欢乐合唱团第三季:尿毒症患者抗生素脑病35例临床分析

来源：百度文库编辑：中财网时间：2024/04/28 18:20:10

尿毒症患者免疫力低下，易并发感染。在常用的抗生素中，β内酰胺类和碳青霉烯类抗生素具有抗菌作用强、临床疗效高、不良反应少的优点，可以静脉推注，避免液体入量过多，故碳青酶烯类及β内酰胺类抗生素以其独特的抗耐药菌作用而用于尿毒症合并感染患者，尤其是重症感染患者。但尿毒症患者使用后肾脏排泄减少、易蓄积中毒出现神经精神症状。抗生素脑病可根据慢性肾功能衰竭患者,既往无神经精神病史,规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状 ,经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查,排除全身性疾病及其他代谢性疾病的神经系统损害,即可诊断［2］。尿毒症患者发生抗生素脑病原因在于:(1)内生肌酐清除率下降，药物排泄减慢；血浆蛋白水平低，游离药物浓度高，易在体内蓄积。(2)尿毒症患者血脑屏障受损，脑脊液内药物浓度上升导致抗生素脑内蓄积。(3)肝肾同时受损，药物排泄、代谢受阻，或虽然肝功能正常，但有隐匿性肝脏损害，影响药物经肝脏代谢。(4)因个体差异，患者中枢神经系统对药物的敏感性增加。以上因素致使抗生素在血液及脑脊液中浓度过高，抑制了中枢递质γ氨基丁酸(GABA)的合成和运输、抑制中枢神经细胞Na+K+ATP酶使静息电位降低，导致脑缺氧、脑水肿而出现精神异常、惊厥、昏迷等中枢毒性反应。控制惊厥、消除脑水肿、恢复大脑神经细胞功能是目前主要的治疗手段。及时停药、残余肾功能较好的患者经补液、利尿可使病情缓解。癫痫发作时可安定静脉推注或滴注解痉等紧急处理，症状反复发作者应根据药物的不同特征采用不同血液净化方式如血液透析(HD)、血液灌流(HP)、血液透析滤过(HDF)，甚至血浆置换［3］。

尿毒症患者临床选用抗生素应根据患者肝肾功能、感染细菌谱、营养状况及透析与否合理选择［3］。第2代头孢菌素能进入脑脊液，在尿毒症患者半衰期明显延长，非肾清除率(F0)低［4］，血透患者极易发生脑病，发生后血透治疗效果差且无法自行缓解，应避免使用。第3代头孢菌素广谱、高效，在尿毒症患者半衰期稍延长，F0较高［5］, 临床应用广泛。头孢曲松、头孢三嗪经肝(40%)、肾(51%～60%)双通道排泄，血液透析患者应用可不做剂量调整，只有在同时有肝肾损害时才减量，每日剂量＜2 g不会引起蓄积。但头孢曲松组织渗透性好，易透过血脑屏障，尿毒症合并重症感染，尤其中枢感染者，最好避免使用；头孢噻肟、头孢他啶90%经肾脏排泄，血透清除极低，尿毒症患者应避免使用。在头孢菌素类药物中，头孢哌酮在尿毒症患者半衰期延长很少(1.8 h延长至2.9 h)，F0最高达0.8，故无需减量，很少引起头孢菌素脑病，可优先选用。目前临床上仅有头孢哌酮+舒巴坦复方制剂，且对耐药致病菌效佳，多用于重症感染。舒巴坦(或他唑巴坦)90%由肾脏排泄、蛋白结合率高达80%～90%，一旦出现抗生素脑病，常规血透不易清除，需血浆置换或血液灌流方有效，尿毒症患者舒巴坦＜1 g/d较安全［6］。碳青酶烯类(亚胺培南、美罗培南)70%从肾脏排泄，蛋白结合率低于20%。肾功能衰竭时应减少至0.5 g/24 h，血透后增加0.5 g。抗感染治疗同时增加和调整血液净化时间和方式，合理安排血液滤过和血液灌流，可有效预防抗生素脑病发生。

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