陈乔恩恋情曝光2017:名中医诊治迁延性、慢性肝炎经验

 迁延性、慢性肝炎（以下简称迁、慢性肝炎）临床尚不少见，病程既长又多反复。中医对本病的治疗，以往虽积累了较丰富的经验，但仍存在着不少亟待解决的问题，特别是近年来某些化验指标的阴转问题，又给医者提出了新的课题。这方面方老对迁、慢性肝炎治验甚多，立方遣药，有不少发挥。现将其治疗本病的主要学术论点及其经验整理介绍如下：松原市中医院推拿按摩科赵东奇
一、阴虚为本，湿热为标，宜甘寒而不宜苦寒方老对任何疾病的治疗十分强调《内经》“必伏其所主，而先其所因”的论点。以传染性肝炎而言，其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾，如转为迁、慢性肝炎，病程既久，正气已虚，矛盾已发生了转化。证之临床，多数患者虽湿热犹存，却多伴头晕目眩，疲乏无力，劳累后肝痛，腰酸腿软，失眠多梦，舌红，脉弦，低热等肝肾阴虚见症。因而方老认为迁、慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾，定性上大多是阴虚。诚然，不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题，但从本质上考虑，治疗应着重扶正，或采取扶正兼以祛邪，亦即标本同治之法。
基于前述，方老拟定了加味一贯煎作为治疗迁、慢性肝炎的主方。其组成是：北沙参１５ｇ，麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、枸杞子（或用夜交藤３０ｇ代）、川楝子各１２ｇ，细生地、丹参、鸡血藤各３０ｇ，薄荷３ｇ。本方即在魏玉璜一贯煎的基础上加丹参、鸡血藤以养血通络，复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁，养肝中寓疏肝之意，滋而不腻，补而不滞，用于肝阴亏损者，常获良效。此外，还自拟黄精汤（黄精、生地、夜交藤各３０ｇ，当归、苍白术、柴胡、郁金各１２ｇ，青、陈皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ），丹鸡黄精汤（即上方加丹参、鸡血藤各３０ｇ）和参芪丹鸡黄精汤（即丹鸡黄精汤加党参１５ｇ，黄芪２４ｇ），用于肝脾两虚、气阴两衰者，多取良效。
方老在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下，对“湿热”这个次要矛盾，亦根据患者的情况，病程的不同阶段，权衡标本缓急，采取扶正而兼祛邪的方法，即在治本的基础上治标，治标而不影响治本，提出宜甘寒不宜甘苦的论点。在具体用药上，取法吴鞠通《温病条辨》三石为清利湿热的常用药物，认为此三药性甘寒，利湿而不伤阴，清热而不化燥，不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各３０ｇ，治疗迁、慢性肝炎阴亏伴见湿热者，常获满意的疗效。
【病案举例】 陈某某，女，４２岁，１９７７年１月６日初诊。
患者于１９６４年因肝功能异常，并作“肝穿”，诊断为慢性肝炎，持续未愈。近１个多月来感疲乏无力，肝区隐痛，腰酸腿软，小便黄，肝功能复查：麝香草酚浊度试验１６ＩＵ，麝香草酚絮状试验（＋＋），Ａ／Ｇ＝４０／３０，谷丙转氨酶正常。患者来中医研究院西苑医院治疗，视其面微赤，唇淡红稍干，脉沉细数，舌红苔薄腻。证属：肝肾阴虚，湿热内蕴。治拟：滋肾养肝疏肝，佐以清热利湿。方用加味一贯煎和减味三石汤。
二诊：２月８日。前方服２０剂，肝区痛减，精神渐振，于２月５日肝功能复查，麝香草酚絮状试验及谷丙转氨酶均正常。惟近日纳谷不香，夜眠不酣，脉沉细无力，舌微红，改投滋肾养肝，助脾益气之剂，调理旬余而愈。
【评按】 本例肝区痛，乏力，腰腿酸软，面赤唇干，伴尿黄，舌红苔薄腻，脉沉细数，显系阴虚有湿热之象，然阴虚是本，湿热是标，故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方，配合三石以甘寒清热，淡渗利湿，前后二诊，未用苦寒燥湿之品，旨在顾护阴液，以利柔养肝体，宜乎取效也。
