准爸爸梦见生女孩:JT叔叔之《伤寒论慢慢教》为小青龙汤发出呐喊

　　《桂林本伤寒病杂论．卷七．第八条》：

　　“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

　　小青龙汤方

　　麻黄三两（去节）芍药三两 细辛三两 桂枝三两 干姜三两 甘草三两 五味子半升半夏半升（洗）右八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服；若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升，去皮尖。”

　　我们先这样想：一般《伤寒论》里讲到“心下”，多数指的是“胃”；只有这一条讲的是“肺”。因为如果是“胃”里有水气，那是苓桂术甘汤，而不是小青龙汤，所以，这里讲的“心下”是指肺，讲一个人长年因为体质的关系，肺中积了很多死水；也有人讲小青龙汤这个不是肺里积水，是渗出物，肋膜炎之类的渗出物，因为小青龙汤的确对这类的病很有效。所以总而言之是身体里有没用的死水。

　　寒邪进到身体里穿过皮表、穿过肺的时候，一般肺里没有堆着这些水邪的时候，它会继续往血脉、骨头里去钻、去找它的同类。

　　但如果它在经过肺的时候看到这些死水，同气相求，它是不是就会觉得“这里有游泳池、观光盛地！”然后就全部聚在肺里面留下来了？

　　所以当肺里面有东西跟这个寒气相遇的时候，往往这些寒气就全部聚到肺里去了，肺里面原来的那滩死水，就变成塞满寒气的死水，然后肺就再也受不了了——原来只是死水的时候都还好，还装没事——这下就开始狂咳嗽了。通常小青龙汤越有效的时候，就是这个肺里面塞满寒气的死水越多的时候，这种咳嗽会咳得非常猛烈，这时候小青龙汤就会非常好用。但如果肺里面的死水只有一点点，这个病毒觉得这里不够好玩，东一点西一点散在身体各处的时候，小青龙汤就不会太好用。所以小青龙汤要好用，这个死水的“水气”要够多才行。基本上小青龙汤是某种体质的人特别会有的，某种水毒体质的人感冒特别会变成小青龙汤证，这个我们之后再讲。

　　一旦有小青龙汤证出来了，这个人就会狂咳嗽，或者是平躺下来以后就咳得更凶，这个狂咳嗽的咳法，一定是比较有稀痰的，因为肺里面的死水遇到病邪以后就变成稀稀的痰，这时候身体就会想把它排掉，所以咳的时候就会有一种白白透明或者白泡泡痰、或者是鼻涕，咳出来那个痰吐到水里很快就化掉了，因为它跟水还很接近，“痰饮很多”这是个辨症点。如果是小青龙汤证但是咳黄痰怎么办？那也没关系，小青龙汤还可以加石膏，因为小青龙汤主要对付的是“水邪为病”，热水邪也还是水邪，所以治法上差不多，只是要清热而已，这是对于小青龙汤最基本的认识。

　　我们在用小青龙汤的时候，首先一定要注意到非常关键的一件事，就是小青龙汤跟之前的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤都有一个非常不同的特征，这个非常不同的特征不知道大家有没有在这个方剂中看出来？

　　首先，小青龙汤它是因应很多不同的情况而有加减法的，那它在很多情况下是轻轻松松麻黄就可以不用了，就是没有麻黄的小青龙汤仍然是小青龙汤。小青龙汤里的很多药味都可以换掉，可以换掉的就不是主轴药味，所以半夏、麻黄都可以换掉，不换掉的是桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子，这六味药才是小青龙汤的主轴结构。就像小柴胡也可以拆，把所有变化都拆掉以后，最后剩下柴胡跟甘草，所以柴胡跟甘草才是小柴胡汤的主要结构。小青龙汤它的主轴结构是桂枝、芍药、甘草，甘草放三两，比桂枝汤、麻黄汤都多，再加上干姜，其实会产生一个甘草干姜汤的结构。我们又知道桂枝、芍药从动脉运行到静脉，由甘草为它定出一个中轴方向的时候，这个运行本身是可以驱赶病邪的，我们之前讲桂枝的时候有讲过，桂枝对风气是具有排斥力的，可以驱风，所以驱邪的动力用桂枝这一味药就已经足够了，麻黄是可以不必用的。

