女主很粘男主的动漫:第三章大生态医学--传统医学向现代医学的转换

《黄帝内经》的生态学思想为重新认识现代医学提供了有益的参照。换言之，用《黄帝内经》的生态学思想修正现代医学指导思想上的失误，整合中医学和西医学的优势，从而构建一种崭新的医学模式，是一种历史的需要和必然。
一、从生态医学角度对健康和死亡的重新定义
医学涉及人的生老病死，伴随生命的全过程。生死并不是生命过程中的两个极端，而是在生命过程中，随时表现为一步之遥。而这一步之中，就是健康和疾病以及衰老或长或短的胶着与抗争。因此，医学格外关注健康和死亡。
1．关于健康本质的探讨
健康是医学的核心概念，也是千百年来医学追求的目标。对健康作何种理解，即健康观。科学意义上讲，不同的医学模式往往对应或折射着不同的健康观。但通；，人们在频繁使用健康这个概念的时候，大都并不注i他们在使用意义上的区别。关于健康的定义，前苏联学者8．H伊利因曾撰文《论人的"健康"概念》j(鞋学与哲学》1989年第3期)。杜治政同志也曾在《健康定义面面观》(《医学与哲学》1990年第7期)中作过综述。由于健康的定义包含了人们不同的价值判断，因此除非人们基于完全一致的价值判断，人们对健康的定义范围就不会得到统一。不过，归纳和对比人们种种不同的健康定义，我们发现健康定义存在传统的和现代的两个基本层次以及主观、客观、主客观相统一的三种角度。
对健康的传统理解，是肇始于古代的最一般理解。它的核心思想，是把健康等同于机体没有疾病或治好疾病，而对疾病的认识又主要局限为各种病源性生物因素影响的结果。这种理解在今天仍然具有深刻影响。如《现代语言辞典》对健康的解释，就简述为："人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛并具有良好劳动效能的状态。通常用人体测量、体格检查和各种生理指标来衡量。"在英文里，健康(health)则是从治愈(heal)直接演化而来的。
现代对健康的理解突破了生理和生物角度，不仅强调人的机体没有疾病或虚弱现象，而且强调了人精神心理方面，把健康理解为身体上和精神上的双重完好状态。在此基础上，世界卫生组织还将社会因素纳入了健康定义。该组织1948年指出："健康是一种在身体、精神和社会方面的完好状态，而不仅指没有疾病和虚弱。"尽管这个概念引起颇多争议，但至目前，它的含义当属最为宽泛，且留有回味和引伸的余地。
从主观角度定义健康，就是把健康纯粹看作是一种自我感觉良好的主观体验。例如，卡佩尔(1．Capel)认为："健康是人的发育和环境相互作用过程中，周期性或短暂地体验的一种基本良好状态。"
客观角度定义的最典型方式，是将健康看作一系列可统计的医学指标处于"正常"状态。例如，Cohcetep0-ba认为，居民健康状态的现代观念，是在下列3种主要指标基础上形成的：人口学指标，各种发病率和身体发育的数据。
从主客观统一的角度定义健康的倾向，在现实生活中更为多见，虽然他们着眼的方面并不相同。如伊利因就认为，"人的健康是机体保障寿命、体力和脑力工作能力、自我感觉和繁衍健康后代等机能的一种机能状态。"艾德林／戈伦蒂(G．Edlin／E．Golanty)则认为："健康包括三个正值：①尽可能消除疾病的症状和疼痛；②在适当时间内能够积极和干练地作所想作的事；③大部分时间处于良好的精神状态。"
此外，对健康定义还有一种貌似宽容实则无所作为的观点。如新版《大医学百科全书》写道： "个体健康概念并不十分明确，这与机体生命活动的重要指标的滚动太大以及影响人的健廉因素的多样性有关。因此焘查明决定个体健康状态的那些主要因素。"
应该承认，上述每一种定义，都有其一定的管理性。但是，若把这种定义放到大生态的背景中去考察，则不难发现它们各自的局限性。毫无疑问，健康之于人，首先代表一种价值。由于人们价值取向上的差异，对健康的理解才会出现种种差异。今天人们大多同意，健康应当包含人的身体和精神心理两个方面。但是，倘若我们只是把健康局限于"人"的这两个方面，或再加进去社会的因素，而不是注目于人与生存环境的这个宏观"关系"之中，那么，这种理解尽管貌似深刻，终究未得要领。注目于这种关系来定义健康，似可这样陈述：健康是人的身体和精神心理状态与其生存环境的和谐适应与良性互动。
这是一个看似简单，实则有丰富内涵的高度抽象。它至少包含了两层含义：
第一，从人的身体和精神心理状态角度看，健康首先是人的一种基本属性。每个人的身体和精神心理状态不同，他们的健康状况就显示出差异来。人与人之间的健康程度可以比较，却很难等同。因此，当我们理解或衡量一个人是否健康时，需要把对健康的抽象还原到一系列综合性指标之中。从这个意义上，我们与其说是判断一个人是健康或不健康，勿宁说是判断他的健康程度。亦即，从静态看，健康是针对此时此地此人的综合身心状态作出的评价。
第二，健康不仅仅是"人的身体和精神心理状态"，更重要的是必须把它看作是这种状态"与其生存环境和谐适应与良性互动"的动态过程。即必须从静观和动观的统一上，才能真正把握健康的本质。生存环境包括自然环境和社会环境。生存环境需要不断优化。而人要达到身体和精神心理状态处于一种良好乃至最佳状态，就需要不断地适应与互动，与之达成和谐。因此，健康不仅是一种状态，更是一个过程，是人的一生和整个人类历史都必然面临的一个永恒课题。
我们设想用一个直观的图示来解说这种健康的概念：以众多统计资料得出的人适应生存环境的正常生理、心理发育指标为依据(舍此之外无法确定其他的依据)，将此整合为"生存能力"这个抽象的概念，并将它作为纵轴，而以一个人的生命历程为横轴，我们就可以在这个座标系上描记出一条"标准曲线"。这条曲线反映了人一生之中生存能力由弱到强再到衰的变化，亦即表达了人对生存环境正常适应和良性互动的过程。因此，从人与生存环境关系角度看，这条曲线就通过生存能力的变化表达了健康的本质(见图l)。每个人都可以描记属于自己的一条曲线。但只有符合和接近这条曲线的，才可视为他对生存环境的适应和互动是和谐的，即是健康的。凡是低于这条曲线的，即是适应和互动失谐，亦即健康状态不良。
(这条曲线表达了健康是人与生存环境和谐适应与良性互动的本质)
这条曲线的设计至少表达了以下思想：
第一，健康不是生存能力的直接表达，而是某一特定时刻生存能力的表达。健康是矢量，不是标量。
第二，人自出生至自然老死，可以始终处于健康状态(后者称为健康死亡)，此为医学之最高境界。每个人的健康曲线反映每个人的健康状态。不存在健康与不健康的机械划分。不健康的准确说法是健康状态不良，即人与生存环境的适应不良。从这个意义上说，它继承和深化了"健康一疾病轴"定义的合理思想。
