火神派名家医案 火神派名家医案<<隐藏

·1746· 　 辽宁中医杂志 2008 年第 35 卷第 11 期 　 · 壶天漫笔 ·79 · 火神派名家医案选 ( 5 ) 张存悌 ,吕海婴 1 2 关键词 : 火神派 ; 王德光 ; 李统华 ; 周康 ; 医案医话 中图分类号 : R249 　　 文献标识码 : A 　　 文章编号 : 1000 - 1719 (2008) 11 - 1746 - 02 　　 王德光医案 王德光 , 生于 1924 年 , 主任中医师 , 黑龙江省名 医 ,曾任牡丹江市中医院顾问等职 , 对附子 、 乌头等温 热药的运用积累了丰富经验 。认为久煎后虽然毒性大 减 ,但疗效也随之降低 。王氏应用乌 、 附治疗痹证的经 验是 : 先由中等量 (指 药典 》 《 规定之量 ,常用附子 10g, 乌头 5g)开始 ,如无效 ,可将剂量逐渐加至附子 20g, 乌 头 10g。皆不久煎 ,只要辨证的对 , 常可获效 。若此量 仍无效 ,再增加剂量亦不理想 , 反徒增毒性作用 , 亦算 一家之言 。 颈椎病 —— — 乌头汤加减 于某 ,男 , 50 岁 。 1 年前患左侧颈 、 肩部疼痛 ,每遇 阴雨或受寒则加重 , 虽经中西医多方治疗 , 均未能愈 。 3 天前因过劳 , 又值天气骤寒 , 疼痛大发 , 除肩 、 颈部 外 ,并向左前臂及拇指放散 ,昼轻夜重 ,疼楚不堪 ,夜间 需用杜冷丁方能止痛 。 X 线诊断为左侧颈椎病 。面色 晦暗 ,舌淡苔黄而不干 ,口渴喜冷饮而不多 ,溲黄便秘 , 不思饮食 ,患肢厥冷 , 颈部经热敷后较轻快 , 脉弦滑略 有数象 。此乃痛痹日久 , 渐至血瘀 , 此次发病急骤 , 伴 有瘀而化火之象 。病以阴寒内盛为本 ,治宜温经散寒 , 活血化瘀 ,稍佐清热利湿 , 乌头汤加减 : 麻黄 5g, 白芍 20g,甘草 10g, 川 乌 5g, 附 子 15g, 鸡 血 藤 30g, 当 归 15g,桂枝 15g, 黄柏 10g, 防己 15g, 水煎服 。服药 1 剂 后酣睡一夜 ,其痛若失 。又服 1 剂 ,前症稍有反复 。小 便清长 ,大便通下 1 次 ; 舌苔转白 ,中心罩黄 ,脉弦而弱 已无数 象 。原 方中 加入 淫羊 藿 15g、 断 10g、 地 川 熟 20g,黄柏减为 5g, 连服 5 剂 , 疼痛明显减轻 , 以后遇劳 虽偶有发作 ,但程度甚轻 ,且服此方一二剂即愈 。 原按 　 王氏认为 , 乌 、 附性虽辛热 , 但其应用范围 却并不限于里寒 ,于温阳育阴 、 行气活血 、 逐表达里之 剂中 ,只要配伍得当 ,用之皆可提高疗效 。本例因痛痹 日久 ,渐致血瘀 ,此次因操劳而暴发 , 兼有郁而化火之 象 ,证虽寒热错杂 ,实以寒滞血瘀为本 ,故用乌 、 、 、 附 桂 麻以通经活络 、 散寒止痛 , 并用养血活血之品以散血 瘀 ,少佐黄柏 、 防己以清热利湿 , 药证相投 , 故效如桴 鼓 。本例仅用乌头 5g, 附子 15g, 与群药同煎 , 剂量虽 然不大 ,但能使此等非杜冷丁不能止痛的暴发病例 ,疼 痛基本缓解 ,可见乌 、 附应用得法 ,确能散寒通络 、 逐瘀 活血而收效甚捷 。 李统华医案 李统华 ,河南中医学院教授 ,河南省名医 。