中财网穿越女配逆袭的小说:狼疮性肾炎伴肾功能损害时的诊治
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/28 15:49:48
狼疮性肾炎伴肾功能损害时的诊治
系统性红斑狼疮在我国发病率高达0.1%，肾脏是SLE最常累及的重要脏器。狼疮性肾炎是SLE患者的主要临床表现和死亡原因。狼疮肾炎治疗的长足进步，主要是免疫抑制剂如环磷酰胺、氮芥等的使用，使得狼疮肾炎患者的10年存活率由过去的20－40％提高到目前的80－90％，进展到ESRD的狼疮患者比例下降，进展到ESRD期的时间延迟，如下表所示。
表 过去40年中NIH对系统性红斑狼疮、狼疮肾炎及IV型狼疮肾炎5年存活率的统计：
All lupus
Lupus nephritis
Class IV nephritis
1953-1969
49 %
44 %
17 %
1970-1979
82 %
67 %
55 %
1980-1989
8 6 %
82 %
80 %
1990-1995
92 %
82 %
82 %
尽管在狼疮肾炎的诊治上有了很大的进步，但仍有约10-20%的狼疮肾炎患者最终发展到终末期肾病( end-stage renal disease, ESRD)。患者从发病到进入ESRD期的平均病程6.5年，ESRD期SLE患者平均年龄27.4岁，明显低于非SLE患者。在美国狼疮肾炎约占尿毒症患者病因的1－3％，约有1.5%的透析患者肾衰源于狼疮肾炎，每年约有2000名狼疮肾炎患者接受透析治疗，300名患者接受肾移植治疗。我国狼疮发病率高于西方国家，在我院透析中心因狼疮肾炎而致尿毒症透析的患者占总数的6％。本文重点讨论狼疮肾炎在发生肾功能不全时的诊治原则，包括原发病狼疮肾炎的治疗、非透析治疗、透析治疗、肾移植以及患者在各阶段的主要合并症。
1．肾功能不全时原发病狼疮肾炎的治疗：
狼疮肾炎最终发展到ESRD阶段主要有三种临床经过：一种是慢性经过，狼疮肾炎患者经过5－20年缓慢进展至ESRD，此类患者的狼疮活动随着肾功能的下降而逐步趋于“寂静”，患者为控制狼疮活动所需的激素和免疫抑制剂用量也逐渐减少。第二种则是在短期内由重症狼疮合并急性肾功能不全迅速进展到ESRD阶段，此类患者同前一种患者明显不同，虽然肾功能衰竭但狼疮活动依然明显，治疗需要进一步加强，治疗不及时肾功能会很快变得不可逆转。第三种则是慢性病程急性加重，这种肾功能恶化，除了应考虑到狼疮活动的加重，也应考虑狼疮治疗过程中由于药物治疗、溶血、感染及脱水等原因引起的急性肾小管坏死或急性间质性肾炎的可能。及时行肾活检有助于明确肾脏病变的性质和程度，区分患者肾脏的病理改变是以活动性成分为主还是以慢性改变为主，以便给予针对性的治疗。但有些狼疮患者合并血管炎或有出血倾向，作肾活检风险较大，需要慎重，此时需要通过仔细分析患者的临床病情来决定下一步的治疗方案。尤其是慢性病程急性加重的患者，肾功能恶化究竟是狼疮活动加重还是感染、高热脱水、肾脏缺血造成？区分起来并非易事。根据我们的经验，患者表现血小板下降、低补体血症、高滴度的dsDNA和活动性尿沉渣多反映狼疮活动明显，相应的肾脏病理也多为IV型狼疮，活动性指数较高。此时积极的免疫抑制治疗可能使患者的肾功能有所恢复。但在肾功能不全阶段，积极的免疫抑制治疗如甲基强地松龙冲击或环磷酰胺冲击治疗往往需要透析治疗作为辅助。大剂量甲基强地松龙冲击治疗容易造成水钠潴留，环磷酰胺冲击需要水化，两者均可能加重患者心衰，因此必须在充分透析超滤后再给予以上两种强力治疗。目前对血浆置换的治疗效果还存在不同看法。非对照的研究表明对高g蛋白血症或细胞性新月体较多的患者血浆置换疗效较好。
