杉德卡使用范围北京:肾病综合征的中医治疗〈1〉

肾病综合征的中医治疗〈1〉

转载

肾病综合征

中医

健康

 肾病综合征(Nephrotic Syndrome，NS)是由国外学者Hriction于1932年提出的。
用以概括肾小球疾病中的一组证候群，其在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在成人
中也占20％～30％。凡临床上具有大量蛋白尿(每天>3．5g)、低蛋白血症(白蛋白<
30g／L．)、明显水肿、高脂血症(血清胆固醇>6．5mmol／L)等特征者，即可诊为肾病
综合征。
    肾病综合征在临床有原发性和继发性之分。原发性肾病综合征(PNS)指由原发性
肾小球病引起者，成人的2/3和儿童大部分的肾病综合征均为原发性，病理变化主要为
微小病变型，部分呈膜性、增殖性、膜增殖性及局灶肾硬化等改变。在45岁以上发病发病
的患者，须注意除外可能伴有恶性肿瘤，如微小病变型肾病伴有霍奇金病，膜性肾病伴
以肺、乳房、胃肠道实体瘤等。继发性肾病综合征是指继发于全身其他疾病或由特定性
病因引起者，如药物介导性肾病综合征，由过敏、中毒、免疫反应引起的肾病综合征，
由细菌、病毒、寄生虫等感染引起的肾病综合征，肿瘤以及遗传所致的肾病综合征，结
缔组织、过敏性紫癜等系统性疾病以及糖尿病、淀粉样变等代谢病所引起之肾病综合征
等。在成人1/3的和儿童10％的肾病综合征可由上述病因继发。本文主要叙述原发性
肾病综合征(PNS)。
    肾病综合征归属中医学的“水肿”、“虚劳”等病证范畴。
    ◆病因病机
  一、中医
  肾病综合征是由多种病因和疾病引起的临床上以水肿为特征的症候群。中医学认为
其病理机制以脾肾功能失调为重心，阴阳气血不足，尤其阳气不足为病变之本；以水
湿、湿热、瘀血阻滞为病变之标，表现为虚中夹实之证；病程中易感外邪，也常因外感
而加重病情。如病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，日久则可发生癃闭、肾衰等病。其病
因主要有以下几条：
    1．风邪外袭、风寒外束或风热上受，可致肺气失于宣畅。肺合皮毛，为水之上源，
肺失宣畅，则水液不能敷布，于是流溢肌肤，发为水肿。
    2．时令阴雨、居处湿地、涉水冒雨等致湿邪内侵，均能损伤脾胃运化水湿的功能，
使脾气不能升清降浊，水液泛于肌肤，而成水肿。
    3．湿热疮毒痈疖、乳蛾红肿、猩红斑疹、疱疹成脓等，均可致湿热毒邪弥漫三焦，
伤及气化，致水液停蓄发为水肿。