二、邪盛宜解毒，毒解正易复如前所述，迁、慢性肝炎从总体上讲，大多以“正虚”为主要矛盾，尤以肝肾阴亏为突出表现。但在病情演变过程中，有时矛盾也可发生转化，如慢性肝炎活动期，常可出现脘腹胀闷，口苦而干，大便溏滞，尿黄，甚或出现皮肤巩膜黄染，脉象弦滑或滑数，舌红苔黄腻，肝功能异常，谷丙转氨酶明显升高等，按中医辨证，为湿热偏盛之势，此时“邪毒”已上升为主要矛盾，若治疗上不积极加强清热利湿解毒，则邪毒固结于内，正气愈伤，其病愈甚。所以方老对此类患者的治疗，注重解毒祛邪。具体用药，或选用升麻葛根汤（升麻１８ｇ，葛根１５ｇ，赤芍１２ｇ，甘草６ｇ）以清热解毒，或取减味三石汤，以清热利湿，或两方合而用之。为照顾治本，常配合滋肾养肝或健脾益气之品。待邪顿挫后，即减去上二方仍从本治。对此，方老也有自己的认识，并指出，升麻味甘性微寒，擅解百毒，今多作升提透疹之用，而忽视解毒一面，事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等，均以升麻作清热解毒之用。而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。另查阅宋《圣济总录》黄疸门，治湿热黄疸不少方剂用升麻或升、葛同用。如升麻汤（升麻、秦艽、寒水石、瓜蒌根、朴硝），犀角汤（犀角、茵陈、升麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄，注：犀角现多用水牛角代替）等皆是，足可证之。关于升麻用量问题，一般主张３～９ｇ，不宜过大。但《金匮要略》中升麻鳖甲汤中之升麻用量为６０ｇ，下云顿服之，可见为一次量。据考大致汉晋时代一两约合今之３钱，则仲景用升麻已为６钱左右。方老用升麻亦多在５钱以上，患者常连服５～２０剂，均未见不良反应，这可能与药物的配伍恰当有关。
【病案举例】 秦某某，女，５岁，１９７３年体检时发现谷丙转氨酶１５６ＩＵ，麝香草酚浓度试验７ＩＵ，麝香草酚絮状试验（＋），诊断为肝炎，经保肝治疗一直未愈。１９７６年１２月９日前来诊治，查谷丙转氨酶２００ＩＵ，麝香草酚浊度试验１０ＩＵ，麝香草絮试验（＋＋＋），患儿纳少神疲，脘胁痛，尿黄，口干，舌质红，苔薄腻，脉细数。证属：肝肾阴虚，湿热之邪偏盛。治拟：清热利湿解毒，兼顾其本。予升麻葛根汤、减味三石合加味一贯煎。
上方服２０剂，诸症悉减。１９７７年１月９日复查肝功能，麝香草酚浊度试验５ＩＵ以下，麝香草酚絮状试验（－），谷丙转氨酶在正常值范围，上方去升麻葛根汤，改用加味一贯煎，调治２０余日而愈。
【评按】 患儿肝功能长期不正常，证见神疲、胁痛、舌红、脉来细数，肝阴内亏之象已露。惟初诊时伴尿黄，口干，苔薄腻，为湿热偏盛之候，故先予升麻葛根汤、三石之类清热利湿解毒以祛其邪，配合滋肾养肝以固其本，就获得了显著的效果，继用加味一贯煎从本调治，病乃告愈，体现了“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则。
三、肝喜条达而恶郁结、宜疏肝而不宜伐肝主疏泄是肝的主要生理功能之一，肝气受郁则疏泄不畅，进而由气及血以致肝络瘀阻，这是迁、慢性肝炎的主要病理机转之一。根据《内经》“木郁则达”的原则，方老治肝病的常用方中，多配伍柴胡、郁金、薄荷三药，或入一贯煎滋养肝阴而兼疏利；或合三仁汤清利湿热，宣畅气机；或配异功散实脾疏肝，紧紧抓住肝喜条达而恶抑郁的生理特点而治。盖柴胡疏肝自不待言，而郁金辛开苦降，性寒清热，入气分以行气解郁；入血分以凉血散瘀，为血中之气药，是以一药而兼理气、散瘀、止痛之长，且有健胃、利胆、利尿之功，复助以凉散之薄荷少许，以增疏肝解郁的作用，既照顾到疏肝又无香燥耗气之弊。肝郁日久而致肝络瘀阻者，宜于疏肝药中配合活血行瘀之品，常用的有丹参、赤芍、红花、失笑散等。疏肝气与养肝阴看似矛盾，实际上是对立的统一，肝阴得以柔养，肝气自能疏达，而肝之疏泄正常，又有利于肝阴恢复。然而方老十分强调的一点就是宜疏肝不宜伐肝，认为破气攻伐之品不宜轻投。认为此类药非但无助于肝脾肿大之消除，还虑有耗损气血之弊。或问柴胡伐肝阴之说曾有争论，何故作疏肝药久用？方老认为，一药之利弊须察其与何方药配伍，补中益气汤柴胡与参、芪同用，意在升举阳气；而四逆散、逍遥散中柴胡与芍、草或归、芍同用，则为疏肝解郁；在一贯煎的基础上用柴胡，或于黄精、当归、生地一类药中配以柴胡，寓疏肝与养肝之中，起到相反相成的作用。
四、注意脏腑相关，治肝当重脾胃根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》）等脏腑相关的理论，方老对迁、慢性肝炎的治疗，在注重滋养肝肾的同时，亦颇重视调理脾胃。具体经验如下：
拟订加味异功散，治疗肝病及脾，中气虚弱者。其组成：党参１５ｇ，苍白术、柴胡、郁金、当归各１２ｇ、茯苓、丹参、黄芪、鸡血藤各３０ｇ，青、陈皮各９ｇ，甘草６ｇ，薄荷３ｇ。方中参、芪、术、气，陈皮利气开胃；配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝；复入柴胡、郁金、薄荷、青皮疏肝解郁，故本方为肝脾两调，培土荣木之剂，用于肝虚脾弱者，恒多取效。临床除慎用苦寒克伐药物外，对减味三石汤等的运用，亦多中病即止，且常用于养阴方中佐助脾益气之品，或配入砂仁、莱菔子，俾无滋腻碍胃之弊，所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。在服药方法上，亦注意照顾脾胃，始则每日１剂，待症状改善，肝功能逐步恢复，则改为隔日１剂，且药量渐次减少，最后以丸剂巩固疗效，逐步撤药，避免长期服药影响脾胃功能。