需要特别提出的是对于慢性经过的患者，绝大多数在ESRD期，甚至在ESRD之前肾功能不全失代偿期，临床狼疮表现和血清学改变均已部分或完全缓解。原因可能同肾功能不全时患者在毒素的作用下处于免疫功能紊乱，总体免疫功能减弱的状态有关。我们贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则是既要抑制狼疮活动，保护肾功能，又要使药物治疗的付作用降到最低点。事实上，相当多的狼疮肾炎患者是死于过度治疗所致的严重合并症，比如过度的骨髓抑制、细菌或结核感染、心衰加重以及肝功能严重损伤。还有的患者因股骨头无菌性坏死或性腺受抑而严重影响生活质量。狼疮肾炎是不能治愈的疾病，过分要求达到实验室和临床的完全缓解是不现实的。因此对于肾功能损害严重的狼疮肾炎患者在除外部分病情进展迅速，临床狼疮活动明显的患者后，总体的治疗原则是减少患者的激素和免疫抑制剂的用量，部分患者仅以很小剂量的激素或硫唑嘌呤来维持，部分患者甚至可以完全停用。目前临床仍存在过于偏重血清学检查结果，片面追求免疫指标转为阴性，使不少患者枉受大剂量免疫抑制治疗的倾向。
合并感染和出血是狼疮肾炎患者进入肾功能不全最感棘手的问题。由于SLE和尿毒症均造成机体免疫功能紊乱，长期使用皮质激素、细胞毒药物使机体抗御致病甚或条件致病微生物的能力下降，最终导致感染早期不易诊断，感染后难于控制。感染是除狼疮本身造成的脏器功能衰竭以外最主要的SLE患者死亡原因。因此对感染应高度重视，在严密监控狼疮活动，及时给予治疗的同时应注意避免治疗过度引起的感染。同感染的发生一样，SLE本身、尿毒症、使用细胞毒药物均增加患者的出血倾向，尤其值得注意把握好透析使用肝素的用量以减少出血。对于合并严重感染和或血小板重度低下的患者，大剂量IVIG的治疗可能有效，但在ESRD期，大剂量IVIG的治疗容易造成心衰，因此同样需要透析治疗的支持。
2．非透析治疗
除了一部分在短期内快速进展至肾功能衰竭的重症狼疮肾炎患者外，许多患者的肾损害呈现一个缓慢进展的过程，在这期间肾损害的发展主要同以下几方面的因素有关：1.治疗不规范或对治疗反应差的部分患者，狼疮活动反复复发，每次治疗、缓解、再复发都造成肾功能的进一步恶化。2. 狼疮活动已趋平静，但高血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸及动脉硬化等进一步加剧肾功能损害。3. 使用皮质激素造成肾小球高滤过，肾小管高代谢，环孢霉素和环磷酰胺等药物对肾脏的毒性作用。因此在肾功能不全阶段主要有三方面的工作来完成，一是个体化的使用皮质激素和免疫抑制剂，兼顾狼疮活动的复发和药物用量的最小化。二是积极控制各种加重肾损害的危险因素，尤其严格控制高血压成为此阶段的重点。三是给予低蛋白饮食和α酮酸治疗。
3．ESRD阶段的透析治疗 :
SLE透析患者狼疮的活动性在血液透析开始以后可能继续下降。只有不到1/4的患者在透析1年以后还需要激素治疗。在狼疮肾炎患者透析开始前、透析后5年、10年，狼疮仍活动的患者分别为55％，5.6%和0％。一般临床狼疮活动表现的消失早于血清学活动性表现的消失。血液透析本身也有降低狼疮活动的能力，有学者推测原因可能是透析造成的生物不相容性，使补体系统和T淋巴细胞不断激活，细胞因子不断释放，免疫系统功能在长期慢性激活的情况下因消耗而总体下降。仅从这一点上看，对于狼疮肾炎患者，血透可能优于腹透。但大多数的观察没有发现血透和腹透对患者的预后有任何区别。我们的体会是在临床实际上血透患者存在较高比例的血管通路失败，许多患者不得不转向腹膜透析，腹透患者的高血压控制和心血管稳定性较好。