 4．气滞血瘀水湿内留，阻滞气机，或久病不愈，由气及血，均可伤及肾络。肾络
不通，水道淤塞，开阖不利，可致水气停着，发为水肿。
    5．劳倦内伤或纵欲，均能耗气伤精，累及脾肾，致精血亏乏，水湿内生，发为
水肿。
    综上所述，可知水肿的原发病因为风邪外袭、水湿内侵、疮毒内犯、劳倦内伤或纵
欲等；继发病因为瘀血阻滞，水肿缠绵不解，久病及血，瘀血内停，水瘀交阻，形成难
治性水肿。诱发因素有在原有水肿病史上，感受外邪，劳欲过度，饮食过咸，饮水过多
以及某些药物，均可诱发或加重本病。水肿的发病都是外因通过内因而起作用的，主要
是影响肺、脾、肾及三焦的气化功能，外因有风、湿、热、毒、劳伤、纵欲等；若因外
邪而致水肿者，病变部位开始多责之于肺，若因内伤而致水肿者，或因外邪所致水肿，
日久渐成虚损者，病变部位多责之脾肾。所以，古人归纳水肿的基本病机为：其标在
肺，其制在脾，其本在肾。病性以肺脾肾虚为本，风湿热毒瘀为标，阳水以标实为主，
阴水以本虚为主，病情反复，出现寒热虚实错杂，常见本虚标实之证。总的病势是由表
及里、由上而下、由实转虚、由阳转阴。
    若水肿起势急，可见水湿壅盛甚或水气凌心射肺，见有咳嗽频繁、气喘不能平卧、
面色发绀者；若水湿泛溢阻碍阳气或其人素体阳虚者可致脾肾阳虚证见有四肢高度浮
肿、纳呆不欲食、畏寒怕冷、手脚不温、阳痿早泄；若水肿日久，内耗阴血，可见肝肾
阴虚证见有内热心烦、失眠多梦；久病脾肾之阳损伤者，则阳不温煦，浊阴内聚，可致
中焦痞塞，胃气上逆证见有呕吐痰涎、嗳气频频甚或呃逆连连；久病肝肾之阴损伤者，
则阴不潜阳肝风内动，头痛痉厥。久病及血，伤及络脉者，则上下血溢，若病变累及多
个脏腑者，往往阴阳不相恋，以致元阳衰败，真阴耗竭，险证丛生。
    二、西医
    西医对其病因及发病机制的认识迄今尚未完全明了，主要的病理生理改变是肾小球
滤过膜对血浆白蛋白的通透性增高。主要临床表现的发病机制如下：
    1．水肿的发生机制一般认为由于肾脏病变，导致大量蛋白从尿中漏出，使血浆
蛋白浓度及胶体渗透压降低，血管内的水分和电解质漏到组织间隙，从而血容量减少，
刺激了容量感受器和压力感受器，激活肾素一血管紧张素醛固酮系统以及抗利尿激素分
泌增加等，使肾脏对钠、水重吸收增加，于是导致了水肿的形成。
    2．蛋白尿的发生机制  肾病综合征时蛋白尿产生的基本原因，包括电荷屏障、孔
径屏障的变化，而肾小管上皮细胞重吸收原尿中的蛋白，并对之进行分解代谢的能力对
蛋白尿的形成也有一定的影响。蛋白尿的量还受血浆蛋白浓度及肾小球滤过率等因素的
影响。血浆白蛋白严重降低时，可使尿蛋白排出量减少，反之，当静脉输注浓缩蛋白制
剂时，尿蛋白排出量可一过性增加。
    3．低蛋白血症的发生机制大多数肾病综合征患者均伴有低蛋白血症，但程度相
差很大，可能与营养、肝脏功能及其他激素代谢情况等有关。一般说来，肝脏合成蛋白
的能力在本病时有明显增加，但如果饮食未能提供充分蛋白质，该能力不可能达到最大
程度，此外，白蛋白代谢情况与饮食蛋白摄入情况也有一定影响。
    4．高脂血症和脂尿的发生机制  血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加，低密

度及极低密度脂蛋白浓度增加。血浆白蛋白下降引起脂蛋白代谢紊乱的机制有多种解
释：①由于低白蛋白血症，导致肝脏合成极低密度脂蛋白(VLDL)增加，且周围组织
对脂蛋白的分解及(或)利用减少；②也有认为，由于尿中丢失白蛋白及其他调节因子
导致胆固醇代谢紊乱是原发的因素。高脂血症是肾病综合征患者动脉硬化并发症较多的
原因，并与形成血栓及进行性肾小球硬化有关。
    ◆临床表现
  一、症状
  1．蛋白尿24小时尿蛋白定量>3．5g，此为本病的主要诊断依据。本病蛋白尿的
程度，有很大的个体差异性，尿蛋白排出量的多少受到肾小球滤过率(GFR)、血浆白
蛋白浓度和蛋白摄入量等因素的影响。如GFR降低时，蛋白尿排出会减少；严重低蛋
白血症时，尽管肾小球滤过膜损坏程度没有变化，但尿蛋白排出量会减少；高蛋白饮食
会使尿蛋白排出量增加。   
    2．低蛋白血症血浆白蛋白<30g／L，此与尿蛋白>3．5g／24h，两者为本病必具条
件。长期持续的大量蛋白尿可导致低蛋白血症及营养不良，因此肾病综合征病人可出现
毛发稀疏、干脆及枯黄、皮色光白、肌肉消瘦和指甲有白色横行的宽带等表现。
    3．高脂血症血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加，低密度及极低密度脂蛋
白浓度增加，高密度脂蛋白正常或稍下降，高脂血症是本病患者动脉硬化性并发症较多
的原因。
  二、体征
  水肿  肾病综合征的水肿程度轻重不一，以组织疏松及体位低处为明显。最初多见
于踝部，呈凹陷性，晨起眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。严重者全身水
肿、阴囊水肿或胸膜腔和腹腔积液，甚至心包积液并产生压迫症状，如胸闷气短或呼吸
困难。高度水肿时局部皮肤发亮，皮肤变薄，甚至出现白纹，皮肤破损则组织液漏溢
不止。
  三、常见并发症
  1_感染与蛋白质营养不良，免疫球蛋白水平低下有关。常见感染部位有呼吸道、
泌尿道、皮肤和原发性腹膜炎等，临床表现常不明显(尤其在应用糖皮质激素治疗时)。
    2．血栓、栓塞性并发症与血液浓缩、高黏状态、抗凝因子缺乏和纤溶机制障碍
有关，发生率约10％～50％。多为肾静脉血栓，次为下肢静脉血栓，甚而冠状血管血
栓，血栓脱落，可伴发致死性肺栓塞。
    3．肾功能损害主要表现为特发性急性肾功能衰竭和肾小管功能损害。原发性肾
病综合征(PNS)与。肾衰发生的关系尚不十分清楚，目前考虑与循环血量、肾血浆流量
及单个肾小球滤过率有关。PNS出现肾小管功能损害主要是近曲小管功能损伤，临床
多有肾性糖尿和(或)氨基酸尿，严重者可呈部分范可尼综合征。

