一、目的
 　　精神病的康复工作,是一项涉及多方面的综合性的工作,其社区康复,更可以说是一项复杂的社会工程,从不同的角度出发,有不同的评估目标,概括起来有以下3个目的及功能:
　　 1.决策规划的需要:通过对某一地区和机构,人群中康复需要的了解,如精神分裂症的整体分布、疾病发展变化、病情波动及加重,以及疾病特征、社会资源、环境条件等各种影响因素的交互作用,对此需要进行较为宏观的评估,其目的是对康复措施乃至为整个卫生行政决策过程提供重要的科学依据,以便采取相应的康复对策。并考虑规划措施的全局效应,使之具有针对性及有效性。
 　　2.个体康复的需要:康复实施的具体对象是人,对于精神分裂症患者,该个体在生理、心理及社会诸多角色功能上具有个别化意义,只有通过规范的评估,才能了解其疾病严重程度及功能缺陷程度,及与其他个体的区别,进而有的放矢地开展个别化的康复实施。
　　3.科学研究的需要:康复事业要发展必须开展科研工作。比如,某地区与其他地区康复效果的优劣,某康复措施实施前后效果的对照,诸项康复对策的效果作用的比较,开展或不开展某项康复服务之间的差别,诸如此类均属科学研究需要验证的课题。为此,就需要寻找某一敏感的指标及工具,康复评估的目的之一便是为科学提供可比性的量化指标及资料。
　　二、进行康复评定的原则
　　(一)实施康复评定前的资料搜集和信息处理
　　1.应搜集病人精神障碍和躯体疾病资料,发病前的社会和家庭背景历史,这包括了解家族精神障碍史、家庭关系和接触情况、病人所受教育的情况、人际关系及既往在社会角色方面的表现情况,既往治疗及与精神病服务机构接触情况,住院记录及能对病程有影响的因素。
　　2.应确定现在的社会功能情况及可能影响其社会角色表现评定的环境因素。
　　3.了解目前情况及对行为的影响程度,了解精神病学的诊断情况。
　　4.对残疾的反应、自知力情况及自信心的情况。
　　三、评定程序
　　主要包括临床观察与询问、定式、半定式和非定式的极量表所组成,两者互为参考,切忌仅仅依靠量表而忽视临床观察与询问。
　　 精神残疾的各个方面需要不同的人员评定,应包括残疾人本人及病人的照顾者,还应请教与躯体病治疗家、语言治疗师、教师和自愿工作者进行另外的评定。
　　 四、评定量表的注意事项
　　 1.应使用一种以上的量表进行评定。
　　 2.应使用标准化的评定工具。
　　 3.测定应有信度和效度测定,量表应对病人的变化是敏感的。
　　 4.应是经济的和易于掌握和管理的。
　　5.不能用一次评定结果做出结论,大多数的评定必须在一定间歇期后进行重复测定。
　　6.评定者往往主要集中于病人的缺陷和异常,而忽视其正常的一面,从而低估病人对完成一定社会角色任务的能力,评定应在不同的环境中进行。
　　7.不仅要列出行为清单,而且要做出整体判断。
　　8.注意评定时的危险性,以及不能完成任务是技能缺乏、兴趣缺乏、动机缺乏或进取心下降所致。

　　一、康复评定的内容
1.描述个体或人群的疾病特征,即精神病理学上的水平,精神症状出现的频度及严重度,可作为生理康复衡量参数。
 2.评估患者在疾病发生,发展过程中的心理过程,心理因素对疾病过程的影响,对遭遇不同应激事件的心理反应和应对能力,可作为心理康复的指标。
 3.评估个体或人群的社会经济状况,家庭结构及家庭成员的互动关系,社会交往能力,家庭职能,日常健康行为习惯,婚姻关系及精神文化生活的享受等等社会学特征。可作为社会康复的标准。
 4.评估患者个体对医嘱依从性的状况,对精神疾病具有特殊意义,特别是精神分裂症之类的重精神病,常缺乏自知力,拒绝或不配合治疗。患者是否按时服药,在多大程度上执行医嘱等可作为医疗康复的参考因素。
5.评估患者职业行为的恢复程度,以病前工作水平作参照,其职业性质、种类、强度、职业人群间的协调性等,作为职业康复的指征。
6.评估患者的人格特征,疾病对其兴趣爱好的影响,康复恢复过程的状况,对自身的信度,目前生活状况的满意程度等等,可作为人格是否健全,或重塑人格的康复效果的指标之一。
7.评估患者生活、学习、工作以及全面的社会功能,包括构成健康诸要素的整体水平,可作为综合衡量患者康复总水平的整体标准。
