中财网狄克.狄维士:四逆散方证探讨及临床运用 +四逆散、四逆汤、当归四逆汤有哪些异同? +四逆散新用
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四逆散方证探讨及临床运用
作者：温兴滔 安徽省郎溪县中医院
四逆散见于《伤寒论。辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。本人参阅名家论述，结合临床实践，
对此方证作一探讨，就正于广大同道。
[原文] 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]
[方药组成] 甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。
[名医方论] 四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①
郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②
《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③
此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。
另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。
姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤
此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。
清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦
经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧
[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实 、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实 、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。
《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。
这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。
此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。
2 四逆散方证探讨及临床运用
四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满” 是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。
可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨
1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；
2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；
3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。
[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。
[临证加减]：
1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；
2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；
3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作
4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；
5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；
此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。
[临床应用]
尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。
根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。
使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。
3 四逆散方证探讨及临床运用
[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。
1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。
2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。
3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。
4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。
5. 胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。
6。眩晕： 龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。
参考文献：
①柯韵伯《伤寒来苏集》，上海科学技术出版社，1986，P142
②郑钦安《郑钦安医书阐释》，巴蜀书市社出版社，1996，P806
③姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P164
④姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P145
⑤姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P165
⑥姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P239
⑦莫枚士《经方例释》，中国中医药出版社，1996，P94
⑧胡希恕《经方传真》，中国中医药出版社，1994，P217
⑨黄煌《中医十大类方》，江苏科学技术出版社，1995，P67
⑩张文钊《腹诊证治》，科学技术文献出版社，1998，P133
四逆散、四逆汤、当归四逆汤有哪些异同?
除四肢厥冷外,应以神疲欲寐,舌淡苔白,脉微为证治要点。四逆散侧重于阳气内郁,治以疏肝理气为主。四逆散所治之厥证,是因阳气内郁,不能敷布于四肢,恶寒倦卧,神衰欲寐,...
四逆散、四逆汤、当归四逆汤有哪些异同？( 1 ）相同之处四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方同治厥证。厥证，是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病症。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼唱斜等后遗症；但病情重者，则昏厥时间较长，甚至导致死亡。
( 2 ）不同之处
① 三方在药物组成上不同。四逆散由柴胡、芍药、积实、甘草组成。四逆汤由附子（制）、干姜、炙甘草组成。当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草组成。
② 三方的作用机理及临床应用不同。当归四逆汤侧重于血虚经脉受寒，以温经散寒为主。方中既有温经散寒之桂枝、细辛，又有养血通脉之当归、白芍药、通草，主要用于治疗素体阳气不足、血虚受寒之手足厥冷疼痛，肢体关节屈伸不利，冷痛，脉微细欲绝等症。
四逆汤侧重于阳虚阴寒，是回阳救逆的代表方剂，以温阳散寒、回阳救逆为主。所治之厥证是因阳气衰亡，阴寒内湿引起的肢体关节疼痛或麻木，舌淡苔白，脉沉细等症；除四肢厥冷外，应以神疲欲寐，舌淡苔白，脉微为证治要点。
四逆散侧重于阳气内郁，治以疏肝理气为主。四逆散所治之厥证，是因阳气内郁，不能敷布于四肢，恶寒倦卧，神衰欲寐，肮腹作痛，下利清谷，脉微欲绝，苔白，脉弦，手足厥冷
四逆散新用
"《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。
四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。
凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。
2 临床验案
2.1 胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。
病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。
按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。
2.2 淋巴结肿 龚某某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。
病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。