 4．营养不良除蛋白质营养不良引起肌肉萎缩、儿童生长发育障碍外，尚可表现
在维生素D的缺乏，钙磷代谢障碍，缺铁性贫血，以及微量元素如铜、锌的缺乏等多
方面。
    ◆实验室和其他辅助检查
  一、实验室
  1．尿常规及24h尿蛋白定量尿蛋白定性多(+～++++)，定量>3．5g／24h。
  2．选择性蛋白尿如尿中出现的是大分子(分子量>白蛋白)、中分子蛋白质(分
子量相当于白蛋白至转铁蛋白)则提示病变主要在肾小球；如为小分子量蛋白质则提示
病变主要在肾小管及间质；如为混合性蛋白质则提示病变累及肾小球、肾小管及间质；
如尿中主要是中分子量蛋白质，则为选择性蛋白尿，说明损害较轻；如有大分子蛋白漏
出，则选择性差，肾脏损害较严重。
    3．尿纤维蛋白降解产物(FDP)  若血和(或)尿中FDP含量增加，则提示肾小
球内有凝血及炎症性改变。
    4．血浆蛋白  大部分患者呈现低白蛋白血症(<30g／L)。
    5．血清补体C3含量测定  对膜增殖性病变的鉴别有意义，约68％的病例在病初即
持续下降，在病程中又有16％也逐渐下降，而其他类型的肾病则不下降。急性链球菌
感染后肾炎，虽也可下降，但仅为一过性(不超过8周)，可资鉴别。
    6．血脂血浆胆固醇、甘油三酯均明显增加；低密度及极低密度脂蛋白浓度增加，
高密度脂蛋白正常或稍下降。
    7．肾功能。肾功能多数正常(肾前性氮质血症者例外)，但肾炎性肾病综合征，常
可出现不同程度的肾功能损害，表现为内生肌酐清除率下降，甚而血肌酐(Scr)、尿素
氮(BUN)增高。
  二、其他
  1．肾B超、动态血压、双肾ECT等理化检查有助于本病的诊断。
  2．肾活检是确定肾组织病理类型的惟一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提
供可靠的依据。
    ◆诊断要点
  诊断要点
  (一)临床诊断
  1．大量蛋白尿（>3．5g／24h)；
  2．低蛋白血症(白蛋白<30g／L)；
  3．明显水肿；