二、康复评定的方法
1.评估要有计划性:在制定康复措施的开始,就应该将评估工作纳于计划之中。
 2.评估要有针对性:首先要选择合适的评估工具和指标,目前各种引进或待引进的量表及问卷非常多,这些工具的敏感性及适应范围各不相同,同时每种工具都有其局限性。在康复评估中,如何选择内容最具普遍性及工具的搭配最为合理,关键一条是应该尽量选择较公认且通用的评估指标。
 3.评估要有科学性:参与康复评估的评定员要具备严肃认真的科学态度,切不能草率从事。使用某类工具前要严格地培训,有时需要反复多次地训练,直到熟练地掌握为止。
 评定量表的使用是精神病康复评定的重要手段之一。近几十年来精神科的常用量表已被国内广泛使用,借鉴这些评估工具,能使精神科康复评定的科学性更上一层楼,尤其在康复研究领域,应用这些研究工具,会使研究结论更具客观性、可比性和可重复性。
 三、精神残疾评定
 (一)精神病学症状评定
 精神症状的类型和严重度,对残疾的社会行为及对康复干预的反应有明显的影响,从而使康复措施和技能训练难以达到理想水平或受益。没有针对症状缓解或控制的恰当治疗,康复方案可能无效,甚至有害。这种评定目前包括症状类型、严重度,症状对行为的影响及长期治疗疗效评定。这种评定由专业人员在一定间隔期内重复进行。还有自知力的评定,自知力可能对康复计划的反应有很大影响。
 (二)社会功能评定
 这是康复评定的中心任务,也是计划康复服务的主要基础;除躯体疾病外,要特别注意精神药物副反应,特别是对锥体外系症状及TD的评定;所谓残疾主要指社会功能的缺陷,而残疾等级的划分也是按社会功能缺陷的程度广度而定。而康复主要目标是促进社会功能缺陷的康复,使其降低到最低水平,而重返社会或工作,对康复效果也需要社会功能变化情况来评定。应当指出:目前尚无完善无缺的工具,评估方法的选择依赖于特定的康复服务的需要。以观察为基础的量表,要特别注意病人的表现,而不是能力,在日常工作中使用这些量表并应充分注意其适用性和简洁性。
 (三)常用量表的评定
 精神科的症状量表,用以评定精神症状,即疾病表现的严重程度。精神分裂症为主要服务对象,因此本类量表应用甚广,其中BPRS为其代表,使用者最多。SANS和SAPS有其特色,主要考虑以阳性∕阴性症状对精神分裂症重新分型,尤为适用。另一Krawieka量表国内有人又称之为“慢性精神病人标准化症状量表”(SPCR),还有CPRS、PSE、SADS的有关项目或分量表,也有人应用。
1.简明精神病量表(BPRS):
项目、定义和评定标准:BPRS中所有项目采用1～7分的7级评分法,各级的标准为:①无症状。②可疑或很轻。③轻度。④中度。⑤偏重。⑥重度。⑦极重。如果未测,则记0分,统计时应剔除。
(1)关心身体健康:指对自身健康过分关注、不论有无客观基础。
(2)焦虑:指精神性焦虑,即对当前及未来的情况过分关注、担心或恐惧。
(3)情感交流障碍:指与检查者之间如同存在无形隔膜,无法实现正常的情感交流。
(4)概念紊乱:指联想散漫、零乱和解体的程度。
(5)罪恶观念:指对以往言行的过分关心内疚和悔恨。
(6)紧张:指焦虑性运动表现。
 (7)装相和作态:指不寻常的或不自然的运动性行为。
 (8)夸大:即过分自负,确信具有不寻常的才能和权力等。
 (9)心境抑郁:即心境不佳、悲伤、沮丧或情绪低落的程度。
 (10)敌对性:指对他人(不包括检查者)的仇恨、敌对和轻视。
 (11)猜疑:指检查当时认为有人正在或曾经恶意地对待他。
 (12)幻觉:指没有相应外界刺激的感知。
 (13)动作迟缓:指言语、动作和行为的减少和缓解。
 (14)不合作:指会谈时对检查者的对立、不友好、不满意或不合作。
 (15)不寻常思维内容:即荒谬古怪的思维内容。
 (16)情感平淡:指情感基调低,明显缺乏相应的正常情感反应。
  (17)兴奋:指情感基调增高,激动,对外界反应增强。
  (18)定向障碍:指对人物、地点,或时间分辨不清。
  X1 .自知力障碍:指对自身精神疾病、精神症状或不正常言行缺乏认识。
  X2。工作不能:指对日常工作或活动的影响。