二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。
按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。
2.3 乳房小叶增生 朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊。
病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。日1剂，凉服。
二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。
三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。
按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。
2.4 肋间神经痛 刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。
病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。
按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。
2.5 睾丸鞘膜积液 许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。
患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。
二诊（1983年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，未复发病。
按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。
2.6 慢性肠炎 周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。
病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。
二诊（1984年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。
按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。
2.7 腹痛 吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。
患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。
二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。
按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。
2.8 睾丸肿胀 袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。
患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。7剂。
二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。
按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。
2.9 淋巴结炎 贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。
病者形体消瘦、发热不退（T 37.5℃～39℃）持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄黄略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。
二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。
病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。
三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。
7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。
按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。
2.10 十二指肠溃疡 何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。
病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。
二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。
三诊（12月26日）：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。
元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。
按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。
2.11 咳嗽 熊某某，男，36岁。1995年10月5日就诊。
患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。
按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。
2.12 肝硬化 杨某某，男，45岁，教师。1993年4月10日就诊。
病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。
二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。
三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。
四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。
五诊（12月10日）：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生黄芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。
六诊（1995年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。1996年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。
按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。
3 结语
如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。"
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四逆散方证探讨及临床运用
作者：温兴滔 安徽省郎溪县中医院
四逆散见于《伤寒论。辨少阴病脉证并治》篇。本方临床运用十分广泛，然历代医家对此方解释却众说纷纭，莫衷一是。本人参阅名家论述，结合临床实践，
对此方证作一探讨，就正于广大同道。
[原文] 少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。[318]
[方药组成] 甘草(炙)、枳实(破，水清，炙干)、柴胡、芍药，上四味，各十分，捣筛，白引和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕，煮取一升半，分温再服。
[名医方论] 四逆散应该是典型的柴胡类方，何以少阳病篇没有出现，反而出现在少阴病篇。历代医家对本方的解释不尽相同，多数医家只是顺文解释，尤其对方后加减法，难以作出圆满的解释；另有些医家对此提出疑问，如柯韵伯说：“少阳心下悸者加茯苓，此加桂枝，少阳腹中痛者加芍药，此加附子，……不能不致疑于叔和偏集之误耳。”①
郑钦安在《伤寒恒论》少阴后篇13条言：“按少阴病而至四逆，阳微阴盛也。其中或咳或悸者，水气上干也；小便不利者，阳不化阴也；腹痛下重阴寒之极。法宜大剂回阳为是，而此以四逆散主之，吾甚不解。”②
《新伤寒论校注》中载：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。四逆散方：甘草二两(炙)、附子大者一枚、干姜一两半、人参二两。③
此“四逆散”与“四逆加人参汤”组成一致，仅剂量稍有不同。
另有：少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。
柴胡芍药枳实甘草汤方：柴胡八两、芍药三两、枳实四枚(炙)、甘草三两(炙)，上四味，一水一斗.煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。④此方组成与四逆散一致，然剂量服法不同，主治亦不同。
姚廷周认为：“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者，药物组成大致相同，且宋本之四味药不能治阳虚四逆，故以底本(即桂林古本)为是。”⑤