对真寒 假热之证的辨治颇有经验 ,认为此为寒极似火之证 ,其 原因有 :先天不足 ,秉赋薄弱 ; 起居不慎 ,屡感寒邪 ; 劳倦 伤脾 ,房室不节 ;误服寒凉 ,误下设汗 ; 年至五旬 ,感寒伤收稿日期 : 2008 - 05 - 05 作者简介 : 张存悌 ( 1947 - ) , 男 , 辽宁沈阳人 , 主任医师 , 学士 , 研究方 向 : 中医药防治肿瘤和疑难病证 。 (11沈阳市大东区医院 ,辽宁 沈阳 110042; 21青岛科技大学校医院 ,山东 青岛 266042) 阳 ;这些导致肾阳亏虚 ,阴寒内盛 ,逼阳浮越而成 。其假 热证的表现 ,逼阳上浮者有面赤如妆 ,口鼻干燥 ,口舌生 疮 ,咽喉疼痛 ,齿龈肿痛等 ; 逼阳外越者有手足心烙 ,肌 肤发热 ,但喜衣被等 。对真假寒热证的辨别 ,尤其强调 舌象的作用 ,此为其突出之处 。 因为舌最能反映病性 “ 之寒热 ,据舌以甄别寒热 ,则爽而不谬 。凡舌质淡白 ,舌 体胖润有齿痕 ,舌面湿润或津液欲滴 ,患者反有某些热 性症状时 ,多为真寒假热证 。若苔黄或黄腻 ,但舌面反 而多津 ,且有真寒症状者 , 不可误认为湿热 。 他解释 ” 说 :“ 可将舌质喻为土地 ,舌苔喻为禾苗 ,比如淫雨霏霏 , 连月不开 , 地如沼泽 (舌面多津 ) , 禾苗淹没 , 则苗也黄 (舌苔黄 ) ;若久雨转晴 ,阳光普照 ,则禾可复苏 (黄苔可 退 ) ,若视此苗为干旱所致 ,复灌以寒水 ,则禾必溺死 。 ” 由此 ,他得出结论 :“ 判断寒热不取决于舌苔之黄 、 ,而 白 取决于舌质之红 、 ,津液之多 、 。 淡 寡 ” 李氏对本证的治疗 ,常用四逆汤合六君子汤 ,效果 颇佳 ,以下四案基本如是 。本节据郭淑云 :“ 李统华辨 治真寒假热证的经验 ” 一文 , 出自《 中医杂志 》 1998 年 第 5期 。 结核性胸膜炎 —— — 四逆汤合六君子汤加味 杨某 ,男 , 18 岁 。结核性胸膜炎 9 个月 , 近日突然 高烧畏寒 ,体温 3918C。胸部 X 光示 : 急性栗粒性肺结 核并结核性胸膜炎 。白细胞计数 718 × 9 /L。抗结 10 核治疗 ,效果不显 。由李统华教授会诊 : 精神萎靡 , 形 体消瘦 ,呼吸急促 ,面色 白 , 口唇淡白 , 舌淡胖 , 边有 齿痕 ,苔薄白润 ,脉细数无力 。虽值夏日 ,仍觉不温 ,身 覆厚被 。诸症合参 , 认为肾阳虚衰 , 阴寒内盛 , 虚阳外 越 。治宜急温少阴 ,益气摄阳 , 处方 : 制附子 15g, 干姜 9g,肉桂 (冲 ) 1g, 黄芪 30g, 党参 15g, 茯苓 12g, 白术 12g,半夏 10g, 陈 皮 9g, 甘 草 3g。 6 剂 后 体 温 降 至 3618 ℃,续服 1 周 ,体温正常 。 高血压 —— — 四逆汤合六君子汤加减 陈某 ,男 , 60 岁 。高血压已 20 余年 , 近 3 个月眩 晕耳鸣加重 ,头面烘热 , 动则心慌 , 气不得续 , 纳差 , 渴 不欲饮 ,神疲嗜睡 , 四肢酸困 , 下肢发凉 , 血压波动于 24 ～ 25 /14 ～ 15kPa 之间 , 望其面红如妆 , 舌淡 , 苔薄 白 ,脉沉细无力 。