美柚的胎教音乐在哪里:《桂枝汤证病机探究》

作者：朱鹏举         辽宁中医药大学

桂枝汤证的病机，一向被高度概括为“营弱卫强”。众所周知，这是由《伤寒论》第95条而来，原文是：“太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”初读此处，疑云迭生。《素问·评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，若是卫气强盛,风邪岂能伤之？如果荣弱卫强乃感受风邪所致，二者又何以一弱一强？既是“卫强”，桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫”之品，这与“强者泻之”（《素问·至真要大论》）、“实则泻之”（《素问·三部九候论》）的治疗大法相矛盾？
　　查阅前人注解，亦难解困惑。前人论述，多将“强”字理解为“强弱”之强（qiáng），解释为“强盛”。如喻嘉言说“卫得邪助而强，营无邪助故为弱也”，但是，风邪袭人，为何不伤人而助人，且助卫不助营？吴谦引经文“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)，认为“卫强，是卫中之邪气强”、“营弱，是荣中之阴弱”，更是给人以曲解的感觉。
　　当然，也有医家对此提出异议的。程郊倩说：“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强？”则营之弱固弱，卫之强亦弱，他仍认为引“正气夺则虚”、“邪气盛则实”以解“营弱卫强”；而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说，究非确义”，认为仲景之说有误。通过对“强”字字义的学习及对“荣弱卫强”修饰手法的分析，笔者认为桂枝汤证的病机应当概括为营弱卫强，感受邪风，即营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人。现试作分析如下：
　　1.“强”字之音意
　　现在看来，“强”字可读作jiàng，训为“不和、不柔、不顺”，引申为失常。《韵会》说“强，木强，不和柔貌”，《字汇》说“强，木强，不柔和也”。查古代典籍，此意应用颇为广泛。在经史中，如《中庸》的“虽愚必明，虽柔必强”、《前汉书·周昌传赞》的“周昌，木强人也”；在医书中，如《素问·热论》的“腰脊强”、《伤寒论》的“颈项强痛”。在《中华大字典》及《中文大辞典》（台湾出版）中，“强”字还有“气不和顺”的义项，而且它们都引用《素问·玉机真藏论》的“名曰重强”作为例证。上下文赋予词独一无二的意义。其实，如果我们将“名曰重强”的“强”字放在原文“脾……不及令人九窍不同，名曰重强”里考察，便会发现它本身还可以蕴涵有“虚弱”的意思。可见，将“荣弱卫强”的“强”字训为“不和、不柔、不顺”，理解为失常之意，是有充分根据的。
　　2.“荣弱卫强”是互文
　　互文是一种古汉语修辞手法，又叫互辞，古人常说“互文见义”，简单地讲，就是在古汉语诗文词句中，相临两个（或几个）字词（或句子）相互之间协同互补，从而组成意思相对完整的词句文意。在古代典籍中，互文的应用非常广泛。如《易·系辞》的“方以类聚，物以群分”、“乾以易知，坤以简能”，《黄帝内经》的“阳生阴长，阳杀阴藏”。显而易见，以上几个例子，如果我们考虑不到互文修辞的问题，就会造成理解上的误差。笔者认为，“荣弱卫强”也是一个互文句，就是营弱卫亦弱，卫强营亦强，是对营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态的描述。可以看出，前人没有意识到此句应用了“互文”的笔法，因而也未能正确理解“荣弱卫强”的含义。
　　3.桂枝汤证之病机
　　结合条文中的“欲救（《说文解字》：救，止也）邪风”，我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素，也就是说，其完整病机当是营弱卫强，感受邪风。其中，营弱卫强是体质因素，是内因，感受邪风是外因。营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人，这与《素问·评热病论》的“邪之所凑，其气必虚”、《灵枢·百病始生》的“两虚相得，乃客其形”一以贯之，而绝无矛盾之处。
　　4.以药测证
　　从桂枝汤的药物组成和功用来看，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人也是十分恰当的。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，其中桂枝、炙甘草与生姜、大枣两组药辛甘化阳以实卫，芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴以补营，营卫得补功能复常自可祛邪外出，更何况桂枝、生姜本身就有辛散风邪之力。药后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因营卫之气实由水谷精气化生而成。如清代医家尤在泾所言“桂枝汤所以助表气而逐邪气。”
　　不难看出，将“荣弱卫强”理解为营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，风邪因之伤人，要比将“强”字理解为强盛、强大通顺得多，也比《伤寒论选读》所说的“卫气因抗邪而亢奋，称为卫强”“营气内守功能减退，称为营弱”通顺得多。当然，这样理解“营弱卫强”，也就不会像舒驰远那样得出“营弱卫强之说，究非确义”的结论，从而误解仲景了。

                                对“荣弱卫强”的相关解释

影轲：

正常生理情况下，营卫调和，所谓阴者 ，藏精而起亟也，阳者 ，卫外而为固也。

太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，即卫外不为固也，阴弱者，阳不卫外，故外泄。

故曰营弱卫强，卫强只是相对的与营阴不调和，不是说卫阳真的变强了，太阳中风的病人本来

卫阳就是虚弱的，怎么会卫强那？所以，在伤寒论里，很多时候都是相对的，是甲和乙相对比较的结果，

读伤寒论，要谨记这个相对的意思

荣弱卫强

卫强训为不和、不柔、不顺, 甚合临床实际. 桂枝汤证的体质就是营卫之气虚弱. 但卫强也有虚性亢奋以抗外邪之义, 脉阳浮是其证象.