约30%的狼疮肾炎患者在开始透析后半年内可能重新脱离透析，甚至在已减少或停止免疫抑制治疗的情况下，少数患者出现自发性的肾功能改善。一般来说对于以下情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力，1.短期内进展至ESRD期；2.狼疮肾炎病史少于2年；3.B超显示患者肾脏没有缩小；4.患者仍有肾外狼疮活动的表现。脱离透析的目标主要通过适当的免疫抑制治疗和逐渐减少透析次数来实现。
近10年，狼疮透析患者的5年存活率和10年存活率分别达到81.1%和74.6%。接受血透和腹透患者的存活率没有明显差异。同其它非糖尿病肾病接受透析患者的长期存活率接近。但在开始透析的头三个月，由于合并感染及其他使用免疫抑制药物相关的合并症，患者死亡率高于非SLE的患者。男性狼疮患者在透析早期的存活率明显低于女性，这可能与男性狼疮肾炎患者病情重、对治疗反应差有关。狼疮肾炎透析合并症主要是感染和血管通路失败。发生感染的患者略多于非SLE患者，原因主要同狼疮肾炎患者在透析的早期使用激素等免疫抑制药物有关。
综合以上的情况，狼疮肾炎患者在开始透析后的头三个月是一段关键时期，患者处于病程中的一个十字路口，面临以下的四种方向1：患者死亡；2：脱离透析；3：成为肾移植候选者；4：转入长期透析治疗。
4.肾移植:
狼疮性肾炎患者肾移植后人/肾存活率5年和10年存活率与非SLE患者无显著性差异。至1998年国外多中心研究发现SLE患者肾移植后的肾/人存活率，1年、5年、8年分别为96.5%/88%、92%/85%、91%/50%，这一结果同非SLE患者接近。近年的研究同时提示狼疮性肾炎患者肾移植接收活体供肾存活率明显优于尸体供肾，10年移植肾存活率，活体供肾89%，尸体供肾 41%。SLE患者移植肾失功的主要原因同非SLE患者一样主要是反复急性排异和慢性排异。比较有特点之处在于失功的移植肾常伴有明显的血管性损伤和移植肾血栓形成。发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。
关于狼疮性肾炎肾衰患者在移植前应接收多长时间的透析治疗，不同的中心意见不一致。多数认为应透析3月到12个月左右，同时患者的血清学狼疮活动指标基本阴性。这样做的主要原因是除外部分患者在透析一段时间后，肾功能逐渐恢复，有脱离替代治疗的可能。我们的体会是在开始透析治疗后如确定无SLE临床活动的证据，尿毒症不可逆转，则不必等待，只要患者符合移植候选人的标准就可以移植。
移植肾狼疮肾炎复发率很低，2.7-3.8％，原因包括两方面，一方面大多数狼疮肾炎患者在进入到ESRD期狼疮活动自发性明显下降，并随着患者接受血液透析和肾移植而进一步下降。另一方面肾移植后使用了大剂量免疫抑制剂抗排异治疗。狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿。但即使狼疮肾炎复发也不一定影响移植肾的长期存活。更有学者认为移植肾炎复发率尽管已很低，但可能仍被高估，原因是许多被诊断移植肾狼疮肾炎复发的患者用严格的狼疮诊断标准衡量，事实上并非真正的狼疮肾炎。我国狼疮肾炎的发病率明显高于国外，因狼疮肾炎而致ESRD的患者比例也高于国外，而接受肾移植的狼疮患者较少，因此应强调狼疮肾炎绝非肾移植的禁区。我们自己的体会是狼疮肾炎患者影响移植的主要因素并非狼疮复发、排异，而是狼疮患者的血管条件比较差，可能造成移植肾血管吻合困难及术后外科合并症增加。另外对于狼疮抗凝物阳性或血栓形成的患者抗凝治疗对移植后的患者可能有益。