此外：《新伤寒论校注》中辩伤风病脉证并治第535条：风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之。⑥此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系，笔者认为此条之方证似更符合临床实际。
清·莫枚士在《经方例释》中言：“成氏谓：热邪传入少阴，果尔则加减法中，何以反用姜、附、桂、薤等热物耶？其误明矣。此方之制，截取大柴胡之半，加甘草为之。……是此方乃大柴胡之减法也。”⑦
经方大师胡希恕对四逆散条文亦深表疑义，认为：“验之实践，四逆见本方证者甚少，故本方的应用，不必限于以上所述的四逆，凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者，大都宜本方。”⑧
[方证分析]：四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实 、芍药; 枳实、甘草；芍药、甘草；柴胡、枳实 、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，观小柴胡汤加减法，可知诸药可减，唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。治伤寒时疫，中喝伏暑，邪入经络，体疲肌热。
《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”。明《鲁府禁方》载开气散：枳壳、甘草为末，治胁间痛，如有物刺。而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。
这些方根是可以独立运用的小方，若能正确认识其中每一小方的适应证，则四逆散的方证便不难掌握。
此方药仅四味，却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，实不及大柴胡。小柴胡因其虚，故参、草并用，大柴胡因其实皆不用，四逆散介于其间，只用草而不用参。
2 四逆散方证探讨及临床运用
四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用在于疏泄缓急，治邪气郁闭於内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之，则称为气厥或郁厥。正如《医综金鉴》曰：“今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之。”
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的掌握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中疼痛与胸胁苦满是最关键的指征。这种疼痛部位多偏胸胁两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。至于四逆一证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。黄煌教授在《中医十大类方》中对此作出了精确的概括，所谓柴胡证主要由两部分组成：1胸胁苦满；2寒热往来，休作有时。他认为“胸胁苦满” 是柴胡证的必见指征。胸胁部的腹痛、腹满、硬满、触痛、压痛等均包括在内。“寒热往来”除体温变化外，尚包括患者自觉的寒热交替感。：“往来”与“休作有时”不单指体温，亦指其他症状的发生在时间上有一定 的规律，或有一定的周期，或是交替发作。临床亦可见部分患者并无四逆表现，用此方而可获效者。
可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。四逆散证为：⑨
1.柴胡证或对疼痛敏感，经常手冷、对寒冷气温敏感，易紧张，或心烦善怒或心境愁郁，肌肉易痉挛的柴胡体质；
2.胸胁苦满，疼痛、腹痛、腹胀；
3.脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
[经验参考]：本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。
[腹证]中度胸胁苦满，腹壁略凹陷，按之空虚而无抵当，腹直肌拘急，如棒状样紧张，触之白线深陷⑩。主要是两胁下满实，胸膈挛急或积聚。
[类方鉴别]：本方运用当与大、小柴胡汤，逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外，其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别，前者四肢厥冷，不过肘膝，以胸胁苦满、腹痛为主症，后者肢冷过肘膝，以但欲寐，下利清谷，小便清长为主症。
[临证加减]：
1.加半夏厚朴汤称为八味解郁汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴胸闷咽如物梗；
2.加黄芩、山栀、薄荷、连翘、称为八味除烦汤，主治胸胁苦满、疼痛，伴心胸烦热、失眠等症；
3.加半夏干姜散，主治胸胁苦满、疼痛，伴干呕、吐涎沫；察工作
4.加平胃散，主治胸胁苦满，伴纳差、餐后脘胀、嗳气；
5.加小陷胸汤，主治胸胁苦满，伴心烦善怒，失眠，烦躁不安；
此外，本方合桃红四物汤即血俯逐淤汤，其适应证之广、疗效之佳人人皆知，其中所含的四逆散之功不可轻视；加干姜治顽固性痉挛性咳嗽无明显热象者；加金钱草、海金砂治肝胆及泌尿结石；加四妙散治前列腺炎；加银花、丹皮治阑尾炎；加川断、旋复花治疝气，如此等等，不胜枚举。
[临床应用]
尽管历代医家对四逆散的认识不一，尤其是四逆散的主证不明，更多的是或然证，但四逆散在临床上的应用仍十分广泛，且疗效卓著。
根据报道，胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃粘膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫痫、梅核气、泌尿系结石、植物神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散的。
使用范围之广，是其他方剂所不及的。本方临床运用十分广泛，实难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。据载日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，成为其门人之佳话。
3 四逆散方证探讨及临床运用
[治验案例]：笔者临证用本方化裁治验颇多，兹举数例以示用药心法。
1.阳痿：笔者用此方本方治阳痿疗效甚佳。曾有一周姓患者新婚数日来诊，诉阳痿不举、观其面色无华，形体赢瘦，按一般辩证，当属虚证，宜选桂枝龙牡汤加味，当时为试此方之功效，仅投原方未作加减，不料却有非常之效。
2.小便失禁：张某，八旬高龄，忽小便失禁达半月之久，外院诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其人虽年事颇高，却无虚赢之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调，用此方加乌药，数剂而愈。
3.胃胀：潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。询其脘胀连及两胁亦胀，拟本方加平胃散，数剂而安。
4.脘痛：田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤等方加减，疗效不甚理想，后思其人素多愁善感，思绪不定，有柴胡证，投以四逆散和平胃散，疗效甚佳。然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。
5. 胰腺炎：王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶示为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉细弦、苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。因与患者关系至密，冒险投以四逆散加半夏干姜散，未予其它处理。次日矢气甚多，脘腹痛大减，连服六剂，诸症消失，后以调理脾胃剂善后。
6。眩晕： 龙某，眩晕时作多年，每发则天旋地转，难以动弹，呕吐大量清涎，呼嚎之省不绝于耳。初每以半夏白术天麻汤加味，虽然有效却仍频发。后观其人性情乖戾，改投四逆散一试，病情迅即改善，至今已数年未发。
参考文献：
①柯韵伯《伤寒来苏集》，上海科学技术出版社，1986，P142
②郑钦安《郑钦安医书阐释》，巴蜀书市社出版社，1996，P806
③姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P164
④姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P145
⑤姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P165
⑥姚廷周《新伤寒论校注》，中国古籍出版社，2001，P239
⑦莫枚士《经方例释》，中国中医药出版社，1996，P94
⑧胡希恕《经方传真》，中国中医药出版社，1994，P217
⑨黄煌《中医十大类方》，江苏科学技术出版社，1995，P67
⑩张文钊《腹诊证治》，科学技术文献出版社，1998，P133
四逆散、四逆汤、当归四逆汤有哪些异同?
除四肢厥冷外,应以神疲欲寐,舌淡苔白,脉微为证治要点。四逆散侧重于阳气内郁,治以疏肝理气为主。四逆散所治之厥证,是因阳气内郁,不能敷布于四肢,恶寒倦卧,神衰欲寐,...