第三，该曲线也包容了传统健康概念，是后者的引深和升华。因为传统上对健康的最一般理解，有如美国1948年提出的定义："健康就是没有疾病，疾病就是不健康。"尽管这种表述采取的是一种非科学的否定式循环论证，但其影响是深远的。显然，健康曲线表达的人与生存环境和谐适应状态，是一种更为广义的无疾病状态。可见这种表述将能为大多数人接受。
第四，可以形象地昭示人们，应当以与生存环境和谐适应作为生活导向，而不是过分地依赖和追求所谓 "正常指标"，从而根本上改变以指标导向的短视医学行为。
2．死亡的本质及对待死亡的态度
死亡是医学作为终极目的所必然面对的问题。在人们的传统观念中，死亡经常作为健康的对立面存在。这种观念是不准确甚至是错误的。因为在前面所阐述的健康新概念中，我们从生命是反映健康状态的连续过程基本认识中已经引导出了"健康死亡"的概念。以下对死亡本质的探讨，目的就在于阐释这个概念和校正我们对待死亡的态度，进而反思我们对医学的认识。
除了某些宗教和恶劣的哲学赞美死亡之外，死亡对人，特别是对生命火焰旺盛的年轻人，经常构成一种对未来的恐惧，以致人们总想回避死亡的事实，甚至回避对死亡的探讨。美国学者菲力普·劳顿等著的《生存的哲学》一书中，在"死亡"一章的标题之下，就赫然写着一个感情色彩浓厚的注脚--"生命不受欢迎的结局"。的确，从纯生物意义上讲，在"生"与"死"的基本态度取向上，人们总是毫不犹豫地选择前者。或者说，与其他一切含灵生物一样，人也具有某种"贪生怕死"的本能或趋向。西方许多哲学家(如柏格森、尼采等)曾用过"生命的冲动"、"生存意志"等概念来描述这种本能或趋向，并指出，唯有这"生命的冲动"、"生志"，人类才生生不灭，一代一代进化繁衍下来。尽?．排除对生物现象的研究，但是脱离人的社会本质而将人的某种生物本能提升为哲学本质，却毙。疑是错误的：因为在人类社会中，人并非一概"贪生怕死"。为了取得某种特殊的社会价值，"出生入死"、"慷慨赴死"、"视死如归"的也大有人在。当然，这些都只是涉及了人们对死亡的态度；尚未正面回答死亡的本质。
对死亡的最高解释，应当是一种哲学的解释。而实用的却是医学上的解释。把两者结合起来，则是最全面、对现实也最具指导意义的解释。
许多年来，医学一直沿用将心脏停止跳动和呼吸停止作为进入"死亡"之门的标志。就多数情况而言，这大致反映了死亡的现实因而是可以接受的。但心脏停止跳动的人并非个个必死无疑，除了迅速采用心脏起搏、心内注射强心药物和体外按压心脏等人工复苏技术可使部分人恢复心跳而使生命得到挽救以外，心脏移植术的出现(1967年)使得心脏死亡理论上不再构成对整体死亡的威胁。同样，由于医学技术的发展，特别是人工呼吸机的出现，停止呼吸的人也可以再度恢复呼吸而"死里逃生"。这就是说，心跳和呼吸停止已失去作为死亡标准的权威性。为此，医学界一直在探讨对死亡的新定义和新的判断标准。作为一种全世界范围的趋势，死亡的概念已经或正在从心跳、呼吸的停止过渡到中枢神经系统功能的彻底丧失。这被称为医学界的一次意义重大的"范式转换"。
1968年，美国哈佛医学院特设委员会发表报告，提出了死亡定义的概念，即死亡是不可逆转的"脑死"，其诊断标准有四：①无感受性和反应性；②无运动和呼吸；③无反射；④脑电图平直。而且这四条应该24小时反复多次检查结果无变化，并应当排除两个例外：①体温过低(<32．2℃)；②刚服过巴比妥药物。同年，世界卫生组织建立国际医学科学组织委员会，也提出了类似的四条标准：①对环境失去一切反应，完全无反射和肌肉活动；②停止自发呼吸；③动脉压下降；④脑电图平直。此举开创了确立死亡新标准之先河。有的同时考虑传统诊断标准，有的则干脆以"脑死"取而代之。如1970年，加拿大渥太华总医院提出了五条标准：①呼吸停止，用呼吸机维持12小时以上仍不能自动呼吸；②血压下降，不用药物就不能维持正常血压；③体温下降，如无覆盖即降至华氏98。；④瞳孔散大、固定，角膜反射消失，四肢瘫软无自主活动；⑤进行两次脑电图检查，每次20～30分钟，间隔6小时，均无脑皮质活动显示。同年日本"脑死和脑波关系委员会"则归纳为六条：①意识丧失；②反射消失；③骨骼肌紧张消失；④瞳孔散大，自发呼吸停止；⑤血压陡降；⑥脑电波平坦。1974年，英国一份医学杂志载文主张简约归结为两条：①无自动呼吸，每次脱离呼吸机3分钟以上作检测，检测2次，问隔12小时；②各种脑干反射消失，但脊髓反射可i狂在。枕骨大孔以上无运动反应。此外，还有斯堪的尽管不少新标准表现出某种意义上向传统呼吸?棒糖回归，但大家一致将目光投向大脑皮质活动的事实却是有目共睹的。这是有道理的。因为大脑皮质是人意识的物质基础，脑电波反映了人的意识和思维等精神心理活动。如果后者是不可逆转的停止状态，则此人即使可以保持心跳和呼吸，也绝不可能再作为"个体" (Person)回到人群社会之中去了。因此，从人的社会本质是社会关系的总和这个哲学定义出发，我们可以得到包容生物和社会本质的新的死亡定义：死亡是个体人与社会关系不可逆转的脱离和中断。
这可能是迄今为止上升到哲学高度对于死亡最为简练的抽象。显然，医学上认定的死亡可以纳入或证实这个新定义，而且，这个概念还可以运用到人的社会政治生活领域。例如：当某个政治团体宣布与某人中断其思想或组织联系时，这个人在该团体中的政治生命就结束了。当然，正如建立标准不能代替揭示本质一样，本质也不能直接取代标准。但是，本质可以而且只能通过一些具体的标准来揭示。因此，探讨和建立死亡的标准仍然最具有实际意义，只是这种探讨和建立，必须统驭在对死亡本质的认识之下。
死亡作为一种不可更改的事实，并不能说明导致这种结果的不同原因。按照前面提出的"健康是人的身体和精神心理状态与其生存环境的和谐适应与良性互动"的新概念，我们可以将死亡大致区分为健康的死亡和非健康的死亡两大类。健康的死亡并不是一个自相矛盾的概念。所谓健康的死亡，就是指人的一生始终处于身心与生存环境的和谐适应状态，像机器磨损到极限而自然损坏一样，实现生命的最后自然终结，亦即《黄帝内经》中讲的"形与神俱而尽终其天年，度百岁乃去"的那种境界。而非健康的死亡是人与生存环境非和谐适应而导致死亡的泛指，又可分为病死、灾害事故致死、他杀和自杀等等。
健康的死亡只发生在"颐享天年"之后，它是一个人生命的自然句号。因此，这种人面对死亡降临，通常并无什么恐惧和遗憾，而显得坦然和安详。从自然规律看，个体生命周期完成而退出人类社会，正是为新的生命开辟道路。因此，作为该种死亡的局外人，包括医学工作者，应当尊重这样的死亡，而没有必要去拯救这种死亡。我们的感情应当服从理智。