  其中(1)(2)(4)(5)(8)(9)(10)(11)(12)(15)(18)项根据病人自己的口头叙述评分,而(3)(6)(7)(13)(16)(17)项则依据对病人的观察评定。
  2.评定注意事项:①有的版本仅16项,即比18项量表少第17和18项。②评定员由经过训练的精神科专业人员担任。③评定的时间范围:入组时,评定入组前一周的情况。以后一般相隔2～6周评定一次。④一次评定大约需作20分钟的会谈和观察。主要适用于精神分裂症等精神病患者。⑤本量表无具体评分指导,主要根据症状定义及临床经验评分。总分反映疾病严重性,总分越高,病情越重。单项症状的评分及其出现频率反映不同疾病的症状分布。症状群的评分,反映疾病的临床特点,并可据此画出症状轮廓图。治疗前后总分值的变化反映疗效的好坏,差值越大疗效越好。治疗前后各症状或症状群的评分变化可反映治疗的靶症状。因BPRS为分级量表,所以能够比较细致地反映疗效。BPRS的结果可按单项、因子分和总分进行分析,尤以后两项的分析最为常用。
 因子分一般归纳为5类:①焦虑忧郁,包括(1)(2)(5)(9)4项。②缺乏活力,包括(3)(13)(16)(18)4项。③思维障碍,包括(4)(8)(12)(15)4项。④激活性,由(6)(7)(17)3项组成。⑤敌对猜疑,由(10)(11)(14)等3项组成。
 3.应用评价:上海精神卫生研究所用BPRS对36例精神分裂症、22例躁狂症、36例神经症病人进行了评分,说明本量表的可靠性、真实性良好,因子分析可以反映不同疾病组的临床特点。
 BPRS是一中等长度的量表,故应用起来即简便又比较详细,能够比较全面地反映患者的精神状况,适用于大多数重精神病患者,尤适宜于精神分裂症患者。
 量表中的症状项目,能为大多数精神科工作者所接受,易于掌握,适宜于国际协作应用。
 BPRS原版没有兴奋症状的描述项目,虽后来增加了此项,但不能区别不同质的兴奋,如遇有兴奋病人,单独使用BPRS难以反映患者的真实病情,此时应与躁狂量表同用。
 BPRS没有评分指导,对初学初用时可能影响评分者之间的一致性,具体评分时也会觉得困难。我们根据试用BPRS的体会及其他量表的评分指导,制订了一评分时的参考指导,对初学者掌握本量表的评分有一定帮助。

 一、康复的临床意义
 　近十余年来,人们已逐步地认识到,精神病院采用医院内的各种康复治疗,在精神科的临床工作中产生了不可忽视的积极作用和深远意义。其主要作用在于加强了住院的精神病患者(尤其是长期住院的患者)与现实社会中人和事的接触机会,改善了他们的精神面貌和心理处境,使其心理与社会功能获得了明显的进步,从而减轻了患者的精神症状,防止或减慢了功能的衰退,促进了康复。
　 对住院精神分裂症病人应提供良好的环境条件。所有本病患者除急性症状严重而未获控制者外,均应生活在适度开放性环境结合开放性管理之中。对于某些病情大部分缓解而长期不能回归社区的慢性患者,可考虑在院内建立培养生活能力的集中小区(或称为“模拟社会生活区”)。
 　在精神病院内宜开展多样化的文娱体育活动形式,可充实空闲活动内容、提高兴趣和情感活跃度、增强与社会接触交往的机会,可能消除住院精神分裂症病人常有的孤独、懒散及无所事事等表现。因此,院内开展文体活动应作为康复训练的重要内容之一。
 　对本病的心理治疗,主要是进行支持性心理治疗。其重点是帮助患者树立信心,改善其心理处境等,并应贯穿整个康复过程。
二、医院康复的方法及目标
(一)个体生活自理能力的康复训练
　　康复训练往往又称之为“康复疗法”或“康复技能培训”。训练行为技能是精神科康复工作的主要日常工作之一,所有精神病患者在接受连续的康复治疗过程中,均需按不同要求进行多种的行为康复训练。人类的一切行为都是社会化的行为,精神科中开展的一些康复治疗也都属于社会化的某种行为技能的训练,在理论上也符合“行为疗法”的原理,总的来说,医院内的康复训练是为病员重返社会、适应社会生活而作准备的一项行为技能培训措施。其治疗主要采用行为矫正,事实上并非是病人无生活自理能力,而是有关此方面始动性的缺乏。在治疗前先对病人进行始动性情况进行评定。具体措施可着重培训个人卫生,包括起床、洗漱、穿衣、整理床铺、整理房间、进餐、服药、接受各种医疗处置、参加娱乐活动及睡眠。评定后由两名康复护士进行行为矫正治疗。如果病人按要求行事,给以物质奖励予以强化,不能完成者则不予以强化。经过一段时间后,病人表现较前活跃,可结合奖励刺激。
