盲目降压与J形曲线

2009年09月13日15:20

　　高血压是心血管疾病最重要的危险因素之一，积极有效的降压治疗可以显著降低心血管事件危险性已是不争的事实。根据现行指南要求，患者是否需要降压药物治疗主要取决于其血压水平及其心血管危险水平。多数情况下，当血压超过140/90mmHg（或糖尿病等高危患者血压超过130/80mmHg）时即应启动降压治疗，但降压治疗的目标值一直存在争议。许多学者坚信，血压水平越低患者心血管危险水平就越低，其心血管获益便越显著。但也有学者持反对态度，认为降压治疗过程中血压水平与心血管获益之间存在J形曲线，当血压水平低于某一界值时，患者心血管危险性反而逐渐升高。

　　2006年，Messerli等曾以INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者为基础进行事后分析，结果发现与其他患者相比，舒张压60~70 mmHg患者组的主要终点(全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍，舒张压≤60 mmHg组的主要终点发生率增高了2倍。根据此研究数据，作者认为血压为112/72 mmHg时其心血管风险最低。

　　在2009年美国高血压年会上，Messerli等对TNT研究的数据进行了深入剖析，认为本组患者的血压水平与心血管事件危险性之间也存在着J形曲线关系。该研究显示在TNT试验受试者中，与血压>130/70mmHg的患者组相比，收缩压≤110mmHg的患者终点事件发生率增加3倍，舒张压≤60mmHg者终点事件发生率增加3.3倍。当血压为140.6/79.8mmHg时受试者心血管危险水平最低。据此作者认为过度的降压治疗可以增加冠心病患者不良心血管事件的发生率。

 　　与之相似，此前发表的Framingham研究、SHEP研究、以及INVEST研究均证实了J形曲线的存在，提示当舒张压水平低于60mmHg左右时患者心脑血管事件危险性逐渐增加。根据上述研究结果，越来越多的学者相信降压过程中的确存在着J形曲线现象。

　　然而，另一项重要研究Syst-Eur试验却发现将舒张压降低至55mmHg并未增加患者不良终点事件发生率，使得一些学者认为J形曲线并不存在。新近，Law等于2009年5月19日在British Medical Journal发表的一项荟萃分析再次向J形曲线学说提出挑战。

　　这项荟萃分析共纳入147项降压药物治疗试验的958,000例患者，旨在对基线收缩压＜150mmHg或舒张压＜90mmHg人群进行不同种类降压药物在预防冠心病及卒中的定量效应的比较，并探讨哪些人群适于接受降压治疗。结果发现在60-69岁的患者中，应用一半标准剂量的三种降压药物治疗可使冠心病及卒中的风险分别降低46％与62％，而当患者服用标准剂量的单种降压药物时，其预防心脑血管事件的作用只相当于上述方案的一半。更值得关注的是，该研究发现无论患者是否患有心血管疾病，无论患者基线血压水平如何（即使其收缩压＜110mmHg或/和舒张压＜70mmHg），应用降压药物均可显著降低冠心病和脑卒中事件风险。据此Law等认为，降压治疗应基于患者的整体心血管风险水平，而非血压水平。对于55岁以上具有心血管高危因素的患者，与经测量血压后再选择性治疗相比，直接降压治疗能更为有效降低心脑血管事件风险，无论患者血压是否正常。作者还指出，应进一步简化降压治疗指南，以便使任何血压水平的患者均接受药物治疗。作者这一观点实际上意味着将血压测量指标彻底放弃，或至少支持了“血压越低越好”的理念。

　　显而易见，Messerli等对TNT研究的事后分析与Law等所完成的荟萃分析得出了截然相反的结论，如何正确认识这些研究结果对于制定科学合理的血压管理策略具有重要意义。客观的讲，上述两种结论可能均有明显瑕疵。首先，Law等认为无论患者血压如何均应常规应用降压药物，这显然是一种过于偏激的观点，因为过低的血压水平将不能保证人体各脏器的有效血流灌注，进而对人体产生不利影响。因此，置基线血压水平于不顾而盲目进行降压治疗绝不可取。而另一方面，对于TNT研究中所谓的最低风险血压水平（140.6/79.8mmHg）同样应理性对待，这一数值显然与现有的流行病学和临床研究结论相矛盾。在临床实践中，我们应该结合患者具体情况，特别是基线血压水平与心血管系统的整体危险性，制定积极又不失稳妥的降压治疗策略。特别是对于器质性心血管疾病患者，我们既要积极进行降压治疗，又不宜将其血压降至过低水平。根据现行国内外相关指南建议，冠心病患者的舒张压水平不应低于60-70mmHg以下。盲目或过于激进的降压治疗可能会适得其反。