【病案举例】 宋某某，女，３３岁。患者于１９７２年８月发现肝功能异常，１９７４年５月２２日复查肝功能，谷丙转氨酶２６０ＩＵ，麝香草酚浊度试验７ＩＵ，Ａ／Ｇ＝３３／３８，诊断为慢性肝炎而来我院治疗。证见面黄少华，纳差，腹胀排气多，肝区隐痛，小便色黄，低热３７８℃左右，舌质淡，苔薄，脉弦细，证为肝病及脾之象，予健脾疏肝法，用加味异功散后，纳谷即增，腹胀亦消减，脾胃症状得以改善，继予加味一贯煎３０剂，先后２次肝功能检查均告正常。
【评按】 慢性肝炎虽病变部位在肝，临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状，这是肝病及脾的病理表现，本案即是其例，故给予加味异功散调补脾胃，兼以理肝。脾既得以健运，则肝病亦易恢复。
综上所述，方老对迁、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。施治中注意识标本，分主次，权常变。制方用药则别开思路，重点突出，善于变古方之制以应今病，所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等，足可证明。其另一特点是坚持守方。迁、慢性肝炎本非旦夕所能解决，症状每多持续不解，方老根据这一情况，则证不变，方亦不变，患者每诊多守方１５～２０剂，循序渐进，盖治得其法，守即是攻邪，邪不得逞，终期于尽，非若朝寒暮热，轻易更弦易辙者。
王灵台
      治慢性乙型肝炎经验
王灵台教授为上海中医药大学博士生导师，上海市中医药学会副主任。从师于著名肝病专家夏德馨先生。治疗慢性乙型肝炎经验丰富。现介绍如下：
一、擅用通降药———制大黄慢性乙型肝炎热盛阳明腑结，或湿热两盛胃肠积滞之实证，遣用大黄以治，为医者周知。然该病证候虚实互见，鲜有纯实者。王教授经验，本病无论虚实，如临床出现谷丙转氨酶（ＡＬＴ）、谷草转氨酶（ＡＳＴ）和总胆红素（ＴＢ）三项中一项、两项或全部升高，都是湿热之邪较盛的表现，皆应于方药内加入大黄通降，使湿热又有一出路，从大便而去。由于生大黄性较峻猛，用量稍多则便稀频频，不易掌握，且该病素多正虚，加之湿热邪气非指日可除，而需较长时间服用。王教授多用性缓之制大黄，以合病情。临证还常与车前子配伍，所谓前后分消湿热。制大黄用量一般在１０～３０ｇ之间，总以大便泄泻如泥如粥，每日２次为佳。即使脾虚便溏，若仅每日１次，也宜加用制大黄，使排便达到每日２次，以促肃清湿热。当ＡＬＴ等指标降至正常后，为防止病情反复，宜续服含制大黄方药数周。
二、重视补肾倡温润慢性乙型肝炎乃湿热疫毒为害。病则肝失疏泄，疏泄不及则肾失气化，太过则子盗母气，显现肝实肾虚，或肝肾俱虚；乙癸同源，若肝病气郁化火，或肝火素盛，湿热久蕴，则耗肝阴而汲肾水，或肾阴禀受不足，肝木火旺更损肾阴，表现为肾水不足；若肝病过用苦寒，湿热黏滞伤阳，或肾阳素亏又罹肝病，出现肾阳不足。王老长期临床观察，慢性乙型肝炎日久多见肾虚症候，如面暗或黧黑、腰酸、膝软、足跟酸痛、耳鸣、头晕、齿衄、畏寒、疲乏等。有鉴于此，王老治疗该病甚为重视补肾，并推崇景岳“阴阳互求”之说。由于肝为刚脏，阴体易伤，用药宜柔，况该病病因湿热，若过用辛热刚燥，则易伤阴助热，甚或动血，不论肾阴虚、肾阳虚，治疗上都潜存此种病理机转。因而若肾阳虚，一般不用肉桂、附子，而选用温而不热，润而不燥之品，如巴戟天、肉苁蓉；肾阳虚明显，可配用锁阳、菟丝子、仙茅、仙灵脾。为阴中求阳，必遣用补肾阴之属。若肾阴虚，除用补肾阴之生地、首乌、黄精等药以外，必稍佐以巴戟天、肉苁蓉之温润，以阳中求阴。若肾阴过亏，虚火旺盛，出现口干咽燥，齿衄明显，舌干红，则不宜再用温润之品。
三、多法联用有主次，因病因期治不同慢性乙型肝炎虽已有公布的辨证标准，分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴亏、瘀血阻络、脾肾阳虚５个证型，然王老认为本病临床表现复杂，单一证型极少，多为数证互见，企冀一种治法愈疾实不可能，必须一法为主，多法联用。
因时、因地、因人制宜是中医治疗疾病的基本法则，但王老对于慢性乙型肝炎更强调“因病”、“因期”而施治。这里的“病”首先指西医的病，认为，有病方有证，病与证虽非一一照应，然确有某些必然联系，常谓慢性迁延性乙型肝炎多见肝郁脾虚，慢性活动型乙型肝炎多属肝肾阴亏兼有血瘀。明确西医的病，对于辨证施治有一定指导性，某种程度减少了辨证施治的盲目性。其次指中医的病，即根据慢性乙型肝炎主症不同，分别归于胁痛、黄疸、积，注意辨病用药。“因期”是指根据慢性乙型肝炎病情所处相对静止期与活动期之不同，施以不同治法，一般活动期ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢ等指标较高，湿热邪气较盛，要注意祛邪；静止期ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＴＢ等指标多正常或较低，湿热邪气已衰，应着重扶正。一法为主多法联用和因病因期制宜，体现在王老治疗该病活动期的几个复合证型中。