对待非健康的死亡，医学必须提供尽可能多的抢救和保障。这是医学最为艰巨也最为神圣的义务。疾病应当得到有效的治疗。灾害事故应得到及时的抢救。他杀应得到有效的制止。自杀由于是一种不健康行为，因而也应当坚决反对--除非特殊情况下，这种选择是对他人和社会是更为负责任而不仅仅是自我精神上的解脱。总之，对待非健康的死亡固然应当从生物学生命着眼，，饵纯生物学的观点并不能真正有效地解决所有问题。包含许多社会性因素，因而，去除一切非健康死亡的原因是最根本的。不得已而取其次雾ji：上的"救死"是第二位的。事实上，脱离社会因素一味强调"救死"已将医学置于某种困境之中，而且触发了对医学目的的反思，并由此引发了人们对待死亡的一种新的态度一一有条件地实施安乐死。
总而言之，对死亡的态度本质上反映着某种价值观，代表着某种医学思想，它与人们对医学目的的认识有着某种一致性。显然，仅仅强调救死扶伤作为医学目的是十分狭隘和陈旧的了。人固然寄希望于医学以实现健康生存的权利，但毕竟不能回避死亡这个永恒的主题。未来的医学无疑应当进行目的的调整，即应当将维护人的生命与正确面对死亡作综合辩证观，而非扬此抑彼。由此，我们就可以在医学操作上区分不同情况采取"救死扶伤"、谨慎地实施"安乐死"或者"见死不救"(无需抢救)等不同态度。特别是健康的死亡，应当是医学着眼的最后目标。
二、大生态医学模式提出的理论和现实背景
健康和死亡的新概念是我们构建大生态医学模式的基础。而大生态医学的概念及其具体模式的提出，更有其深刻的理论和现实背景。
1．理论背景
首先，《黄帝内经》生态医学思想的直接支持是其渊源；其次，见代微生态学和稀少生物学的思想观点，以及环境伦理学和可持续发展战略的理论也为大生态医学思想的确立补充了丰富的内容。
(1)微生态学和稀少生物学的影响
微生态学的研究起源于20世纪初期。德国医学家科赫(1843-1910)为微生态学的建立作出了突出的基性贡献。他发现了炭疽杆菌、结核杆菌、霍乱弧菌等病原微生物，准确地解释了结核病的病因，提出"科赫定律"，创立了病原微生物学。这样，医学家们在传统的实体中心论思想的指导下，成功地找到了一种具有特异性 I
致病作用的"实体"--病原微生物，推动医学认识了传染病的性质和传染方式，为抗菌治疗开辟了道路。更重要的是，在人们寻找病原菌的对立物过程中，免疫研究发展起来。科赫的助手贝林(1854-1917)于1890年在动物的白喉病实验中发现了具有免疫作用的"抗毒素"。科赫的同胞德国慕尼黑大学卫生学教授培顿科雯(1818～1901)不相信单单细菌会引起疾病。在1892年德国流行霍乱病之际，为了证明单有霍乱菌不会引起霍乱，他安排制备了每毫升至少含1o亿个霍乱菌的培养液，并且面对自己的学生吞饮了这杯"霍乱菌汤"。其结果有惊无险，他并没有染上霍乱病。其后，在法国巴斯德研究所工作的俄国病理学家梅契尼可夫(1845-1916)重复了培顿科雯的实验，亲口吞下霍乱菌汤也没有染病，却发现了"食菌细胞"。
愈来愈多的病原体和其他人体及其生命活动的容。微生物包括有细菌、衣原体、支原体、立克次体：；螺旋体、放线菌、真菌、病毒等类，每一类又分为若干种。人体的皮肤及与外界相通的部位都是微生物的寄居地。20世纪中期以后，随着抗生素的普遍使用和抗生素的不断开发，对抗生素耐药菌株增多了，而且抗生素在抑杀病原菌的同时，也能抑杀正常菌群，破坏正常的微生态平衡，引起菌群失调或二重感染。耐药菌株和二重感染的出现引起了人们的反思，唤醒了人们对正常微生物菌群研究的兴趣，成为微生态学发展的一个主要动力。另外，应用抗肿瘤药物、免疫抑制剂及。肾上腺皮质激素以及应激、放射治疗等人为地抑制了机体的免疫系统，使体内原来不致病的正常细菌中的一部分表现出致病性，引起所谓的内源性感染，也促使人们需要对正常菌群进行研究。人们先是发现，消化道微生物菌群具有很多作用，比如通过分泌多种酶类分解内源性分泌物和许多难被宿主吸收的营养物而改变消化道内容物，参与食物的消化和吸收；通过作用于消化道壁的结构、消化道中物质的输送、粘膜层细胞的更新速度和营养物的吸收等来修饰消化道的解剖学和消化生理学；作为抗原，能促进机体免疫系统的成熟；形成生物屏障，能对抗日常摄入的外源细菌的入侵等等。20世纪50年代以来，医学家们开始认识到，人生活在微生物海洋中，人体内存在着庞大的微生态系统，抗菌治疗不可避免地干扰正常微生物群并引起菌群失调。到了70年代，厌氧培养技术的发展使厌氧性细菌的检出率大大提高，也极大地推动了微生态学的发展。厌氧技术的应用给人们揭示出了一个前所未知或知之不多的微生物世界。例如，以往认为大便中的主要细菌为大肠杆菌及肠球菌，而且大部分为死菌，只有少数能培养出来。现在利用厌氧培养技术已经探明，大便细菌中，95％以上为厌氧菌，70％～90％以上的细菌都能培养成功。在人、畜的体表或体内寄生着的几百种数以亿万计的细菌，它们绝大多数为厌氧菌。厌氧菌对宿主大多无害而有益，甚至是必需的。它们与宿主和平共处，互相影响，参与了宿主的生长发育、新陈代谢、营养吸收、致病免疫等一系列活动。1977年，露西(Volker Rush)教授首先提出了微生态学(Micro ecology)这一名词，并在德国赫尔本建立了世界上第一个微生态学研究所。至此，微生态学作为一门独立的学科正式诞生了。
微生态学揭示人体是一个十分庞大、复杂，包含着若干个层次的微生态系统，每个层次在生态结构和功能上具有相对独立性。主要层次有：以解剖系统、器官为单位的微生态子系统；以亚器官结构为单位的微生态区(一般由一个相对独立的微生物群落形成)；由特定微生物种群占统治地位的微生态部位(只适宜于某种特定微物在此定植生存，其他微生物则不能生存)。人体微生组念羞3种基本矛盾：微牛物与人体方闻的相百作用，各种微生物之间的相互作用，外生态谍。微生物的相：互作用。各种微生物之间以及它们与人体??}；；|?外环境之间的相互适应、协调，即所谓微生态平衡。微
生态平衡是人体健康的微生态基础。在微生态平衡的情况下，微生态系统的各个层次都具有"自净"机制，原籍菌具有生态优势，它在寄居地形成一层生物膜，起着占位性保护作用，与人体免疫系统配合，共同抗御和排除外袭菌，成为一道生物屏障。人体在受到某种异常影响(如生活环境突变、不当的药物、手术、外伤、情绪激动等)时，，可使微生态平衡受到干扰和破坏，出现微生态失调。微生态失调是微生物与人体、微生物与微生物、微生物j与外环境之间相互关系的异常化，主要表现以下几种情况：一是菌群失调，即各种微生物在数量上的比例失调．，特别是原籍菌的数量和密度下降，外籍菌和环境菌的数量和密度升高。二是菌群易位，即菌群从固有的生态区或生态位向别的生态区或生态位的转移，引起微生物种群之间的斗争，改变了微生态区和微生态位的微生物作用性质。三是外籍菌人侵，即机体对外袭菌的抵抗力下降，使外袭菌入侵定植并引起感染。四是血行感染，由菌群易位到血液中形成菌血症，甚至形成脓毒败血症。
