅助，形成了“小病有所医、大病有所助，伤害有所偿、生育有所补”的多层次广渠道医疗保障机制。而新农合和城居医保这两项制度的实施，有力地减轻了城乡居民的医疗负担，极大地降低了因病致贫、因病返贫的风险。尤其是2007年启动我县新农合工作以来，县委、县政府高度重视，精心组织，周密安排，稳步推进，取得了明显成效，创造了一系列先进的经验，市、县电视台曾多次进行相关跟踪报道。由于从中真正得到了实惠，老百姓对于新农合和城居医保的信赖度日益提高，这两项社会医疗保险制度的吸引力不断增强。
(三)部分地区积累了医保制度整合的成功经验。近年来，全国很多省市在统筹城乡医疗保险制度方面取得了很好的实效和经验，如杭州、成都、广东等地已先行一步并形成了独树一帜的特定模式，为城乡之间的接轨与融合探索出了新模式。其中有的地区实现了管理和经办服务的统一，还有的地区则实现了制度、管理、经办服务的完全一体化。这些地方制度运行平稳，运作成本降低，参保人员的利益不仅没有因此受损，反而有了更多的就医选择，并享受更加规范的服务。所以我们充分相信，实现城乡社会保障体系接轨，进一步消除城乡之间差别，实行城乡一体化发展，已经不是一种理论性推论，而是实实在在的发展前景。
三、医疗保险城乡统筹面临的问题
(一)城乡分割，多头管理。现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民和农村居民分别设计的，不同人群参保缴费标准不同，报销比例、报销范围、审批项目等医保待遇标准各异，人为地分割了城镇居民和农村居民医疗保障，造成了医疗保障的城乡二元结构。
城镇基本医疗保险由人力资源社会保障部门管理，新型农村合作医疗则由卫生部门管理。人力资源社会保障部门的社会保险经办机构运行多年，基本稳定。各乡镇设有就业与社会保障服务中心，在社区设有劳动保障协管员，社会保障服务功能延伸到了最基层。而新型农村合作医疗管理实行的是“一套人员，两块牌子”，借用卫生局的地方办公，有少量的固定人员和经费，县合管中心的主任又是县卫生局负责人，既当裁判员又当运动员，既不利于医院的发展，更不利于参合农民利益的保护。城镇职工、城镇居民与新农合各自建立一套完整独立、自上而下的管理系统，条块分割、自成体系、互不兼容，行政成本高，管理多元化，成为财政和经办管理的沉重负担。长此下去，势必影响城乡医疗保障体系一体化进程。
(二)基金分块运行，抗风险能力低。“三张网”分块运行，削弱了医疗保险基金的“大数法则”，造成基金运行稳定性不高，在实际操作中一怕基金崩盘，二怕基金沉淀。如果对定点医疗机构的服务行为和医药费用控制缺乏有效监管，可能会造成基金透支，难以为继；但如果控制过紧，报销比例偏低，又可能造成基金沉淀，损害参保者的权益，使医疗保险的优越牲大打折扣。基金分块运行，抗风险能力也不高。
(三)制约城乡居民参保意愿。目前的“一刀切”方式使城乡居民参加医疗保险的自主选择性不强。全县举家外出和“空挂户”就有13800多人，这部分人按政策不能参加居住地的城镇居民基本医疗保险和新农合，而回当地参加，其门诊和住院报销手续又特别繁琐。农村部分家庭条件较好、有更高医疗保障需求的居民认为新农合保障水平偏低，而部分收入较低同时家庭健康状况良好的城镇居民又觉得城镇居民医疗保险的缴费水平太高。这种按城乡户籍制度设计的医疗保险制度，使城乡居民看病就医的可选择性受到限制，也难以满足城乡庞大的流动人口看病就医的需求，难以适应市场经济和城市化快速发展的形势，制约了城乡居民参保意愿。
(四)未完全体现公共财政的公平性。目前城镇居民医疗保险缴费标准为170元，新农合缴费标准为30元。城镇居民缴费过高，导致青壮年不参保，突发性疾病住院就得不到报销。而新农合最高报销限额仅为3万元，因病致贫，因病返贫现象经常发生，未体现公共财政的公平性。
四、推进医疗保险城乡统筹的对策建议
(一)科学规范运作机制，不断强化财政支撑。一是完善医保服务网络。要建立起以医保经办机构为龙头，以定点医疗机构、定点药店为基础，以乡镇、村（社区居委会)劳动保障平台为依托的一体化管理服务网络，把医保服务向村（社区居委会)前移，明确界定村（社区居委会）医保服务职能，发挥各层次医疗服务资源的互补作用。二是建立相应的激励机制和约束机制。坚持“早参保、早享受、常参保、多享受”原则，对早参保、长期参保、持续参保的人员，在待遇上给予相应的优惠，鼓励参保人员积极参保、理性参保，尽量避免“带病参保、无病中断”的投机参保行为，树立正确的参保意识。三是建立财政长效支持机制。实施城乡医保居民统筹，是对地方财政的一种考验。要增加医疗保障支出在财政支出中的比重，尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制，使政府真正担负起主导责任，尤其是对低收入和无收入人群的保障责任。
(二)科学设计保障模式，合理保障待遇水平。首先在制度设计上，要根据基金运行情况进行科学分析和测算，确保基金安全，同时充分考虑我县农村和城镇经济水平的差异，设定不同档次的缴费标准和报销待遇，供参保人员根据自身经济水平和医疗需求自主选择。建立起整合一体的城乡大医保体系，可考虑分为三个档次：第一档相当于职工医保，第二档相当于城居医保，第三档相当于新农合。不同的是，在大医保制度下，不论城乡户籍，有单位的职工按第一档参保，未就业人员可在二档和三档间自主选择，农民和城镇居民可以互通参保。其次在保障模式上，按照“基本制度+大病统筹+医疗救助”的模式，分步实施，分开运作。根据基金结余情况，适时建立起新农合与城居医保的门诊个人帐户，适度扩大支付项目，提高报销比例，提升封顶线，切实减轻参保人员的就医负担。
(三)科学整合医保资源，实现统一经办管理。首先整合医保制度。全方位淡化城乡区别，打破分人群、论身份的城乡多制格局，将城镇居民基本医疗保险与新农合整合为一个制度，即城乡居民基本医保制度。将“多元制度并行”整合为“单一制度全覆盖”，真正实现制度覆盖“无盲点”、城乡统筹“无障碍”、政策衔接“无缝隙”。其次整合经办机构。按照“归口管理、资源共享、一卡结算”的要求，合理整合城乡医疗保险经办机构，明确部门性质和专业人员配备标准，实现经办机构、服务流程、政策体系、网络平台“四个统一”。
(四)整合城乡医疗救助制度，加强基金监督管理。城乡医疗救助制度己经建立起来，但是由于大病医疗救助设有门槛，且为事后救助，困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医，难以享受到政府的医疗救助。同时，起付线的设置，造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助。另外，医疗费用报销程序较繁琐，困难群众难以及时受助。这就要求整合城乡医疗救助制度，改事后救助为事前、事中救助，加强基金监督管理。门诊个人账户的建立，对参保人员的就医和抵御大额医疗风险并没有起到多大作用，可以考虑将这笔费用给参保人员建立补充医疗保险，真正能够抵御大额医疗风险，减少因病致贫、因病返贫的问题。
（作者系泸州市政协委员、民建泸县基层委员会副主任、泸县劳动和社会保障局副局长）