泰康人寿续期收展部:肌腱起、止点末端病的研究

末端病（Enthesiopathy）是指腱或韧带止点部因劳损而引起的组织变性改变。它是国内外学者研究的重要课题。在运动训练过程中经常发生的末端病多属于运动技术伤。如网球肘、跟腱止点末端病、股四头肌腱末端病等。

一、概述

（一）腱及韧带止点的正常结构及解剖分型

腱及韧带止点的正常结构由波浪状的腱纤维、纤维软骨层、潮线、钙化软骨层和骨等五个不同的组织按顺序连接，这种结构的连接方式，保证腱止点的加固,即所谓“腱止装置”或“末端装置”（图22-1）。其附属结构有腱围、滑囊、滑膜、脂肪垫及止点下软骨或软骨垫等。曲绵域认为腱止点根据其附属结构的不同可分为三种类型：

1.滑车型（Trochlear thpe）如肩袖及跟腱的止点，其下都有球形关节软骨面，它有如滑车增加力矩并减小局部摩擦的作用。

2.牵拉屈曲型（Bending traetion type）如髌腱止点，其下有一特殊软骨垫结构，止于髌骨的下极具有防止膝屈曲时髌腱止点折屈受伤的作用。

3.牵拉型（Traction type）如足跖腱膜在跟骨上的止点，其主要作用是缓冲牵拉应力。

（二）腱及韧带止点的功能

腱及韧带止点的主要功能是将肌肉收缩所产生的应力通过止点传递到骨骼上，继而产生运动。根据William力学公式推算，跳跃时髌腱止点髌尖部受到的牵拉应力，可高达体重的2~5倍。腱止点的作用很像是缓冲器，这是因为波浪状的胶原纤维和弹力纤维在受牵拉时被拉直,如弹簧似的起缓冲作用；纤维软骨带的软骨细胞的胞囊在牵拉时由圆形变成梭形；纤维软骨带的基质中含有胺基多糖，它是一种胶性物质,好象电话线接头处的橡胶管，它有防止电线被拉断的作用；腱纤维穿过钙化层进入骨组织（称为Sharpey纤维），其纤维象树根样向周围斜形插入骨组织，因而可以大大减少拉应力；腱下的关节软骨,在腱受牵拉时可受压变薄；舌状软骨垫也有减少折屈应力的作用。因此，使牵拉力的拉速度逐渐减弱，拉力合理地分散到各组纤维的着力点上，以避免受伤。

（三）临床病理

末端病的病理改变较复杂。以髌腱腱周炎髌尖型末端病为例，伤部腱与腱周组织变黄失泽，有血管侵入。较轻的病例镜下显示腱的波浪状纤维排列消失，较重的病例出现玻璃样变、纤维变及截断变，可有血管及脂肪组织侵入腱内，个别病例腱内出现软骨岛或骨岛，或血管周围有小园细胞浸润。腱围组织水肿、血管怒张，或毛细血管动脉化及硬化，腱周组织与腱紧密粘连。纤维软骨层有血管侵入，有的出现软骨团，细胞性质似改变成透明软骨。钙化软骨层出现潮线增厚不规则，个别病例出现镜下撕脱骨折。骨组织可发生髓腔纤维变，有的甚至髓腔开放，开口进入钙化软骨层。

（四）末端病的病因学

末端病的病因学是国内外学者深入研究的课题之一。动物实验表明，局部血液循环障碍，牵拉和关节外伤都可以引起末端病。至于腱内出现软骨岛、骨岛，脂肪组织异位骨化，可能与外伤引起局部细胞因子或生长因子的增多有关。因此，在预防与治疗末端病时除了应合理安排运动量与运动强度外，还应充分重视局部出现各种细胞因子及生长因子。有实验证明，腱内注入丹参、可的松或透明质酸酶，都易发生腱病，出现类似末端病的改变，这一点应引起临床的重视。