微生态失调的表现形式主要是感染。从微生态学来看，没有对任何宿主都能绝对致病的微生物。微生物作为病原体是相对的，感染不过是一种微生态学现象，其生后立即被周围环境中的微生物所包围，并在体内和体分支学科，其研究者们提出了一种颇有建树的新观点1人类应当更多地着眼并采取有效的社会性措施，辅以医药，而力求使人类在与各种生物的平衡中生存。他们主张，要大力保护各种濒临灭绝的生物，即使对作恶多端的病源微生物，也不宜斩草除根，搞种族灭绝。他们认为，耗费大量人力物力去消灭病源微生物的作法不仅得不偿失，难以奏效，而且潜藏着不可弥补之损失的危险：从遗传工程角度看，由于基因转移和拼接技术的发展，实难预料何种生物将会创造奇迹，甚至引起人类生活的重大变化而改变世界的面貌。因此，谋求人类与包括病源微生物在内的一切生物间的平衡，或许是未来医学的出路。只要人们在改善营养、居住、工作等物质条件的同时，注重精神文明的发展，全面提高人的素质，人类就可能与病源微生物相安无事地共处，而对传染病的及时发现隔离和采取防疫治疗措施，只是基于这种战略的必要补充。
应该说，微生态学和稀少生物学的观点对发展医学及其医学伦理思想具有革命性意义。因为，它不仅从生物角度阐明了生态平衡(包括微生态平衡)之于人的重要性，而且也强调了社会因素在生态平衡中的重要作用，指出全面提高人类素质才是未来医学的出路。按照这种理性的思维，医学必须首先建立在维护生态平衡的基础上，而疾病的治疗和预防均要服从于维护生态的平衡，至少不严重干扰或打破大自然的生态平衡。从这个意义上，这种医学思想较之于从治疗医学到防治结合医学思想的转变，是更高一个层次的新飞跃。
(2)环境伦理学和可持续发展战略理论的贡献
将医学与大生态作为共体来思考未来的医学模式，也是环境伦理学和可持续发展战略理论引深到医学领域的必然结论。从世界文明史的角度回顾、研究和了解20世纪西方经济发达国家在环境问题上的人文成果(不是技术成果)，加深对环境伦理和自然哲学的认识，是建构和理解大生态医学模式的重要理论基础。
在西方，环境伦理意识的萌发，大约从19世纪中叶始。1864年美国学者G．P．马什(G．P．Marsh，1801-1882)出版《人与自然》，开始反思技术、工业、人类活动对地理环境和自然的负面影响。尽管他的立场仍然坚持人类中心功利主义目的，但值得注意的是，他认为人对地球管理不应该是单纯的经济活动，还需要有伦理的态度。《瓦尔登湖》作者梭罗(H．D．Thoreau，1817～1862)，开始明确批判西方传统反自然的偏见和资本主义的人生价值观，倡导热爱自然，以自然为友，追求简朴生活。在他的眼中，自然是有机整体，万物是互相依赖的，自然是善、美和天堂，是健康、价值的来源。继梭罗之后，有被称为美国霉熏||||i嚣i和《我们的国家公园》等崇尚自然主义的著作≯二黧寨载誉鬟萋国家公园的开辟和保护做出了很大贡献。梭罗和缪尔慰ij想的特点是带有尊崇原始自然和返朴归真的倾向，开启了有意识自然伦理感情的先河。20世纪初叶，一位德国的重要思想家施韦泽(Albert．Schweitzer，1875～1965)提出了"敬畏生命"的伦理学，到50年代发展成为一套成熟的体系。他认为：生命意志是普遍平等的，真正的哲学要从这个意识出发；道德是对一切生物的无限广大的责任；过去一切伦理学的根本缺陷在于认为伦理只处理人和人的关系；人类需要有道德意义的世界观和文明观。1948年，福格特(Wi11iam．Vogt)出版《生存之路》，提出了一套人类生存哲学，主张"我们--全体男女老幼必须重新调整我们与环境的关系"，他认为，"人类肩负责任的重要性不论怎样估计也不会过高。因为我们所面临的生物物理难题不可分割地也是个伦理问题"。被称为"现代环境伦理学之父"的李奥帕德(Ald0．Leopold，1887～1948)出版的《沙郡年记》，被誉为"现代环境主义运动的一本新圣经"，首次提出"大地伦理"概念，即建立一种在生态科学基础之上的典型的整体论环境伦理。他在历史上明确地界定了一种共同体界限，他说： "土地的伦理规范只是扩展了群集(Community，共同体)的界限，使其纳入土、水、植物和动物，我们可以将这些东西称为土地"；"我们尚未有处理人和土地的关系．以及处理人和土地上动植物的
关系的伦理规范"； "我们也应该从伦理和美学的角度，来考虑每个问题"。这标志着人与自然环境的关系正式进人了伦理学的视野。20世纪70年代，以西方国家一批《环境伦理学》、《生态哲学》、《深层生态学》、《伦理学与动物》等期刊相继出现为标志，宣告了环境伦理学作为独立新学科的诞生。
西方的环境伦理学阐发了很多有代表性的著作、观点，其中最具影响的是可持续发展伦理观。 "可持续发展"的明确定义首次出现于1987年。1983年12月，联合国秘书长任命挪威首相布伦特兰夫人为主席，成立了由22人组成的世界环境与发展委员会(WCED)，明确了制定"全球革新议程"的任务。1987年WCED交出了报告《我们共同的未来》。报告指明，"可持续发展是既满足当代人的需要，又不对后代人满足其需要的能力构成危害的发展"，"从广义来说，可持续发展战略旨在促进人类之间以及人类与自然之间的和谐"。报告提醒说："我们已试图说明人类的生存和福利，是如何地有赖于把可持续发展提高到全球性伦理道德方面的成功"，并建议全世界教育应广泛传授"社会科学、自然科学和人文科学"知识，同时加强环境教育："环境教育应包括并贯穿于各级学校正式课程表中的其他科目的教学之中，以便加强学生对环境状况的责任感，并传授给他们有关控制、∞
和改善环境的方法"。1992年6月3日至14日，联li蘸蘩ii展大会在巴西召开。参会者有183个国家的代表团、102位国家元首和政府首脑，和不少圈j二i鬟i织和联合国机构的代表。会议通过了《里约环境与发展宣言》、《21世纪议程》两个纲领性文件，确立了可持续发展的总方向是全球环境问题的伦理秩序走向。这种全球伦理有三个公平性原则，即：世界范围内当代人之间的公平性，代际公平性，人类与自然界之问的公平性。1997年5月世界权威的科学杂志《自然》上发表了康斯坦热(R．Costanza)等的《世界生态服务的价值与自然资本》论文，产生过广泛而重大的影响，作者们强调了公平性的环境伦理观。人与自然公平关系的原则已深人人心，成为一般经济伦理理论的基础之一。可持续原则正式成为新经济学的理念，而著名的《自然资本论》一书则被认为是可持续发展之路上的重要路标。书中把资源、生命系统、生态系统正式列入资本核算系统，这是环境伦理与经济学的结合。人们将其与《国富论》相比，甚至断言它将影响下一次工业革命。