四逆散、四逆汤、当归四逆汤有哪些异同？( 1 ）相同之处四逆散、四逆汤、当归四逆汤三方同治厥证。厥证，是由多种原因引起的，以气机逆乱，升降失调，气血阴阳不相接续为基本病机，以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷为主要临床表现的一种急性病症。病情轻者，一般在短时内苏醒，醒后无偏瘫、失语及口眼唱斜等后遗症；但病情重者，则昏厥时间较长，甚至导致死亡。
( 2 ）不同之处
① 三方在药物组成上不同。四逆散由柴胡、芍药、积实、甘草组成。四逆汤由附子（制）、干姜、炙甘草组成。当归四逆汤由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草组成。
② 三方的作用机理及临床应用不同。当归四逆汤侧重于血虚经脉受寒，以温经散寒为主。方中既有温经散寒之桂枝、细辛，又有养血通脉之当归、白芍药、通草，主要用于治疗素体阳气不足、血虚受寒之手足厥冷疼痛，肢体关节屈伸不利，冷痛，脉微细欲绝等症。
四逆汤侧重于阳虚阴寒，是回阳救逆的代表方剂，以温阳散寒、回阳救逆为主。所治之厥证是因阳气衰亡，阴寒内湿引起的肢体关节疼痛或麻木，舌淡苔白，脉沉细等症；除四肢厥冷外，应以神疲欲寐，舌淡苔白，脉微为证治要点。
四逆散侧重于阳气内郁，治以疏肝理气为主。四逆散所治之厥证，是因阳气内郁，不能敷布于四肢，恶寒倦卧，神衰欲寐，肮腹作痛，下利清谷，脉微欲绝，苔白，脉弦，手足厥冷
四逆散新用
"《伤寒论》中的四逆散，是一首常用方。笔者在临床实践中，有一些新的思路，写出来供同道参考。
1 方意新解
四逆散由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药组成。本方出自《伤寒论》少阴病篇，多数医家对“四逆”的理解，均认为是“阳郁四逆”，而非少阴阳虚的四肢厥逆，此说可从。因为少阴四逆阳虚，绝无用柴胡剂之理，唯有阳郁不宣，才能用四逆散宣郁达外。所以，有的医家认为此间“四逆”当是与少阴的鉴别之处，并认为四逆是四肢不温，这种说法与临床相符，有实际意义。
四逆散的功用，准确地说，应当是“疏肝理气，调和脾胃”。方中4味药，可分解为几个部分：一是柴胡、芍药为肝药；枳实、甘草为脾胃药，所以能疏肝理气，调和脾胃。一是芍药、甘草相伍，可以除血痹，缓挛痛，有缓急止痛之功；一是枳实、芍药相合，为《金匮》枳实芍药散，是妇人病方，治产后腹痛，烦满不得卧之症。合而论之，本方具有疏肝理脾、和营消满的功效。后世的逍遥散、柴胡疏肝散等，实际都是由四逆散化裁而来，是临床常用的有效之方。
凡临床符合从肝论治的疾病，笔者习用四逆散化裁治疗，诸如颈颌下淋巴结核、乳房小叶增生、肋间神经痛、胃脘痛、胆囊炎、胆道蛔虫、肝炎胁痛、腹痛、泄泻等常以四逆散为基本方加减求治。有的医者还运用于阳萎、不射精、头痛等症。特别值得一提的是，不少软组织挫伤，民间说的“老伤”，用四逆散加味（如郁金、川芎、香附、桃仁、青皮之类），既安全，又有效，无须动则以三棱、莪术、血竭等活血化瘀重剂，耗气伤血，不为有益，反而有害，久服三棱、莪术以及虫类药，对肝脏有一定的损害。故以四逆散加味，缓治图功，实为稳妥。
2 临床验案
2.1 胃脘痛 黄某某，男，25岁，工人。1983年3月12日就诊。
病者胃脘部胀痛，多年不已。经检查诊断为慢性胃炎。自述1周前，因饮酒引起胃脘胀痛，且痛及两胁，并觉胃中疼热烧灼，不能进食，食之则胀痞更甚，嗳气咽中热，口苦，舌黄腻，脉弦实。拟用四逆散合小陷胸汤主治。处方：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，川黄连10g，瓜蒌壳15g，法半夏10g，佛手15g，炙甘草5g。服3剂后，胃痛烧灼感消失，嗳气平，能进食，大便通畅，舌仍黄腻，脉弦缓。嘱再进前方10剂，隔日1剂，以巩固疗效。1年后随访，病未复发。