无中生有：

顾名思义：卫有保卫之意，营有营养供给、后勤保障之意

以红军长征来比喻人体气血的运行

元气相当于中央红军首脑机关

卫气和营气则是主力战斗部队和后勤保障部队

主力战斗部队和后勤保障部队战斗力强，保障有力，中央红军首脑机关的运行才能按部就班，不受阻挠。

反之，中央首脑指挥得当，战斗部队和后勤部队才能尽职尽责，恪尽职守，保障有力。

所以，内修/调元气，外调营卫是治病/健身之本。

荣弱卫强，指在表的气液不足，遇外邪入侵，表气奋力抵抗，倾巢而出，汗出较多，导致气液比例发生变化，使在表部气液本身不足的情况下，液变得更少，气相对较多，而不知退守，气进液随，郁滞于表，愈战愈虚。

整个病机——气液本虚而又郁表不降，进行没有胜算的消耗战。

对治之法，直补中焦脾胃气液，同时让其从左边升（进攻），右边降（休养），恢复圆运动。

　　　　　　　　　　　　　　桂枝汤方证研究

　　　　　　　　　　　　　　　作者：余国俊

2009-08-28 16:35

仲景学说之精髓在于辨证论治，辨证论治原则之具体化，便是方证相对。故而研究仲景学说，必须研究《伤寒论》之每一个方证。然则众多方证之中，应从哪一个入手？怎样进行研究？余以为应从《伤寒论》之基础方证----桂枝汤方证入手。盖因该方证较为集中、完整地体现了方证相对之原则性与随证施治之灵活性，倘若从理论与临床相结合之角度，运用分析与综合相结合之方法深入研究本方证之病理，研究本方证与类方证间之源流关系，则不仅可以为其它方证之研究提供范例与开拓思路，而且有助于准确、系统、全面地掌握仲景学说。笔者即此直陈刍荛之言，并附临证一得之愚，以资参验，聊为引玉之砖耳。

桂枝汤在《伤寒伦》中之地位

桂枝汤在《伤寒论》中之地位赫然可见。书中112方，后世称为112个方证，盖因按“方证相对”之原则，方因证立，一方主治一证，故方名即是证名。此固为古今医家所一致公认，然而毕竟并非仲景之初衷，谓予不信，请细检原书，仲景直接以方名证者，唯桂枝汤与柴胡证而已。其余110方皆未直称证名，这是发人深思的。回味仲景之初衷，至少可以确信：桂枝汤与柴胡汤在《伤寒论》中占有特殊的重要地位。柴胡汤不在本文讨论范围，兹仅就桂枝汤之重要地位简述如次：

第一，开篇第一方，群方之祖。日人汤本求真引《类聚方广义》云：“桂枝汤者，盖经方之权舆也。《伤寒论》资始于桂枝汤，《杂病论》，发端于瓜蒌桂枝汤，必非偶然也......仲景之方，凡二百余首，其用桂枝者，殆六十方，其中以桂枝为主药者，垂三十方，可见是方亦比其它诸方变化为最多也”。日人矢数道明引《勿误方函口诀》云：“此方为众方之祖，古方以此为胚胎者有百余方，其变化应用无穷”。余尝统计仲景书中桂枝汤类方，竟达五十余首，洵非他方所可企及者矣，不愧“祖方”之誉焉。

第二，适应范围广，出神入化。柯琴论桂枝汤之功用曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，自汗出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗；若妄汗、妄下，而表不解者，仍当用此解肌”。他对画地为牢、作茧自缚地限制桂枝汤适应范围之医者痛加针砭曰：“粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目....愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而癒”。纵观古今医家临证运用桂枝汤及其类方之精彩验案，广涉内外妇儿五官各科疾病，简直是纵横捭阖，出神入化，令人一读三叹，掩卷长思。兹举一案：

季某，女，37岁，本院护士，1981～1982年间，曾行胆道手术两次，术后仍反复出现黄疽、脇痛，多次住院治疗，体质逐渐虚弱。近年来因血小板减少，鼻腔及牙龈常出血，皮下紫癜，又罹荨麻疹，多于夜间发作，搔痒无度，辗转难寐，屡用西药及疏风散热、通腑泄热、清热凉血、清肝利胆、养血祛风等中药数十剂乏效，其人忧心如焚，不时涕泪交加，舌质红，苔薄黄乾，脉沉弦细。

余踌躇再四，忽有会悟：此非气血亏虚于内，营卫不和于外乎？予桂枝汤加黄芩、三七粉、生地，服完５剂，荨麻疹之发作逐渐减轻，出血止。续服11剂，竟不发矣，而血小板亦上升。以后荨麻疹偶尔发，再用前方亦效。