  4．高脂血症。
  其中前两条为必备。同时必须排除继发性因素，如：狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾
炎、糖尿病肾病、遗传性肾炎、淀粉样变性、恶性肿瘤、肾淤血等所致者。
  (二)病理诊断
  肾活检是确定肾组织病理类型的惟一手段，可为治疗方案的选择和预后估计提供可
靠的依据。引起肾病综合征的主要病理类型有微小病变肾病(MCNS)、系膜增生性肾
炎(MesPGN)、局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)、膜性肾病(MN)、膜增殖性肾炎
(MPGN)等5种。微小病变以儿童多见，预后好；膜性肾病在成年人多见。各病理类
型之间，可以有转化。
    ◆鉴别诊断
    临床上确诊原发性肾病综合征时，需认真排除继发性肾病综合征的可能性之后，才
能诊断为原发性者，故需注意两者的鉴别。
  一、系统性红斑狼疮肾损害(狼疮性肾炎)
  狼疮性肾炎临床上伴多系统损害；化验有抗核抗体等多种自身抗体阳性，活动期血
清IgG增高，补体C3下降；肾活检病理检查，提示：光镜下除系膜增生外，病变有多
样性及不典型性特点，有时可见白金耳样病变及苏木素小体，免疫病理检查呈“满堂
亮”。因此不难鉴别。
  二、紫癜性肾炎
  弥漫系膜增生为其常见病理表现。但紫癜性肾炎临床上有过敏性紫癜表现，化验血
清IgA有时增高，免疫病理lgA及C3为主要沉淀物，故鉴别也不难。
  三、糖尿病肾病
  本病先有糖尿病史，一般病史在10年以上才能导致肾病综合征。眼底检查可见特
殊改变。光镜下系膜基质增多但系膜增生不明显，免疫病理检查阴性，或可见IgG、C3
及白蛋白呈线样沉积于肾小球毛细血管壁、肾小管及肾小囊基膜(非特异性沉积)。
  四、乙型肝炎病毒相关性肾病
  应有乙型肝炎病毒抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等常升高，肾穿刺活检证实
乙型肝炎病毒或其抗原沉积才能确诊。
    ◆治    疗
    原发性肾病综合征(PNS)至今尚无统一治疗方案，原则上所有PNS皆适宜用中
西医结合治疗，最好能根据病理类型施治。在使用激素、细胞毒药物初、中期阶段，也
应配合中医中药分阶段辨证施治，中医中药的治疗目的主要是减轻激素、细胞毒药物的

副作用，保证激素、细胞毒药物的治疗疗程完成。在激素撤减阶段，或使用激素后仍然
反复发作或激素无效、激素依赖的患者，中医中药的治疗应转升为主要位置。
  一、辨证治疗
  肾病综合征的常见证候，表现为虚象的有气虚、阳虚，表现为实象的有风水、湿
热、瘀阻。掌握各证候的特征，是正确治疗的基础和关键所在。气虚证候的病位主要在
肾；阳虚证候重在脾肾；风水始于风邪外袭，其中风热证多于风寒证，也有始为风寒而
后化热者；湿热证缘由湿热侵及，或由湿化热所致；瘀阻证候由水肿日久，由气及血而
致，也有离经之血酿成者。上述证候可以单见，可以兼具，也可以发生转化和演变。病
情日久不愈，正气衰惫浊毒内留证候是一组以肾阳耗竭为主导，并致水湿泛滥、浊毒中
阻，进而侮肝、犯肺、攻心、上脑的极危证候。
    1．湿热内蕴
    证候特点：浮肿明显，肌肤绷急，腹大胀满，胸闷烦热，口苦，口干，大便干结或
便溏灼肛，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉象滑数。
    治法：清热利湿，利水消肿。
    代表方剂：疏凿饮子加减。
    常用药物：清热利湿选用车前草、石韦、秦艽、苦参、白花蛇舌草、蒲公英；利湿
消肿选用泽泻、茯苓皮、大腹皮、猪苓、薏苡仁。
    基本处方：泽泻15g，茯苓皮18g，大腹皮l2g，秦艽12g，车前草15g，石韦15g，
白花蛇舌草15g，蒲公英15g，苦参10g，甘草6g。水煎服，日1剂。
    加减法：若伴有血尿者，可加白茅根25g，茜草根15g，大小蓟各15g，以清热利
湿、凉血止血。
    2．水湿浸渍
    证候特点：多由下肢先肿，逐渐四肢浮肿，下肢为甚，按之没指，不易随复。伴有
胸闷腹胀，身重困倦，纳少泛恶，小便短少，舌苔白腻，脉象濡缓。
  治法：健脾化湿，通阳利水。
  代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。
  常用药物：健脾化湿选用陈皮、茯苓、山药、白术、党参；通阳利水选用桂枝、生
姜皮；桑白皮、茯苓皮、泽泻、猪苓、石韦、益母草。
    基本处方：桑白皮15g，陈皮10g，茯苓皮18g，生姜皮10g，白术15g，泽泻15g，
猪苓18g，桂枝6g，石韦15g，益母草15g，大枣5枚。水煎服，日1剂。
    加减法：若肿甚而喘者，可加麻黄9g、葶苈子15g以利水平喘。
    3．阳虚水泛
    证候特点：全身高度水肿，腹大胸满，卧气促甚，形寒神倦，面色咣白，纳少，
尿短少，舌质淡胖，边有齿印，苔白，脉象沉细或结代。
  治法：温肾助阳，化气行水。
  代表方剂：阳和汤加味。
  常用药物：温补脾肾选用干姜、黄芪、炒白术、人参、桂枝；温补肾阳选用淫羊
藿、肉桂、黄芪、菟丝子。

