电子结构示意图:中医学基础2

第二节　心与小肠

　　中医学认为“心”是脏腑中重要的器官，主宰各脏腑进行着协调的活动。故《内经》说：“心者五脏六腑之大主”，也就是说，各脏腑在心的领导下互相联系，分工合作，构成一个有机的整体。

　　一、心的生理病理

　　心的主要生理功能是：主神志，主血脉，主汗，开窍于舌等。现将其主要生理病理简述如下：

　　（一）心主血脉《内经》说，“心主血脉”，“脉者，血之府也”，“诸血者皆属于心”。心主血，血行脉中，心与脉密切相连，脉是血液运行的通道，心有推动血液在脉管中运行以营养全身的功能。这种功能是由心气的作用来实现的。心气的盛衰，可以从血脉的改变反映出来，故《内经》说：“心之合脉也，其荣色也”。若心气旺盛，血脉充盈，则脉搏和缓有力。若心气不足，心血亏少，则脉细弱或节律不整。若心血瘀阻则脉涩不畅或结代等。

　　（二）心主神志 　神志，指人的精神意识和思维活动。现代生理学认为，人的精神思维活动是大脑的功能，即大脑对客观外界事物的反映，中医学认为人的精神思维活动与脏腑有关，而主要是心的生理功能，故有心“藏神”，“主神明”的说法。《灵枢·本神篇》说；“所以任物者谓之心”。任，就是担任，接受的意思，指出了接受外来事物而产生思维活动的过程是由心来完成的。

　　心的功能正常时，则神志清晰，思考敏捷，精神充沛。若心的功能异常时，常可出现心神改变，如心悸不安，失眠多梦，健忘痴呆和狂妄躁动，哭笑无常，甚至昏迷不省人事等症状。

　　（三）心主汗　汗是人体津液之一,汗与血同源，因心主血脉，心生血，故汗与心有密切关系。故有“汗乃心之液”的说法。

　　当心阳虚脱时，汗液随心阳而脱，故大汗淋漓；心气虚时，表卫不固，自汗出；心阴虚时，阳无所附，心液失其敛藏而发盗汗。

　　（四）心开窍于舌　其华在面 　心开窍于舌与“舌乃心之苗”的意思相同。这种说法的依据是：心经别络上行于舌，因心的气血上通于舌，所以心的气血强与否，往往可以从舌的变化上反映出来。例如，心血不足时舌质淡白；心火上焱时则舌尖红或舌体糜烂；心血瘀阻时则舌质紫暗或瘀斑、瘀点。热入心包或痰迷心窍时，则舌强语謇等。

　　华，是光彩之义，其华在面，即是心的生理功能是否正常，可以显露于面部的色泽变化，由于头面部的血脉极为丰富，所以心气旺盛，血脉充盈，面部红润有泽；心气不足，则可见面色白、晦滞；血虚则面色无华。

　　（五）心与小肠的关系 　心与小肠通过经脉的络属构成表里关系。心脉属心，下络小肠，小肠之脉属小肠，上络于心，心属里，小肠属表。二者经脉相联，故气血相通。生理情况下两者相互协调，心之气通于小肠，小肠之气亦通于心。在病理情况下则相互影响，如心火过旺时，除表现口烂，舌疮外，还有小便短赤，灼热疼痛等小肠热证和证候，叫做“心移热于小肠”。若小肠实热，亦可顺经上于心，则可出现心烦，舌尖糜烂等症状，治疗上即要清泻心火，又要清利小肠之热，相互兼顾，才能取得良好的疗效。

　　（六）心与其他脏的关系

　　1．心与脾的关系：“心生血”，脾胃为气血生化之源，脾气旺盛，则气血生化有源，心主之血自能充盈，运行全身以营养各脏腑器官。血液运行于经脉之中，固然赖于心气之推动，然亦必需有脾之统摄作用，以维持其正常的运行。所以心与脾的关系主要反映在血液的生成和运行这两个方面。病理情况下，心脾两脏亦常互相影响，如脾气虚弱，运化失职，血的来源不足，致心血亏虚。若思虑过度，耗伤心血，也可影响脾之健运。以上两种情况最终均可导致心脾两虚之证候。

　　2．心与肾的关系　心属阳，位居于上，其性属火。肾属阴，位居于下，其性属水，生理情况下，心阳须下降于肾，以资肾阳，共同温煦肾阴；肾阴上济于心，以资心阴，共同滋养心阳，阴阳互相制约，使心阳不亢，心与肾保持这种“水火相济”，“心肾相交”的关系。如果这种正常关系受到破坏，就会出现心悸、失眠、健忘、多梦、遗精等“心肾不交”的证候。