按：本例血小板减少表现为牙龈出血、荨麻疹，遍用常法治之而无效，改用调和营卫、气血之桂枝汤加味即迅速奏效，而且巩固，值得研究。景岳断言：“营卫即是血气。”余尝引申之曰：“营卫和谐于外者，气血必定和谐于内焉，反之亦然。”此言其生理也，若气血不和于内者，营卫亦不和谐于外，此言其病理也。然则气血不和导致营卫不和者，其表现形式又因人而异。如本例除出血倾向外，还表现为风血相抟于肌肤，发为荨麻疹，而非自汗者也。然病虽异而病理同，故仍用桂枝汤法，异病同治者也。于斯可见，或谓桂枝汤“在外有调和营卫之功，在内有调和气血之用”者，诚非虚语也。

第三，垂训后世法，万古津梁。方以法立，法以方传。桂枝汤法者，调和营卫、气血，亦即调和阴阳之根本大法也。昔贤有名论曰：“外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气调阴阳”，或曰：“在外有调和营卫之功，在内有调和气血之用。”而调和阴阳，便是治本。张介宾曰：“本，致病之源也。人之疾病....皆不外阴阳二气，必有所本----表里寒热，五运六气，脏腑经络。故或本于阴，或本于阳，疾病虽多，其本则一”。经言“治病必求于本”者，此之谓也。而仲景之于治本之道，可谓大彻大悟焉，所以一部《伤寒论》，便以阴阳不和为证治之大纲。《伤寒论》58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自癒。”为达到阴阳自和，必须保胃气，存津液，扶正以祛邪，方能从根本上立于不败之地。细检书中112方，无不寓有此等治疗之大法在内，而以桂枝汤为其杰出代表，近人刘渡舟氏对此深有会悟曰：“张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之事，而是用以说明治病的原则在调和阴阳。桂枝汤滋阴和阳，故为群方之魁”。甚至桂枝汤之加减方，亦无不具有调和阴阳之殊功，聊备一案为佐证：

1964年曾治某男，44岁，病者平素体弱，偶患感而恶寒发热、头身痛楚、骨节疼痛、不汗出，乃自服阿司匹林，覆被取汗。次日，诸症悉除，唯时觉背心啬啬恶寒，二三日不除，遂来诊。其曰：“得日光曝晒，则颇感舒适”。余以为汗后表虚，营卫不和，与桂枝汤原方二剂，病情如故，忽忆《伤寒论》有“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”之训，乃与此方，服完一剂，霍然而癒。

按：本证之虚，重在里之气血与阴阳，陈念祖释曰：“所以恶寒者，皆阴阳素虚之故，补虚自足以胜邪....方中芍药甘草苦甘以补阴，附子甘草辛甘以补阳....此阴阳双补之良方也。”此虽与桂枝汤有异，然作为桂枝汤之加减方，其调和阴阳之功则一。

桂枝汤在(伤寒论》中之显赫地位，决定了桂枝汤方证研究之理论意义与临床价值，这是不言而喻的。

桂枝汤本方证之病理

桂枝汤方证包括本方证与类方证两个组成部分。深刻认识本方证之病理，不仅能够为扩大桂枝汤之运用范围提供充分的理论依据，而且可以为类方证之系统研究奠定坚实的理论基础。

古今医家一致确认，桂枝汤本方证之病理为“营卫不和”。此固为不刊之论，然而显得较为笼统与抽象，颇不易理解。余以为欲深刻认识营卫之病理，必先识其生理----营卫和谐之道，所以亟宜重温《内经》有关营卫生成、分布与功用之精辟论述。

营卫之生成与分布：“人受气于穀，穀入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。可见营卫俱化生于中焦水穀之气。然则经又言“卫出于下焦”者何也？盖因卫气属阳，阳根于阴，其本在肾，“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，深居下焦，水精化气，自下而上者也。而昔贤或言“卫出于上焦”者，盖因卫气之敷布，必赖于肺之宣发，所谓“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”者也。因此卫气虽化生于中焦，实根源于下焦，宣发于上焦也。而营之与卫，性质不同，其分布之部位亦迥异焉----营在脉中，卫在脉外，“营者，水穀之精气也。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水穀之悍气也，其气剽疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，，，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹”。然则营卫分布之部位虽异，毕竟不若泾渭之分明，何也？张介宾曰：“虽卫主气而在外，然亦何尝无血。营主血而在内，然亦何尝无气。故营中未必无卫，卫中未必无营，但行于内者便谓之营，行于外者便谓之卫，此人身阴阳交感之道，分之则二，合之则一也”。