 　　这类训练主要针对病期较长的慢性衰退患者。这一类患者往往行为退缩、情感淡漠、活动减少、生活疏懒、仪表不整甚至完全不能自理生活,有的躯体状态及运动功能也颇为衰弱。对生活不能自理的其他病人,护士对其进行督促,带领并帮助他们自理生活,而不是包办代替地为他们做一切他们应该自己做的事情,从实质上来讲,也是一种康复措施。
 (二)家庭干预的康复训练
 　　家庭干预或称家庭治疗。近年来提出的较为有影响家庭干预方案包括:危机指向性家庭干预:是Goldstein1978提出的,其核心是短期家庭危机干预结合抗精神病药物治疗;教育与亲属相互支持家庭干预:是Leff等人在20世纪80年代提出来的,核心是通过家庭教育,使患者掌握有关精神疾病的知识,使亲属理解精神病人,重新认识精神病人的异常行为,减少对他们的批判性,建立精神病人亲属之间的联系和支持,改善情绪表达。行为训练“解决问题”的家庭干预是Fallon等在20世纪80年代初期提出的,主张口服药物,并可能掌握最低剂量,对每个家庭实施短期教育课程,干预的主要焦点是对所有家庭成员进行家庭行为训练。主要目标是提高解决问题的能力;心理教育和生活技能训练家庭干预是Hogarty等在1986年提出来的,方法是将合理使用药物、家庭干预和个
 　　由于病人住在医院,与家人接触较少,此方面的康复工作实施起来困难较多,但尚可采取下列措施:
 1.家庭化病房:对病人病房进行布置,墙上悬挂挂历、字画等,桌上放置一些生活用品,组织病人进行缝纫、纺织等家务性劳动。
 2.家具操作室:组织病人自己去烹饪食物,并在此室进餐等。
 3.定期约请家属来院探视:除了了解其病情外,还应根据病人情况,与病人讨论商量关于家庭开支、子女培养、父母赡养及其他有关事项,使病人身在病房,但不完全脱离家庭,并参与部分家庭事物的决定或管理,发挥其家庭职能。
 4.对病情较稳定的病人给予出试:出试期间应较长(2周～1个月)。出试前应嘱咐家属让病人进行一些家务劳动,并调动病人积极性参与家务管理。不要把病人完全作为“病人角色”,一切事物均由家人包办代替。
 以上这些措施,亦可称之为家庭干预。
(三)社会交往的康复训练
　　精神病患者的社交技能往往因住院与社会生活隔绝而有所下降,尤其是长期住院的慢性患者可严重削弱甚至丧失。而这项技能训练能帮助病员在住院期间阻止社交能力的进一步下降和使部分患者社交能力提高,目前对慢性精神病患者已经较普遍地使用该项技能的训练。社会技能一般指称社交能力,可最基本地分为各种语言性、非语言性及社交性感受等方面的能力。其中娱乐治疗在娱乐活动中逐渐培养社交能力,改善人际关系,提高情趣,促进心身健康起了一定的作用,其意义在于:患者在娱乐活动中通常能够自然地表达其本性,一般不受精神症状的制约,故对消除病态颇为有利;娱乐活动可以减少患者的敌意和攻击性,解脱其被压抑的合理愿望和内驱力,有助于减轻病情,促进康复;娱乐活动较多地采用集体形式,可推动和发展患者的合作积极性,加强其整体观念,培养其社会意识,从而改善社会交往能力;娱乐活动往往富有吸引力,能唤起心理满足感和愉快感,能起到稳定情绪的作用。
      1.社会技能:是人们交往的能力,其完成可分以下3个步骤:
      (1)接受技能(receivingskills):在人际交流过程中首先要接受信息,并在众多的信息中决定取舍,决定与谁接触、决定达到目的。
      (2)处理技能(processingskills):将上述信息加以分析,决定采取什么有效的技能来达到目的。
      (3)交际技巧(sendingskills):即在社交场合中如何选择词句、仪表及表情等,并根据他人的反应来确定自己的社交技巧。
