邓铁涛教授学术经验介绍

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邓铁涛教授

学术经验介绍

杂谈

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刘小斌广州中医药大学

一.生平简介

邓铁涛，名锡才，广东开平人，中共党员。广州中医药大学终身教授，博士研究生导师，现代著名中医学家。1916年农历10月11日出生于一个中医家庭，1932年就读于广东中医药专门学校，1937年毕业为该校第九届毕业生。在长达近70年的医疗教学科研生涯中，融古贯今，积累丰富临床诊疗经验，提出一系列对现代医学发展有影响的理论学说。

邓铁涛教授古稀之年仍奋斗不息，2001年10月28日，在北京的人民大会堂，举行“全国著名老中医邓铁涛教授学术思想研讨会”；

2004年10月18日在广州举行“邓铁涛学术思想国际研讨会”

2005年7月1日科技部在北京召开国家重点基础研究发展计划（973计划）项目实施会公布：邓铁涛教授受聘为《中医基础理论整理与创新研究》专项首席科学家。

二.临证学术经验

（一）冠心病论治

中医虽无冠心病之名，但邓老认为可以古说参证。

1.辩明病位，详审病机

①病位在心

冠心病辨证首先要辨明病位。《内经》既称“真心痛”，《金医》又有“胸痹”篇，则此病病位在心无疑。心下是胃的位置，心痛与胃病古人早有所鉴别，今天临床仍须认真诊察。其次要详审病机，邓氏认为冠心病是本虚标实之证。

②本虚标实

本虚虽指全身之虚，但心虚是其突出的矛盾。心虚的特点，心主火，意味着人体能源之所主。心搏一停，其他系统也就随之停止。

标实，主要是痰和血瘀。虚与实，孰先孰后？应该说是先有虚。由于心阳心阴俱虚，才引起气血失畅，气虚生痰，血滞成瘀。气虚可引起血瘀，气虚则无力推动血液运行。

全国各地对冠心病的治疗方剂，以祛瘀为主；广东的病例，心气虚（阳虚）兼痰浊者为多见。特别是早、中期患者，其后则兼瘀或兼痰瘀者为多。

2.辨证论治

①心阳虚（兼痰或瘀）：一般用温胆汤加党参（竹茹10克、枳壳10克、橘红5克、法夏（胆星）10克、茯苓15克、党参15克、甘草5克）。

②心阴虚用药：一般选用生脉散（太子参18克、麦冬9克、五味子9克）为主方。

③阴阳两虚用药：用温胆汤合生脉散，或四君子汤合生脉散，不宜用炙甘草汤。

④兼痰兼瘀用药：痰证为主的可于温胆汤中酌加胆星、远志或括萎、薤白之类，瘀证为主的可用蒲黄、五灵脂、川芎、丹参、三七之属为主。

⑤血压或血脂高用药：山楂、杜仲、桑螵蛸。

⑥心绞痛有突然发作：邓氏祖传验方出五灵止痛散。

⑦急性心肌梗塞抢救：通脉止痛是抢救的首要步骤，可用冠心苏合九1～2枚立即嚼服。

⑧调养：人参10陈皮1

3.病案

冠心病冠状动脉搭桥围手术期的临床研究

冠状动脉搭桥手术为当今心血管学科前沿尖端技术，心脏中心有些医务人员，开始以为西医外科搭桥，中医加开点中药，就算是中西结合研究了。而邓老的思维是：“在手术前，有些必须手术的病人，因为身体条件差，不能上手术台，那么术前用中药调理，使他达到做手术的条件；在手术后，用中药防治并发症以及合并症的发生；在康复期，用中医药防止心血管的再堵塞、再狭窄。”研究最终目的是要服中药代替心脏搭桥手术，即用“治未病”代替“治末病”。

邓老与心脏中心四位博导，至2004年10月共进行114例临床研究。射血分数低于30%不能做手术者，调脾护心提高射血分数达到手术标准；手术后创伤者，心阳受挫，致脾失健运，聚湿于肺成痰，或术中麻醉以及气管插管等对气道的刺激，肺失宣发通调，水饮内停成痰浊，给予除痰化湿中药；术后康复期，“气虚”则为血管易再堵塞、再狭窄之根本，邓氏冠心方，以人参补益元气；田七活血祛瘀通脉；茯苓、竹茹、枳壳等药除痰理气。

冠状动脉搭桥手术后病位主要在心脾两脏，调脾护心为防治基本原则。这一研究成为国家科技部“十一五”支撑计划“冠心病血运重建术后中医综合干预方案临床研究”项目。

4.中药临床制剂

冠心止痛膏,五灵止痛散，暖心胶囊，养心胶囊，广州冠心丸，又名冠心丸、胸痹心泰胶囊。

(二)高血压病论治

中医无高血压病之病名。根据本病的主要症状及其发展过程，属于中医之“眩晕”、“头痛”、“肝风’、“中风”等病证的范围，病位主要在肝。

1.肝与五脏之关系

叶天士：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”

邓老推崇王旭高治肝学说，以肝气、肝风、肝火辨治。王氏说：“内风多从火出，气有余便是火，余故曰肝气、肝风、肝火，三者同症异名，但为病不同，治法亦异耳。”

2.辨证论治

审证用药，合理降压（五条方），调养巩固。

①平肝潜阳，石决牡蛎汤（自订方）：

石决明（先煎）30克、生牡蛎（先煎）30克、白芍15克、牛膝15克、钩藤15克、莲子心6克、莲须10克。

如苔黄、脉数有力加黄芩；若兼阳明实热便秘者，可加大黄之类泻其实热；苔厚腻去莲须加茯苓、泽泻；头痛甚属热者加菊花或龙胆草；头晕甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸枣仁。