１湿热中阻、肝郁肾亏：脘闷腹胀，口干口苦，肝区不适或胀或痛，便溏黏秽，或目黄身黄，腰膝酸软，苔薄白或黄腻、或白腻，脉滑或滑数、或弦数。治法：清利湿热为主，辅以疏肝活血益肾。常用药：虎杖３０ｇ，黄芩１５ｇ，苦参１５ｇ，川连５ｇ，车前子３０ｇ，制大黄３０ｇ，茯苓１０ｇ，半夏９ｇ，陈皮９ｇ，桑寄生３０ｇ，石斛１５ｇ，郁金１５ｇ，丹参１５ｇ，丹皮１５ｇ，鸡内金１０ｇ，甘露消毒丹９ｇ。
２肝郁脾虚、肝肾阴亏：肝区不适，或胀或痛，乏力，腹满或胀，或有便溏，头晕，耳鸣，口干，齿衄，关节酸痛，腰膝酸软，或有低热，舌质偏红或红、苔薄白或腻，脉弦滑。王教授对此以疏肝健脾、滋补肝肾、清利湿热３法共施，根据证候偏倚而以其中一法为主，余法为次，药味亦随之稍作加减。常用药：柴胡１０ｇ，郁金１５ｇ，川楝子１５ｇ，枳壳１０ｇ，党参１５ｇ，白术１２ｇ，茯苓１０ｇ，陈皮６ｇ，白芍１２ｇ，女贞子１５ｇ，生地１２ｇ，桑寄生３０ｇ，枸杞子１２ｇ，当归１５ｇ，丹皮１５ｇ，虎杖３０ｇ，白花蛇舌草１５ｇ，车前子１５ｇ，制大黄１０ｇ，黄芩１５ｇ，仙鹤草１５ｇ，鸡血藤２０ｇ，甘露消毒丹９ｇ。
３肝肾阴虚、兼有瘀血：右胁隐痛，腰膝酸软，面暗或黧黑，或见赤缕红丝，头晕目涩，齿衄，口干口苦，纳差，身目溺黄，五心烦热，体瘦，舌红、有瘀斑，脉弦滑或细数。该型尽管虚候明显，但因病情处于活动期，王教授乃先以清利湿热为主，辅以滋补肝肾，活血化瘀之品。所用药物与前述第一型类似，略加白芍、生地、沙参等养阴药，随病情缓解，转而补肝肾之阴为主。
４肾阳不足、兼有湿热：疲乏，四肢欠温，腰酸，足跟痛，苔薄或腻。治法：温润补肾为主，佐以清化湿热。常用药：巴戟天１５ｇ，肉苁蓉１５ｇ，枸杞子１５ｇ，党参３０ｇ，虎杖３０ｇ，青皮１０ｇ，川芎１０ｇ。慢性乙型肝炎若归属“胁痛”，可选柴胡、川楝子、元胡、郁金、八月札、香附、白芍；若无效，王教授经验可用平肝镇肝药如夏枯草、牡蛎、代赭石。若归属“黄疸”，可选用茵陈、郁金、虎杖、金钱
草、赤芍；不效，可试用青黛、犀黄丸。若归属“积”，王教授则主张用峻破消磨之品如三棱、桃仁、红花，常选加性情缓和之活血软坚药，如丹皮、当归、丹参、夏枯草、鳖甲。
四、肝源疾病有专方慢性乙型肝炎可导致多种肝源性疾病，王教授于此颇有心得，尤其对肝源性月经不调、肝源性上消化道溃疡并发出血疗效卓著。肝源性月经不调主要表现为月经量少，衍期，闭经，痛经。王教授经验此乃肝经气滞血瘀，治以行气活血调经，使用自拟经验方———奇妙调经汤：益母草，制香附，王不留行，鸡血藤，大川芎，路路通。服法：从月经周期第１天开始，每日煎服１剂，连服５剂即止。一般服用３～４个月，行经即可正常，屡试不爽。肝源性上消化道溃疡出血若不能得到及时有效治疗，常导致严重后果，甚至死亡。王教授对此着眼于湿热腐溃，脾阳失统。治以清化湿热、温脾摄血。凡见黑便，舌苔黄腻者，皆可用此。处方：黄连５ｇ，黄芩１２ｇ，制大黄１５ｇ，制半夏９ｇ，灶心土３０ｇ，熟附片６ｇ，白及１２ｇ，仙鹤草３０ｇ，田三七６ｇ。一般服用２～３天出血量明显减少，５～７天黑便可以消失。
沈山曾
      养肝益气煎治慢性迁延性肝炎经验
养肝益气煎乃陈家旭医生的经验用方，用于治疗慢性迁延性肝炎有较好疗效。沈之山曾医生在学习了这一经验之后，也用它来治疗该病，并取得了很好疗效。而且在使用本方多年后，还补充了自己的经验体会。
养肝益气煎药物组成：黄芪、柴胡、枳壳、陈皮、炙甘草、当归、白芍等。
【病案举例】 钟某，男，２２岁，农民，１９９４年９月１５日初诊。
年初开始患黄疸型肝炎，一直在接受中西药物治疗与休息。曾服用茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤之类方药数十剂。半年多来谷丙转氨酶仍徘徊在７０ＩＵ左右，倦怠乏力，头晕目眩，肝区压痛，胸胁满闷，少腹坠胀，悒悒不乐，夜寐多梦，大便略溏，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉虚无力。四诊合参，辨证为肝气虚弱，疏泄不及，脾失健运，治拟补肝益气，兼以运脾，方用养肝益气煎加减。处方：黄芪，柴胡，炒白芍，炙甘草，炒当归，炙鸡内金，炒白术，茯苓，陈皮，共７剂。
二诊：上述症状均有好转，效不更方，继服７剂。三诊：肝功能检查谷丙转氨酶已降至正常范围，胸胁亦和，精神舒畅，自我感觉良好。上方加入仙鹤草、红枣，巩固治疗半月，患者已恢复正常，能参加体力劳动。