环境伦理学不仅仅从伦理的角度看环境、生态问题，实际上环境伦理学与哲学各分支都有广泛的联系，尤其是与自然哲学的复兴紧密相连。新兴的自然哲学观往往交织在环境伦理的认识之中。在这方面仅以卡普拉(F．Capra，1939)的生态世界观为例。卡氏著有《物理学之道》、《转折点--科学、社会、兴起中的新文化》、《绿色政治--全球的希望》等。这三本书在东西方都有
广泛的影响。卡氏认为笛卡尔一牛顿机械世
现代种种危机的根源，拯救危机要靠重建新的世界观，而新的世界观是合乎现代科学的自然观。他还认为这与东方古代智相通。卡普拉的世界观是对现代科学自然观、系统论、心理学、生态学、经济和政治制度、东方智等众多内容的一次综合尝试，也是身心系统、自然系统、社会系统、生态系统等的统一尝试。他认为"我们是自然界的一部分，而不是在自然之上。我们赖以进行交流的一切群众性机构以及生命本身，取决于我们和生物圈之间的明智的、毕恭毕敬的相互作用"。
将环境伦理和可持续发展理论融入医学思想具有深刻的哲学意义。这就是，它突破了单纯以人为本的人类中心主义的局限，使人类的基本道德境界得以升华。
我们知道，人类历史大约只有100万年(这在数十亿年地球历史上是何等短暂的一瞬!)。100万年前，灵长类动物的一个分支在与其生存环境的适应过程中逐渐进化为原始人，完成了"人猿相揖别"的划时代转折。原始人在与几百万物种间的激烈生存竞争中，凭借大脑渐趋发达，手脚分工和逐渐学会制造工具，使用火，获得了较多和较好的生存进化的机会和条件。语言的出现，促进了人类智的交流、发展和积淀。为自己的生存和发展而必须征服自然界的信念由无意识变成人类强烈的集体意识。大约l万年前，人类逐渐发明了各类技术，波些技术在以后的岁月里竟像滚雪球一样一发而不可ii簿蘩焉此，人类终于成为地球的绝对IE宰。在人
类的发展过程中，各种与当时生产关系和社≤翼2羹
应的道德发展了起来。尽管这些道德在原则和规范等方8瓣面随时代的变迁而变迁，但它们无疑都是从"人"出发的。一些社会或一定阶级坚持个人本位(强调个人价值优先原则)而另一些社会或阶级强调集体本位(集体价值优先，在集体价值中真正实现个人价值的原则)，这两大对立的道德体系，却在人是一切价值的尺度，也是道德的尺度这一点上统一了起来。
不能否认人类道德以人为本这种共识具有极大的合理性；因为，我们不可能设想还有其他任何东西可以取代"人"这个唯一正确的尺度。问题是，这个尺度该如何运用?应当注目于人的哪些方面?既往的一切价值判断和道德判断，把人作为最终目的，这是无可指责的。但是，为了人这个目的而不惜一切手段，则是一种十分的错误。其结果，目的和手段相背离，手段危害了目的。今天这个世界人类生存面临的全方位危机，某种意义上正是这种目的和手段相背离的必然结果。而微生态学和稀少生物学的思想观点，以及环境伦理学和可持续发展战略的理论，使我们在这个问题上豁然开朗。一切为了人类的根本利益，这作为目的丝毫没有改变。但在手段问题上，我们应该服从理智，多一些自觉：我们只能通过注目于人与生态的"关系"而不是单纯强调"人"这个方面来真正实现人类的利益。这就是大生态医学的基本出发点。
2．现实背景
大生态医学不仅仅是一种理论的演绎，更是人类生存环境的恶化对创造新医学模式提出的迫切要求。
诚然，科学技术的发展推动了人类社会文明的进程。但在科学技术发端之初，有谁意识到：某种意义上这是打开了"潘多拉盒子"，许多人们不愿看到的弊端陆续产生，一发不可收拾。科学技术是加速度发展的，它带给人类的利益和弊端按照几何级数方式递增。在漫长的科技发展历程中，18世纪中叶开始的技术革命，可以认为是超出以往一切成就、改变人类生活的一次重大转折。但是，对人类意义更为重大、影响更为深刻的，却是20世纪50年代未60年代初以来在西方发达国家出现的新技术革命。短短三四十年时间，不断涌现和翻新的科技成果，使社会生产的规模、领域和方式都发生了深刻变化，以致有人坚信未来的社会必然是科学技术统治一切的社会。殊不知从医学角度看。科学技术的飞速发展几至于失控，已经暴露出它同时危及着人类自身生存的深刻弊端。这就是，人类面临着一场日趋严峻的大生态危机。
从自然生态方面看，除了人口的恶性膨胀导致人类生存的基本因素迅速恶化，宝贵的土地资源特别是可耕土地因失去植被保护而沙漠化以及资源状况恶化以外，《织。今天面临着人类历史上最为严重的环境污染。仅以生存的最基本要素空气和水为例：
由于地球上冒出了无数的工厂，近年来筌。
气候在物理和化学性质方面日趋恶化。现在空气的组成"成份正在发生复杂的变化。由于一次性能源的超规模消耗，空气中二氧化硫急剧增加，已使不少国家居民健康、城市建筑、农业收成为''酸雨"所苦，造成难以计量的损失。本来，地球生物性因素的耗氧和氧再生能力是基本保持平衡的。但是，由于滥伐、垦荒、放牧等人为破坏加之人为的无节制消耗，导致森林面积迅速锐减甚至逐渐消失，自然界的供氧能力已越来越差。据计算1978年，全世界的森林还能每年生产11o亿吨氧气，预计进入21世纪，这个数字只能改写为75亿吨。以致有些发达国家将森林新鲜空气或提纯的氧气，堂而皇之地当作tt商品"出售作为一种奢侈的享受。由于大气二氧化碳的含量持续增高，"全球温室效应"将不可避免。地球温度逐渐升高，极地冰雪融化，海平面升高，将进一步加重自然生态的紊乱。由于工业氯氟烃的大量生产和使用，近年来地球大气层中的臭氧逐渐稀薄，使得对有害紫外线的屏障作用减弱，不仅造成海洋生物和谷物的欠收，而且导致皮肤癌的发病率大大增加。
水危机也十分严峻。虽然地球上十分之七的面积为水覆盖，水的总储量约14．5亿立方公里，但海水占去97．2％．陆地水不过2．8％，而江河水量仅占陆地淡水量的0．1％。由于水资源的时空分布极不均匀，目前世界上已有100多个国家和地区缺水，严重缺水的已达40多个。水资源的不足已经成为许多国家发展国民经济的障碍。然而，如此金贵的水资源另一方面却在遭到令人痛心的人为污染。全世界每年约有4200多亿立方米的污水排入江河湖海，污染5．5亿立方米的淡水，这相当于全球径流量的14％以上。世界卫生组织估计，发展中国家约有3／5的人很难获得安全饮用水，由于饮用受污染的水而遭到疾病的威胁，每年数以万计的人死于腹泻，其中大部分是儿童。在我国，水资源的匮乏和严重污染也同时并存。有资料表明，中国淡水资源为2．8亿立方米，按人均占有量计算，仅相当于世界人均的l／4，美国的l／5。我国不少大城市已经面临供水不足的危机，而水体污染较之发达国家严重得多。
在于对生殖系统和生殖能力造成影响，导致动物和人奚生殖力下降，诱发睾丸癌和乳腺癌等。自从进入工业化进程以来，人类制造的化学物质已达近千万种。目前，怀疑对人类健康有直接影响的化学物质约有200多种，大约六七十种化学合成物能够被证明属于环境激素。可以毫不夸张地说，无论野生生物还是人类，几乎都生活在环境激素的包围之中。我国作为发展中国家，自然生态严重破坏已经引起政府的高度重视，并采取相应的许多重大措施，但正如2001年中国科学院发布的《中国可持续发展战略报告》中提出的告那样，我国的"生态环境仍处于局部改善、整体恶化的状态"。