②滋肾养肝，莲椹汤（自订方）：

莲须12克、桑椹子12克、女贞子12克、旱莲草12克、山药15克、龟板（先煎）30克、牛膝15克。

气虚加太子参；舌光无苔加麦冬、生地；失眠心悸加酸枣仁、柏子仁。

③调补肝肾，肝肾双补汤（自订方）：

桑寄生30克、首鸟24克、川芎9克、淫羊藿9克、玉米须30克、杜仲9克、磁石（先煎）30克、生龙骨（先煎）30克。

若兼气虚加黄芪30克。若以肾阳虚为主者，用附桂十味场（肉桂3克、熟附子10克、黄精20克、桑椹10克、丹皮9克、云茯苓10克、泽泻10克、莲须12克、玉米须30克、牛膝9克）。若肾阳虚甚兼浮肿者，用真武汤加黄芪30克、杜仲12克。

④健脾益气，赭决七味汤（自订方）：

黄芪30克、党参15克、陈皮6克、法半夏12克、云茯苓15克、代赭石(先煎)30克、草决明24克、白术9克、甘草2克。

若兼肝肾阴虚者加首乌、桑椹、女贞之属；若兼肾阳虚者加肉挂心、仙茅、淫羊藿之属；若兼血瘀者加川芎、丹参之属。

3.生活调养

包括：调节情志、体育疗法，倡导“医疗步行”、中西并用、勿食过咸。

唐·孙思邈在《千金要方·食治》：“咸走血......咸入胃也，其气走中焦，注于诸脉，脉者血之所走也，与咸相得即血凝”。

（三）中风（脑血管意外）论治

风、劳、臌、膈，古称四大证，而中风居其首。脑血管意外属中医“中风”病范围，中医的中风病包括现代医学多种疾病，但主要还是指脑血管意外的疾病，可以分为出血性中风与缺血性中风两类。

1.内因为主，内虚为本

通过文献的复习及结合多年临床治验，邓老认为中风的病因病机，应以内因为主，内虚为本，加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。而外风外寒亦往往为本病之诱发原因。

2.辨证分型治疗：中脏、中腑、中经络。

(1)中脏

以突然昏倒，不省人事，或发热或不发热为主要表现。分阳闭证、阴闭证、脱证。

①阳闭证至宝丹及清肝降火，滋阴潜阳之剂。

②阴闭证苏合香丸及熄风豁痰之剂。

③脱证参附汤、地黄饮子。

(2)中腑

以神清，或神情默默，善悲而哭，半身不遂或但臂(腿)不遂，失语或语言不利，口眼歪斜，或大小便失禁，关格等为主要表现。本型多经中脏转轻而出腑，或中经络转重而入腑。

①肝阳亢盛：羚羊角骨汤(自拟)，羚羊角骨25克、钩藤15克、白芍12克、地龙12克、石决明30克、竺黄10克、云苓10克、杜仲12克、牛膝15克。兼热盛者，可加黄芩、莲子心、石膏；兼痰可加胆星、全蝎、僵蚕；兼失语者加全蝎；菖蒲，或合至宝丹。

②气虚血瘀：补阳还五汤，或黄芪桂枝五物汤。若兼失语则加全蝎、菖蒲、远志，或合猴枣散(成药)。若以血瘀为主，气虚不甚者，可用王清任通窍活血汤加减。

③阴亏血虚：用地黄饮子。若兼失语，加竺黄、菖蒲、生葱。

(3)中经络

以口眼歪斜，语言不利，肌肤不仁，手足麻木为主要表现。

①风痰阻络：秦艽牵正汤(自拟)：秦艽18克、川芎10克、当归l0克、白芍15克、生地20克、云苓15克、白附子10克、僵蚕10克、全蝎10克、羌活10克、防风6克、白术12克。兼热者加石膏、黄芩；痰多者，去生地加胆星；血虚者，加熟地、鸡血藤。

②阴亏阳亢：钩藤饮加减(自拟)：双钩藤12克、牡蛎30克、牛膝15克、竺黄12克、全蝎10克、石决明30克、天麻10克、首乌20克、杜仲12克。

3.中药制剂：健脑片

主要药物：黄芪、川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、胆星、九节菖蒲、生地、稀签草、竹茹等。

功能：补气养血，生精充髓，活血通络，除痰醒脑。

适用于老人精血亏耗，气虚神疲，脑髓空虚，痰瘀阻滞清窍之呆病虚眩，中风后遗症，半身不遂等，亦适用于现代医学之老年性痴呆、脑动脉供血不足、脑萎缩及脑血管意外后遗症属上述中医辨证患者。

（四）胃病（消化性溃疡及慢性胃炎）论治

中医没有胃、十二指肠溃疡病的病名，但本病常见的症状为胃部疼痛，故可概括于胃脘痛证中。至于慢性胃炎，现代医学分慢性浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎，根据其主要症状为中上腹部隐痛、食后腹胀，可归于胃痛、痞满范围。