狼疮肾炎患者肾移植后主要的合并症分近期和远期，近期合并症主要是警惕感染、血栓形成、白细胞下降。对于原有心瓣膜病的SLE患者要特别警惕发生感染性心内膜炎。远期的合并症主要是警惕肿瘤、骨质疏松及心脑血管事件的发生。由于患者在移植前可能已接受了长时间的激素和免疫抑制剂治疗，因此在移植后注意测定患者的骨密度，并根据病情补充钙制剂、活性维生素D3及小剂量雌激素以减轻骨质疏松，特别是防止对生活影响大的股骨头坏死。同非SLE的肾移植患者一样，心脑血管合并症是引起患者死亡的最主要合并症，在替代治疗前SLE本身参与了对血管的损伤，而以后则同皮质激素和环孢霉素增加高血压、高血糖、高脂血症、肥胖及动脉硬化等危险因素有关。SLE本身和肾移植后使用免疫抑制抗排异都会使肿瘤发生增加，但狼疮肾炎患者接收肾移植是否使肿瘤的发生率更高，目前没有确切统计数字。随着狼疮患者存活时间的延长，肿瘤发生率肯定会增加。
总之在狼疮肾炎伴有肾功能损害时，主要需要明确以下三方面问题：一、首先要明确狼疮肾炎的治疗要个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡。区分狼疮肾炎达到ESRD阶段的临床经过是急性加重还是慢性经过，对临床狼疮活动明显的患者，不要轻易放弃逆转肾功能不全的努力，对活动不明显的患者要逐渐减少激素和免疫抑制剂的使用，避免不必要的治疗相关合并症。二、明确在狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。SLE患者无论血透、腹透和移植同非SLE患者的存活率均无明显差异。由于狼疮活动在患者进入肾功能不全、透析及移植阶段后不断下降，再加上肾移植后使用大量免疫抑制剂防止排异发生，因此肾移植后狼疮一般不会复发，应鼓励SLE患者接受肾移植。三、在SLE患者ESRD期，最值得重视的合并症是：1.狼疮患者血管条件比较差，容易造成血液透析通路及肾移植血管吻合上的困难；2.狼疮肾炎患者容易合并血栓形成，对曾发生血栓的抗磷脂抗体阳性的患者，抗凝治疗可能有益。
系统性红斑狼疮在我国发病率高达0.1%，肾脏是SLE最常累及的重要脏器。狼疮性肾炎是SLE患者的主要临床表现和死亡原因。狼疮肾炎治疗的长足进步，主要是免疫抑制剂如环磷酰胺、氮芥等的使用，使得狼疮肾炎患者的10年存活率由过去的20－40％提高到目前的80－90％，进展到ESRD的狼疮患者比例下降，进展到ESRD期的时间延迟，如下表所示。
表 过去40年中NIH对系统性红斑狼疮、狼疮肾炎及IV型狼疮肾炎5年存活率的统计：
All lupus
Lupus nephritis
Class IV nephritis
1953-1969
49 %
44 %
17 %
1970-1979
82 %
67 %
55 %
1980-1989
8 6 %
82 %
80 %
1990-1995
92 %
82 %
82 %
尽管在狼疮肾炎的诊治上有了很大的进步，但仍有约10-20%的狼疮肾炎患者最终发展到终末期肾病( end-stage renal disease, ESRD)。患者从发病到进入ESRD期的平均病程6.5年，ESRD期SLE患者平均年龄27.4岁，明显低于非SLE患者。在美国狼疮肾炎约占尿毒症患者病因的1－3％，约有1.5%的透析患者肾衰源于狼疮肾炎，每年约有2000名狼疮肾炎患者接受透析治疗，300名患者接受肾移植治疗。我国狼疮发病率高于西方国家，在我院透析中心因狼疮肾炎而致尿毒症透析的患者占总数的6％。本文重点讨论狼疮肾炎在发生肾功能不全时的诊治原则，包括原发病狼疮肾炎的治疗、非透析治疗、透析治疗、肾移植以及患者在各阶段的主要合并症。