按：胃病影响及肝，肝胃相连，其痛以胃院及两胁为甚，故以疏肝理气的四逆散为主方，临床上因肝胃不和，肝郁化火，又多见湿热中阻，故合小陷胸汤，以清热化痰，宽胸理气。若肝郁气滞，胃痛波及两胁，加郁金、香附，增强其疏肝行气之功。如此施治，近期疗效满意。
2.2 淋巴结肿 龚某某，男，26岁，工人。1983年4月20日就诊。
病者颌下、腋下、腹股沟淋巴结均肿大，如饮酒及辛热食物，则肿胀更甚。病史已半年多，未作任何治疗。无低热，除外肺结核，其他无发现。临床诊断为淋巴结肿。脉缓弦实，舌苔白润。拟四逆散加味：柴胡6g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草5g，夏枯草10g，浙贝母10g，郁金10g，生龙牡各15g。日1剂。
二诊（6月20日）：自述服上方40余剂后，颌下、腹股沟淋巴结基本消退，腋窝处仍能触及。面部有疮疖数处。脉弦缓，舌红、苔薄润。守方加蒲公英15g、银花15g，30剂。后随访淋巴结肿全消，一切正常。
按：淋巴结肿，除外结核的病因，应从中医的瘰疬结核论治。《类证治裁》说：“瘰疬生于耳前后项腋间，与结核相似，初起小块，渐大如梅核，皮色不变……。”《外台》谓肝肾虚热所生，气郁所致。古人皆从疏肝理气化痰求治。本案用四逆散加夏枯草、郁金软坚散结、渐消渐散，祛邪而不伤正，可达到预期的疗效。
2.3 乳房小叶增生 朱某某，女，47岁，干部。1982年5月10日就诊。
病者左乳房小叶增生，有两个核桃大的活动性硬结，经切片检查为小叶增生。自述每于经前肿块增大，肿痛明显，牵引胁痛，经后痛势减轻，夜寐多梦，烦躁易怒，大便偏结。脉弦而缓，舌苔白润。拟用：柴胡6g，白芍12g，枳壳10g，炙甘草6g，猫爪草15g，郁金10g，橘核30g（打碎，冷水浸一宿），酸枣仁15g，浙贝10g（研末冲服）。日1剂，凉服。
二诊（6月20日）：服20余剂，乳房肿块明显缩小，经前乳房胀痛减轻，烦燥失眠等症亦有所改善，脉弦缓，舌苔薄润。守方加青皮10g、生牡蛎15g。
三诊（8月25日）：服上方20余剂，乳房肿块基本消失，经前无明显反应，月经正常，食纳睡眠均如常人。除偶尔月经前稍有胀感，肿块未再增大，遂停药观察。至今已数年，未复发病。
按：乳房为肝脉所循行之处，小叶增生乃属肝郁气滞之症。并多伴有情绪郁闷，如脏躁症。若除外占位性病变，且肿块不超过核桃大，用上方疏肝理气，加橘核、浙贝软坚散结，加青皮或川楝之类理气药，可以获效。治疗不能求速效，欲其渐消缓散，服药当持之以恒，必待乳核消散之后，方可停药。
2.4 肋间神经痛 刘某某，男，55岁，教师，1986年3月31日就诊。
病者自述右肋间边缘疼痛，已病多时，痛处不移。检查肝功能正常。右胸正侧位片亦未发现实性病变。若嗜酒或气候变化，其痛随之加重。右肾下垂，但无肾病自觉症状。胃纳尚可，大便稍结，血压正常，脉缓弦实，舌苔薄润，拟诊为肋间神经痛。处方：柴胡6g，赤白芍各6g，炙甘草6g，丹参15g，香附10g，旋覆花10g，枳壳10g。服20剂后，疼痛若失。2年后访视，一切正常。
按：肋间神经痛属“胁痛”范畴，其病因肝郁气滞所致，故用四逆散稍佐行气活血药，可获疗效。若久痛不已，是为久痛气滞血瘀，病入于络，则应加川芎、桃仁、红花之属，加强行气活血之功。必须指出，活血化瘀药，以桃仁、川芎之属，间断使用，以免过剂，更无须用三棱、莪术、血竭、水蛭之类大破气血，于病无益，于体有害。
2.5 睾丸鞘膜积液 许某某，男，9岁，学生。1983年10月4日就诊。
患孩近半月来，左侧睾丸肿大、无痛苦，偶有胀感，溺黄，大便正常，脉缓稍弦，舌苔白润。处方：柴胡5g，青皮6g，赤芍10g，枳壳5g，川楝6g，橘核15g（打碎，先用冷水浸一宿），炒小茴5g，生甘草3g，生牡蛎10g。
二诊（1983年10月15日）：服上药10剂，睾丸肿胀消退，恢复如初，症状基本消失。唯用手抚摸时略有胀感，其他一切正常。嘱再服10剂，以资巩固。后于1984年3月追访，未复发病。
按：肝脉绕阴器，睾丸疾患，理应从肝议治。故以四逆散疏肝理气，佐以行气之小茴，软散之橘核、青皮、牡蛎等，总以疏肝理气，软坚散结为主旨，一般可以取效。