人类还面临有社会生态问题。我们把社会生态理解为：由于文化传统、价值观念、生活方式，社会政治经济制度等非自然因素，对人类生存环境所产生的影响。社会生态通常是人们容易忽略或尚未认识的，而它的重要性丝毫不逊于自然生态问题。
当今世界，各国均处在"东西"、"南北"错综复杂的政治、经济关系之中。能给最大多数人带来最大利益的最好政治经济制度，还处在人们为之奋斗的理想之中。就当今世界所存在的种种政治、经济制度而言，种种弊端的存在必然带来大量的社会性问题。比如西方发达国家凭借对高技术的垄断和强大的政治、经济、军事实力，廉价获得发展中国家或最不发达国家的资源，而将其商品以若干倍于原料的价格充斥于这些国家的市场，严重阻碍和窒息这些国家的经济发展。国家的贫穷落后，不可避免地带来文化发展迟滞、疾病、饥饿、各种灾荒和大量举借外债，使国民难以保证起码的生活条件和健康，甚至出现生存危机。在非洲的最不发达国家，由于缺少粮食而有上亿人处于饥饿或半饥饿状态。固然有这些国家失去生态平衡，先后遭到特大自然灾害特别是旱灾等因素，但历史上发达国家对其实行残酷的殖民主义政策和延续下来的灾难性影响，也是十分重要的因素。不合理的政治经济制度影响人类生态的例子还有很多，比如在发达国家，环境保护问题似乎比发展中国家搞得要好，但这往往是牺牲别国环境利益换来的。资本主义工业高度发达，其产生的工业垃圾十分惊人，特别是包括核污染在内的危险废物，全世界每年以5亿吨的速度猛增，发达国家就占了90％。由于处理能力有限和高昂的处理代价，发达国家特别是欧美国家纷纷向第三世界国家转嫁生态危害。据计算，目前平均每5分钟就有一船危险废物跨越国界，危险废物从工业化国家向第三世界国家输出，使后者逐渐沦为发达国家的垃圾堆。
文化传统、价值观念、生活方式等，也是社会生态的制约因素。从根本上说，价值观念是决定一切社会准则包括政治、经济制度的始动因素。西方文化传质上对立起来。这样的生活方式导致了许多芰；j瓣蒸鋈及的弊端。例如，在当今西方国家引起极度恐慌的艾滋病，与其说是一种生物疾病，勿宁说是一种文化疾病。控制乃至最终消灭这种疾病，只能通过包括改变生活方式等在内的强有力的社会性措施。
亚历山大．金曾在《地球的现状》中描绘过一幅旨在说明人类互相牵连的领域的示意图。这幅图模拟地球形状，选择了人口、食品、经济发展、环境、居住条件、卫生、就业、教育、水源、原料、能源、城市条件等12个客观因素作为基本点，互相连结形成网络，表示其互为变量的错综复杂性。罗马俱乐部认为，该图上的每个交叉点又与社会、政治和心理因素纠缠在一起，形成更加错综复杂的、变化多端的景象：疑难问题变得更加复杂，总的形势更加恶化，因而造成了局部混乱，不安和危机形势。罗马俱乐部把这一形势叫做"人类险境图"。这未免有些悲观。因为这批以关心人类未来自居的学者们虽然看到了潜伏和暴露出的种种危机，但是没有看到人类如果充：分运用理性精神，对这些作为变量的因素加以控制和调：常，完全可以变现存世界秩序中的某些弊端和恶性循环为莫大利益和良性循环。不过，作为一种提醒人类的忠告，这种描述肯定具有重要的价值。因为，如果人类模糊甚至丧失了理性，则人类前景会变得更加扑朔迷离，险象环生。这种认识也从一个侧面提示我们，必须用可持续发展的战略眼光看待一切问题。作为全球卫生战略，必须将自然的和社会的种种因素均作为变量纳入可持续发展战略体系之中，尽管这样做是十分复杂艰巨的。换言之，医疗卫生事业这个有机系统，必须置身于更高一层的宏观系统之中，其根本性问题才可望得到统筹解决。因为一切问题均是涉及人类整体利益的问题。如同《世界的未来--关于未来问题的100页》作者奥尔利欧·佩奇高度概括的那样："全球人的系统状态是一切麻烦和利益的公分母。"
总之，人类的健康和生存要求人们必须自觉建立一种更高理性的全球战略。这种战略必须而且只能以大生态意识作为基础和核心。大生态意识包括自然生态意识和社会生态意识两个方面，它是着眼于人类全部生存环境的一种整体生态意识。
三、大生态医学模式的概念及理论架构
沿着《黄帝内经》朴素生态医学的思路，结合对现代医学现状的反思，受微生态学与稀少生物学的启示，迫于人类生存环境的恶化并吸收环境伦理学和可持续发展战略的思想观点，我们得出结论：建立一种更高层次的医学模式来指导未来医学的发展，是十分迫切而必要的。这个医学模式我们设想叫做"大生态医学模式"。1．大生态的概念
大生态作为我们构建新医学模式载体，首先是一个缀壅态密切相关又不同于一般意义上生态的概念，它与。。我们知道，一般意义上讲，人类生存环境包括自然环境和社会环境两个方面。。也可分为自然生态和社会生态两个方面。生态一词的本...来含义，是指一切生物在其生存竞争中达到某种相对平衡的自然存在状态。因此，生态一般又可称为自然生态。早期或更狭义上的自然生态，又通常是指未受人类干预或破坏的纯自然生态。自从人类出现以后，人类征服自然和改造自然的实践，使自然的造化结果紧紧围绕人类需要服务的能力及其人类总体欲望水平不断提高，纯粹的自然生态被打破了。自然界的每一个领域和角落，都打上了人类的印记。自然界被人化了，再也没有也不可能出现不受人类直接或问接干预的纯自然生态了。另一方面，人类从诞生的那一天起，就带上了他区别于任何生物的类本质--社会性。各种生产关系和由此决定的经济关系、阶级关系等，对人类生活产生了根本的制约作用。社会的上层建筑形成了，包括道德在内的各种意识形态也在人们头脑里深深地扎下了根。社会由原始的无阶级形态转而走向阶级的社会形态，人群被划分成了统治阶级和被统治阶级。各种政治制度、法律制度和维护统治阶级利益的权力和暴力机关应运而生，作为各自生存的手段并为他人提供各种服务和方便的职业高度分化。这一切，构成了人们的社会存在状态，亦即社会生态。自然生态和社会生态可以归类为人的外环境生态。与此相对应，还有一种人的内环境生态，就是参与人体代谢和众多机能的各类菌群关系的微生物生态。这种生态与外环境有关，特别是它构成整个微生态的一部分，但由于它存在于人的体内并极富意义，因而称为人的内环境生态。为区别于纯自然生态、自然生态、社会生态、微生态、人的外环境生态、内环境生态等诸多概念，我们创造了"大生态"这个概念。即大生态不仅包容了为人类提供基本生存需要和发展可能而又受到人类干预的生物意义上的自然存在状态，和人类赖以社会活动的社会存在状态，也包容了并未引起人们足够重视的微生态，是人的外环境生态和内环境生态的总和。