【评按】 慢性迁延性肝炎，大多久服疏（泄）肝及苦寒之品，攻伐无度，病程冗长，情志内伤，耗损肝气，形成肝气虚证。治疗从补气疏肝实脾着手，以养肝益气煎为主方，临证可根据不同兼夹症，肝的生理特性为体阴用阳，肝主疏泄，以调节气机；肝主藏血，以调节血量，故周学海《读医随笔》谓：“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也。”因此，治疗肝病，必须考虑到肝体的阴血为本的特点，勿用香燥太过，配以滋养阴血，使气血冲和条达。养肝益气煎重用黄芪为君药，补气实脾，既体现了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的经旨，又借鉴了张锡纯对肝气虚弱运用黄芪之独到经验。
施奠邦
      辨治慢性乙型肝炎经验
中国中医研究院施奠邦教授擅长治疗各种内科杂病，其辨证及遣方用药经验独到，并且在治疗慢性乙型肝炎方面也有丰富的临床经验。其分型辨治总结起来可有以下一些内容：
１肝郁脾虚：临床特征为右胁下疼痛久治不愈，疲乏无力；右胁及腹部胀满；口干苦，尿黄；食欲一般尚好，舌苔薄白。治法应拟疏肝健脾，和血调气，基本方可选用逍遥散加味。药物有：柴胡、当归、白芍、白术、甘草、青皮、陈皮、丹参、郁金、香附。加减法：疲乏无力明显加黄芪、黄精；右胁疼痛明显加姜黄、鸡血藤、丹参；ＡＬＴ（谷丙转氨酶）明显升高可酌加板蓝根、龙胆草、虎杖、败酱草等。
２肝郁血瘀：临床特征为右胁作痛，久治不愈；肝或脾明显肿大；面色暗，皮肤有较多蜘蛛痣；舌质暗红。治法应拟疏肝活血软坚法。常用药物：柴胡、生地、赤芍、当归、川芎、红花、郁金、丹参、莪术、鳖甲、黄芪、甘草、鸡血藤、牡蛎。加减法：全身乏力者加党参、黄精；胁痛明显者加川楝子。
３肝肾阴虚：临床特征为右胁作痛，手足心热；口干，头晕，心烦失眠；鼻衄或齿衄较多；舌质红，苔少或黄腻。治法拟滋肾养肝清热。常用处方选用豢龙汤加减：沙参、麦冬、石斛、牡蛎、夏枯草、生地、玄参、阿胶珠、白芍、怀牛膝、茜草、白茅根、藕节。加减法：疲乏无力加黄芪、当归；失眠者加五味子、酸枣仁。
４脾肾阳虚：临床特征为全身乏力，食欲不振，腹胀便溏，头晕，腰膝酸软；面色淡红；下肢或有轻度浮肿；脉细小无力；舌质淡红、苔白。治法拟健脾益肾为主，常用处方选用培肾元煎加减：炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙草、山药、枸杞子、巴戟天、菟丝子、桑寄生、五味子。加减法：右胁痛酌加当归、丹参、鸡血藤、白芍、郁金；腹胀加陈皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黄疸者加茵陈。
【病案举例１】 周某，男，２２岁，１９９６年１０月１６日初诊。２～３年前血检两对半（ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗ＨＢｓ、抗ＨＢｅ、抗ＨＢｃ）发现为大三阳，当时肝功能正常。近一年多来经常右胁隐痛作胀，疲乏身倦，脘腹易胀，纳食尚可。１周前检ＡＬＴ（谷丙转氨酶）８３ＩＵ，目前尚伴口苦，尿黄，胃纳欠振，舌苔薄黄腻、舌质嫩红，脉弦小滑。诊断为慢性迁延性乙型肝炎，辨证属肝郁脾虚，兼有湿热。治拟疏肝健脾，和中调气，兼清湿热。药用：柴胡１０ｇ，当归１０ｇ，茯苓１０ｇ，炒白术１２ｇ，甘草６ｇ，白芍１２ｇ，青皮６ｇ，陈皮６ｇ，虎杖１５ｇ，白花蛇舌草２０ｇ，枳壳６ｇ，知母１２ｇ，猪苓１５ｇ。服药６剂后，脘腹作胀、尿黄明显减轻，纳食增加。但仍感右胁隐痛、疲乏。于原方中减去炒白术、枳壳，加入黄芪３０ｇ，姜黄１０ｇ，郁金１２ｇ。续服１２剂，上述诸症消失，自觉精神明显好转，复检ＡＬＴ已恢复正常。
【病案举例２】 陈某某，男，３５岁。１９９６年１０月７日初诊。
患者血检发现两对半大三阳已６年，１９９３年开始肝功能异常，ＡＬＴ、ＡＳＴ（谷草转氨酶）反复升高，经常右胁隐痛或刺痛，伴尿黄、齿龈出血。曾连续服清热解毒、疏肝活血之类中药半年左右，症状并未明显改善。服药期间，ＡＬＴ、ＡＳＴ仍波动难降。来诊时除上述症状外，诉近日常头昏耳鸣，心烦，皮肤瘙痒。观其面部有少许赤缕红丝，唇色暗红。肝肋缘下３０ｃｍ、质中等，舌质偏红有瘀斑、苔少，脉弦细。３天前血检ＡＬＴ：５１ＩＵ；ＡＳＴ：１１７ＩＵ；ＴＢＩＬ（总胆红素）２０２μｍｏｌ／Ｌ；球蛋白３６２ｇ／Ｌ。诊断为慢性活动性乙型肝炎。辨证属肝郁血瘀兼有肝肾阴虚，尽管虚候明显，但湿热未清。治拟养血活血、柔肝清热为先。处方：当归，生地，赤芍，丹皮，广郁金，丹参，牡蛎，柴胡，甘草，龙胆草，夏枯草，茵陈，茜草，制首乌。连服１２剂后，心烦、皮肤瘙痒及尿黄明显好转，齿龈出血次数减少，胁痛有所减轻，但仍头昏耳鸣。施老认为此时宜加强滋养肝肾之阴，上方去茵陈、龙胆草，加沙参，阿胶珠，玄参。续进半月，复查肝功能已正常，胁痛仅在劳累后有所感觉，齿龈未再出血，头昏耳鸣也有所减轻，肝大回缩。继续以上方出入巩固治疗，２月后复查两对半转为小三阳，肝功能保持正常。