图5－2　心与其他脏的关系示意图

　　附，心包　心包，又称心包络，是心脏的外围，在经络上属于十二经脉之一，有代心受邪的作用，故邪气犯心，常先侵犯心包。实际上，心包受邪所出现的病证与心是一致的，如温邪内陷，出现神昏谵语等症时，称为“热入心包”。实质上仍属心主神志功能失常所反映的症候。

　　二、小肠的生理病理

　　《内经》说“小肠者，受盛之官，化物出焉”。小肠的主要生理功能是接受由胃而来的水谷，而后主化物和分别清浊。清者，指饮食中的精华部分；浊者，指饮食物中消化后的糟粕。

　　小肠接受由胃传来的食物，再进一步消化并吸收其中的精华，通过脾转输于肺而达到全身各部，以供给脏腑机能活动的需要。同时将其糟粕中的水液渗入膀胱，由尿排出，渣滓部分下注大肠，成为粪便而排出体外。

　　所以小肠病时，主要表现为消化、吸收不良和大小便异常。

　　三、心病的辩证论治

　　（一）心气虚

　　主证：心悸、气短、自汗，胸闷不适，神疲体倦，面色淡白，脉细无力或结代。

　　辩证；心气不足，鼓动无力，故见心悸气短，脉细无力或结代，神疲体倦，心气不足，卫阳不固则自汗出。心气不足，气血不得上荣，故面色淡白。心气虚，中气不足，胸中气机不畅，故胸闷不适。

　　治法：补心气，安心神。

　　方药：养心汤加减。

　　黄芪、党参、白术、茯苓、酸枣仁、柏子仁、甘草等。

　　（二）心阳虚

　　主证：除有心气虚的症状外，还出现畏寒肢冷，面色滞暗，心胸憋闷或作痛，舌质紫暗而胖嫩，脉弱。或兼见大汗淋漓，四肢厥冷，口唇青紫，呼吸微弱，脉微欲绝，神志模糊，甚至昏迷，为心阳虚脱的危候。

　　辩证：多见久病体弱，暴病伤阳耗气，年老脏气衰弱，禀赋不足等情况。

　　心阳虚，心阳不振，阳气不得外达，故畏寒肢冷，面色滞暗。心阳不振，胸中阳气痹阻，故心胸憋闷或作痛，舌质紫暗，口唇青紫。若心阳暴脱，宗气大泄，则四肢厥冷，大汗淋漓，息短气微，神志模糊，甚至昏迷，脉微欲绝。

　　治法：温通心阳，回阳救逆。

　　方药：桂枝甘草汤加减或四逆汤加减。

　　附子、肉桂、干姜，五味子，桂枝等。

　　（三）心血虚

　　主证：心悸、失眠，多梦，头晕、健忘、心绪不宁，怔忡，面色淡白无华，指甲苍白，四肢无力，唇舌色淡，脉细无力等。

　　辩证：多见于久病体虚，脾运不健或亡血失血之人。心血不足，心失所养故心悸不宁，甚至怔忡。正如失丹溪说：“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多”。血不养心，神不守舍，故失眠多梦。血虚不能上荣清窍，故头晕，健忘，面色淡白无华，唇舌色淡。血虚不能充实血脉，荣养四肢肌肉，故四肢无力，指甲苍白，脉细无力。

　　治法：补养心血，益气安神。

　　方药：四物汤加减

　　当归、白芍、熟地、元肉、枣仁、五味子、百合、小麦、黄芪、党参、茯神、远志等。

　　（四）心阴虚，虚火上炎

　　主证：失眠、多梦、心悸、健忘，虚烦、盗汗，手足心热，口干咽燥，舌尖红，少苔，脉细数等。或有两颊发红，心烦怔忡，头晕目眩等虚火上炎之症，

　　辩证：多见平素肝肾不足，真阴亏耗，或热病后期阴伤未复者，阴血不足，血不能养心宁神则出现心悸、失眠、多梦、健忘等，阴虚内热则见盗汗，虚烦、手足心热、口干咽燥、舌尖红、少苔、脉细数等。两颊发红、头晕目眩等为虚火上炎之症。