营卫之功用：营气之功用有三：一为营养，即“和调于五脏，洒陈于六腑”而为五脏六腑、肢体百骸提供营养者也。二为化血，即“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑”者也。三为营运，即“循脉上下，贯五脏，络六腑”，“行血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。卫气之功用在于卫护，即“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。营与卫之功用，分而言之诚如斯，然则似可分，实则不可分也，何哉？营属阴，“阴在内，阳之守也”，卫属阳，“阳在外，阴之使也”。营行脉中，充盈而内守；卫行脉外，充沛而外固，如是则阴阳相贯，如环无端，营卫和谐矣。而营卫和谐者，气血亦必和谐焉。此无他，营乃血之类，卫乃气之属，诚如《难经》言：“心者血，肺者气，血为营，气为卫，相随上下，谓之营卫，通行经络，营周于外”。《医宗金鉴》亦曰：“以其定位之体而言则曰气血，以其流行之用而言则曰营卫”。由斯观之，营卫、血气、阴阳，分而言之为三，合而言之实为一也。是以张介宾一言以蔽之曰：“人身不过表里，表里不过阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气”。因此营卫和谐，即气血和谐，即阴阳和谐矣。此乃营卫和谐之道也。

营卫之生理已明，其病理----营卫不和何谓？余以为既然营卫和谐标志著营与卫之生成、分布与功用完全正常，那么，营与卫任何一方之生成、分布与功用失于正常，波及于另一方，或双方同时失于正常者，均可产生营卫不和之病理，而突出地表现于功用失常方面，即营失充盈而内守之职，卫失充沛而外固之能。换言之，所谓营卫不和者，乃营卫俱病之谓也。未有营病而卫不病，或卫病而营不病者。而此等营卫不和之病理，无论见于外感时病或内伤杂病，皆理无二致，概莫能外者。例如太阳中风证之营卫不和----营弱卫强，便是营卫俱病。或谓营弱者固病矣，卫强亦为病乎？答曰：卫强之“强”字，非强壮之谓也。卫气果真强壮，则充沛于外而为固，虽有大风苛毒，弗之能害也。是卫强者，卫气与外邪相争，呈病理性亢奋之象(站长注：抽调内部能量，使集中于外部，造成外强中干。)，其本质则为虚弱也。故营弱卫强者，实则营卫俱弱也。而综观历代医家之诠解此证，大多以外邪干犯立论，或责之风伤卫，或责之风伤营，恒不注重于体质病因。然则此证以脉弱、自汗为特征，显呈虚象，岂有平素营卫、气血和谐之人，初罹外邪，便呈虚象者哉！是以单从外因立论，不足为训！近人张锡纯论治寒温，恒外因内因一体论，尤其顾念内因。如论此证则曰：“乃卫气虚弱，不能护卫其营分，外感之风直透卫而入营，其营为风邪所伤，又乏卫之保护，是以易于出汗”，而“推原其卫气不能护之故，实由于胸中犬气之虚损”，盖因“营卫原与胸中大气息息相通，而大气实为营卫内部之大都会....夫大气原赖水穀之气时时培养，观服桂枝汤者当啜热粥以助药力，此不唯助其速于出汗，实兼欲助大气以固营卫之本源也”。而论此证之脉其所以呈现“阳浮而阴弱”之象，亦注重于内因：“....所谓阳浮者，其关前之脉因受风而浮也，所谓阴弱者，知其未病之先其脉原弱，至病后仍不改其弱也，因此而论，其未病之先，不但关后之脉弱，即关前之脉亦弱，既病之后，其关前脉之弱者转为浮脉所掩，而不见其弱耳。然其脉虽浮，必不任重按，是浮中仍有弱也....”余以为张氏上述烛隐探幽，新人耳目之诠释较为深刻而具体地揭示了太阳中风证营卫不和之病理。惜乎时至今日，和之者仍寡！而日人有诠释此证者，竟与张氏有异曲同工之妙，值得引起注意。如汤本求真云：“大凡人之体质，千差万别，不能逆睹，若穷极之，则为二大别。其一，皮肤粗疏而弛缓，有此禀赋之人，若罹太阳病，则为脉浮弱、自汗等之症状，以桂枝为主药之桂枝汤治之可也....”丹波元简云：“人之感邪气，其表虚泄而汗出者，名为中风；其表实闭而无汗者，名为伤寒。其实，受邪之风寒，不知果何如，只就其表虚表实，有汗无汗，而立其目，以为处疗之方耳”。又有内伤杂病之营卫不和，看似卫病而营不病者，即所谓“营和卫弱”也。如《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔....”54条：“病人脏无他病，时发热自汗出而不癒者，此卫气不和也....”然则汗者血之液也，“阴弱者，汗自出”，倘若营血不病，则充盈而内守矣，自汗之证焉生？可知卫不和者必及于营，未有卫不和而营自和者。俗言“营和卫弱”者，言其责主要在卫，犹言矛盾之主要方面在于卫不和也。