【病案举例３】 廖某某，男，３０岁，１９９７年７月７日初诊。
患者于１年多前开始患乙型黄疸型肝炎，经治疗后肝功能恢复正常，但两对半呈大三阳，嗣后在１９９６干扰素治疗。１９９７年２月复检两对半无改变，ＡＬＴ升至１０４ＩＵ；ＴＢＩＬ３０６μｍｏｌ／Ｌ。于１９９７年４月开始用联苯双酯和中药治疗。半月前复查：ＡＬＴ：６８ＩＵ；ＡＳＴ：３０２ＩＵ；ＧＧＴ（γ谷氨酰转移酶）９７ＩＵ；球蛋白３８７ｇ／Ｌ。来诊时疲乏无力，右胁隐痛，出汗较多，头昏口干，夜寐多梦，小便短黄，肝脾肋下可触及，舌质红、苔薄黄，脉弦细。施老认为本例属复合证型。治拟气阴双补，并以柔肝清热。药用：黄芪３０ｇ，太子参１２ｇ，沙参１２ｇ，当归１２ｇ，生地１５ｇ，黄精２０ｇ，白芍１２ｇ，茯苓１２ｇ，甘草６ｇ，知母１２ｇ，牡蛎２０ｇ，川楝子１２ｇ，虎杖１５ｇ，板蓝根１５ｇ。１２剂后，疲乏明显减轻，出汗减少，右胁痛基本消失，尿黄减淡。原方略作增减续服１２剂，体检肝脾未再触及。复查ＡＬＴ：１３ＩＵ；ＡＳＴ：９ＩＵ；ＧＧＴ：１８ＩＵ；球蛋白３２４ｇ／Ｌ；两对半转为小三阳。
蒋森
      以正邪理论指导治疗乙型病毒性肝炎经验
乙型病毒性肝炎是因感染乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）而致的一种传染病，因本病具有“皆相易染”的特点，故中医认为其病因是一种疫毒之邪。在本病过程中血清谷丙转氨酶（ＡＬＴ）活力升高，是正气抗邪，正邪相搏的结果；ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ阳性是正不胜邪的表现。根据其临床表现，辨识正邪消长之势，正确运用补泻之法，可收到较好的疗效。
一、急性乙型病毒性肝炎在人体免疫功能正常的情况下，感染ＨＢＶ，机体通过完全性免疫反应，清除ＨＢＶ，与此同时肝细胞亦遭损害，引起炎症、坏死反应，ＡＬＴ随之升高。若感染的ＨＢＶ较多，肝细胞受损严重，则临床表现为急性黄疸型肝炎，属中医“时疫发黄”范畴。由于正气尚实，疫毒侵袭之后，正气奋起抵抗，正实邪盛，正邪相争激烈，故ＡＬＴ明显升高，临床表现以肝胆湿热为主。治宜因势利导，正如《读医随笔》所云：“治实证者，当直攻其邪去则正安”。祛邪，重在清热、解毒、利湿。值得注意的是，祛邪切勿伤正，若正气受损，无力敌邪，必致疫毒长期稽留；亦不可用大苦大寒之剂，以免冰伏不解，ＨＢＶ难以清除。故在选药组方时，应用甘寒解毒，甘淡利湿之品。蒋森医生自拟的升麻解毒汤（升麻、白花蛇舌草、蒲公英、连翘、柴胡、土茯苓、薏苡仁、丹参、甘草）和加味茵陈蒿汤（茵陈、大黄、栀子、虎杖、黄柏）分别治疗本病７６例、５４例，疗程均为６０天。后方服用后大部分患者每日大便３次，２８例出现胃脘疼痛，体力下降。结果ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ转阴率分别为６８例、３０例，两组比较差异非常显著（Ｐ＜００１）。
二、急性重症肝炎本病是由于人体免疫反应强烈，在免疫清除ＨＢＶ时，肝细胞大量坏死所致。中医称之为“急黄”，是因疫毒极盛，正气尚实，正邪相争剧烈，表现为ＡＬＴ与血胆红素急剧同步增高。伴以热毒炽盛，血热血瘀症状。治宜重剂清热解毒，凉血活血，以顿挫疫毒之邪，力挽正气不败。蒋森医生重用赤芍（６０～９０ｇ）、大黄（２０ｇ），配以板蓝根、水牛角粉、黄连、黄芩、牡丹皮、三七粉、白茅根、甘草及安宫牛黄丸或醒脑静注射液治疗中、晚期急性重症肝炎３５例，结果１３例存活，２１例死亡。有报告用解毒化瘀或凉血化瘀法治疗亚急性和慢性重症肝炎，其疗效明显高于按温病卫气营血辨证治（Ｐ＜００５））。蒋森医生认为，本病“毒”为致病之因，“瘀”为病变之本，治之非重剂解毒化瘀，难以挽回正气，换言之，多祛一分瘀毒，则多挽一丝正气；挽一丝正气，则多一线生机。若出现严重的精神症状，ＡＬＴ与血胆红素同步急剧升高之后，ＡＬＴ迅速下降，即所谓“胆—酶分离”现象，则提示疫毒鸱张，正不敌邪，正气将绝，预后不良。
三、慢性迁延型肝炎（ＣＰＨ）慢性迁延型肝炎是因患者免疫反应呈低反应状态。ＨＢＶ持续复制，并通过免疫反应，使少量肝细胞不断受损，表现为ＡＬＴ长期轻度升高，ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ持续阳性。患者以乏力、纳差、腹胀、便溏、右胁隐痛、腰胫酸困为主要症状，证属脾肾两虚，邪蕴肝郁。说明正气已虚，抗邪不力，正邪相搏，相持不下。治宜益气升阳，补肾固本，有效地激发人体正气，托内蕴之毒邪外达，然后清之。根据这一原则，蒋医生曾以自拟的乙肝Ⅱ号方治疗ＣＰＨ３９例，服药３周后，１１例ＡＬＴ明显升高，继续在原方中酌加清利之品，４周后ＡＬＴ下降，ＨＢｅＡｇ全部转阴，其中８例ＨＢｓＡｇ转阴，并认识到ＡＬＴ升高是Ｄａｎｅ颗粒转阴的先兆。