1．肾功能不全时原发病狼疮肾炎的治疗：
狼疮肾炎最终发展到ESRD阶段主要有三种临床经过：一种是慢性经过，狼疮肾炎患者经过5－20年缓慢进展至ESRD，此类患者的狼疮活动随着肾功能的下降而逐步趋于“寂静”，患者为控制狼疮活动所需的激素和免疫抑制剂用量也逐渐减少。第二种则是在短期内由重症狼疮合并急性肾功能不全迅速进展到ESRD阶段，此类患者同前一种患者明显不同，虽然肾功能衰竭但狼疮活动依然明显，治疗需要进一步加强，治疗不及时肾功能会很快变得不可逆转。第三种则是慢性病程急性加重，这种肾功能恶化，除了应考虑到狼疮活动的加重，也应考虑狼疮治疗过程中由于药物治疗、溶血、感染及脱水等原因引起的急性肾小管坏死或急性间质性肾炎的可能。及时行肾活检有助于明确肾脏病变的性质和程度，区分患者肾脏的病理改变是以活动性成分为主还是以慢性改变为主，以便给予针对性的治疗。但有些狼疮患者合并血管炎或有出血倾向，作肾活检风险较大，需要慎重，此时需要通过仔细分析患者的临床病情来决定下一步的治疗方案。尤其是慢性病程急性加重的患者，肾功能恶化究竟是狼疮活动加重还是感染、高热脱水、肾脏缺血造成？区分起来并非易事。根据我们的经验，患者表现血小板下降、低补体血症、高滴度的dsDNA和活动性尿沉渣多反映狼疮活动明显，相应的肾脏病理也多为IV型狼疮，活动性指数较高。此时积极的免疫抑制治疗可能使患者的肾功能有所恢复。但在肾功能不全阶段，积极的免疫抑制治疗如甲基强地松龙冲击或环磷酰胺冲击治疗往往需要透析治疗作为辅助。大剂量甲基强地松龙冲击治疗容易造成水钠潴留，环磷酰胺冲击需要水化，两者均可能加重患者心衰，因此必须在充分透析超滤后再给予以上两种强力治疗。目前对血浆置换的治疗效果还存在不同看法。非对照的研究表明对高g蛋白血症或细胞性新月体较多的患者血浆置换疗效较好。
需要特别提出的是对于慢性经过的患者，绝大多数在ESRD期，甚至在ESRD之前肾功能不全失代偿期，临床狼疮表现和血清学改变均已部分或完全缓解。原因可能同肾功能不全时患者在毒素的作用下处于免疫功能紊乱，总体免疫功能减弱的状态有关。我们贯穿狼疮肾炎治疗始终的原则是既要抑制狼疮活动，保护肾功能，又要使药物治疗的付作用降到最低点。事实上，相当多的狼疮肾炎患者是死于过度治疗所致的严重合并症，比如过度的骨髓抑制、细菌或结核感染、心衰加重以及肝功能严重损伤。还有的患者因股骨头无菌性坏死或性腺受抑而严重影响生活质量。狼疮肾炎是不能治愈的疾病，过分要求达到实验室和临床的完全缓解是不现实的。因此对于肾功能损害严重的狼疮肾炎患者在除外部分病情进展迅速，临床狼疮活动明显的患者后，总体的治疗原则是减少患者的激素和免疫抑制剂的用量，部分患者仅以很小剂量的激素或硫唑嘌呤来维持，部分患者甚至可以完全停用。目前临床仍存在过于偏重血清学检查结果，片面追求免疫指标转为阴性，使不少患者枉受大剂量免疫抑制治疗的倾向。
合并感染和出血是狼疮肾炎患者进入肾功能不全最感棘手的问题。由于SLE和尿毒症均造成机体免疫功能紊乱，长期使用皮质激素、细胞毒药物使机体抗御致病甚或条件致病微生物的能力下降，最终导致感染早期不易诊断，感染后难于控制。感染是除狼疮本身造成的脏器功能衰竭以外最主要的SLE患者死亡原因。因此对感染应高度重视，在严密监控狼疮活动，及时给予治疗的同时应注意避免治疗过度引起的感染。同感染的发生一样，SLE本身、尿毒症、使用细胞毒药物均增加患者的出血倾向，尤其值得注意把握好透析使用肝素的用量以减少出血。对于合并严重感染和或血小板重度低下的患者，大剂量IVIG的治疗可能有效，但在ESRD期，大剂量IVIG的治疗容易造成心衰，因此同样需要透析治疗的支持。