2.6 慢性肠炎 周某某，女，28岁，干部，1984年4月2日就诊。
病者腹痛泄泻已近半年。现症：腹痛，左下腹部痛甚，便后尤剧，大便初硬后溏，并有里急后重感，有时大便有粘液泡沫，间或有不消化食物渣滓。脉缓而弦，舌苔薄润。拟用：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，广木香10g，神曲10g，炙甘草5g。7剂。
二诊（1984年4月9日）：腹痛消失，大便软而成形，食纳增加，脉缓而软，舌苔薄润，继进5剂。8月间因月经不调来诊，询及旧病未复发。
按：本案泄泻，当是木强侮土，肝木失于疏泄，贼害脾土，以致肝脾不和而泄泻，故取四逆散原方以调和肝脾，加广木香、神曲温以行气止泄，收到近期的疗效。
2.7 腹痛 吴某某，男，13岁，学生，1978年5月10日就诊。
患孩因腹痛，在当地用驱蛔药未效，后来省城就医。在某医院门诊治疗已20多天，继之拟诊为结核性腹膜炎，改用链霉素抗结核治疗亦罔效，随后考虑慢性阑尾炎，用青霉素治疗亦未取效。最后只得以腹痛待查，转中医治疗。询其腹痛隐隐，时而扰脐腹痛，时而脐下两侧不适，大便不畅，2～3日一行，便软不硬，食纳量少，脸色淡而少华，舌苔薄白而润，脉弦缓有力。细思其用驱蛔、抗炎、抗结核治疗均未取效，病势并不急，痛又不能消失，无任何阳性体征，仍属肝脾不和，姑以四逆散加味：柴胡5g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，淮山12g，扁豆10g，广木香3g，神曲10g。
二诊（5月12日）：病孩服2剂药后，腹痛已罢，食纳大增，无任何不适，家长要求当天回去，因药只进2剂，病情虽缓解，恐不能痊愈，挽留其再进2剂，以期巩固疗效。后又服原方2剂，腹痛未有起伏，遂返回县里。半个月后来信告之，病孩一切良好。
按：本案虽几经周折，仍只能以腹痛待查，以期观察。从辨证的角度，病机仍为肝脾不和，气机阻滞。四逆散中的柴胡、枳壳有升有降，芍药、甘草缓急和中，加入淮山、扁豆以健脾，木香、神曲以顺气和胃，使之肝脾得调，胃气得顺，故可获效。
2.8 睾丸肿胀 袁某某，男，32岁，技术员，1994年7月20日就诊。
患者述：右侧睾丸肿如鸽子蛋大，肿胀发硬，附睾精索均有肿胀，手不可近，并牵及少腹肿胀不舒，两便正常。查血象属正常范围。脉象弦缓，舌苔薄白稍润。拟用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草5g，青皮10g，橘核15g（打碎），荔枝核15g（打碎），香附10g，台乌10g，生牡蛎15g，滑石15g（包煎）。7剂。
二诊（8月3日）：睾丸肿胀明显好转，局部用手触及有轻微痛感，少腹坠胀感已消失。脉缓稍弦，舌苔薄润，仍守原方加花粉15g、忍冬藤20g，继服7剂。8月底，病者告之，二诊后服7剂，病告痊愈。
按：本病之所以从肝论治，实即据“肝脉绕阴器”这一理论。因病者血象不高，故未用清热解毒药。但因其睾丸硬结胀痛明显，故在原方中加青皮、橘核、荔枝核、郁金、香附以疏肝理气，又配合牡蛎、台乌行气软坚，加滑石是合甘草取六一散意，清暑泄热，既是时令药，又可以忍冬藤配伍，起到清泄下焦湿热的功效。
2.9 淋巴结炎 贾某某，男，43岁，工人，1994年4月5日就诊。
病者形体消瘦、发热不退（T 37.5℃～39℃）持续2个多月。全身淋巴肿、两胁淋巴大如鸡蛋，颈颌下两边有两个如蚕豆大，腹股沟右侧有一个如鸽蛋大，其它部位大小不等多个，头部前额左侧有一个为核桃大，经某附院住院切片检查为淋巴结炎，除外肿瘤。经用抗炎药、抗结核药治疗，发热不退，饮食减少，日见消瘦。两便正常，夜寐不宁。脉弦数，舌苔薄黄略腻。拟和解表里，透达少阳。处方：柴胡10g，党参15g，条芩10g，法半夏10g，青蒿10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚，忍冬藤20g，5剂。