二、常见部位的末端病

（一）髂腰肌小粗隆末端病

1.解剖生理特点

髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自第12胸椎至第4腰椎体侧面和横突；髂肌位于腰大肌的外侧，起自髂窝。两肌向下互相结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子。髂腰肌的作用使髋关节屈曲和旋外。下肢固定时，可使躯干和骨盆前屈。

2.病因与损伤机理

髂腰肌小粗隆末端病多发于跨栏运动员的摆动腿，它是因髂腰肌止点部反复受到牵扯而发生逐渐劳损的发病过程，常严重影响专项训练。

3.病理特点

损伤部除髂腰肌的腱止点有末端病改变以外，腱周有腱围粘连及炎症，小粗隆前面的滑囊有创伤性炎症.

4.临床症状与体征

跨栏跑时，摆动腿在过栏时向前屈曲用力时疼痛。屈髋抗阻时疼痛加重。健膝做30度屈曲，患髋置“4”字试验位（股骨外旋小粗隆转向前方）时，小粗隆部可有触疼，此时要注意与健侧对比。晚期病例的X线片上，可见小粗隆部骨密度增加，有时可见腱的钙化影。

5.治疗

早期应注意患肢休息，暂停跨栏练习，局部痛点封闭、理疗。局封5~7天一次，3~4次为一疗程。症状完全消失后，可逐步开始恢复训练，但要注意正确的训练方法，避免致病因素，防止复发。经保守治疗无效的患者，则需手术治疗。一般方法是切除滑囊及粘连的腱围。同时，应将髂腰肌腱纵向切开以改进血运。

6.康复锻练

为了达到加速治疗和预防再损伤的目的，需进行腰背部的康复训练。许多学者强调通过康复训练可以达到增强背肌、腹肌和骨盆的力量，改善下腰部和躯干部的柔韧性。

（二）髌尖末端病

髌尖末端病是指髌尖腱止点处疼痛为主的慢性创伤性病变（图22-3）。此病在田径、篮球、排球及举重等运动员中较为常见。该病表现为起跳、负重蹲起或深蹲时疼痛，静息时也有疼痛，又称为“跳跃膝”或“篮球膝”。髌尖末端病是临床上治疗最困难的运动损伤之一，严重影响运动能力的发挥。

1.膝关节的解剖生理

膝部的骨由股骨、胫骨及髌骨构成。了解膝关节的活动范围有重要的临床诊断意义。髌骨与股骨的滑车面构成髌股关节，当股四头肌紧张用力膝完全伸直时，髌骨的下缘与股骨滑车的内髁软骨嵴平；膝屈曲时髌骨进入滑车。膝关节有两种韧带，即关节内与关节外韧带，关节内有前、后十字韧带，主要功能是防止胫骨前后错动及膝旋转不稳。关节外韧带有外侧和内侧副韧带，以限制小腿的内收与外展。膝关节的前部有股四头肌及肌腱并参与构成关节囊的前部，股四头肌是稳定膝关节的重要因素。膝外侧股二头肌、腘肌及髂胫束，有固定半月板及稳定膝关节的作用。膝内侧有缝匠肌、半腱及股薄肌。从生物力学上看，伸膝动作是由股四头肌通过髌骨与髌腱实现的。运动员跳跃时髌尖腱承受牵拉力很大，这和发病有直接关系。

2.病因与损伤机理

   主要是因训练安排不当，长期大量专项训练过多，导致髌腱的髌尖附着处受到反复牵拉而发生慢性劳损。此外，一次猛力弹跳时，引起髌腱在髌尖附着处的拉伤，甚至出现小的撕脱骨折或镜下骨折；也可因髌尖部遭到直接撞击而出现症状。髌腱长约6~8cm，由于髌腱受牵拉应力较大，加之位置比较表浅，容易受到外界气温、湿度、暴力、机械摩擦等的刺激，所以损伤发生机会较多。

3.病理变化

在临床中，髌尖末端病和单纯髌腱腱围炎常同时存在。因而病理变化也较复杂。

（1）肉眼观察可见  腱及腱周围组织呈黄褐色。腱围组织充血、水肿、组织肥厚，与髌腱发生不同程度的粘连并有血管侵入。髌腱变粗、变硬、弹性减弱，有血管增生并伸入髌腱组织中。