  基本处方：麻黄6g，干姜6g，熟地黄20g，肉桂3g(另煽)，白芥子6g，鹿角胶
12g(另烊)，甘草6g，黄芪30g，益母草15g。水煎服，日l剂。
    加减法：若心悸、唇绀、脉结代者，则甘草改为炙甘草30g，加丹参20g以活血通
脉定悸；若喘促、汗出、脉虚面浮者，宜重用人参l0g(另炖)，加五味子6g、煅牡蛎
20g以益气固脱，宁心定悸。
    4．脾虚湿困
    证候特点：面浮足肿，反复消长，劳累后、午后加重，腹胀纳少，面色萎黄，神疲
乏力，尿少色清，大便或溏，舌苔白滑，脉象细弱。
  治法：温运脾阳，利水消肿。
  代表方剂：实脾饮加减。
  常用药物：温运脾湿选用黄芪、白术、桂枝；利水消肿选用茯苓、大腹皮、泽泻、
猪苓。
  基本处方：黄芪30g，白术15g，茯苓15g，桂枝6g，大腹皮12g，广木香12g(后
下)，厚朴12g，益母草15g，泽泻1 5g，猪苓18g，大枣5枚。水煎服，日1剂。
    加减法：尿蛋白多者加桑螵蛸15g、金樱子15g以固涩精气；血清蛋白低，水肿不
退者加鹿角胶lOg、菟丝子12g以补肾填精，化气行水。
    5．风水相搏
    证候特点：起始眼睑浮肿，继则四肢、全身亦肿，皮肤光泽，按之凹陷，易复发，
伴有发热、咽痛、咳嗽等症，舌苔薄白，脉浮或数。
  治法：疏风清热，宣肺行水。
  代表方剂：越婢加术汤加减。
  基本处方：麻黄9g，生石膏30g(先煎)，白术12g，大枣5枚，浮萍15g，泽泻
18g，茯苓15g，石韦15g，生姜皮l0g。水煎服，日1剂。
    常用药物：疏风清热选用麻黄、生石膏、银花、连翘、薄荷；宣肺行水选用浮萍、
泽泻、茯苓、生姜皮。
    加减法：偏于风热者，加板蓝根18g、桔梗12g以疏解风热；偏于风寒者加紫苏
12g、桂枝9g以发散风寒；水肿重者加白茅根15g、车前子15g加强利水消肿。
  二、其他治疗
  (一)中成药
  1．火把花根片每次4片，每日3次。适用于湿热壅盛型。
  2．百令胶囊每次4片，每日3次。适用于脾虚湿困或阳虚水泛型。
  3．。肾炎消肿片每次5片，每日3次口服，20天为1个疗程，连用3个疗程。适
用于脾虚湿困或阳虚水泛型。
    4．肾炎解热片每次5片，每日3次口服，20天为1个疗程，连用3个疗程。适
用于风水相搏型。
    (二)医院制剂
    1．益肾灵(黄芪、车前草等组成)  每次1包，每日3次。适用于各型。
    2．加味阳和汤冲剂1号(阳和汤加黄芪等组成)  每次1包，每日3次。适用于阳

虚水泛型。
    3．通脉口服液(黄芪、三七等组成)  每次2支，每日3次。适用于各型。
    4．利湿散(土茯苓、茵陈蒿等组成)每次1包，每次3片。适用于水湿浸渍或湿
热壅盛型。
    5．健脾渗湿冲剂(党参、茯苓、白术等组成)  每次1包，每日3次。适用于脾虚
湿困型。
    (三)激光
    氦一氖低能量激光血管内照射，每日1次，7天为1个疗程。
    (四)中药药浴
    生麻黄、桂枝、细辛各30～60g等组成，煮沸20分钟后，加温水10倍，令患者洗
浴，保持水温，以周身出汗为宜，每次15～30分钟，日1～2次；10天为l疗程，可
连续2个疗程。
    (五)药浴加肛滴
    以加味补阳还五汤制成药浴液。药物有黄芪、归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、益
母草、茜草、淫羊藿、桂枝、麻黄、生姜等。用量为常规量的4～5倍，制成浓度为
l0％药液，2日药浴1次，lo次为1个疗程。同时予滋阴降火中药龟甲、地骨皮、女贞
子、生地黄、知母等制成药液肛滴，1日1次，协同药浴。根据病情可随证加减药物。

摘自《专科专病中医临床诊治丛书-泌尿科专病中医临床诊治》杨霓芝  黄春林 主编