辨为“ 脾肾阳虚 , 气馁阳浮 , 投以温 补脾肾 , 益气摄阳 , 佐以健脾开胃之剂 ”制附子 (先 : 煎 ) 25g,干姜 10g,肉桂 6g,炒杜仲 15g,续断 15g, 党参 15g,茯苓 12g, 白 术 15g, 山 药 20g, 陈 皮 9g, 焦 山 楂 15g,炒麦芽 15g,甘草 5g。 3 剂后 ,眩晕减轻 ,头面烘热 大减 ,血压降至 21 /14kPa, 下肢发凉亦减 , 续服 9 剂 , 头晕消失 ,耳鸣减轻 ,血压降至 18 /11kPa。 化脓性扁桃体炎 —— — 四逆汤合六安煎汤加味 刑某 ,女 , 41 岁 。因感冒引发上呼吸道感染和化脓 性扁桃体炎 ,经抗生素和清热解毒中药治疗 ,咽痛不减 , 体温不降达 3912 ℃,但仍厚衣裹身 。平素形寒怕冷 ,易 于感冒 。望其面色潮红 ,两颧尤甚 ,扁桃体双侧肿大化 　 辽宁中医杂志 2008 年第 35 卷第 11 期 　 ·1747· 外 ,余无特殊 。精神检查 : 仪态不整 , 反应迟钝 , 动作 、 语言均显著减少 ,情感淡漠 , 有捞食大便行为 , 迫害妄 想及听 、 幻觉俱较明显 ,智能无减退 ,但自知力不全 ,诊 断为精神分裂症 , 先予氯丙嗪及利血平合并治疗 。 1 个月后 ,情况显著进步 , 能追溯过去妄想及幻觉的内 容 。又经半个月 ,病情恶化 ,表现萎靡不振 ,极度懒散 , 常席地而坐 , 终日嗜睡 , 默默无言 , 对环境毫无兴趣 。 仍再予胰岛素治疗 ,然嗜睡情况较前更甚 ,终日卧床闷 睡 ,常诉“ 怕冷 ”且见腹泻 、 , 纳呆现象 , 应用止泻及助 消化剂无效 。经胰岛素治疗 16 次后 , 上述情况更严 重 ,遂停止西药 , 改用中医治疗 。病人伴见五更泄泻 , 舌淡无苔 ,脉象细弱 。属于脏腑虚寒 , 太阴少阴为病 。 以往虽有幻觉妄想等有余之象 , 至此一变而为不足之 形 。结合阳痿及畏寒病史 , 更说明此为虚寒不足之证 无疑 。治以补中祛寒 , 温扶中下 , 壮命门之相火 , 益不 足之真元 ,用桂附壮阳汤去掉熟地 、 龟版以治疗求本 。 服药 3 剂后 ,腹泻停止 , 精神较为爽快 , 开始参加文娱 活动 。 6 剂后 , 闷睡情况显著减少 , 下棋 、 打乒乓颇饶 兴趣 ,交谈回忆甚佳 ,唯畏寒仍甚 ,“ 阳虚生外寒 ” 病机 颇明 。继进前方 15 剂后 , 已无嗜睡之情 , 畏寒亦显著 好转 。服药 20 剂 ,症状全部消失 ,自知为完全 ,再予以 原方加熟地 、 龟版调理 5 剂而正式出院 。 3 个月后随 访 ,恢复工作良好 。 精神分裂症 —— — 桂附壮阳汤 ; 四逆汤加肉桂 某女 ,未婚 , 27 岁 , 工人 。 1972 年起经常发呆闷 睡 ,自言自语 ,痴笑乱跑 , 1973 年 10 月首次入院 , 精神 检查 : 接触不佳 ,偶有幻听及无故冲突 ,思维贫乏 ,诊断 为精神分裂症 。经用氯丙嗪 、 奋乃静等治疗 , 1974 年 1 月病情缓解出院 ,不久参加工作 。但停药 2 年后 ,病情 又见反复 : 痴笑 , 窥镜 , 生活被动 , 整日呆滞不与人接 触 ,常喜闷睡 ,虽热天亦不知洗澡换衣 ,有时无故打人 。 