营卫不和之病理明矣，桂枝汤何以能调和营卫呢？清·王子接云：“桂枝汤，和方之祖....桂枝甘草辛甘化阳，助太阳融会肌气；芍药甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血......一表一里，一阴一阳，故谓之和”。可见桂枝汤内包含两个基础方：桂枝甘草汤与芍药甘草汤。前者辛甘化阳以调卫，后者酸甘化阴以调营，故可调和营卫。然则仲景明训“桂枝本为解肌”者何也？唐容川曰：“皮毛一层为卫所司，肌肉一层为营所宅”。是“解肌”者，解散透卫而入营之外邪，乃调和营卫之手段，明非发汗也。而发汗者，发散卫分之邪，其治在皮毛。皮毛闭塞而无汗，故用麻黄汤发其汗，即《内经》所谓“其在皮者，汗而发之”也。由斯而论，古今关于桂枝汤功用之两种颇为流行的提法，实有澄本清源之必要。其一曰：“解肌发汗”，其二曰：“解肌发表”。余以为所谓“解肌发汗”者，显然混渭了解肌与发汗两种治法之实质性差别。而所谓“解肌发表”者，亦欠确切。盖因与在里之脏腑相对而言，在外之皮毛与肌肉均属表，然皮毛属表中之表，肌肉属表中之里。笼统提“发表”，其治皮毛(卫分)耶？治肌肉(营分)耶？因此，余以为昔贤将桂枝汤治外证之功用表述为“解肌和营卫”者，堪称确切之至！换言之，桂枝汤有治外证之功，但绝非发表之剂，而是和剂。明乎此理，再结合前述营卫、气血、阴阳一体论进行综合研究，则可确信桂枝汤之功用，绝非仅仅局限于治外证之营卫不和，而可通治内证之气血、阴阳不和，则对于昔贤将桂枝汤治内证之功用表述为“化气调阴阳”或“在内有调和气血之用”的提法，自可了然于胸中而无余蕴矣。试举一例：

王某，男，32岁，教师，1984年６月１日以“上感”入院。患者平素体健，于入院前四十余日因不慎受凉而感冒，症见恶风寒、头痛、鼻塞、关节疼痛，乃肌注柴胡、板蓝根针剂，口服阿司匹林、氨基化林、ABOB及中药，诸症略减，仍恶风寒，稍动则汗出。越二日，诸症反复，再用上药，又稍减，但自汗如珠，恶风益甚。自此感冒频频不断，而发散解热药亦频频续进，迁延四十余日。余诊见，时届炎夏，病者身著两件厚毛衣，尚觉恶风，自汗淋漓，舌淡苔薄白，脉缓弱，乃诊为过汗伤正，营卫不和，投以桂枝汤合玉屏风散化裁，服两剂，自汗大减，守服七剂，自汗止，仍时感恶寒，此汗后阴阳两虚故也，乃合芍药甘草附子汤，调理数日，恶风症亦瘳(音抽)而出院。

按：该病者以健康之躯，偶患感冒，竟缠绵四十余日，且愈治愈重而致弱不禁风、自汗淋漓者，因频发其汗，卫阳营阴俱伤之故也。卫阳频伤而不能外固，则外邪乘虚而入，营阴频伤而不能内守，则自汗淋漓而益虚。是虚则易遭邪侵，邪侵正更虚，而成恶性循环矣。欲切断此等恶性循环，必须调和营卫，扶正达邪，故迳用桂枝汤法。而前此之误，在于徒恃一味发汗解表，胶柱鼓瑟，证已变而方不变，实为取败之道。小病尚且如此，疑难大证将何如哉！观《伤寒论》中涉及误治与救逆之条文，竟占全书一半以上之篇幅，可见仲景治病而复治医之苦心矣。

桂校汤类方证之源流

桂枝汤类方证分为加减方证与演变方证两种。两种源虽同而流则异，应当分别进行研讨。

毫无疑间，桂枝汤加减方证源于本方证，且与本方证相较，并无本质之差异。从病理上看，桂枝汤加减方证之病理，外证仍属营卫不和，内证仍属气血不和。因此治疗之大法，仍以调和营卫或调和气血为主。营卫不和于外者，因病有兼证，故定法之中兼有活法，而方有加减，如兼邪入经腧之用桂枝加葛根汤，兼胸满脉促之用桂枝去芍药汤，再兼微恶寒之用桂枝去芍药加附子汤等方证均属之。气血不和于内者，或气病不和于血，或血病不和于气，或气血俱病而互相不和，有的还兼挟风、寒、湿、热等邪气为患，故亦不得迳用桂枝汤原方，而需加减化裁者，如小建中汤、黄芪建中汤，炙甘草汤、薯蓣丸、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等方证均属之。曾治２例长期高热：

其一，杨某，女，20岁，乐山人，在渡口(攀枝花市)工作。1975年５月来诊。

病者于来诊前一年余即发热、全身关节疼痛，并出现皮下结节，偶见散在性红斑，曾在当地某院按“急性风湿病”治疗无效；后经成都某医院疑诊为“红斑性狼疮”，用激素治疗，其发热、关节痛曾暂时缓解，但旋又复发，服药无效，乃回乐山疗养。余诊时，证见寒颤高热(39℃～40℃)，间日一发，如疟状(未查见疟原虫)，关节疼痛，数小时后，汗出热退。舌质红，苔黄厚而粗。初以小柴胡汤、龙胆泻肝汤、青蒿鳖甲汤等和解少阳、清肝泻火、养阴透热，终乏效验。揆度良久，始有所悟：此证迁延年余，邪正相搏，旷日持久，难免两败俱伤；而药饵杂投，全不中病，徒伤正气。是正虚为本，邪恋为标矣。其舌红苔黄厚而粗者，恐为邪恋之征，而非实热之象也。遂宗仲景“阴阳自和者必自癒”之旨，改用调和营卫、气血、阴阳之法，而投桂枝汤加味方----小建中汤，连服三剂，寒颤、高热竟不复作，黄厚而粗之苔亦消退。乃以此方化裁，调理旬日，其关节疼痛亦瘳。