1.消化性溃疡发病，体质因素是关键。

李东垣的内因脾胃为主论，对本病的防治的确有指导意义。从脏腑的关系来看，病生于胃，受侮于肝，关键在脾。脾气虚常为本病的重要一环。

2.消化性溃疡发病分型与治疗

①肝胃不和：宜疏肝和胃，方用四逆散加云苓、白术、大枣。

②脾胃虚寒：宜健脾温中，方用黄芪建中场。

③脾虚肝郁兼瘀：宜健脾去瘀或兼舒肝，用四君子汤加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之属。

④胃阴亏虚：宜益胃养阴，用麦门冬汤加减（麦冬、党参、沙参、石斛、玉竹、云苓、甘草、乌梅）。

邓氏认为舒肝与健脾有调节神经与胃肠功能的作用，故常以下方为基本方：党参18克、白术12克、云苓15克、柴胡9克、佛手片5克、乌贼骨15克（或煅瓦楞子）、甘草5克，随证加减。

太子参30白术15云苓20川萆薢15陈皮5法夏10白芍20枳壳10谷芽30淮山30甘草5大枣20——邓老胃病方

饮食注意：不宜吃粉、水果（如香蕉）。

3.慢性胃炎病因病机：脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液

该病是指由各种不同原因引起的胃粘膜慢性炎症性改变，以慢性浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎多见，两种慢性胃炎可以同时存在。

慢性胃炎治法：补脾气，养胃阴。

基本方为：

太子参30克、云苓12克、淮山12克、石斛12克、小环钗9克、麦芽30克、萆薢15克、甘草5克、丹参12克、鳖甲30克。

加减法：脾胃气虚较甚者加黄芪、白术或参须（另炖）；湿浊偏重者加扁豆、鸡蛋花、薏苡仁等；肝气郁结者加素馨花、合欢皮、郁金等；疼痛明显者选加砂仁、木香、元胡、佛手等；嗳气频作者加代赭石、旋复花等；大便干结者加火麻仁、郁李仁等。

胃脘痛肝郁脾虚痰浊证诊治案

陈某某，女，60岁，住院号:72632。患者因“胃脘部胀满不适半年，加重7天。”于2005年6月21日入住广州中医药大学第一附属医院二内科。入院时症见：胃脘部胀满疼痛，胸闷，心慌，多于劳累或活动后气促，偶有胸部压榨性疼痛，下腹部隐痛，口苦口干，纳眠差，小便量少，大便质稀2-3次/日既往史：有慢性胃炎病史13年。体格检查摘要：腹平软，全腹饱满，剑突下压痛、反跳痛（＋），肝、区叩击痛（＋），双肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。舌淡红，苔白腻，脉弦。

入院诊断：中医：胃脘痛，肝郁脾虚证。

西医：1、慢性胃炎。2、胸闷待查：冠心病？

患者入院后完善各项检查，肝胆脾B超示：脂肪肝。

胃镜示:幻灯片34

胃底：粘膜充血，粘膜糊清，量中。

胃体：粘膜潮红充血。

胃角：弧形，光滑，未见溃疡。

胃窦：粘膜花斑样充血水肿，局部斑片状潮红，见散在浅糜烂，蠕动活跃。

球部：粘膜充血水肿，后壁见一0.3x0.5cm凹陷性溃疡，披白苔，边缘整齐。

诊断报告：1.十二指肠球部溃疡2.慢性浅表性胃炎。

治疗经过：给予香丹针活血通络，参麦针益气养阴，口服耐信、洁维乐制酸保护胃粘膜。中医以疏肝解郁，补脾气养胃阴为治疗大法。

基本中药处方：

太子参30克、云苓20克、白术15克、淮山30克、石斛15克、麦芽30克、甘草5克、丹参15克、素馨花10克、合欢皮15克、郁金10克、扁豆30克、白茅根30克。

疼痛明显时，选用砂仁10克（后下）、木香10克、元胡10克、佛手15克等。

（五）肝病（慢性肝炎、肝硬化）论治

1.中医脏腑学说认为慢性肝炎病位不单在肝

中医角度来看，除与肝（肝主疏泄而助脾之健运）有关之外，更主要是属于脾的功能（脾主运化）。再从临床上来看，慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症，亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此，本病病位不单在于肝，更重要在于脾，从脏腑辨证而论，应属肝脾同病而以脾病为主之证。

2.慢性肝炎之本为脾虚

3.治疗慢性肝炎应注意“实脾”

4.慢肝六味饮

党参（或太子参）15～30克，云茯苓15克，白术12～15克，甘草5克，川萆薢10克，黄皮树叶（或珍珠草15～30克）。

加减法为：

脾虚较甚，加黄芪15～25克。

兼湿浊上泛，加法夏10克、砂仁3克以和胃降浊。

若湿浊中阻，加薏苡仁15克、白蔻仁6克以通阳除湿。

兼肝气郁结，加素馨花10克、郁金10克以舒肝解郁。

兼肝阴不足，加桑寄生30克（或桑椹15克）、旱莲草12克、女贞子（或五味子）12克，以太子参20克易党参，去川萆薢，以养肝阴。

兼肾阴虚，加首乌30克、山萸肉12克、熟地20克、桑寄生30克、旱莲草12克，以太子参18克易党参、淮山药12克易白术。

兼肾阳虚，加杜仲15克、巴戟12克、肉桂2克(焗服)、楮实子10克，以温补肾阳。

兼血瘀阻络，加丹参15克、茜根12克、桃仁10克、庶虫（又称土鳖虫）10克，以活血祛瘀。

兼湿郁化热，加金钱草25克、田基黄（或鸡骨草）25克、土茵陈25克，以太子参18克易党参，以清利湿热。

5.慢性肝炎——肝硬化用药关系

机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞→血瘀。

脾气虚是矛盾的主要方面，只有补气健脾促使脾功能的恢复，肿大的肝脏才会随病情的好转而恢复正常。不宜过早使用祛瘀药物，只有当肝质较硬易于扪及，或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等，揭示矛盾主要方面已转为血瘀时，才可加入祛瘀药。