（2）镜下可见  腱止点的骨髓腔纤维变，潮线与钙化软骨层消失或变得不规则、断裂而使骨髓腔开放，也可见到潮线推进（涨潮）新生骨化骨现象，有时有镜下骨折，形成坏死骨。纤维软骨层有毛细血管增生、毛细血管小动脉化，或出现玻璃软骨岛或玻璃软骨骨化。腱纤维的波浪形结构消失，并出现玻璃样变、纤维变或囊性变、脂肪变，有血管侵入，管壁厚、管腔狭窄，周围有小园细胞浸润或出血。腱内有时出现软骨岛或骨岛。腱围组织的血管增生，管壁肥厚、管腔狭窄，或有小园细胞浸润、滑囊肥厚。

4.临床症状及体征

主要表现为活动时髌下方疼痛，如上下楼梯、起跳动作、用力踢球、快速跑跳、甚至走路等作股四头肌收缩的动作时都出现髌尖疼痛。另外还伴有膝发软及跌扑等症状。

检查时，可有股四头肌萎缩，在髌尖和髌腱处有明显的压痛。髌尖型者可触到髌尖加长。伸膝抗阻试验阳性，半蹲试验有时也呈阳性。本病应与髌骨软骨病、伸膝腱膜炎相鉴别，如用普鲁卡因在痛点封闭后，症状与体征消失，对诊断本病很有价值。X线片上，多数患者为阴性，有时可见髌尖延长或脱钙，腱肿大可有钙化点或骨化块。

5.治疗

髌尖末端病绝大部分运动员采用非手术治疗,常用的治疗方法有：

（1）局部封闭  可选用1%利多卡因，也可在痛点注射康宁克痛或利美达松注射液。如一次局封未愈，5~7天后可重复注射。一般3~4次为1个疗程。治疗中连续次数不易过多，以防引起组织退行性变。髌尖型末端病应自髌腱向上斜刺进入髌尖表面及深部注药；髌腱腱围炎者压痛在髌腱时，应将药物注入腱围内（深筋膜与腱之间），切勿注入髌腱组织内。

（2）按摩  对髌尖末端病有时具有良好治疗效果，一般在痛点施行刮、掐，配合揉捏及点按附近的穴位，起到祛瘀活血、松解粘连的作用。治疗中应配合局部适当休息，但也要避免因突然停训而导至的“停训综合征”。

（3）理疗  可选用超短波、脉冲式微波、蜡疗等理疗方法。

（4）针灸疗法  髌尖型末端病可针刺痛点结合艾薰效果更佳。在治疗期间，必须调整训练计划，改变原来的训练方法，这样才能巩固治疗效果，预防该病的加重或复发。

（5）手术治疗  经保守治疗无效，影响专项训练和比赛，或影响日常生活者，可考虑手术治疗。

6.康复锻炼

等长收缩练习和有限的膝活动范围的运动，避免做引起疼痛的关节全范围活动。有时完全伸直膝关节作股四头肌等长运动可引起疼痛，此时可使膝微屈，腘窝下放置小枕垫后再做速度较慢的等长收缩练习。较轻的患者可作半屈膝位静蹲练习，取无疼痛的半蹲位静蹲，从2~3min开始，遂渐增加静蹲时间。经过2周静蹲练习后，可增加到每次10~15min，每天1~2次。此外，还可进行等张练习与等速练习，在等张练习时应进行渐进抗阻练习。经皮电刺激神经的应用，可减轻疼痛。

7.预防

训练中要贯彻循序渐进的原则，训练水平较低者及伤后初愈者要逐渐增加跳跃练习的运动量，使之逐渐适应。对于以跳跃动作为主的运动员，平时要加强膝部辅助练习，使髌尖部结构及髌腱逐渐适应牵拉力量，有利于防止突然拉伤。对受伤队员要调整训练计划，暂减跳跃运动量，配合治疗及伤后康复锻炼后，再逐渐增加跳跃练习。要使运动员掌握正确的起跳技术要领，尤其对己伤运动员改正不正确的技术对治疗尤为重要。