其二，余早年尝治某少年，11岁，素体尪羸，患间日疟近一年，发时寒热交作，止后饮食如常，屡用中西药物而不能截止。其人面黄肌瘦，神倦色夭，余亦投小建中汤而截止之。因与前案无大异，故连类及之。而余治前案时曾忆及此案，故毅然迳投小建中汤焉。

值得注意者，研究此等方证，固应重视营卫、气血，然亦不应忽视津液。因津液乃血之重要组成部分，津液伤者血必伤，如汗为心之液，发汗过多，可导致亡血，反之亦然。故经言“夺血者无汗，夺汗者无血”。仲景亦谆谆告诫：营气不足，血少之人，及诸亡血家均不可发汗，而津液素亏之人，如咽喉干燥者、淋家等亦不可发汗。书中之芍药甘草汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等方证，即为误汗而伤津耗血之证，值得引起警惕！关于上述加减方证，昔贤论述较多，余不拟赘述，而将研讨之重点放在演变方证上。

所谓桂枝汤演变方证，特指苓桂剂方证而言，包括桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、真武汤、茯苓甘草汤、苓桂甘枣汤、防己茯苓汤、五苓散、茯苓泽泻汤等方证。这些方证虽源于本方证，然与本方证相较，已经呈现明显之差异。因为这些方证之病理，已由营卫、气血不和，演变为气水不和。何谓气水不和？答曰：人身之中，气与血固为密不可分，而气与水亦然，“清气升而津液四布，浊气降而水道下行”，则气水和谐而不病矣。故气之与水，生理上息息相关，病理上相互为患，若气病及水，或水病及气，均可导致气水同病，便属气水不和矣。尝考历代医家之析此中奥义也，当首推唐容川详备而精辟。唐氏曰：“人身之气，生于脐下丹田气海之中，脐下者肾与膀胱，水所归宿之地也”，“气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气”。故临床上每多气水同病而不和之证：“设水停不化，外则太阳之气不达，而汗不得出(如桂枝去桂加茯苓白术汤证----笔者注)，内则津液不生，痰饮内动，此病水而即病气矣。又有肺之制节不行，气不得降，因而癃闭滑数，以及肾中阳气不能镇水，为饮为泻不一而足，此病气即病水矣”。反之，水阴不足，津液枯竭，亦能病气，而成气阴两伤、气随液脱之证。因此唐氏总括之曰：“气与水本属一家，治气即是治水，治水即是治气”。余以为唐氏关于气水之生理、病理及治疗规律的独特而深邃的见解，为我们深入研讨苓桂剂方证之源流开拓了广阔的思路。

那么，苓桂剂方证究竟是怎样演变而成的呢？答案仍在仲景书中。《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对此争议颇大，而去桂还是去芍药，实为争议之焦点。余不拟涉讼其间，唯从三个方面进行推敲：其一，从误下之后，“仍头项强痛，翕翕发热”观之，其误下之前当属营卫不和于外之证。其二，误下之后既存在营卫不和之外证，又增添“无汗，心下满微痛，小便不利”等水气瀦留之内证；其三，按《内经》“小大不利治其标”之原则，应将治疗之重点移向化气行水，而桂枝去桂加茯苓白术汤便是为此而设。倘若营卫不和之外证已不复存在，换言之，此证之病理已由营卫不和完全演变为气水不和，便不得兼行竹调和营卫之法，而应专用温阳化气行水之方，则于桂枝去桂加茯苓白术汤中，不去桂枝而去芍药，便是温阳化气行水之专方----茯苓桂枝白术甘草汤，主治心脾阳虚而水气上逆之证。苓桂术甘汤方证，就是这样演变而成的。如偏于肾阳虚而致水气内停，则于桂枝去桂加茯苓白术汤中，去桂枝加附子，即是温肾阳化气行水之真武汤。可见桂枝去桂加茯苓白术汤一方，去桂去芍均可，依营卫不和证候演变之具体情形而定。其余五个方证之基本病理，亦属气水不和，故亦以温阳化气行水为定法，然因具体证型不同，故定法之中，活法寓焉。

