深圳大牌中老会所:易损斑块的识别与治疗

　　今日看点

　　据统计，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(acs)和/或心脏性猝死)。这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料。在大多数人的印象中，动脉粥样硬化的狭窄程度是突发心脏事件的罪魁祸首，而事实上，新近的研究表明，那些不稳定斑块即易损斑块的破裂，才是导致冠状动脉内血栓形成并引发猝死的更重要的原因。因而，针对易损斑块的治疗才是急性冠脉综合征治疗的重中之重，也是基石性的治疗。

　　如何定义易损斑块

　　最早人们用“罪犯斑块”来描述诱发事件的斑块，这是一种“责任”定义，忽略了发病机制。后来有研究者开始探索慢性冠状动脉粥样硬化演变为急性心脏事件的机制，并在上世纪80年代用“斑块破裂”来描述这一机制。之后，才用易损斑块（或不稳定斑块）来描述作为急性冠脉事件潜在病因的有破裂倾向的斑块。与易损斑块一起被提出的还有“易损血液”，“易损病人”，“易损心肌”等概念。

　　回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由七类病理基础引起，如易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润；易糜烂斑块——富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质；继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血；慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄等。

　　在易损斑块的影响因素中，血管扩张性重构是新近发现的重要因素之一。血管重构有两种类型：阳性重构（扩张性重构）和阴性重构（压缩性重构）。通常以重构比率的大小来定义重构类型。重构比率为病变区外弹力膜面积与近端参考段外弹力膜面积的比值。如果重构比率>1.05定义为阳性重构（扩张性重构）。重构比率<0.95定义为阴性重构（压缩性重构）。有研究显示，扩张性重构与斑块不稳定有关。该研究对88个死于冠脉疾病的男性患者进行尸检，共发现108个斑块，计算这些斑块的重构比率，并评估斑块脂质核心含量和巨噬细胞计数。结果显示，阳性重构的斑块脂质核心含量更大，巨噬细胞计数更多，提示斑块更不稳定。

　　如何识别易损斑块

　　要想准确识别易损斑块，不仅需要形态学证据，而且对于斑块的活性评估也很重要。易损斑块的形态学特征包括:薄纤维帽、大脂质核心、斑块狭窄（管腔变窄）、血管壁重构、颜色、胶原含量和脂质含量，机械稳定性（硬度和弹性）、钙化负荷和钙化方式、剪切应力等。

　　然而，在有些情况下，具备相同形态学改变的斑块，由于活性不同，导致突发心脏事件的风险也不尽相同。另外，虽然很多易损斑块是发生了扩张性重构的管腔狭窄不严重的斑块，但有一些严重狭窄的斑块也有可能是大脂质核心、富含炎性成分的不稳定斑块。因此更深入的评估斑块的活性和功能也很重要，包括：斑块炎症、内皮裸露或功能、斑块氧化应激、血小板聚集和纤维蛋白沉积、凋亡率 (凋亡细胞蛋白标记物等)、血管新生,滋养血管和斑块内出血等。

　　如何治疗易损斑块

　　对于易损斑块的治疗，针对单个或少数不稳定斑块的局部治疗可以选择pci（经皮冠脉内成形术）或cabg（冠脉旁路移植手术），全身/系统治疗包括预防相关疾病，延长生命。强化降脂是主要的治疗手段。目前已有很多临床证据让我们看到强化降脂带来的益处。比如下面几个研究结果：阿托伐他汀20mg/日能够减少斑块表面溃疡和炎症反应，从而稳定颈动脉斑块；阿托伐他汀80mg/日能阻断斑块进展；阿托伐他汀20mg/日6个月逆转亚洲acs患者冠脉斑块；瑞舒伐他汀40mg/日强化治疗逆转斑块。

　　这些证据证明，阿托伐他汀可在斑块逆转同时为临床带来很大获益，瑞舒伐他汀斑块逆转与临床获益关系的证据尚需积累。

　　他汀类药物具有多种机制可以促使斑块稳定，比如降低斑块脂质核心中氧化低密度脂蛋白水平，降低胶原酶活性，提高斑块表面纤维帽稳定性；还可以通过改善内皮舒张功能，上调一氧化氮合成酶的活性，减少炎症反应来促使斑块稳定。

　　1994年以来发表的有关他汀类药物的具有里程碑意义的临床试验均已经证实，无论是否具有冠心病、无论是否合并血脂明显升高的患者，长期服用他汀类药物都可以使冠脉事件明显减少，总死亡率和冠心病病死率明显降低。在绝大多数有关他汀类药物的研究中，虽然临床事件发生率有明显降低，但是冠状动脉造影仅有轻度改变，提示斑块稳定并不完全依赖于斑块消退。

　　过去，易损斑块识别与治疗是难点。现在，对易损斑块的认识到了新的高点，主要体现为充分认识到易损斑块的危害，并且有识别手段，对易损斑块的治疗，强化他汀治疗成为亮点与基本点。我们期待未来有新的突破点，有更简洁、可靠的识别手段和其他的治疗手段。

　　（首都医科大学附属安贞医院 林 运整理）