（三）股四头肌腱末端病

1.解剖生理特点

股四头肌是稳定膝关节的重要因素。股四头肌腱大部分止于髌骨上缘，一部分越过髌骨上缘止于髌骨表面，一部分形成腱膜向髌骨两侧延续成伸膝腱膜。股四头肌腱髌骨上缘止点分3层（图22-4），直头最浅，内外侧头腱次之，股中间头肌腱最深。股四头肌腱通过髌骨，借髌骨韧带附于胫骨粗隆，是伸膝的主要装置。当股四头肌收缩时，牵拉髌骨向上，既可防止髌骨向外滑脱，又可拉紧膝前腱膜，防止脂肪垫嵌入关节间隙。股四头肌在膝屈30°时，4个头的合力最大，加上这时髌股间的力矩最大，因此，运动中的发力动作如踏跳，投掷的“出手后蹬”等，都在此角度发力。

2.病因与损伤机理

运动员在反复起跳、蹲腿时，由于膝关节处于半屈位，股四头肌的突然收缩，使股四头肌在髌骨附着处受到反复牵拉而出现慢性劳损，因而可引起一系列症状。此病多见于跳跃及排球运动员。

3.临床症状及体征

髌骨上缘腱止点疼痛。轻者仅跳跃时疼，重者屈膝下蹲、上下楼及行走时都痛。检查时髌骨上缘压痛，或有局部轻微肿胀、增厚，抗阻力伸膝痛，但无髌骨压痛，此点可与髌骨软骨病相鉴别。

少数病例在X光片上可见髌骨上缘股四头肌腱止点有骨化及钙化。

4.治疗

以非手术治疗为主，可用超短波等理疗。痛点肾上腺皮质激素类药物局封多可奏效。推拿主要手法是放松股四头肌，点揉血海、伏兔等穴位，重点手法是刮髌骨上缘痛点，隔天一次。也可用活血化瘀中草药薰洗，每天一次。发病后，应控制下肢运动，减少弹跳练习。

5.康复锻炼

主要是加强股四头肌力量及针对性练习。在练习时，应防止发生疼痛，因引起疼痛加重的训练不能收到增进肌力的效果。练习方法有多角度的等长、限幅等张、限幅等速练习等，在引起疼痛的角度以上，逐渐加大下蹲角度，则可逐渐适应直至疼痛消失。

（四） 跟腱止点末端病

1.解剖生理特点

   小腿三头肌由腓肠肌和比目鱼肌组成，两肌向下合成一个总的跟腱止于跟骨，在腱止点的对应部跟骨面，有一玻璃关节软骨面，与滑囊一起构成一生理关节。跟腱是人体最大的肌腱之一，在跟腱的周围是腱围，在腱的背侧约有4~8层润滑层，它位于深筋膜与腱组织之间，每层都有独自的营养血管，层与层之间有结缔组织相连，各层之间可以相互滑动，以适应踝关节的屈伸运动。

跟腱内的血管数随年龄的增长而逐渐减少，至25~26岁时已很明显。成年时跟腱两端的血运丰富，而中段则供血较差。由于个体发育不同，跟腱的长短粗细相差较大，跟腱越长，腱内供血相对更差。

跟腱的主要作用是跑、跳、走时提踵。根据Williams Lissner计算，当体重是45.5kg、提踵角为44°时，跟腱承受的牵拉力为60.7kg（图22-5）。运动员一次用力踏跳时，其力量可达780kg，此时跟腱承受巨大的牵拉力。

  2.病因与损伤机理   

此伤在体操、篮球、田径等项目的运动员中较为多见。主要是踝关节过于伸位起跳过多，小腿三头肌反复猛力收缩使其跟骨附着处受到牵拉而逐渐发生，个别患者有一次跟腱拉伤史。跟腱断裂手术后，因缝合部周围的粘连，运动时腱的末端受到的牵拉力较大，再加上失去肌肉弹力缓冲，也可继发此症。