如中焦水停，胃阳被遏致厥而心下悸者，须温胃阳化气行水，茯苓甘草汤证也。

汗后心阳不振，水气上泛而致脐下悸、欲作奔豚者，须温心阳化气行水，茯苓桂枝甘草大枣汤证也。

脾虚而水气瀦留于四肢皮肤之中，阳气被遏者，须温脾阳化气行水，防己茯苓汤证也。

水蓄气化不行，表亦不解而致微热，消渴小便不利者，须温阳化气行水、两解表里，五苓散证也。

胃有停水而妨碍脾气之转输，津液不能上达致吐而渴欲饮水者，须温胃阳化气行水、和胃降逆，茯苓泽泻汤证也。

还有一些方证，限于篇幅，恕不一一列举。观苓桂剂诸方，均用茯苓、桂枝(唯真武汤不用，而用附子温肾阳也)。余将桂枝汤演变方证命名“苓桂剂方证”者，殆由乎斯也。其有师心自用之嫌欤？唯明者裁之！余曾治一例因表证失治而转化为饮邪犯肺之患者：

张某，男，56岁，住乐山行署，住院号19484，患者脾胃素虚，长期纳呆便溏。1982年11月２日以受凉后咳嗽月余，加重三天伴胸闷、心累而入院(西医诊断：双下肺间质性肺炎)。人院二十余日(全程二月余)，患者始终咳吐泡沫状清稀痰涎，夜间为甚，痰涎上涌则咳嗽加剧，舌淡、苔白腻、脉弱。曾以大队西药抗感染、抗过敏及对症治疗，中期曾用中药止嗽散、金沸草散、金水六君煎、三仁汤、葶苈大枣泻沸汤、六君子汤等，均乏效。

因思病者受凉后咳嗽，原为风寒袭表、肺失宣降之证，然因初期唯用西药，失于宣散、肃降，外则太阳之气不达，而汗不得出；内则水饮不能息息下行，而聚液成痰。加以心脾阳气素虚，难以运化水湿，故而中期已呈痰饮内动，上逆犯肺之证。此时虽迭用中药宣肃、运脾，已无济于事矣。盖因“病痰饮者，当以温药和之”。若此气病及水，气水不和之证，不用温阳化气行水之法，非其治也，故迳用苓桂术甘汤合二陈汤化裁。服完一剂，当晚即无痰涎上涌，咳嗽顿减，且此前之唾液状稀痰逐渐消失。续以此方出入，续服数剂痊愈出院。

气水同病，固如是矣。而水阴不足，津液枯竭，亦能病气。故陈修园谓：“存津液，是真诠”，一部《伤寒论》始终贯穿著“保胃气，存津液”，大有深意。以余之体验，桂枝汤加减化裁，其适应范围如此之广，良由人之一身，不外阴阳，阴阳即营卫，营卫即血气，而气血与津液，又息息相关。故阴阳、营卫、气血、津液，分而言之为四，合而言之则一也。《内经》云：“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，此之谓也。