      对于社会技能可采用“社会交际量表”(socialinteractionschedule,SIS)。该表有助于对病人谈话技巧作定量评定,并对其人际交往状况进行评估,从而有助于病人的社交技能进行纵向的比较。为了比较经过训练后,病人的社交技能恢复状况可采用“社交技能训练进展记录表”(progressnotesforsocialskillstraining),其中包括对社交活动及独立生活技能状况评定的总结、长短期目标的设置及经过训练后收效的总结。
      2.院内社交技能训练包括:
      (1)行为矫正疗法:即组织并指导病人在院内进行一些社交活动,如与其他病人进行交往,利用医院设施进行活动(如到小卖部购物、到图书馆借还书籍、去医院理发室理发并可指定发型等),并根据病人完成情况予以奖惩。完成好者可得到一些物质奖励(或用代币法)或准许病人出试或出游等。(2)由护士组织病人外出活动:如乘车、看电影、逛公园或在外边就餐等;在这些活动中,要尽力发挥病人的主观能动性,使病人积极参与这些活动,而不仅仅是被动服从。例如让病人乘车时自己买票,看电影时自己购票与找座位等等。允许病人外出活动本身也可以作为行为矫正疗法奖励中的一项内容。
 (3)角色表演(role-play):每个人在社会上均充当一定的社会角色(socialrole),精神残疾者从某种角度看,就是由于存在社会功能缺陷,而难以充当其原来的社会角色,因此对他们应进行角色技能训练。
 此训练时阐明一个情景、设置一些在社交中需要解决的问题,将接受训练的病人安排一个角色,由治疗师来指导病人进行角色表演。这些场景的设计要尽可能与现实生活接近,而且本着“先易后难,循序渐进”的原则逐步实施。这种训练应有周密的计划和安排,而且要经过较长的系列的训练方可收效。
 3.社会技能训练的目标:①明确与其他人接触的目的。
②学会解决一个问题的不同方式及评估其后果。③在什么情况下,与什么人接触会出现什么问题及如何应对或解决这些问题。
 (四)职业技能的康复训练
 职业技能康复是精神分裂症康复的一个重要内容和目标,是帮助康复对象进行计划和设想、给予职业咨询和职业训练、改善工作环境以及解决与就业有关的问题等的过程。
 1.职业技能评估:包括目前的或当前的职业能力评估。
 2.工作适应评估:包括准时参加工作、使用工具设备、和同事一起工作及工作时掌握时间等方面的能力。
3.职业技能训练:即训练一种特定的工作、手艺或技能。
4.监护性就业:使监护对象取得模拟性就业机会,在工作中出现任何问题都能得到专业人员的指导。
5.过渡性就业:经过监护性就业取得成功者可在精神卫生或康复专业人员管理下参加工作并获得一定的报酬。
6.工作安置:慢性精神分裂症病人的就业历来就是非常困难的,需要得到全社会的重视和帮助。
7.职业保持:需要患者充分具备各种技能和得到更多的支持。如果成功地保持职业就已达到职业康复的中心目标,从而可能完整地回归社会。
(五)在职业技能康复中应注意以下几个问题
1.这些训练的目的在于提高病人职业技能水平,而不在于有多少经济效益。当然如果既能保证病人职业能力的提高,又能使病人有些经济收益,这对调动病人参加工疗活动的积极性也是很重要的。
2.必须明确职业技能训练是一项重要的康复措施,因此事先应进行职业技能水平的评估,制定安排康复计划,使病人在训练过程中有所收益,并对康复效果加以评定等。我们在国外看到一些医院确实具有良好的职业场所,亦有一定数量的职业治疗师,但由于缺乏周密计划和安排,又不进行认真的评估,因此,此职业训练部只是作为一个病人定期来轮转训练的基地,难以说明有多少康复效果。
3.在职业技能培训中不仅能提高病人的职业技能水平,而且使病人通过职业训练后其心态得以调整。
病人参加工疗后,生活规律有改变,而且必须处理在工作中所遇到的人和事物造成的一些心理压力。在职业技能培训中教会病人如何处理上述的心理压力,如何协调好人际关系,是搞好职业技能康复的重要步骤。
　　由上述可见,职业技能训练不仅是精神科医护人员与职业治疗师的密切配合,齐抓共管,也需要心理工作者的参与和帮助。只有职业技能得以康复,才能使病人重返社会进行工作或学习成为可能与现实。