二诊（4月23日）：服上药后，大热已罢，精神好转，饮食倍增，诉全身淋巴肿胀感有所减轻，要求继续予以诊治。视其全身情况尚好，脉缓略弦，舌淡红、苔薄润。改用四逆散加味：柴胡10g，赤芍15g，枳壳10g，青皮10g，郁金10g，夏枯草15g，生牡蛎15g，浙贝10g（研末冲服），猫爪草15g，天花粉15g，香附10g，嘱服10剂。
病者经两次诊疗，发热退净，精神好转，饮食倍增，诸身淋巴已明显消退，除腋窝部、前额部的淋巴结还有鸽蛋大，其他消退如黄豆大或消失，脉缓有力，舌淡红、少苔，前方加橘核20g（打碎）、淮山20g、扁豆15g。
三诊（5月20日）：病者服上药20多剂，形体恢复正常，体重增加，饮食正常，全身淋巴（除腋窝部还有一两个如绿豆大，按之无痛胀外）全部消退，无任何不适，脉缓有力，舌淡润。守上方加生黄芪15g、太子参20g，以图益气养阴。嘱其隔日1剂，服20剂以巩固之。
7月中旬，病者来访，告谓淋巴结全部消失，一切正常。嘱停药观察，约国庆节期间，病者来咨询，无任何不舒，是否需进补调理。当即告之，此病为肝郁气滞，不宜峻补，且饮食宜清淡，将息调摄为是。
按：前医诊断与治疗都是正确的。唯发热不退，人形消瘦，应是淋巴结的炎症所导致的消耗性发热，使之气虚体弱，正气不足的缘故。从辨证思维来看，病者是肝郁气滞，表里不和，营卫不调，故发热反复发作，因无明显的表证，亦无里热结实之证，所以用小柴胡汤原方，加葛根、青蒿，取其透达于表，药后热退，全身情况缓解。热退后，精神心态均得以恢复和稳定，继以四逆散疏肝理气，加软坚散结的郁金、夏枯草、牡蛎、猫爪草、浙贝、橘核等，旨在使其渐消渐散，缓缓图功。经3个月的调治，守方进50余剂，病告痊愈，治疗中未见波折，停药后亦未反复，前后两易其方，可以认为辨证用药是稳妥的。
2.10 十二指肠溃疡 何某某，男，49岁，干部。1995年12月10日就诊。
病者经胃镜检查为：十二指肠溃疡。自觉胃脘及脐以上满胀不舒，腹中雷鸣，大便稀溏，食纳少，食之则胀甚，形体消瘦，脉细弱，舌淡苔薄润，拟以四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳壳10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，神曲15g，厚朴10g，日1剂，分2次温服。
二诊（12月18日）：7剂后，满闷胀痞的感觉全消失，肠鸣亦显著减轻，大便成形偏软，食欲增强，食量增加，脉缓有力，舌淡红，苔薄润，原方加白术10g。
三诊（12月26日）：7剂后，病者自谓其病如失，胃脘舒畅，食量倍增，精神好转，脉缓有力，舌淡润如常。上方加淮山15g、扁豆15g。嘱服10剂，以资巩固。
元旦后随访，症状消失，遂以柴芍六君汤加味调冶。
按：十二指肠溃疡属于肝脾不和，虚寒气滞者屡见不鲜，何缘不用六君补益，而先用四逆散合良附丸。因为胀闷不舒，理应先调肝脾，兼佐温运行气，俟肝气舒，脾胃调，再议补，这样先调理肝脾，再补益脾胃，不致于壅滞气机，失于偏颇。临床上胃炎、十二指肠溃疡、肠炎等胃肠功能失调的疾患，先从肝论治，再议脾胃用药，体现标本先后治法的层次，颇有临床指导意义。
2.11 咳嗽 熊某某，男，36岁。1995年10月5日就诊。
患者胸闷胁胀痛，咳嗽咽痒，痰少而粘，大便干结，舌质红、苔薄黄，脉弦缓。处方以四逆散加味：柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，前胡10g，桔梗10g，全瓜蒌15g，苏叶10g，虎杖15g，北沙参15g，炙甘草5g。服4剂后，咳嗽止，胁痛平，大便通畅，一切正常而停药。
按：咳嗽本属肺疾，然有“五脏六腑皆能令人咳”之说，且四逆散的或然症中亦有咳，所以排除肺之寒郁，从肝郁气滞上逆为咳，而用四逆散疏肝理气，稍佐前胡、桔梗、瓜蒌之属，使肺气通利，三焦宣畅，咳嗽自止，因而，用四逆散治咳嗽，是属常理常法，并非旁门左道。