                                                                    桂枝汤浅解
                                                                  作者：林盛进
     桂枝汤之病理。其病理，内则血运不畅兼胃肠虚寒，外则皮肤毛孔因受寒血运不畅，毛孔括约肌痉挛而处于半开合状态，故俗称此为胃肠型感冒。人之胃肠与皮肤之间之连接枢纽为三焦（即唐容川所言之人身上下贯连之油膜也），当人饮食入胃肠之后，其营养津液、水液即被吸入三焦，输注到全身各处，其近于皮肤处之三焦部份为腠理，通过腠理将水道中之代谢产物送至皮肤毛孔排出体外而成为汗液，当人体血运不畅、胃肠虚寒时，其送至皮肤及各处之津液营养及温度均低，皮肤及各处营养不足，故其人常感畏风、畏寒（其剧者甚或夏日而以头巾包头也）,此即俗谓之表虚,是以胃肠寒者多表虚,故其人热食热饮后因血运水运加速而见大汗淋漓也,此时不可误认为胃热汗出而减生姜之量也；人体血运不畅、胃肠虚寒则三焦之津液因之而冷，冷则运行不畅而生水浊，机能奋起抵抗将其排出体外而为清涕出也，其从气管、食道溢出者则为稀痰（即水气），循经上冲于肺则咳嗽也，故其人常鼻流清涕兼见咳嗽也，《金匮要略》腹满寒疝篇条文云：“中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善囔。”即言中寒家（脏器功能低下，整体呈虚寒者，谓之中寒家）因血运不畅而易感风寒而见中风之证也；人体血运不畅则易致胃肠虚寒而见下利也，是以腹满寒疝篇又云：“中寒家，其人下利，以里虚也，欲囔不能，此人肚中寒也。”人体胃肠血运不畅，故其人又可见胃痛、腹痛之症；人受风寒所袭，人身之司温功能奋起抵抗欲解表之寒，血运增速则发热；水运增速则汗出（发热汗出之桂枝汤证有二：一、其人血运不济、胃肠虚寒、三焦水冷且毛孔受风寒所袭而处于半开合状态，故可见发热而时有凉汗出也，其发热汗出不剧，其轻者仅见皮肤湿润而已，此发热汗出现象之一；二、肌表血运不畅，午后至早夜，胃功能增强或平卧时血运加速，故人体奋起抵抗，使血运加速欲解其表也，故可见发热汗大出也，其甚者可自觉身烘热而汗大出湿透衣衫也，此《伤寒论》中所谓“病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者”也，此发热汗出现象之二）；人体受寒之后，血运奋起抵抗则头部充血而运行不畅，运行不畅则压迫头部神经，故可见头痛也；人体胃肠虚寒则蠕动无力，故其人又可见大便不畅，大便其始并不燥硬，积久则可为燥屎，此病外见太阳证，内见阳明证也，依法本当先解表后攻里，然临证每见表解之后，其里常不药而自通也，故治病逢表速里张之证，若其便闭未越三日，可暂置通里而不问，待其表解后自通也，《伤寒论》麻黄汤证条中太阳阳明合病喘而胸满及阳明病无汗而喘皆用麻黄汤治之亦此理也。
      桂枝汤之药理。概而言之，桂枝汤能促血运、温胃肠也。其中，桂枝能活动脉之血运，芍药能活静脉之血运，动脉之血由心脏发射以外达于毛细血管，其地位由小而大，桂枝内含挥发油，能发散以助之，故曰桂枝发散为阳，（故桂枝为血证禁药，当其有出血倾向时，用桂枝则出血更多也，且血之发射由于心脏，桂枝能助之，故曰桂枝通心阳也）。静脉之血由毛细管收回，以内归于心脏，其范围由大而小，芍药内含安息酸，能收敛之，故曰芍药收敛为阴（是以药论常谓芍药能散恶血，能去静脉中之瘀血及血液滞留,能解除身体各处肌肉之痉挛），《伤寒论》中谓胸满去芍药者也此理也；是以桂芍之分工，实乃合作也，人身之毛细血管周布全身，与肌肉神经、汗腺等杂沓而居，故动静脉之血运加速之后，势必发热，且较前之发热尤甚，动静脉血加速，其血盈而运行速，皮肤毛孔之括约肌受温养而开合自如，热激三焦，汗出而有节，此与剧烈运动之后，心脏鼓动加速，因而汗出，其理相同，此桂芍促血运以治血运不济之理也，若欲血趋表多，则当多加桂枝，若欲血归里则当多加芍药，其甚者则当加附子、白芍（此观四逆汤及其加减可知，然其常但用附子而少用芍药，盖其欲血趋表也）。汤中之生姜，功能温胃止呕，若胃寒重、呕多则当多加生姜之量，此温胃肠以去胃肠虚寒之法也，此所以人感冒服姜汤发汗可愈之理也（其轻者可用生姜，其重者则当用干姜、半夏，其更重者则当用吴茱萸也）；汤中之大枣，其功能保胃津（故曰大枣恋湿），恐汗出过多将伤胃液也，故欲其多汗出使药力归表则当少用大枣，欲其少汗出使药力归里则宜多用大枣，若其人痰湿素盛，则大枣宜少用，若其人胃津素少，可多加大枣；汤中之甘草者，以肠居胃下，胃失和则肠有受传之虞，甘草能安肠补液，保其在里之津（人体内有粘膜之处，皆需津最多之处，而甘草皆能补之，且能修复其处之溃疡，故甘草每用于津缺及溃疡之症，如后文之甘草汤、桔梗汤、甘草泻心汤、黄连粉等），此三者合用，同为温和肠胃之圣药。盖胃肠性喜微温，温则能和，胃肠受三药扶护而和，血液循环又被桂芍激励而急，表里两和，故桂枝汤外能愈太阳中风之证，内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证桂枝汤外能愈太阳中风之证，内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证（当欲其药力归表时，服汤后当啜热粥或加入表药如黄芪、防风、薄荷之属以加速三焦之体液运行以发汗解除表寒，若欲其药力归里，则不宜也，若表无风寒之束，又加表药量不足以发汗，则汗郁于肌腠之间而可见周身瘙痒也，又用时可加山药、牛子、黄芪、杏仁、桔梗之属助其稀痰出以治其咳嗽，其甚者可加麻黄、细辛、五味子、半夏、干姜而为小青龙汤，服药后多见呕出大量稀痰而口渴，此里温寒去之象也，是以桂枝又有味芳香、能缓解支气管痉挛而排痰镇咳之效一说，其实乃桂枝能活其动脉血运，增强气管之蠕动能力，易于痰咳出也，又桂枝作用于肠有芳香逐秽一说，亦其能促进肠之血运，增强肠之蠕动能力，使肠滞易于排出也）。用桂枝汤后，肠胃功能正常，故曰补脾，脾补又能化谷食为精微，血乃渐滋，故桂枝汤又能治头晕、心悸、经事不调等贫血症，冬季畏寒及手足不温等症，又人之血行既畅，神经得以滋养，则可杜烦躁之渐，故曰疏肝，亦曰平肝，故有谓桂枝汤能疏肝补脾者，以桂枝汤能活血运，故又能愈因血运不畅而产生之冻疮以及脑疽等症（盖人之血液，温则流畅，寒则凝滞，肌体受寒，血液不行，郁阻则成冻疮、脑疽等症），又能治后脑因供血不足而疼痛之证，盖脑部供血不足则晕重疼痛，且多打哈欠。
明桂枝汤之病理、药理，临床即可应用自如也。