方药为：太子参30克、白术15克、云苓15克、川萆薢10克、楮实子12克、菟丝子12克、鳖甲(先煎)30克、土鳖虫(研末冲服)3克、丹参18克、甘草6克。

此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主，软坚化瘀为辅。

7.软肝煎治疗肝硬化药物加减

软肝煎加减法：转氨酶高者，加黄皮树叶（或珍珠草）30克；酒精中毒所致之肝硬化，加葛花10～15克；肝阴不足，舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10克，石斛15克，更兼剥苔者加龟板30克；牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30克或阿胶10克；有黄疸者，加田基黄15～30克。

白蛋白低，或AG比值倒置，邓老体会用鳖或龟约斤许加淮山30克、薏苡仁15克炖服，每周一次或10天一次，对白蛋白的提高有较好的作用。

（六）肾病（慢性肾炎、肾盂肾炎）论治

1.邓老论慢性肾炎

慢性肾炎主要因脾肾两脏虚损所致。

早期主要表现为脾虚湿困，症见面色白或萎黄不华，身重倦怠，身肢浮肿轻重不一，脘闷纳呆，气短自汗，大便时溏，小便短少。中后期，脾虚损及肾，浮肿严重（也可不浮肿），或见腹胀大如裹水之状；少数患者，可因阳损及阴；或经过治疗，病向好转，但由于温阳或利水太过损伤阴液（尤其是经过激素治疗的患者），而表现为肝肾阴亏。

慢性肾炎晚期脾肾衰败，湿郁化浊上蔽心窍。除见上述脾虚湿阻或脾肾阳虚证之外，可并见恶心呕吐，心悸气短，呼吸不畅，或皮肤瘙痒，或口有尿臭，或呕血便血，或胸闷喘息，烦躁不宁，甚则抽搐惊厥，昏迷不醒，舌苔黄浊或舌光无苔，脉象虚大或沉微细数，此时病情已经危重。

2.慢性肾炎治疗要注意调补脾气

对本病的辨证分型，邓氏虽主张分为：脾虚湿阻、脾肾阳虚、肝肾阴亏、脾肾衰败浊蒙心窍四个证型，但始终认为脾虚是慢性肾炎上述四种分型共性病理基础，治疗治疗过程中应时时注意调补脾气，保持脾气的健运，这是愈病不可忽略的关键环节。

①脾虚湿阻型，参苓白术散加减

基本方为：

党参15克，白术12克，云苓皮25克，甘草5克，山药12克，苡仁15克，黄芪20克，牛膝12克，猪苓15克，桂枝12克（或肉桂心1.5克焗服）。

加减法：

若湿重，而见苔白厚腻者，去山药，加防已12克，砂仁8克；血虚明显者，去猪苓、桂枝，加当归12克（或鸡血藤30克），枸杞子12克以养血；若见血压升高者，重用黄芪（用至30克以上），去桂枝、山药，加生石决明30克（先煎），代赭石30克（先煎）以潜虚阳；若见血尿（镜下血尿）者，去桂枝，选加小叶凤尾草15克，淡豆豉30克，田七末3克（冲服）。

尿蛋白长期不除者，邓氏自拟“消尿蛋白饮”，药物如下：黄芪15～30克，龟板30克，淮山15克，薏苡仁15克，玉米须30克，旱莲草12克，菟丝子12克。

②脾肾阳虚型，真武汤合五苓散、五皮饮加减

基本方为：熟附子10～15克，姜皮20克，白芍12克，白术15克，云苓皮30克，肉桂3克(焗)，大腹皮12克，猪苓15克，泽泻12克，党参20克，黄芪20克。

④脾肾衰败，浊蒙心窍

慢性肾炎尿毒症，属中医脾肾衰败，浊蒙心窍，病情危笃，应积极救治除按上述脾虚湿阻或脾肾阳虚辨证用药口服之外，还可用生大黄30克水煎保留灌肠，每日一次，连用数天，有时能使血氮下降，对消水肿亦有帮助。若出现昏迷不醒、湿浊化热患者见舌苔焦黑而干的，则兼灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

3.邓老论慢性肾盂肾炎

该病应属中医淋证中“热淋”、“气淋”、“劳淋”一类，发作之时可急可缓，急者可按热淋（慢性泌感急性发作）论治，缓者缠绵不已，反复难愈，当从虚论治，按气淋、劳淋处理。

自拟珍凤汤治气淋、劳淋：

珍珠草、小叶凤尾草、太子参各15克，云茯苓12克， 白术、百部各9克，桑寄生18克，小甘草5克。

珍珠草，味涩，性温，治小儿疳积，又名日开夜闭。

凤尾草，治跌打折伤，又退黄气。清代何克谏《生草药性备要》

（七）重症肌无力

重症肌无力是神经肌肉接头间传递功能障碍所致的慢性疾病，其与自身免疫异常有关。罹患该病的患者，轻则眼睑下垂，复视或斜视，眼球转动不灵；重则四肢无力，全身疲倦，颈软头倾，吞咽困难，饮水反呛，嘴嚼乏力，呼吸气短，语言构音不清，生活不能自理，甚至呼吸困难，发生危象。

据北京协和医院神经科许贤豪教授《现代内科学》1998年版发表的统计资料，该病发病率为8～20人／10万人，患病率５人／1万人，按11亿人口计算，我国患此病人数约55万以上。