　　麻黄可以不必用，是不是就表示不一定要发汗？这个汤里面没有姜枣，没有桂枝汤中用姜枣入营出卫解肌的结构，表示这个药根本不走营卫。可去麻黄又没有姜枣，麻黄汤跟桂枝汤中发汗的路径都没有了！

　　我们再看第三件事，看这个药的服用法，它是煮成三碗，每次喝一碗，每天喝三碗。前面所有的发汗剂都说“如果喝了一碗汗出了就千万不要喝第二碗”，为什么这个汤不必？所以我们可以知道这个方剂在使用上完全没有发汗剂的用法，真正的小青龙汤它就不是一帖发汗剂。

　　之前在教半夏的时候有说过，当半夏是用生半夏、或滚水涮过还算嫩的半夏才比较能让经方有效。这样小青龙汤方中“半碗”的半夏，全生的半夏可以放四分之一碗；如果是药局里买的制过的半夏片，就至少要放一碗以上。当半夏用这么多的时候，小青龙汤就会出现一个很美好的特征：半夏就把这些肺里面的水搬到别的地方去了，转移到膀胱去了，所以小青龙汤是从尿解。

　　小青龙汤从尿解的时候，是它的副作用最小的时候。怎么样的时候它的副作用大？比方说有人说冬天之外的时候最好不要用小青龙汤，因为小青龙汤是一帖发汗药，吃了伤元气；也有人说刚感冒那头几天就用葛根汤打打看，葛根汤打不干净，三天以后再用小青龙……用它的同业者都有些不喜欢它的副作用。

　　──当临床上出现这些说法的时候，其实这些说法的背后都有一些正确的观察，就像如果买外面科学中药的小青龙汤，吃了之后就会有点麻黄汤的调子，发汗而解，但是效果不好。为什么效果不好？因为这个人肺里面有一缸水、病邪也都聚在这缸水里面，在皮表发汗有什么屁用？邪气还是在。就像病邪还没入到阳明大肠腑里面，想要用承气汤从大便把病邪排出去也是没有用的。病邪都在肺中的积水里面的时候，在外面再怎么发汗、发营卫的汗、发血脉的汗、入营出卫都不会有用，所以小青龙汤它当然不是一个发汗剂，它是用它方剂的整体结构，让肺里面的水邪能够被搬移到别的地方然后排掉，这样才能发挥小青龙汤的作用。

　　所以小青龙汤在临床上面，历代中医如果不是非常龟毛地要求半夏的用量要足的话，小青龙汤用起来副作用就会很多。小青龙汤因为有这些副作用──或者如果我们不要说副作用，原本的小青龙汤到底是有麻黄的，麻黄吃久了也会虚，人阳虚的时候更不能代谢水，去痰的根本又是要水代谢的功能健全──所以小青龙汤也不是个可以吃久的药，因此近来就有些人说小青龙汤吃个一两帖就好，接下来换成苓桂术甘汤收工就好，这是方法之一，但我总觉得苓桂术甘汤的心下，跟小青龙汤的心下，讲的是不一样的心下，所以我不是很喜欢用苓桂术甘汤收工这样的一个作法。苓桂术甘汤对付的是胃里面的水肿，小青龙汤的水饮是在肺，我自己会比较喜欢用来收工的药，是小青龙汤在《金匮要略》条文里的苓甘五味姜辛夏仁汤，我比较喜欢这个方子的结构，因为小青龙汤去不干净的痰，这个方子可以去得蛮干净的，不过这个结构还有寒化热化的问题，因为这个方子比较干燥，除非身体里面的痰够冷，不然还是怕烧得太热，我们之后再来谈这个话题，今天姑且不论。

　　小青龙汤现在历代临床上在使用它的时候，有几个使用它的技巧，我想在最后这点时间里还是要说一下：

　　其中一个是先用小青龙汤把咳嗽镇住，之后再用别的方剂化痰，比如说民初张锡纯的从龙汤──就是“跟随在小青龙汤后”的一个方──；或者是用苓桂术甘汤、我喜欢用的苓甘五味姜辛夏仁这样两个方剂；也有人主张是补强脾胃化湿的方子。