如此持续半年 , 1978 年 12 月再度入院 。体格检查阴 性 ,精神检查 : 情感明显淡漠 ,毫无意志要求 ,思维极度 贫乏 ,言语减少 ,无幻觉妄想 ,无自知力 ,诊为单纯型精 神分裂症 。先予西药治疗 , 连续 2 个月无效 。乃改用 中药温阳兴奋法治疗 , 处方 : 附子 18g, 肉桂 12g, 干姜 18g,巴戟天 18g,淫羊藿 18g, 仙茅 18g, 肉苁蓉 18g, 锁 阳 18g,炙甘草 12g, 20 剂后毫无起色 。改用附子 30g, 肉桂 15g, 余药同前 , 7 剂后稍见好转 , 情绪微见活跃 , 面带笑容 ,孤独改善 , 能主动同其他病员交谈 , 仍毫无 自知力 ,有时犹可见呆滞嗜卧现象 。更改处方为附子 60g,肉桂 30g, 干姜 30g, 甘草 15g, 减去巴戟天 、 锁阳 、 淫羊藿 、 仙茅 、 肉苁蓉等药 。 14 剂后 , 进度不大 。经思 考 ,病人服辛热壮阳剂虽进步不理想 , 但亦无不良反 应 ,认为可试增附子剂量 , 或可见顿挫之效 , 遂将附子 调整为 120g,肉桂 30g, 干姜 30g, 甘草 15g, 其它药不 用 ,以求突出主药作用 。连服 1 个月 , 孤独退缩 、 疏懒 嗜卧等情况消失 。以后一度出现情绪波动 ,喜笑 ,易激 惹现象 ,改用活血化瘀之达营丸进行调理 ,病情即见稳 定 ,自知恢复 , 1979 年 8 月病情最著改善出院 。休息 1 个月后 ,恢复轻便工作 。随访半年 ,情况良好 。 原按 　 附子用较大剂量时 , 常注明“ 先煎 1h ”此 , 即一般所谓“ 去麻 ” ,但生熟附子中生物碱之含量每相 差 10 ～20 倍 ,如久煎去麻 ,则生物碱丧失更多 ,可能对 疗效有一定影响 。为此我们在使用附子时 ,并未先煎 , 而是先冷浸 1h, 然后与它药同煎 20 ～ 30m in, 煎成约 250mL。有人认为附子与干姜 、 甘草同用 , 本身即有解 毒作用 ,量再大亦不致产生中毒现象 。这一观点 ,须加 以进一步研究 (黄文东《 精神病的中西医结合研究 》 , 上海 : 上海中医药大学出版社 , 1999) 。 脓 ,但周围黏膜色淡 , 亦无热痛之感 。舌淡 , 苔薄白多 津 ,脉细数无力 。辨为“ 阳虚感寒 ,其高热肤烙 ,面红如 妆 ,咽喉肿痛为虚阳外浮上越之象 , 舌脉呈现真寒之 征” 。治以温补肾阳 ,引火归原 ,化痰止咳 ,处方 : 制附子 15g,干姜 10g,补骨脂 15g,菟丝子 15g,紫菀 12g,款冬花 15g,杏仁 12g,半夏 10g,陈皮 10g,白芥子 10g,甘草 5g。 2 剂后热退而咽痛消 ,续服 3 剂 ,余症悉除 。 咳喘 —— — 四逆汤合六君子汤加味 刘某 ,男 , 46 岁 。咳喘月余 , 昼轻夜重 , 气不得续 , 咳不能寐 ,口鼻干燥 , 面赤如妆 , 痰色微黄 , 尿清便溏 , 舌淡苔白 ,津多欲滴 , 脉沉细无力 。分析其口鼻干燥 , 面赤如妆等热证为病之假象 , 尿清便溏 , 舌淡苔白 , 脉 沉细无力等寒证为病之本质 ,辨为阴寒内盛 ,虚阳上浮 之真假寒热之证 ,治以温肾纳气 ,健脾化痰 ,处方 : 制附 子 (先煎 ) 25g,干姜 15g,党参 15g,茯苓 12g,白术 15g, 半夏 10g,陈皮 10g,紫菀 12g,款冬花 15g,百部 15g, 补 骨脂 15g,菟丝子 15g,锁阳 15g,杏仁 12g,甘草 3g。 