其次，未来医学模式选取大生态这个抽象概念作为载体，绝不仅仅是理性思维的结果。理论上说，提出大生态医学模式是人类认识合乎逻辑的深化。而从实践看，它更是既往医学模式发展的必然归宿。我们知道，医学模式已经经历了两个重要的阶段。医疗行为伴随人类社会实践产生，但在相当长一个时期内有医无学，谈不上什么医学模式。在人们逐渐认识许多疾病是由各种病源性生物因素引起，把健康理解为机体没有疾病或治愈疾病的时代，医学的任务主要是应用各种生物资源和化学物质对抗这些生物性因素。人们把这种对抗称为"治"，并使治占居了医学的核心地位，甚至将医、治视为等同的概念，对这个时代的医学引人"模式"概念加以概括，即通常说的"生物医学模式"。尽管后来这种模式也渐渐糯了包括消除传染源、切断传播途径和隔离保护易感瓣蒸=病因素。随着人类实践和认识的深入、深化，疾病原因不再局限于生物性因素方面，而是。萎曩曩社会因素和精神心理因素。后者单独或与生物性因素结i合在一起，以一种极其复杂的机制导致疾病，成为人类疾病的重要原因，而且占居越来越突出的地位。疾病谱因为社会生活条件的改变而出现了较大变化。传染病造成的人群死亡率下降了，心血管疾病和肿瘤等疾病则跃居疾病死亡率之首。而后者与前者的区别在于，它主要是社会因素和精神心理因素作用的结果。这种认识直接导致了"生物--心理--社会医学模式"的诞生，为适应这种模式要求，医学不仅巩固了基础医学，发展了应用科学，而且形成了理论医学或日元医学的强劲分支。这个分支上结出了医学史、医学逻辑学、医学辩证法、医学伦理学、医学心理学、医学社会学、医学美学等累累硕果。今天，当我们把健康进一步理解为人的身体和精神心理与其生存环境的和谐适应与良性互动时，这种健康观对医学产生了新的要求。这就是，医学必须首先建立在人与其生存环境的和谐适应与良性互动基础之上。因为，离开了人与其生存环境的和谐适应与良性互动，生活在一个恶化的自然环境和紊乱的社会环境之中，人类疾病的防治和康复就从根本上失去了强有力的保证，而至多像"拆东墙补西墙"一样，很可能在总体上形成无效甚至恶性循环。这种思想，是大生态医学模式的核心思想，也：是它创立与之适应的新医学伦理观的依据。2．依据大生态思想对医学体系的调整
医学体系建立在对医学本质的认识基础之上。尽管世界医学的体系存在较大差异，但千百年来在医学本质问题的认识上，并没有什么原则分歧。人们从不同的角度界定医学范围．但大都认定医学是关于治疗和预防疾病的学问和技艺。现代医学正是在这一认识基础上发展起来的。不能说这种认识不对。但是，当我们提出医学应当统驭在大生态意识之下，应当注目于人与其生存环境的关系时，我们对医学本质的认识无疑应当深入一步，医作为一种行为，起源于远古人在疾病伤残时的一种由非自觉向自觉转化的实践活动。那时，医是一种掺杂包括巫术成份在内的非科学或准科学的经验积累，以后才逐渐演变为受一定理论指导的关于治疗和预防疾病的技艺。在这个阶段，医与治具有完全相通甚至等同的意义。医治不分本身也许并不造成对医学认识的局限。造成局限的原因只是在于医和治的对象方面。长期以来，医和治的行为对象唯有疾病，尽管后来对疾病的认识已扩大到人的身、心两个方面。从医学思想、理论和实践内容的发展变化看，医学从来都是为人的健康服务的，或日是为人的更好生存服务的。问题是，要确保人的真实健康和更好生存，脱离其与生存环境相互关系的制约，只是一厢情愿，很难避免事与愿违。从这个意义上看，医的本质在于改善人的生存状态，而不是既往意义上的治病、防病和促进康复。当然，这二者本来并不构成冲i漶i但前者的内涵无疑比后者广阔和深刻得多。因此，疾病的概念就应当是泛指人-b其生存环境的非和i糖i％ti状态。亦即，医和治的对象也必须同时包括生存环境的弊病和痼疾，而不是单纯地仅指人身、心两个方面。这样，我们就可以为医学重新界定其本质含义：医学是以改善人类生存状态为根本目的综合科学和实践体系，是关于人类生存的学问。亦即，医学最宽泛的含义就是人类生存学。
按照这种认识，医学体系的调整首先要将医学区分为广义医学和狭义医学两大层次。广义的医学即大生态医学或人类生存学，以人与其生存环境的和谐适应与良性互动为研究对象，致力于改善环境和人相互影响和依存的"关系"中实现最广义的健康；狭义的医学即集既往医学大成：之现代医学，它关注的是从"人"的角度强调身、心两方面的健康。狭义的医学包容在广义的医学之中。但是，广义的医学体系绝不是狭义医学体系基础上简单的延伸，而是必须依据一些新的标准进行重建。从人类生存环境包括自然生态环境(含微生态环境)和社会生态玉苓境两大方面看，广义医学可以分解为涉及人与社会互动的医学和人与自然互动的医学两大部分，后者包含人与外界环境中的生物和与人体内的生物互动的医学。这里的"互动"，是指通过人身体和精神心理因素与其他事物和社会因素相互作用的影响。我们把前者叫做社会医学；把后者叫做生物医学。从现实需要和实际情况看，医学体系之重建的大量而艰苦的任务主要集中在社会医学这个方面。
这里的"社会医学"与既往"社会医学"概念既有某种联系、重，又有明显的不同。目前，世界对社会医学的概念尚未统一，而且研究内容的重点也各有差别。有些国家称社会医学(Socia1medicine)，有些自家称社会卫生学(Socia1hygiene)，还有些国家称公共卫生、公众卫生等。这种名称上的差别反映了研究工作的不同侧重、其原因主要是各国的政治、经济制度、文化教育水准、医疗卫生保健制度以及人群健康状况等方面有所不同。在我国，已出现一批热心社会医学研究的科学工作者。但是，由于他们视点的不同，因而在社会医学的研究对象及体系方面存有较大的分歧。比较局限的观点认为，社会医学就是公共卫生学，或者是卫生统计学与流行病学的结合，或者是社区医学(Community medicine)；而比较宏观的观点则认为，社会医学是从社会角度研究医学问题，即主要研究社会环境和行为对健康的影响，研究卫生立法、卫生管理、卫生经济、医学伦理、医学社会学等多方面的问题，因而社会医学不是一门独立的学科，而是一个学科群。从大生态医学角度看，将医学划分为生物医学和社会医学两大部分，那么后一种用宏观观点看待社会医学的理解是比较符合实际的。社会医学应当沿着这种思路去建立完备的体系。
学和社会医岩孝两大部分。相对于生物医学的会医学体系的建立至今尚属起步，可滑任务繁重而紧迫。
社会医学部分 可以大致划分为基础社会医学和应用社会医学两个方面，每一方面又包含了若干学科。
基础社会医学包括：
(1)社会健康学，研究确立适合本国国情的理想社会目标，并建立起相应指标衡量系统；
(2)社会疾病学，又可分为社会病理形态学和社会疾病成因学等具体学科。在社会疾病成因学中，主要研究各种社会弊端和疾病是怎样产生的，同时，也应当把某些严重危害人身心健康的特殊社会性因素作为其研究内容；