1. 病因

神经与肌肉接头传递功能障碍；

自身免疫异常——“突触后膜学说”；

胸腺问题，10％以上的重症肌无力病人有胸腺肿瘤。多数重症肌无力病人在胸腺切除后症状均有好转；

其他因素，如甲亢、免疫性疾病重叠

2. 临床诊断

临床三大证候：

A 眼睑下垂，或复视，或斜视。

B 四肢无力，或颈软抬头无力，或咀嚼乏力。

C 吞咽困难，或饮水反呛，或构音不清。

呼吸困难，由吞咽困难、四肢无力发展而来。

3. 临床分型

一是按照《实用内科学》的传统分型，分为眼肌型、全身型、延髓型、危象等。

这是按照受累肌群的轻重及范围，加以划分定型，这种传统的分型方法目前很多临床医生仍在使用。

二是改良的Osserman分型

1987年全国肌病及周围神经病座谈会，制定的《肌肉疾病分类》，重症肌无力即按此分型，1998年出版《现代内科学》认同这种分类方法，适合于临床科研的医务工作者使用。

儿童重症肌无力：

① 新生儿一过性

② 家族性婴儿型 

③ 少年型  

④ 先天性肌无力（其母亲无肌无力病史）

4.  治疗

  重症肌无力治疗至今仍然是世界性的难题，病情反复是该病的最大特点。

常用的治疗方法有：

①抗胆碱酯酶药物如新斯的明、溴吡斯的明等。

②皮质类固醇激素如强的松、地塞米松等，以及 

  其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤。

③胸腺手术摘除或胸腺放射治疗。

④血浆置换疗法。

⑤中医中药。

5．中医药治疗重症肌无力

中医虽无重症肌无力的病名，但邓铁涛教授提出“脾胃虚损，五脏相关”的理论，有效指导治疗全过程。

强肌健力系列，即强肌健力饮、强肌健力胶囊、强肌健力口服液，是指邓铁涛教授上述理论指导下形成的治疗重症肌无力三种制剂。

① 强肌健力饮。

药物组成主要有黄芪、党参、白术、当归、陈皮、五爪龙、甘草等。

② 强肌健力胶囊。

规格：0.5×36粒。

用法与用量：口服，成人一次4～6粒，一日三次，小儿酌减。

③ 强肌健力口服液。

经常在危象抢救中使用。

成人每日三次，每次二支。儿童酌减。

梅花针

操作方法与叩击部位：

①梅花针检查与消毒。

②持针与叩击

③叩刺部位

a、循经叩刺

b、穴位叩刺

C、局部叩刺

实验室指标监测

采集患者当天治疗前后的血液样本进行血分析监测（相隔时间1-3小时），地点统一为广州中医药大学附属第一院检验科同一部机器检验，采血部位为对侧手对称点。

患者病情较长，久经中西药治疗疗效不满意，出现眼球活动受限、或固定不移、或斜视，可考虑配合梅花针治疗。中医认为眼睑属脾，眼球瞳仁属肾，眼球活动受限是脾虚及肾，病情较重，治疗难度较大。药物配合针灸推拿治疗，短期内可明显改善患者症状。

6. 重症肌无力危象

重症肌无力危象，是指患者在患病过程中由于病情加重或治疗不当，导致机体不能维持正常通气和吞咽功能的危急状态，临床主要表现为呼吸困难和吞咽困难。呼吸肌无力出现呼吸衰竭、吞咽肌无力无法吞咽。除引起上述延髓所支配的呼吸和吞咽肌群严重受累外，同时还表现有骨骼肌受累四肢无力、眼肌受累眼睑下垂等。   

中医虽无重症肌无力危象病名，但根据患者呼吸、吞咽困难，全身无力三大特点，属于脾胃虚损，大气下陷病症。虚损，反映该病已发展到形体与功能都受到严重损坏的危重本质；大气下陷，体现该病呼吸困难，吞咽不下，气息将停，危在顷刻特点。

重症肌无力患者应避免使用以下药物：

①庆大霉素、妥布霉素、两性霉素

②非那根、安定、舒乐安定、氯硝安定、阿普唑仑、安热静、吗啡、乙醚、麻醉肌松剂、

③冬眠宁、奋乃静，倍他乐克。

④胸腺素、卡慢舒、康宁克通（慎用），免疫增强剂慎用。

⑤蟾酥及其中成药如六神丸、喉疾灵等，珍珠层粉（慎用），香丹注射液。

⑥不要随便给儿童重症肌无力患者服用市面出售的各种自称含有增强免疫作用的营养品。

重症肌无力合并感染、发热时建议选用以下抗生素及退热药？

青霉素类、头孢类抗生素；

    真菌感染，如口腔真菌感染，用氟康唑每天１粒，开水嗽口。

　　如果确是需要静脉或口服用药，不宜超过3-5天。

　　感冒发热，可选用复方阿斯匹林（APC）或小柴胡冲剂。

重症肌无力患者注意事项：

生活起居，要注意预防感冒，未病先防，既病防变。调节七情，珍惜精气，勿使作劳，顺应自然，树立信心。

    饮食调养原则：少食寒凉，多食温补。

    牛肉（瘦猪肉亦可）切碎后用清水泡浸20分钟至淡红色，再煮滚15分钟，服牛肉（或猪肉）汁，渣弃掉。

    煲汤，可以黄芪60克（燥热者改五爪龙）、党参30克两者为主，失眠者加百合、龙眼肉；湿重者（服激素）加薏苡仁、芡实；脾虚者血糖高者加淮山；眼睛视力模糊加杞子。

重症肌无力伴肌肉萎缩者，或者其他神经肌肉疾病患者的饮食调养，以下的饮食疗法，选择其一, 交替使用。(一周可服用1－2次。)