3.病理变化

早期，发炎的腱围组织表现为血管扩张、充血、渗出、水肿等无菌性炎性改变。晚期，腱围组织增生肥厚，腱膜与跟腱发生粘连，血管增生并向腱内伸入，跟腱纤维玻璃样变、囊性变或疤痕形成，跟腱增粗及变硬，脆性增加，弹性减弱，抗张强度明显减弱。病理变化包括：腱止点部组织变性，产生骨刺或骨岛；腱围水肿、肥厚、粘连、细胞浸润等腱围炎改变；跟腱止点前后的滑囊发生慢性创伤性炎症；跟骨腱覆盖部软骨变性等，唇样增生，跟骨侧骨膜反应性增生；脂肪垫可生化形成软骨或骨

4.临床症状及体征

早期主要表现为活动时跟腱部位酸、胀、不适或轻微疼痛。逐渐发展成持续性跟腱部疼痛，提踵及后蹬时疼痛加重，患者常用全脚掌着地或脚跟着地行走，出现跛行。                         检查时，局部轻微肿胀，腱止部有针刺样压痛。跟腱较健侧粗、硬，有结节或梭形膨大。

踝背伸20°角时用力蹬地痛,足抗阻跖屈试验时出现疼痛。X线检查早期多为正常,或有跟腱组织肥厚阴影。晚期可见腱止点骨化及骨质增生。此伤应与类风湿相鉴别，后者病程呈周期性发作，且与运动无关，踝后和跟骨部肿胀明显，并呈两侧对称性肿胀。

（5）治疗

早期应暂时停止患腿的跑跳训练，将鞋跟稍垫高使局部适当休息。同时进行理疗或局封治疗。理疗主要采用透热疗法，如红外线、超短波、蜡疗及离子导入等，主要起到活血化瘀、松解粘连，软化己硬化组织的作用。采用普鲁卡因与强的松混合液进行局封治疗时，在急性期将药物注入腱围和滑囊内效果较好。也可用消肿止痛的中药外敷。经保守治疗无效的晚期顽固病例，可考虑手术治疗。剥离粘连的腱围，切除滑囊、增生的骨组织及变性的腱组织。一般术后效果较好，可以重返训练。

（6）康复锻练

（五）网球肘

网球肘又称肱骨外上髁炎，其特点是以肘部外侧和肱骨外上髁疼痛，因网球运动员易患此伤而得名。此伤也可发生于羽毛球、乒乓球、击剑等项目的运动员中。

1.解剖生理特点

肘关节由肱骨、桡骨、尺骨及其关节囊、韧带组成，有屈伸及旋转运动，屈伸范围约0°到140°~150°，肘关节约有15°的生理外翻角（携物角），肱骨小头约有30°~50°的前倾角。肘关节的前后、桡侧与尺侧均有韧带加固。桡侧副韧带起于肱骨外上髁，放散状围绕桡骨小头，附着于环状韧带。环状韧带是前后附着于尺骨的桡骨切迹前后缘、包绕桡骨颈的韧带，对维持桡骨小头的稳定性十分重要。肱骨内上髁是前臂屈肌和旋前园肌的起始处，肱骨外上髁是前臂伸肌群的附着处。

2.病因与损伤机理

由肱骨外上髁伸肌总腱的慢性劳损及牵扯引起的，尤其是桡侧伸腕短肌至为重要。例如网球、乒乓球、羽毛球运动员，在“反拍”、“下旋”回击急球时，球的冲击力作用于伸腕肌或被动牵扯该肌，即可发生该伤。