(3)社会疾病诊断学，主要探讨与各种社会弊端和痼疾联系最紧密、影响最直接的社会因素，达到何种定量标准，则须提请政府机关予以治理；
(4)医学伦理学，旨在宣传和确定全社会的医学伦理原则及其具体标准；
(5)卫生经济学，研究如何以最小的经济投资，获得人类社会的最大效益；
(6)卫生统计学，为社会医学的研究提供重要的方法等。
应用社会医学包括：
(1)社会疾病治疗学，即通过政策或采取各种宏观
社会手段以不断优化人类生存环境；
(2)社会疾病预防学，其具体内容还可分为：①卫生立法学，以社会目标为标准，研究如何采取以及采取何种步骤，使优化人类生存环境的措施变为带有国家强制力的法律等；②卫生决策学，不仅研究国家机关在制定医疗卫生政策时如何科学地决策，而且在制定其他社会政策时，应当听取全国性卫生咨询机关的意见，即确保卫生咨询机关能够发挥影响和干预社会政策的作用；③卫生资源分配学，研究如何使用根据国情、国力给定的有限医药卫生资源得到科学的配置；④卫生管理学，研究在大生态意识指导下，如何宏观和微观地管理医疗卫生事业等。社会疾病预防学与现代医学中的公共卫生学和流行病学等多有涵盖，比较偏重于社会人群身心疾病的具体预防。
生物医学部分 与社会医学体系相适应，传统的生物医学也应当在现代医学体系的基础上适当地有所调整和补充。比如，现代医学体系中的预防医学，大部分内容应重新划入社会医学体系之中，而原来的理论医学(或日元医学)部分，有的可以纳入基础生物医学(如医学美学)、有的可以纳入社会医学(如医学伦理学)、有的则宜继续成为独立学科加入理论医学的学科群(如医学史、医学方法论、医学逻辑学、医学心理学等)。此{{；|秘露论医学还应包括比较医学或叫医学文化学等。原有，尚未引起足够重视的人与自身体内
失调恢复微生态平衡，包括使用优势种群制剂(如双歧杆菌、乳酸杆菌以及以它们为主体的复合菌类制剂，用以增强正常微生物的定植条件，恢复和保持正常菌群的优势，抑制外籍菌和环境菌)，和促优势种群生长制剂或物质(如补充需氧芽胞杆菌，以大量耗氧来抑制需氧菌的定植，或者用乳果糖来促进双歧杆菌等优势种群的生长，以恢复和保持微生态的平衡)。此外还可以通过调节机体的生化环境，改善或恢复微生物的定植条件，防止或清除病原菌的定植以纠正细菌感染。中药、针灸、气功、食疗等对感染性疾病的防治作用和取效机制即属此类。以中药为例，其给药途径是口服经消化道，这实际上介入了微生态系统。许多中药有双向调节作用，临床药效与药理实验往往不一致，用西药药理也难以解释，其实在一定程度上是药物与微生态系统的相互作用，以及由这种相互作用所产生的二次、三次效应所致。如中药板蓝根、大青叶体外抑菌作用不明显，但在体内可转化成抑菌物质(其成分靛棕、吲哚甙转化为尿蓝母)；又如各类中药中含有的大量甙类物质，人体的酶不能分解为人体直接吸收利用，但是经过肠道微生物的分解，这些甙类物质的药效作用就发挥出来了。如大黄、番泻叶所含番泻甙，芦荟所含芦荟甙，口服后几乎都不被吸收，也不被胃酸和消化酶所分解，只有在消化道下部，经过籀蘧微生物酶的分解，才产生出泻下作用的活性成分。褥童雾i蘩涸的菌种有不同的分解酶和不同的分解对象。目前，人类已经充分认识到人与生存环境和!：灌鏊i藏i""臻与良性互动的重要性，并且在控制环境污染维持生态乎衡方面做出了很大的努力。但总的来看，对机体内微观生态环境的认识还处于初步阶段。特别是对它在预防保健方面的作用，更需要大力挖掘和发扬。微生态学研究表明，肠内菌群分解食物残渣生成的氨、硫化氢、胺、酚、吲哚等腐败物质、亚硝胺等致癌物质、细菌毒素、次级胆酸等能直接对肠道造成损害，一部分吸收后还对肝、胰、心、肾、脑等造成损害，参与了癌症、动脉硬化、高血压、肝脏损害等慢性疾病的发生。机体的衰老作为一个复杂的生理过程，也与肠道菌群有着密切的关系。肠道总菌群的数量和比例，直接影响蛋白质的摄入和氨基酸等含氮物质的代谢。据调查，长寿地区老年人肠道的双歧杆菌明显多于非长寿地区，而产气荚膜杆菌明显减少。由此推测，双歧杆菌占优势而腐败菌占劣势这一菌群平衡可能是维持机体的健康长寿的重要原因之一。据此研制的双歧杆菌及乳杆菌保健品已广泛用于保健医学，如酸牛奶和含有双歧杆菌和乳酸杆菌的新一代保健饮料不仅风靡欧美，而且盛行我国。这都预示着新的医学模式的兴起。
以上设想不一定正确更谈不上准确精当，但作为一个具有参考意义的范式提出，或许能引发仁人志士对此更深一步的思考，以便早日构建起适应人类对医学新期望的完备医学体系。可以预料，一旦崭新而完备的医学体系建立起来并得到全社会首肯时，我们的医学教育无论是从医学思想还是内容方面，都将发生重大的变化。因为如果不依照新医学模式的体系对现有医学教育进行调整和改造，就很难做到医学模式从根本上的转变。
至于千百年发展起来的现代医院，从大生态医学模式角度看，的确已越来越难以适应人类对医疗卫生事业所寄予的新期望了。但是，若从生物医学这个亚层次看，现代医院不仅仍有必要存在下去，而且还应根据新医学体系的分工获得更好发展。就多数临床医学工作者而言，他仍然只能充当传统意义上的医生。但是，必须同时熟悉和了解社会医学的内容。从战略高度看，社会医学较之生物医学更为重要。但指望它像生物医学依赖医院之类专门机构那样，使社会医学的专门机构也遍地开花，却是不现实的。社会医学应当在政府部门生根。各级政府决策机关均应有社会医!学的专家参加，而且应当设有能影响和干预社会政策制定的全国性和区域性社会医学咨询机构。各级卫生管理部门应当以社会医学的目标为首要考虑。当然，也有十分的必要在医院里增设社会医学门诊部咨询组织，负责向人民群众解释卫生政策和法规，提供身心健康知识咨询，教育和鼓动人民群众承担优化生存环境的责任，使大生态医学的基本知识得到普及，创造人与其生存环境的最佳适应状态。
模式的新医学模式，那并不意味着可以将前者写ii蔫立起来或割裂开来。事实上，大生态医学模式是对助二种模式的包容和升华，如下图所示：
毫无疑问，大生态医学模式较之生物一心理一袖医学模式具有更丰富的内涵。尽管这种医学模式可饿不会超出基础医学、应用医学和理论医学三大板块构：但它的内容将大大地得到扩充或更新。这种模式指号的医学，前景将更为广阔。可以预料，它将引起医掣又一次革命。
(每一较高层次都包含前一较低层次，且都以较低之前一层次为基础)
图书评论
《黄帝内经》在读吧上还没有评论

评论管理员
欢迎您来到读吧参与《黄帝内经》评论,，注册并登录后，您可以对页面当前内容进行评论，写下您的感想，或和其他会员交流心得，请不要发布一些如“顶”、“好”等灌水的内容。
窗体顶端
我来说两句：
窗体底端