2．非透析治疗
除了一部分在短期内快速进展至肾功能衰竭的重症狼疮肾炎患者外，许多患者的肾损害呈现一个缓慢进展的过程，在这期间肾损害的发展主要同以下几方面的因素有关：1.治疗不规范或对治疗反应差的部分患者，狼疮活动反复复发，每次治疗、缓解、再复发都造成肾功能的进一步恶化。2. 狼疮活动已趋平静，但高血压、蛋白尿、高血脂、高尿酸及动脉硬化等进一步加剧肾功能损害。3. 使用皮质激素造成肾小球高滤过，肾小管高代谢，环孢霉素和环磷酰胺等药物对肾脏的毒性作用。因此在肾功能不全阶段主要有三方面的工作来完成，一是个体化的使用皮质激素和免疫抑制剂，兼顾狼疮活动的复发和药物用量的最小化。二是积极控制各种加重肾损害的危险因素，尤其严格控制高血压成为此阶段的重点。三是给予低蛋白饮食和α酮酸治疗。
3．ESRD阶段的透析治疗 :
SLE透析患者狼疮的活动性在血液透析开始以后可能继续下降。只有不到1/4的患者在透析1年以后还需要激素治疗。在狼疮肾炎患者透析开始前、透析后5年、10年，狼疮仍活动的患者分别为55％，5.6%和0％。一般临床狼疮活动表现的消失早于血清学活动性表现的消失。血液透析本身也有降低狼疮活动的能力，有学者推测原因可能是透析造成的生物不相容性，使补体系统和T淋巴细胞不断激活，细胞因子不断释放，免疫系统功能在长期慢性激活的情况下因消耗而总体下降。仅从这一点上看，对于狼疮肾炎患者，血透可能优于腹透。但大多数的观察没有发现血透和腹透对患者的预后有任何区别。我们的体会是在临床实际上血透患者存在较高比例的血管通路失败，许多患者不得不转向腹膜透析，腹透患者的高血压控制和心血管稳定性较好。
约30%的狼疮肾炎患者在开始透析后半年内可能重新脱离透析，甚至在已减少或停止免疫抑制治疗的情况下，少数患者出现自发性的肾功能改善。一般来说对于以下情况的患者不要放弃使患者脱离透析的努力，1.短期内进展至ESRD期；2.狼疮肾炎病史少于2年；3.B超显示患者肾脏没有缩小；4.患者仍有肾外狼疮活动的表现。脱离透析的目标主要通过适当的免疫抑制治疗和逐渐减少透析次数来实现。
近10年，狼疮透析患者的5年存活率和10年存活率分别达到81.1%和74.6%。接受血透和腹透患者的存活率没有明显差异。同其它非糖尿病肾病接受透析患者的长期存活率接近。但在开始透析的头三个月，由于合并感染及其他使用免疫抑制药物相关的合并症，患者死亡率高于非SLE的患者。男性狼疮患者在透析早期的存活率明显低于女性，这可能与男性狼疮肾炎患者病情重、对治疗反应差有关。狼疮肾炎透析合并症主要是感染和血管通路失败。发生感染的患者略多于非SLE患者，原因主要同狼疮肾炎患者在透析的早期使用激素等免疫抑制药物有关。
综合以上的情况，狼疮肾炎患者在开始透析后的头三个月是一段关键时期，患者处于病程中的一个十字路口，面临以下的四种方向1：患者死亡；2：脱离透析；3：成为肾移植候选者；4：转入长期透析治疗。
4.肾移植:
狼疮性肾炎患者肾移植后人/肾存活率5年和10年存活率与非SLE患者无显著性差异。至1998年国外多中心研究发现SLE患者肾移植后的肾/人存活率，1年、5年、8年分别为96.5%/88%、92%/85%、91%/50%，这一结果同非SLE患者接近。近年的研究同时提示狼疮性肾炎患者肾移植接收活体供肾存活率明显优于尸体供肾，10年移植肾存活率，活体供肾89%，尸体供肾 41%。SLE患者移植肾失功的主要原因同非SLE患者一样主要是反复急性排异和慢性排异。比较有特点之处在于失功的移植肾常伴有明显的血管性损伤和移植肾血栓形成。发生原因可能同患者体内自身抗体、抗磷脂抗体以及狼疮抗凝物有关。