3.病理变化

文献记载的网球肘的病理改变有伸腕肌腱（尤其是桡侧腕短伸肌）纤维由肱骨外上髁部分撕脱、肱桡关节处局限性滑膜炎滑膜嵌入、支配伸肌神经的分支神经炎、环状韧带变性；Ian Goldie认为，肱骨外上髁炎时，腱下间隙被肉芽组织代替，并有血管增生、水肿和小园细胞浸润，此种变化并扩张侵入腱膜。其过程是由于肌肉的过度活动，在早期引起腱下间隙内组织水肿，随之是纤维性渗出，并开始血管增生及粘连形成。伸肌用力收缩时，粘连撕裂引起肉芽组织的反应性增殖，逐渐充满腱下间隙。因此，Ian Goldie认为，肉芽组织的增生是主要的病原，切除肉芽组织可解除症状。

曲绵域认为，网球肘的病理改变是典型的末端病改变（图22-8）。腱止部可因捩伤出现纤维断裂、镜下骨折、腱变性血管增生，继发腱止点骨质增生或腱的钙化骨化；腱下疏松组织有创伤性炎症与粘连。

4.症状及体征              

有些患者是一次受到撞击或牵拉出现症状，但大多数患者是逐渐出现症状。早期是运动中做某个动作时（如反拍击球）肘关节外侧出现疼痛，运动停止后症状缓解或消失。重复做该动作时又出现疼痛。以后疼痛逐渐加重，变为持续性疼痛，有时疼痛向肘上、肘下放射。严重可出现患肘突然失力现象，突然发生不可抑制的无力感而丢掉手提的物品。                         

检查时，在外上髁或腱止点、桡骨小头、肱桡关节间隙处压痛，肱骨外上髁前下联合腱处压痛，或可触到伸腕肌上半部硬韧压痛。Mill试验时，肘外侧可出现疼痛；即腕关节背伸抗阻力试验时，肱骨外上髁出现疼痛。按照局部疼痛的程度一般可分成3度：

Ⅰ度：局部存在疼痛仍可参加训练或比赛。

Ⅱ度：在训练或比赛中疼痛加重，勉强能完成运动计划。

Ⅲ度：因为疼痛不仅使训练或比赛停止，也影响到日常生活。

5.治疗

早期可暂停专项训练，局部制动，部分患者经休息后症状可自行缓解。前臂远端肌腹处缠绕弹性绷带可减轻症状。理疗和局部注射强的松龙等均可采用，目的是消除水肿炎症、抑制纤维组织增生和粘连。压痛点最明显的中心是药物注射的部位，并应使药物注入腱止点及腱下间隙。并可配合中药薰洗和按摩，按摩时先用推、揉手法以缓解前臂肌肉痉挛和疼痛，再在痛点用点按、揉等手法以消肿止痛。晚期的按摩手法应以松解粘连为主，Mill试验的方法也可作为推拿手法之一。

对保守治疗无效、严重影响训练或生活者，可进行手术治疗，根据病变部位的不同，采用的方法有伸肌总腱的横断或剥离、延长；环状韧带部分切除；切除嵌入滑膜；切除伸肌总腱的神经分枝和刮除腱下肉芽组织等。

6.康复锻炼：

肌腱损伤修复术后需局部固定3~4周，以待肌腱愈合。在此期间一般都有肌腱周围粘连形成，造成远端肢体的活动障碍。数十年来，国内外对防止肌腱粘连进行了大量研究。一般认为术后早期，必须避免引起被修复肌腱张力增加的主动及被动运动，但应尽早恢复与被修复肌腱无关的运动。术后3~4周肌腱愈合后，应着重进行恢复肌腱活动度的练习。增加肌腱活动度练习，常需与理疗结合进行。

参考文献

1.    曲绵域等．实用运动医学．北京：北京科学技术出版社,1996

2.    陈中伟．运动医学．上海：上海科技教育出版社,1996

3.    周士枋等．实用康复医学．南京：东南大学出版社,1998

4.    范振华．运动医学．上海：上海医科大学出版社,1991

5.    陈中武．中国医学百科全书-康复医学．上海上海科学技术出版社,1992

陈世益等．50例运动员髌骨软骨病分析——临床、病理及放射学回顾性研究．中国运动医学杂志,1991,10