　　但这里比较值得考虑的是：一开始用的是汗解小青龙汤的方子？还是尿解小青龙汤的方子？

　　如果用的是汗解小青龙汤的方子，比方说外面科学中药买的小青龙汤，那根本是小青龙汤里面的垃圾，很不适当。

　　另外，像叶天士他要去除小青龙汤的问题，他怎么做呢？他是根本把麻黄跟细辛拿掉，这样就变成汗解无路，只能打内仗，这也是一个方法。

　　我所喜欢的方法是一位近代的经方家，叫做范文甫，他就是用“半夏独大小青龙汤”，就是半夏用三钱，其他药味都只用几分，所以建议大家或许可以参考这样的做法，让半夏是其他药的好几倍，这样它的副作用可以减到最低，人就比较不会虚掉，不然如果是用我们一般所习惯的，半夏药性不足的小青龙汤结构的时候，它就会变成一种比较伤元气的发汗剂。我们中医的方子都是“有病则病受之”，如果得的是大青龙汤证、麻黄汤证，我们吃了对的药，吃了之后会觉得元气恢复，即使它里面有麻黄；可是这些药如果用错地方，就会打伤我们的元气，就是“有病治病、无病杀人”，这是经方的特色。

　　所以在用小青龙汤的时候，我们要确保它不要打偏，否则就会伤人，这是我们从最粗浅的一个角度、从大框架来检视小青龙汤，这样一方面我们比较学会怎么使用它，另外也是从桂枝汤、葛根汤、大青龙汤一路下来，它们的服用法、里面药味的加减变化，路数慢慢转方向变到小青龙汤来，这样跟着仲景的思维一路推理下来。

※相关资料：

　　◆“小青龙汤”《金匮要略》条文补充．对勘．之一【14-22参照】：

　　【金匮要略．咳嗽7-14】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。《千金》证治同，外更加胁下痛引缺盆。

　　小青龙加石膏汤方：

　　麻黄　芍药　桂枝　细辛　甘草　干姜各三两　五味子　半夏各半升　石膏二两

　　上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。 

　　◆“小青龙汤”《金匮要略》条文补充．对勘．之二【14-20参照】：

　　【金匮要略．痰饮12-35】咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。

　　【金匮要略．痰饮12-36】青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲：

　　桂苓五味甘草汤方：

　　茯苓四两　桂枝去皮，四两　甘草炙，三两　五味子半升　上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

　　【金匮要略．痰饮12-37】冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满：

　　苓甘五味姜辛汤方：

　　茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味半升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。 

　　【金匮要略．痰饮12-38】咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也，服之当遂渴。而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏以去其水：

　　桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤方：

　　茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各半升 上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

　　【金匮要略．痰饮12-39】水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。 

　　苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方：

　　茯苓四两 甘草三两  五味半升 干姜三两  细辛三两  半夏半升 杏仁半升，去皮尖 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

　　【金匮要略．痰饮12-40】若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。 

　　苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：

　　茯苓四两 甘草三两 五味半升 干姜三两 细辛三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升，日三。

　　◆“小青龙汤”补充：【从龙汤】（民国．张锡纯《医学衷中参西录》）（节录）

　　治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。

　　龙骨不用煅，一两捣　牡蛎不用煅，一两捣　生杭芍五钱　清半夏四钱　苏子炒捣，四钱　牛蒡子炒捣，三钱

　　热者，酌加生石膏数钱或至一两。 

　　从来愚治外感痰喘，遵《伤寒论》小青龙汤加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不随手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未全愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然全愈。名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也。 

　　或疑方中重用龙骨、牡蛎，收涩太过，以治外感之证，虽当发表之余，仍恐余邪未尽，被此收涩之药固闭于中，纵一时强制不喘，恐病根益深，异日更有意外之变。答曰：若是以品龙骨、牡蛎，浅之乎视龙骨、牡蛎者也，斯可征之以前哲之说： 

　　陈修园曰：“痰，水也，随火而上升。龙属阳而潜于海，能引逆上之火、泛滥之水，下归其宅。若与牡蛎同用，为治痰之神品。今人止知其性涩以收脱，何其浅也。”

　　徐灵胎曰：“龙骨最粘涩，能收敛正气，凡心神耗散，肠胃滑脱之疾，皆能已之。”“此药但敛正气，而不敛邪气。”所以仲景于伤寒邪气未尽者，亦恒与牡蛎同用，若仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤诸方是也。愚于伤寒、温病，热实脉虚，心中怔忡，精神骚扰者，恒龙骨与萸肉、生石膏并用，即可随手奏效。