3 剂后 ,咳喘明显减轻 , 夜寐已安 , 续进 3 剂后 , 咳 喘俱平 ,口鼻干燥 ,面赤如妆等症亦失 。 周康医案 周康 , 1931 年生 。祖传中医 , 主任医师 。 1947 年 中央国医馆医疗专业毕业 , 后进修现代医学 3 年 。一 直致力于精神病的中西医结合研究 , 曾任上海市中医 脑病学术委员会主任委员等职 , 发表过大剂附子论治 精神分裂症的论文 , 通过亲身实践 , 提出很多新的观 点 。关于附子的煎法 , 周氏认为生熟附子中生物碱之 含量每相差 10 ～20 倍 , 如久煎去麻 , 则生物碱丧失更 多 ,可能对疗效有一定影响 。为此他在使用附子时 ,既 使大剂量也未先煎 , 而是先冷浸 1h, 然后与它药同煎 20 ～30m in,煎成约 250mL ,这一点比较特殊 。 精神分裂症 —— — 桂附壮阳汤 某男 , 37 岁 , 未婚 , 军官 。患精神分裂症已 3 年 , 初起关门闭户 ,终日卧床不起 , 继则打人骂人 , 或终日 无言 ,蒙头大睡 。入院体格检查阴性 , 孤坐一隅 , 缄默 不答 ,态度傲慢 ,行为对抗 ,对外界则一无要求 ,诊断为 精神分裂症 。经电休克 9 次 ,胰岛素休克 55 次合并电 休克 5 次 ,同时服用氯丙嗪 20500m g,仅抗拒现象有所 改善 ,能相互交谈 ,对一切事物仍不感兴趣 , 孤独不合 群 ,疏懒被动 ,终日卧床 。曾云“ 希望一人到荒山去生 活 ” 一天到晚想睡 , 没力气 , 对外界一切不发生兴 ,“ 趣 。视诊 : 舌苔白腻 , 脉象细滑 , 遂予桂附壮阳汤治 ” 疗 。服药 7 剂后 , 自诉 :“ 人较以前爽朗 , 不似以往终 日想睡 。行为亦活跃 , 开始与人交谈 。 18 剂后 , 交谈 ” 言语畅达 ,对工作兴趣颇佳 。共服药 20 剂 , 出院后随 访半年 ,恢复工作情况良好 。 评析 　 周氏所拟桂附壮阳汤组成为 : 附子 9g, 肉 桂 6g,干姜 9g,巴戟天 9g,淫羊藿 9g,仙茅 9g,川椒 9g, 党参 9g,黄芪 9g, 熟地 15g, 龟版 15g, 陈皮 9g, 炙甘草 9g。每日 1 剂 ,每剂 2 煎 , 30 剂为 1 个疗程 ,服药期间 , 不合用其他中西药 。适应对象 : 临床以苍白无神 、 孤独 退缩 、 呆滞少动 、 嗜睡终日 、 音低语简 、 欲言又止 、 思维 贫乏 、 情感淡漠 、 生活疏懒 、 饮食被动为主要症状 ,不见 幻觉妄想 ,不见痴笑怪僻等之单纯型或慢性精神分裂 症 。周氏曾以此方观察治疗 15 例精神分裂症患者 , 男 8 例 ,女 7 例 ,结果痊愈 6 例 ,好转 3 例 ,无效 6 例 。 精神分裂症 —— — 桂附壮阳汤 某男 , 38 岁 , 已婚 , 京剧琴师 。 3 年来每年发病 1 次 ,前 2 次发病俱为呆滞 ,少语 ,行为奇特 ,曾住精神病 院治疗 ,出院后均照常工作 。本次于人院前 10 天 , 开 始沉默寡言 ,哭泣 ,欲自杀 , 个人及家庭史除其有阳痿