2.12 肝硬化 杨某某，男，45岁，教师。1993年4月10日就诊。
病者有慢性肝病史，除外血吸虫病因。B超提示：肝硬化伴中度腹水，胆囊壁粗糙，脾脏肿大。自觉症状：腹胀气滞，食之腹胀更甚，肝区隐痛，大便时干时稀，小便偏少。面色晦暗，形体偏瘦，精神疲惫，腹部脐周有青筋暴露，双手肝掌明显，颈下有两粒蜘蛛痣，两下肢轻度浮肿，脉细弱，舌淡润。病属中医的臌胀。缘由肝郁气滞血瘀，脾胃不足所致。方拟四逆散加味：柴胡10g，赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，鸡内金10g，大腹皮10g，海桐皮20g，茯苓皮15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g。日1剂。
二诊（5月4日）：服15剂后，腹胀明显减轻，食量增加，能食能化，食后无胀痞，大便偏软。精神好转，睡眠安静，脉缓有力，舌淡润。B超复查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪术各6g，白术10g。另服健脾益气冲剂（本院自制药品，以参苓白术散加味组成），每日1包，（含生药15g）早间白开水冲服。
三诊（7月10日）：上方40剂，病者精神好转，食欲正常，睡眠安宁，形体略胖，腹无所苦，腹水未反复，大便正常，小便每日24小时量2千多ml。自觉病去七八，并能上班工作，脉缓有力，舌淡苔润。仍守上方加减：柴胡10g, 赤白芍各10g，枳壳10g，炙甘草3g，淮山15g，扁豆15g，郁金10g，炒鸡内金10g，生黄芪15g，益母草15g，旱莲草15g，青陈皮各10g，白术10g，香附10g，炒谷麦芽各10g。另每日服健脾益气冲剂1包。同时，嘱每半个月吃一次甲鱼（将甲鱼切细，文火炖8～10小时服用）旨在滋阴软坚，辅助治疗。
四诊（9月10日）：服上药30余剂，B超复查，肝硬化未见腹水，脾脏缩小。偶尔有精神疲乏，四肢软倦，其他正常，脉缓不弦，舌苔薄润。守上方再进。
五诊（12月10日）：病者先后服上方40多剂，自觉身体状况正常，无腹胀，腹部青筋暴露减少，不浮肿，面色有泽润，脉缓不弦，舌苔淡润。拟以四逆散合五味异功散加味：柴胡10g，白芍10g，赤芍10g，枳壳10g，党参15g，白术10g，茯苓15g，淮山15g，炒内金10g，炒谷麦芽各10g，旱莲草15g，益母草15g，生黄芪15g，青陈皮各10g，郁金10g，三棱、莪术各5g。
六诊（1995年2月10日）：服上方30余剂，自觉身体较前壮实，少有感冒，守上方长期服用，隔日1剂，以资巩固。1996年1月10日获知，病者仍坚持服上药，病情稳定，能坚持工作。
按：本例肝硬化的治则，始终本着疏肝理气、健脾和胃、软坚散结、缓缓图治的治法。并遵《金匮》肝病实脾之旨，用药着力保护和补益脾胃，使消化吸收功能保持良好状态是稳定肝硬化的重要措施。至于软坚散结药，除用小量三棱、莪术外，它如郁金、青皮、内金等，均取其柔中有刚。全方虽加味药稍多，突出调治肝脾，总以不伤正气，缓治图功的方法，前后共服两百余剂，未见脾胃损伤，肝阴不足。因而达到了消除腹水，脾脏缩小，肝硬化稳定，临床痊愈的目的。
3 结语
如上各案所述，若从历史文献看，仅不过是苍海一粟。临床医家用四逆散者，还更广泛。笔者体会：一是用本方必须从疏肝理气，调和脾胃为主旨，确立其治疗大法；二是应有肝郁气滞、脾胃不和的病机，而无须拘泥于病名病种；三是应从肝与脾胃的相互关系，增加相应的药物，以辅佐四逆散的功效，而不受“经方”不能加减的约束。若能严格辨证，抓住病机，掌握治法，灵活加减，还有更多的病种都可以异病同治，取得预期的疗效。"
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《内经》认识世界之三原则（上） （下） +李东垣笔下的藏气法时与升降浮沉 +论方证对应中证之内涵
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