后将乙肝Ⅱ号方改进为升阳益气解毒汤（黄芪、党参、仙灵脾、巴戟天、桑寄生、白花蛇舌草、桂枝、升麻、葛根、柴胡、蜂房）观察治疗ＣＰＨ１００型，其中３９例出现轻度黄疸，ＡＬＴ明显升高。后改服升麻解毒汤１月余，症状消失，ＡＬＴ恢复正常，ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ转阴而告痊愈。蒋医生将这种现象称之为“正复胜邪现象”。有不少报告亦观察到中药治疗慢性乙型肝炎，在ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ转阴前绝大多数病人ＡＬＴ明显升高。因使用免疫增强剂后，或是增加了肝细胞膜上组织相容性抗原ＨＬＡ的表达，或是提高了细胞毒性Ｔ细胞（Ｔｃ）的活性，或是提高和活化了巨噬细胞的功能，随着免疫清除ＨＢＶ，必然伴有肝细胞损伤，表现为ＡＬＴ升高，１～２个月则恢复正常。大量临床实践证明，治疗ＣＰＨ，非益气升阳，补肾固本，激发正气，促使产生“正复胜邪现象”，则难以彻底清除疫毒，使ＨＢｓＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ转阴、ＡＬＴ下降而痊愈。
四、慢性活动性肝炎（ＣＡＨ）慢性活动性肝炎的发病机理可能与细胞免疫功能低下，ＨＬＡ表达减少，Ｔｃ不能有效地清除细胞内的ＨＢＶ，以及细胞膜成分的自身免疫反应有关。这样使炎性因子释放和炎性细胞过度活化，肝细胞受损较重。中医认为，本病一方面正气受伤，脾肾已虚，气血不足；另一方面毒邪内陷，湿热毒蕴，血瘀血热，正邪相争激烈，表现以实证为主。此时若以黄芪、仙灵脾等峻补其虚，势必闭门留寇，助长内蕴之热毒，使ＡＬＴ居高不下，甚至因肝细胞大量坏死而形成重症肝炎，此类教训屡见不鲜。治之应按《读医随笔》“若病久正气受伤，邪已内陷，重用攻击，不佐以补者，为邪气在里故也，……待至攻去其邪，里邪势杀，而后补药尽其余焰，故效捷而亦无余患也”的原则，分三步进行治疗。第一步重在清热解毒，凉血活血，以抑制和消除肝细胞炎症、抗肝细胞损伤，在升麻解毒汤中加入赤芍、牡丹皮、水红花子、茜草、白茅根等。经治１～２个月，ＡＬＴ下降，黄疸消退，出血倾向消失，其他症状减轻后，乏力、食少、腹胀、腰胫酸困、口燥咽干等气阴两虚症状显现，属正虚邪恋，正邪相趋缓。因此，第二步应以调理为主，即以扶正为主兼以祛邪。扶正应缓补、平补，不宜峻补、温补；祛邪应甘寒解毒，甘淡利湿，切勿大苦大寒伤脾败胃。常以黄芪、黄精、山药、女贞子、白花蛇舌草、蒲公英、生薏苡仁、土茯苓、当归、丹参、三七、牡丹皮、生蒲黄、白茅根、甘草组方，用此方治疗２个月左右，主要症状消失，肝功能正常后，再以升阳益气解毒汤为基础，随症加减，使其出现“正复胜邪现象”和ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ转阴而愈。
五、ＨＢＶ携带者ＨＢＶ携带者是因宿主免疫耐受和免疫缺陷，对ＨＢＶ无免疫反应，以致病毒不能清除。这类患者无明显症状和体征，蒋医生曾以体外实验具有抑制ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ作用的大黄、虎杖、黄柏、蚕砂组方，治疗本病３２例，结果患者服药后大便频多，体力日降，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ无一例转阴。后来，根据“邪之所奏，其气必虚”和“久病必虚”的理论，用升阳益气解毒汤加紫河车、冬虫夏草治疗本病８８例，结果４０例出现“正复胜邪现象”，ＨＢｅＡｇ同时转阴。临床观察表明，治疗本病非激发正气、托邪外出，ＡＬＴ升高，出现“正复胜邪现象”，则ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ不可能彻底转阴。
综上所述，正邪相搏贯穿于乙型肝炎的全过程，ＡＬＴ升高是正邪相搏的结果，切不可一见ＡＬＴ升高，就用大苦大寒清热解毒之剂；ＨＢＶ标志物持续阳性，是正气抗邪不力，正不胜邪的表现，绝不能单纯以体外实验证明具有抑制ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢＶＤＮＡ作用的药物组方治疗。治疗乙型肝炎应根据患者的临床表现及肝功能、ＨＢＶ标志物等情况，判断正邪消长之势，正确运用中医正邪理论，扶正而不助邪，祛邪而不伤正，达到正复胜邪，邪去正安的目的。
谢宗昌
辨治乙型肝炎与肾炎合病的经验
乙型肝炎与肾炎合病临床上并不多见，但治疗起来却有些困难。在这方面，谢老有自己的经验与体会。
【病案举例】 徐某，女，４８岁，１９９３年８月２３日初诊。