    沙虫干1－2两, 煲瘦肉4两；

    生鱼膘（或鱼胶干）5-10只, 生油锅煎, 煲瘦肉2-4两, 成乳白色汤；

    若有感染, 用膨鱼鳃１个, 分4次煲瘦肉2－4两, 成乳白色；

    冬虫草3－5条，煲瘦肉；

    瘦肉或猪脊骨煲温补药材。

病例随访举例

朱某，男，46岁。住院号209436。06年10月15日入我院二内科。患者无明显诱因下出现右眼睑下垂，伴复视，视物模糊2个月，最近出现全身乏力吞咽困难，呼吸气短，MRI等提示胸腺瘤。药物结合针推治疗后好转，于11月12日出院。出院诊断为重症肌无力II-B，胸腺瘤。

临床好转出院。随访半年，患者2007年2月可以开车运货，以为全好，擅自停药，结果3月30日突然发生危象，再次入二内科抢救。右图为五内科张伟主任为患者进行支纤镜气管插管术。

经一个月的抢救治疗，现患者病情稳定，并已于2007年5月11日出院。因此回想邓老所说，重症肌无力不是一般的虚症，实质应是虚损性疾病，功能形体都有实质性损害，病好了还要吃两年药，实经验之谈。

1991年1月，邓铁涛教授主持的“重症肌无力辨证论治研究”，通过国家中医药管理局组织技术鉴定。在鉴定委员会七名委员中，中国协和医院神经科许贤豪教授，广州呼吸病研究所钟南山院士，都是当时我国西医界研究重症肌无力方面的著名专家。

（八）肌萎缩侧索硬化

运动神经元疾病包括：肌萎缩侧索硬化症（ＡＬＳ）、脊髓性肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化。

发病率为4～6人／10万人，该病选择性地累及脊髓前角运动神经细胞、脑干颅神经运动神经核细胞，以及大脑运动皮质锥体细胞。

1、诊  断

① 绝大多数成年后隐袭起病、缓慢进展；

② 临床上为上、下运动神经元受累表现；

③ 肌电图检查进一步证实为神经源性损害；

④ 排除脊髓压迫症或其他疾病（脊柱Ｘ线片、ＣＴ或ＭＲ），必要时做肌肉活检以资与某些肌病、周围神经病鉴别。

临床特点为上、下运动神经元合并损害，治疗难度大，预后也较差，被称为神经科“绝症”，目前是神经肌肉疾病领域研究重点课题之一。

   上运动神经元症状（构音障碍、吞咽困难，舌肌麻痹震颤萎缩，锥体束征）、下运动神经元症状（前角细胞征、躯干四肢肌肉萎缩）。

2、中医证候

肌肉萎缩。出现有不对称性、不同部位的肌肉萎缩。脾主肌肉，肌肉形体属阴，阴为精，阴成形，此精此形，即是真阴之象，观外在形质之坏与末坏，即可以察其真阴之伤与未伤。病至晚期，大肉脱落，此乃肝、肾真阴亏损之象。

肌肉震颤。肝藏血主风，阴血不足，肌肉失养，虚风蠕动，是为肝病传脾。

肢体无力。肌肉是功能活动的基础，表现为不同程度的肢体无力。

其他证候

构音不清、脊柱变形、吞咽困难、肢体不温、大便秘结、烦躁失眠、自汗盗汗等。

检查脊柱，发现脊柱变形是邓铁涛教授的经验。

3、治疗方法

汤剂强肌灵

基本药物

黄芪45g、五爪龙30g、太子参或党参30g、白术15g、肉苁蓉10g、紫河车10g、

杜仲15g、山萸肉10g、首乌15g、全蝎6g、土鳖虫5g、鹿角霜30g、甘草5g。

每天1剂，水1000ML浓煎为200ML，口服

 参芪强肌灵

  参芪强肌灵由广州中医药大学第一附属医院根据邓铁涛教授经验研制。

  基本药物同汤剂强肌灵。

  每日三次，每次15克。

强肌健力口服液（邓铁涛教授研制）

黄芪注射液、参麦注射液或丽参注射液交替静滴。

捏脊手法。幻灯片26

给予吸氧。幻灯片27

住院危重病人中西结合救治

4.疗效标准与治疗结果

显效：球麻痹、肢体运动机能有明显好转，病情程度降低2个等级，或生存期在3年以上。

有效：病情不再继续发展，病情程度降低1个等级，或生存期在2年以上。

无效：治疗3个月症状体征无改善或加重，生存期不足2年。

5 讨论

中医没有侧索硬化的名称，但根据其起病隐袭，常无外感温热之邪灼肺伤津的过程，其病位在脊髓神经，结合中医肾主骨髓，脾主肌肉，肝肾同源的理论，我们认为本病主要是由先天禀赋不足，后天失养，如劳倦过度、精神因素、化学因素、久病失治等损伤肝肾脾三脏，损伤真阴真阳，致气血生化乏源或阴精亏耗，筋脉肌肉失之濡养，肌束震颤，肌萎肉脱，发为本病。

对于该病诊疗必须运用综合方法。补肾养肝益脾，强肌健力治萎软索，是治疗该病主要原则。临床用药，体会黄芪仍需要大量使用，从45g起至120g，五爪龙、千斤拔、牛大力等岭南草药协调黄芪强肌健力，使之补而不燥，辅以太子参或党参、白术补脾益气。补肾益髓中药首选紫河车，以及杜仲、巴戟、肉苁蓉、熟地。养肝用当归、山萸肉、首乌，而熄风除颤软索可选用虫类药物如土鳖虫、僵蚕、全蝎、蜈蚣等。