关于狼疮性肾炎肾衰患者在移植前应接收多长时间的透析治疗，不同的中心意见不一致。多数认为应透析3月到12个月左右，同时患者的血清学狼疮活动指标基本阴性。这样做的主要原因是除外部分患者在透析一段时间后，肾功能逐渐恢复，有脱离替代治疗的可能。我们的体会是在开始透析治疗后如确定无SLE临床活动的证据，尿毒症不可逆转，则不必等待，只要患者符合移植候选人的标准就可以移植。
移植肾狼疮肾炎复发率很低，2.7-3.8％，原因包括两方面，一方面大多数狼疮肾炎患者在进入到ESRD期狼疮活动自发性明显下降，并随着患者接受血液透析和肾移植而进一步下降。另一方面肾移植后使用了大剂量免疫抑制剂抗排异治疗。狼疮肾炎的复发可以表现为抗dsDNA抗体阳性、低补体血症，也可合并有肾外狼疮表现，肾脏累及表现为血尿、蛋白尿。但即使狼疮肾炎复发也不一定影响移植肾的长期存活。更有学者认为移植肾炎复发率尽管已很低，但可能仍被高估，原因是许多被诊断移植肾狼疮肾炎复发的患者用严格的狼疮诊断标准衡量，事实上并非真正的狼疮肾炎。我国狼疮肾炎的发病率明显高于国外，因狼疮肾炎而致ESRD的患者比例也高于国外，而接受肾移植的狼疮患者较少，因此应强调狼疮肾炎绝非肾移植的禁区。我们自己的体会是狼疮肾炎患者影响移植的主要因素并非狼疮复发、排异，而是狼疮患者的血管条件比较差，可能造成移植肾血管吻合困难及术后外科合并症增加。另外对于狼疮抗凝物阳性或血栓形成的患者抗凝治疗对移植后的患者可能有益。
狼疮肾炎患者肾移植后主要的合并症分近期和远期，近期合并症主要是警惕感染、血栓形成、白细胞下降。对于原有心瓣膜病的SLE患者要特别警惕发生感染性心内膜炎。远期的合并症主要是警惕肿瘤、骨质疏松及心脑血管事件的发生。由于患者在移植前可能已接受了长时间的激素和免疫抑制剂治疗，因此在移植后注意测定患者的骨密度，并根据病情补充钙制剂、活性维生素D3及小剂量雌激素以减轻骨质疏松，特别是防止对生活影响大的股骨头坏死。同非SLE的肾移植患者一样，心脑血管合并症是引起患者死亡的最主要合并症，在替代治疗前SLE本身参与了对血管的损伤，而以后则同皮质激素和环孢霉素增加高血压、高血糖、高脂血症、肥胖及动脉硬化等危险因素有关。SLE本身和肾移植后使用免疫抑制抗排异都会使肿瘤发生增加，但狼疮肾炎患者接收肾移植是否使肿瘤的发生率更高，目前没有确切统计数字。随着狼疮患者存活时间的延长，肿瘤发生率肯定会增加。
总之在狼疮肾炎伴有肾功能损害时，主要需要明确以下三方面问题：一、首先要明确狼疮肾炎的治疗要个体化，治疗目标是达到最大的治疗利益和最小的药物副作用之间的平衡。区分狼疮肾炎达到ESRD阶段的临床经过是急性加重还是慢性经过，对临床狼疮活动明显的患者，不要轻易放弃逆转肾功能不全的努力，对活动不明显的患者要逐渐减少激素和免疫抑制剂的使用，避免不必要的治疗相关合并症。二、明确在狼疮肾炎ESRD期间狼疮活动已不再是一个重要的危险因素。SLE患者无论血透、腹透和移植同非SLE患者的存活率均无明显差异。由于狼疮活动在患者进入肾功能不全、透析及移植阶段后不断下降，再加上肾移植后使用大量免疫抑制剂防止排异发生，因此肾移植后狼疮一般不会复发，应鼓励SLE患者接受肾移植。三、在SLE患者ESRD期，最值得重视的合并症是：1.狼疮患者血管条件比较差，容易造成血液透析通路及肾移植血管吻合上的困难；2.狼疮肾炎患者容易合并血栓形成，对曾发生血栓的抗磷脂抗体阳性的患者，抗凝治疗可能有益。
请问一下在线的医学界高手 ，我妈得了狼疮性肾炎，身体水肿非常厉害
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