高血压鉴别诊断（二）

　　（二）内分泌性高血压

　　1皮质醇增多症 皮质醇增多症又称库欣综合征是由于肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所引起的一种临床综合征其病因既可为原发于肾上腺本身的肿瘤（腺瘤或腺癌）也可继发于下丘脑一垂体病变（如垂体瘤）还可是异位ACTH综合征的结果另外长期应用大剂量糖皮质激素也可引起医源性柯兴综合征本病成人发病高于儿童女性多于男性儿童患者肾上腺癌较多成人则以肾上腺增生为主女性患者有男性化表现的应疑及癌的可能皮质醇增多症患者在临床上除了有满月脸向心性肥胖皮肤紫纹骨质疏松等表现外高血压也很常见但血压升高的幅度个体差异很大一般在疾病早期血压仅轻度升高病程越长高血压的发生率越高升高的幅度也越大只有少数患者在早期即出现严重高血压或以高血压为首发症状来就医多数患者随库欣综合征的控制血压也逐渐恢复正常

　　2原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症是指由于肾上腺皮质肿瘤或增生导致醛固酮分泌增多所引起的一系列临床表现本病多见于成人（30－50岁）女性较男性多见约占高血压患者的0.4％－2％其临床三大特点是：高血压低血钾和夜尿增多高血压是本症最早和最常出现的症状发生机制与醛固酮分泌增多继发的水钠储留有关最初高血压属于容量依赖性血压升高与血钾丢失同时存在；随病情进展长期细胞内高钢和低钾直接刺激血管平滑肌收缩外周血管阻力增加逐渐出现阻力性高血压此时虽仍有水钠储留但心排出量可在正常范围血流动力学特点与原发性高血压相似

　　低血钾是原发性醛固酮增多症比较特异而特殊的症状患者主要表现为肌无力和周期性麻痹发作其常见诱因为劳累使用排钾性利尿剂等补钾后症状可缓解但常反复发作夜尿增多是因大量失钾造成肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能减退所致

　　根据上述三大特点结合必要的血尿化验（血钾低尿钾高碱血症）和螺肉酯治疗有效基本可以成立原发性醛固酮增多症的诊断如能证实醛固酮分泌增多和血浆肾素一血管紧张素系统活性下降则可确诊

　　本病应注意与分泌肾素增多的近球装置细胞瘤（肾素瘤）鉴别虽然肾素瘤患者在临床也有高血压低血钾等表现但其发病年龄较轻血压升高严重血浆肾素活性甚高肿瘤发生于肾脏而非肾上腺等可资与原发性醛固酮增多症鉴别

　　3嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质交感神经节或其他部位的嗜铬组织该病可持续或间断地释放大量儿茶酚胺引起持 续性或阵发性高血压本病好发于20－50岁的青壮年男性比女性略多嗜铬细胞瘤位于肾上腺者占80％－90％且多为一侧性肾上腺外的主要位于腹膜外腹主动脉旁（占10％－15％人少数位于肾门肝门膀腕直肠后等特殊部位嗜铬细胞瘤多为良性恶性者约占10％

　　高血压为本病最主要的临床表现有阵发性和持续性两型阵发性高血压发作为本病的特征表现患者平时血压不高发作时血压骤升收缩压可达26.6－34 kPa（200－300 mmHg）舒张压也显着升高可达 17－24kPa（130－180 mmHg）伴剧烈头痛面色苍白大汗淋漓心动过速心前区疼痛心律失常恶心视力模糊等严重者可并发急性左心衰竭或脑血管意外诱发因素包括体征改变吸烟池伤用尿便灌肠压揉腹部药物刺激（如组胺甲氧氯普胺等）发作间隔时间不定持续型患者血压在持续升高的基础上也有阵发性发作另外还可有畏热多汗低热心民心动过速心律失常头痛焦虑消瘦体位性低血压血压波动大等表现部分患者可有血压高低交替现象这与患者体内肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺等不同浓度变化有关

　　临床对发病年龄轻血压波动大的患者都应想到嗜铬细胞瘤的可能通过血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA测定（尤其在发作时抽血留尿X肾上腺B超或CT检查可以明确诊断

　　4甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者在临床上除了有怕热多汗消瘦心动过速以及甲状腺肿大外血压（尤其收缩压）常有不同程度升高这主要与甲状腺激素直接或间接作用于心血管系统使心脏排血增多有关甲状腺功能亢进患者血压变化的特点是收缩压升高（可达 170 mmHg以上）而舒张压降低（＜70 mmHg）使脉压增大（常大于100 mmHg）临床上应注意与主动脉瓣关闭不全老年主动脉硬化等鉴别主动脉瓣关闭不全时心界明显向左下扩大周围血管征阳性且于主动脉瓣第二听诊区可闻及典型的舒张期哈气样杂音但无甲状腺功能亢进的一系列表现化验Ts儿不升高老年主动脉硬化者发病年龄高常有高脂血症及其他器官动脉硬化表现无甲状腺功能亢进症状或T3T4升高临床确诊有赖于超声心动图及血管多普勒超声检查

　　（三）心血管系统疾病

　　1主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全是临床比较常见的心脏瓣膜疾病之一其病因除风湿性心脏病外还可见于先天性主动脉瓣畸形（二叶瓣畸形）主动脉瓣脱垂梅毒马凡综合征主动脉窦动脉瘤以及主动脉粥样硬化等临床症状主要是心脑缺血所致的胸痛和头晕；体征方面除了可以在主动脉瓣听诊区（风湿性主动脉瓣损害时）听到典型的高调递减型哈气样舒张期杂音外主要表现为周围血管征阳性和心界向左下扩大血压变化的特征是收缩压正常或略升高舒张压降低脉压增大

　　2主动脉缩窄 主动脉缩窄是一种比较少见的先天性主动脉腔狭窄性病变成年型多发生在锁骨下动脉起始处以下的部分（75％位于降主动脉）临床上主要表现为上肢血压升高而下肢血压下降并有挠动脉搏动有力下肢股动脉及足背动脉搏动减弱或消失及下肢乏力易疲劳发冷感等下肢血液循环障碍表现查体时可以发现股动脉搏动延迟于颈动脉搏动于后肿间区可以闻及收缩晚期喷射性杂音如果主动脉狭窄位于左锁骨下动脉起始部以上者则左右上肢血压也可出现显着差异临床诊断主要靠血管多普勒超声及选择性主动脉造影检查

　　（四）神经系统疾病

　　神经系统对血压的调节起着非常重要的作用颅内病变引起的颅内高压可以干扰血管运动中枢功能引起血压变化引起颅内高压的常见原因有：①颅内占位病变（肿瘤脓肿血肿肉芽肿等）；②脑细胞水肿（如脑外伤缺血性或出血性脑血管病脑缺血缺氧中毒等）；③脑脊液增加或循环障碍＠脑积水等人颅内压升高时患者除了有头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿外严重者还可有血压升高心率减慢呼吸深大等Cushing反应由于随之而来的常常是呼吸循环衰竭故临床上把Cushing反应的出现视为颅内压增高极为严重的信号之一

　　（五）医源性高血压

　　医源性高血压是指在临床诊断或治疗过程中产生的暂时性血压升高临床上常见于应用某些药物后由于兴奋中枢（如中枢剂）兴奋交感神经（儿茶酚胺类）抑制迷走神经（阿托品等）增加血容量（糖皮质激素避孕药非类固醇消炎镇痛药甘草制剂等）或增加血管张力（如垂体后叶素）等引起血压暂时性升高临床只要注意患者的用药史尤其在停用后血压逐渐回落则可以成立诊断上一篇：诊断高血压的病情