短期内患者症状得到明显改善，国内患者生存期要比国外长，可能是同时接受中医中药治疗原故，这也显示中医中药在延长病人生命及提高病人生存质量方面，具有西医西药所不能比拟的优势。

西医西药介绍

① 维生素Ｅ丸，50～～100mg／次，每日三次，口服。

② 辅酶Ｑ10胶囊，10mg／次，每日三次，口服。

③ 利鲁唑片（Riluzole，力如太 RILUTEK），1片／次，2次／日。

（九）肌营养不良症

也称为进行性肌营养不良症，是一组原发于肌肉的遗传性疾病，主要临床特征为骨骼肌的无力和萎缩，多是由肢体近端开始，呈两侧对称性进行性的肌肉无力和萎缩。

肌营养不良症与Ｘ性染色体短臂上Xp21～Xp223序列的基因缺陷有关 。

1.临床诊断分型

1.1 假肥大型（杜兴氏型和贝克氏型）

杜兴氏型（Ducheme ）临床最常见，病情也严重，发病年龄一般为3～5岁，多数病孩在10岁时已经丧失行走能力。

腓肠肌（也见于背部岗下肌和前臂三角肌、肱三头肌）肥大，也叫假性肥大。

行走呈典型的鸭行步态。

肩胛骨呈翼状耸起，称为“翼状肩”。

贝克氏型（Becker）同属于一种遗传性疾病，亦呈性连锁隐性遗传，病情较杜兴氏型轻。

一般在青少年时期15岁左右发病，腓肠肌假性肥大十分突出，病情进展缓慢，可以保持劳动力到中年。

患者多可以生育，所生男孩未见受累，而所生女孩可能成为基因携带者。

1.2 面肩肱型

呈常染色体显性遗传，家族史询问很重要。男女均可罹病，发病年龄多在20～40岁之间，病情轻重程度度不一。

隐匿起病，病程进展缓慢，多数不影响寿命。

面肌受累较早，呈苦笑面容。

肩胛带和肱部肌肉的萎缩，酷似“衣架”。躯干和骨盘带肌很晚累及。

肢体远端肌肉极少萎缩。偶伴腓肠肌肥大。

1.3 肢带型

较复杂，常非单一疾病，多系常染色体隐性遗传，性别无差异，通常在10～30岁起病，个别更晚。

首先影响骨盆带肌肉无力、萎缩，逐步累及肩胛带的肌肉无力、萎缩。

病情进展较慢，多为良性，无智能障碍，一般不影响寿命。

1.4 眼咽肌型

少见，部分患者呈常染色体显性遗传。

临床表现为眼睑下垂，进行性外眼肌麻痹斜视，眼球活动受限。部分出现头面部、咽喉部、颈部或肢体肌肉的无力与萎缩。

有学者把该型分出，称眼咽型肌病。

2.中医证候

抓住三大主症：

肢体无力。站立不稳，容易跌仆，无力抬腿。

肌肉萎缩。尤其以四肢近端肌肉、肩背肌肉萎缩明显。

假性肥大。腓肠肌、三角肌假性肥大，肌酶异常升高。

3. 治疗

西医西药目前未有特效药物及治疗方法。

国外基因移植治疗在探讨阶段，临床应用效果不理想。患者体内被拯救的肌纤维的数目和分布仍十分有限。

尚不能改善心肌、膈肌功能，维持时间短，限制了在临床上广泛应用。

3.2 中医中药

脾肾两虚（脾肾虚损）

主要药物：肉桂、熟附子、鹿角胶、熟地、杜仲、山茱萸、肉苁蓉、当归、党参、白术、紫河车、黄芪、川断、炙甘草。肌肉假性肥大加鳖甲、或土鳖虫。

肝肾阴虚

主要药物：山萸肉、淮山药、熟地、丹皮、茯苓、泽泻、当归、白芍、鹿角胶、紫河车、陈皮、杜仲、牛膝、川断。肌肉假性肥大加鳖甲、或土鳖虫，气虚加黄芪，党参之类益气健脾。

气血虚弱

主要药物：熟地、牛膝、炒白术、首乌、杜仲、炙甘草、当归、党参、石斛、薏苡仁、白芍。肌肉假性肥大加土鳖虫、鳖甲。

验方专药治疗

马钱复痿冲剂，北京中医药大学东直门医院制剂。

荣肌片，河南医科大学第一附属医院制剂。

复肌宁粉（片、汤），中国中医研究院西苑医院研制。

复痿汤，北京中医药大学东直门医院研制。

基本药物组成：黄芪、党参、山药、白术、茯苓、炙甘草、当归、丹参、川芎、熟地、桑寄生、肉苁蓉、地龙、川牛膝、制马钱粉等。

强肌健力2号方，邓铁涛验方。

药物组成：黄芪30～60g、防风3～6g、白术15g、鳖甲30g先煎、云茯苓10g、熟地24g、山萸肉12g、土鳖虫3g、丹皮10g、淮山60g、菟丝子15g、楮实子15g 。