患者半年前患感冒，经半月后痊愈，但出现眼睑及面部浮肿。在当地医院就诊，查尿蛋白（＋＋）、服用泼尼松４０ｍｇ／ｄ，半月后复查，尿蛋白仍为（＋＋），于是停药。半月后再查尿蛋白（＋＋＋＋），下肢出现浮肿，压之凹陷，重服泼尼松３５ｍｇ／ｄ及雷公藤等药。１个月后，尿蛋白降为（＋＋），以后继续服上药，经４个月，尿蛋白持续在（＋～＋＋），并发现ＨＢｓＡｇ阳性，诊断为：①慢性肾小球肾炎，②乙型肝炎。体检：血压２１／１３ｋＰａ，眼睑皮肤轻度浮肿，下肢轻度浮肿。尿常规：蛋白（＋＋＋＋），红细胞２～３／ＨＰ，颗粒管型偶见。血检：尿素氮３７１ｍｇ／Ｌ，肌酐７６ｍｇ／Ｌ，ＨＢｓＡｇ＞１∶５１２，ＨＢｅＡｇ阳性，ＡＬＴ２７ＩＵ，ＡＳＴ４０ＩＵ，尿β２Ｍｇ＜００５ｇ／Ｌ，尿ＩｇＧ６６４ｍｇ／Ｌ，尿Ａｌｂ：１２６７ｍｇ／Ｌ。主诉：乏力，神疲，腰酸，上腹部不适，嗳气，睡眠差，舌淡，苔薄白微腻，脉细数。辨证：脾肾气虚，湿浊内留。治拟：健脾益肾，固精利水。药用徐嵩年固肾方加玉屏风散加减：蝉衣１０ｇ，益母草３０ｇ，制何首乌１５ｇ，杜仲、补骨脂、覆盆子各２０ｇ，玉米须３０ｇ，生黄芪３０ｇ，苍、白术各１０ｇ，防风１０ｇ，沉香５ｇ（后下），茯苓１５ｇ，配合百令胶囊５片，每日３次，玄驹粉１０ｇ，每日３次。服药３０剂后，尿蛋白转阴，浮肿消失，以后在原方基础上，加减变化，加入贯众、赤芍、紫草及金钱草，煎汤代茶饮，调治３个月，ＨＢｅＡｇ转阴，提示乙肝病情改善，传染性减弱，随访半年未见复发。
【评按】 该病例颜面及下肢浮肿反复发作，又长期应用糖皮质激素及雷公藤、免疫抑制剂治疗，未能完全控制蛋白尿，患者可能对上述药物产生耐药，加之乙肝病毒的侵犯，ＨＢｓＡｇ阳性，ＨＢｅＡｇ阳性，传染性强，尿ＩｇＧ、尿Ａｌｂ不正常，血尿素氮、肌酐正常，说明肾功能已初步受到损害，其浮肿的产生，主要是白蛋白从尿中大量丢失，低蛋白血症引起，故从临床辨证出发，先从健脾助运，补肾固精着手，佐以活血利水，肾主水，水（尿液）自血来，活血利水能增加肾小球的滤过功能，益气补肾固精，能减少白蛋白从肾小球基底膜滤出，并增强肾小管对尿蛋白的重吸收，从而提高血浆胶体渗透压，浮肿自行消退。嗣后，用金钱草，玄驹粉清热解毒凉血的中药抑制乙肝病毒，使其停止对肾脏的侵犯，则属变态反应性疾病的肾炎自然痊愈。
沈敏南
运用“从逆法”治乙型肝炎表面抗原携带者经验
《素问·至真要大论》有“微者逆之，甚者从之”的记载，据此，沈医生将在同一患者的同一病证，先用从治法，继后用逆治法的治疗方法名为“从逆法”，并用此法治疗若干疑难杂病取得了很好疗效。其中，治乙型肝炎表面抗原携带者的经验，就属此法。
【病案举例】 李某某，男，５４岁，１９９０年３月２８日初诊。
患者体检中发现ＨＢｅＡｇ阳性，又复查ＨＢｓＡｇ、抗—ＨＢｃ均阳性，但无明显不适。曾用清热解毒药为主，佐以温通阳气方，治疗３个月无效。于是，转沈医生治疗。除舌质偏紫，苔薄净，脉象偏小外，其余均未发现异常。先用从治法治之，药用：生黄芪２０ｇ，肉桂４ｇ，仙灵脾１０ｇ，补骨脂１０ｇ，砂仁５ｇ（后下），熟地黄１５ｇ，山萸肉１２ｇ。服１０剂后，胃纳显著下降，大便每２日１次，舌质红、苔黄腻，尿色黄。肝功能中谷丙转氨酶６５ＩＵ，ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗—ＨＢｃ仍均阳性。即用逆治法治之，药用茵陈２０ｇ，田基黄２０ｇ，垂盆草２０ｇ，虎杖２０ｇ，平地木２０ｇ，茯苓１５ｇ，猪苓１５ｇ，车前草１５ｇ，白茅根１５ｇ，制大黄１５ｇ，黑栀子１０ｇ，淡黄芩１０ｇ，佩兰１０ｇ，藿香１０ｇ，制半夏１０ｇ，板蓝根１０ｇ。此方加减连续２个月，症状全无，舌质转红，复查肝功能全部正常，乙肝三系除抗—ＨＢｃ阳性外，其余均阴性。
【评按】 中医谓乙型肝炎表面抗原（ＨＢｓＡｇ）携带者是血中伏邪。该病例用清热解毒药佐以温通阳气，冀诱邪外出与清热祛邪同时进行无效。沈医生经验，乙肝三系ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ、抗—ＨＢｃ均阳性者，有明显湿热病证，用清湿热抗病毒中草药能治愈。而乙肝三系ＨＢｓＡｇ、抗ＨＢｅ、抗ＨＢｃ均阳性患者，仅是舌质偏紫，用清湿热抗病毒药无效。用从治温热滋补药引动血分毒邪，临床上如
出现苔黄腻、胃纳差、尿色黄时，表示湿热毒邪已对抗。即用逆治法用大剂量清热解毒、抗病毒药治愈。ＨＢｓＡｇ携带者，用温热滋补药有增强激活免疫作用，使机体产生应答反应，再进行抗病毒治疗，能使ＨＢｓＡｇ转阴。
沈医生总结认为，用从逆法的病证有两个指征，一是病机复杂，二是痼疾宿邪。乃先用从治法诱邪活动，后用逆治法直捣邪穴。
尚需指出的是，从逆法是由从治、逆治二法组成，从治是关键，逆法是目的。从治掌握分寸，轻者不能驱邪、诱邪，重者必伤正气。从治法取效时常加重主症，应告知患者与家属，给予配合。逆治是调整阴阳，以冀根除的目的。若１次从逆法疾病尚未痊愈，可用２次以上从逆法治疗。另外，临床体会到中药也有耐药性，特别是祛邪药的耐药性更易产生。用从逆法治疗，即用药性截然相反的两类药前后治疗，能避免或减少耐药性的产生，从而更能发挥药物的作用。确有别具匠心之妙处。（张绍俭）