（十）多发性肌炎及皮肌炎

多发性肌炎，是横纹肌的弥漫性炎性疾病，引起进行性、对称性肢带肌、颈肌和咽部肌肉软弱无力或萎缩。如同时有皮肤的损害，则称为皮肌炎。

主要临床表现以对称性四肢近端、颈肌、咽部肌肉的无力或肌肉萎缩，伴有肌肉压痛、血清酶增高特征。

根据本病的不同表现，归属于中医“痿证”、“痹证”等范畴。

本病女性多于男性，男女之比为1:1.9。儿童期发病高峰在5～15岁，成人期发病高峰为30～50岁。

1.诊断

 ① 主要症状

肌肉症状 

主要累及四肢近端肌群，呈进行性病变。时有肌肉疼痛。四肢（尤其是肢端）、颜面、颈部、咽喉等肌肉肌力低下并萎缩，但应除外其它结缔组织病的肌肉表现。

皮肤症状

颜面、上胸、四肢伸侧（特别是关节背面）有对称性皮疹。皮肤见水肿性紫红色斑（特别是上眼睑）。毛细血管扩张、色素沉着或脱失（皮肤异色症）。雷诺现象。关节痛。

1.2 国际诊断标准

进行性，对称性的近端肢带肌及颈屈肌力弱，伴发或不伴发肌肉疼痛；伴发或不伴发皮肤损害。

肌肉活检显示节断性肌肉坏死、再生、以及单核细胞浸润（血管周围及索间），伴发或不伴有索周肌萎缩。

血清磷酸肌酸激酶（CPK）、肌酸激酶酶同功酶、或醛缩酶（ALS）及肌红蛋白升高。

多灶性肌病性肌电图改变（低电压，短时限，多相运动单元电位）伴有或不伴有插入电位的延长或自发电位。

上述四条标准全部符合可肯定诊断，不合并皮肤损害者为多发性肌炎，合并皮肤损害者为皮肌炎。三条符合者为可能诊断，仅两条符合者为可疑诊断，一条者不能诊断。

2.中医证候（特异性理化检查）

肌肉萎缩。对称性近侧肌群萎缩、松弱无力是本病突出的临床特征；

肢体无力。肌无力程度往往超过肌萎缩的程度；

肌肉压痛（或麻木）。炎性疾病，故受累肌肉大多有明显压痛或麻痛、麻木。

多发性肌炎可分急性、亚急性、慢性三型，检查可见肌酶升高；肌电图示波幅明显下降，或肌源性损害。

3.中医认识

调查资料显示，辨证分型急性期为三型（热毒炽盛、寒湿入络、邪留气营），缓解期为六型（脾气亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气虚血瘀、肝旺脾虚、脾虚湿困）。

多发性肌炎急性期病因为湿热浸淫，痰瘀互结，阻塞肌腠脉道，气血循行涩滞，可见发热，肌肉酸痛无力，严重者吞咽困难，举头无力，全身软瘫；慢性期以虚证居多，虚多实少，为肺、脾、肾三脏内伤虚损不足之证。

多发性肌炎、皮肤炎脏腑辨证以脾为主，病因辨证以湿为主，应从脾湿论治。

4.治疗

4.1 西医西药（可参考重症肌无力）

4.2 中医中药

安徽中医学院附院治疗多发性肌炎方：

白花蛇舌草、薏苡仁各30克，地肤子15克、生地黄、赤芍、甘草各10克，每日一剂，分二次口服。

雷公藤总甙片：10mg／片。成人用量，60mg／日，分2～3次口服。

上海中医药大学附属医院益气健脾解毒1号口服液、2号口服液以及益气健脾解毒的治疗方法。

基本药物：黄芪、白术、薏苡仁、白芍、升麻、土茯苓、青蒿、川芎、白花蛇舌草、山慈菇等组成。

复方丹参注射液

邓铁涛教授皮肌炎方：

多发性肌炎皮肌炎临床资料

80例患者中,多发性肌炎45例（56.25%），皮肌炎35例（43.75%）。皮肌炎35例中皮炎先发11例（31.43%），肌炎先发2例(5.71%）, 皮炎与肌炎同时发生8例(22.86%), 仅发生皮炎14例（40%）。

80例中肌肉痛及压痛、肌无力共77例(96.25%), 四肢近端肌群受累62例(77.5%), 颈部肌群受累9例(11.25%), 食道、咽喉肌受累9例(11.25%), 眼肌受累2例(2.5%)。

脏器受累情况

肺部受累：临床表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛胸闷、气短等。胸片检查共80例(占27.5%), 其中肺纹理增多2例(2.5%), 肺部感染11例(13.75%) 间质性肺炎3例(3.75%), 表现为胸闷、干咳、呼吸困难, 肺纤维化3例(3.75%), 液气胸2例(2.5%), 肺瘀血1例(1.25%)。

2)心电图异常：根据临床表现、心电图、心脏超声检查80例(占33.75%), 其中心肌劳损13例(16.25%), 心律失常11例(13.75%), 心衰2例(2.5%), 心肌炎1例(1.25%)。

3)消化系统异常：检查有消化疾病的有15例(占18.75%),脂肪肝7例, 肝脾肿大3例, 胃及十二指肠炎症2例, 单纯肝大1例, 脾大1例, 病毒性肝炎1例。

4)肾脏损害80例中有8例(10.0%),其中尿Pr(+) 7例(8.75% ), 肾功能衰竭1例(1.25% )。

5)其它：并发股骨头无菌性坏死1例(1.25%)。

多发性肌炎以肺（大肠）系统出现频率最高(32.3%)，皮肌炎以脾（胃）系统出现频率最高(28.0%)；无论是多发性肌炎还是皮肌炎，肺（大肠）、脾（胃）、肾（膀胱）三个系统出现频率占前三位，由此可见，多发性肌炎/皮肌炎的治疗核心脏腑以肺脾肾为主。