　　（五）心火上炎

　　主证：烦热不安，夜寐不眠，口渴思饮，舌烂生疮，尿黄而少，小便刺痛，或面红目赤。苔黄，脉数。

　　辩证：心火炽热，心神被扰，致烦热不安，夜寐不眠。心火循经上炎则口渴思饮，舌烂生疮面红目赤，苔黄，脉数。心移热于小肠则尿黄而少，小便灼热刺痛等。

　　治法：清热泻火

　　方药：导赤散化裁

　　生地、木通、黄伯、栀子、竹叶、生甘草梢等。

　　治法：滋补心阴，清心安神。

　　方药：补心丹化裁

　　当归、阿胶、玉竹、元参、麦冬、枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎、琥珀、珍珠母、石决明、黄连、竹叶、连翘、石莲子、灯芯草等。

　　（六）心血瘀阻

　　主证；轻者仅觉心胸疼痛，憋闷或隐痛不适，痛区固定，时发时休。剧者可突然发作，痛如刀割，悸惕不安，面色青白，唇暗肢冷，自汗，疼痛沿左上肢内侧后缘之手少阴经脉循行路线放散，舌色紫暗或有瘀斑，脉沉微欲绝，或细涩结代等。

　　辩证：本病多因素体气虚，复加劳倦忧思，致脏气失调，心气不充。气血运行不畅，血滞成瘀，闭阻心脉而成。或因素嗜膏梁厚味，好食肥甘，致痰湿内蕴，脉道受阻，血滞成瘀，或由寒邪人侵，气血凝滞等引起以上诸症。

　　治法：治标：活血通络，理气化瘀；治本：治标的基础上或兼益气，或化湿，或温阳。

　　方药：治标：丹参、当归、赤芍、川芎、降香、枳壳、郁金、桂枝，薤白等。治本：在治标药的基础上或加益气、化湿温阳之品。

　　（七）心脾两虚

　　主证：心悸怔忡，失眠多梦，健忘，纳呆腹胀，大便溏泻，倦怠乏力，舌淡嫩，脉细无力。

　　辩证：多因思虑多度而致，心脾两脏病变是相互影响的。因心而影响脾的，见症以心悸，怔忡，失眠多梦，健忘等心经症状为主。因脾而影响心的则以食少腹胀，便溏乏力等脾虚症状为主

　　治法：补益心脾

　　方药：归脾汤化裁

　　黄芪，党参、白术，当归，茯神，远志，酸枣仁，元肉，甘草等。

表5－1　心病的辩证论治简表

四逆汤

　　四、小肠病的辩证论治

　　（一）小肠实热

　　主证：心烦，小腹拘痛，小便赤涩，或茎中痛，尿急，尿频，甚至血尿，舌红苔黄，脉滑数。

　　辩证：因心与小肠相表里，心火亢盛多热小肠，故见心烦，小腹拘痛，小便赤涩，茎中痛，尿急、尿频，舌红苔黄，脉滑数，若热伤血络则出现血尿。

　　治法：清利实热，导热下行。

　　方药：导赤散化裁

　　黄连，栀子，生地，木通，青皮，乌药，川楝子，海金砂等。

　　（二）小肠虚寒

　　主证：小腹坠痛，迂寒则甚，食谷不化，大便稀溏，小便清长，苔白，脉沉迟。

　　辩证：多因脾肾阳虚，命门火衰，致使小肠失其温煦，以致寒气凝结于小肠，气机不利，气血不畅，故小腹坠痛，遇冷加重，小便清长，苔白，脉沉迟。小肠不能分清浊，故食谷不化，大便稀溏。

　　治法：温阳散寒，行气止痛。

　　方药：吴茱萸汤化裁

　　止豆叩，巴戟天，吴茱萸，枳壳，木香，青皮，元胡，肉桂，川楝子，干姜等。

　　附：心痹

　　一、概说：

　　心痹是指以心胸憋闷，疼痛为主要症状的一种病证。严重者可心痛彻背，如锥刺心。

　　心痹的病名，最早见于《内经》并指出其发病机理是“脉不通”。在《灵柩·厥病篇》里就有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的记载，这里的“真心痛”，指的就是心痹的危重证候，倘若治疗不当，或久病失治，则予后不良，到东汉张仲景所著《金匮要略》一书中，又有进一步论述，对本证的证治有了比较详细的记载，指出主证是“心痛彻背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏汤”“瓜萎薤白桂枝汤”等治疗方剂。

　　祖国医学对本病的记载较欧州早2000余年。直至清朝中期，在世界医学史上仍处于先行地位。

　　二、病因病机

　　（一）外邪内侵

　　祖国医学认为六淫之邪皆可内侵，致发本病，但其中与本病关系较大的是寒、湿、火三气。它们都可能造成气血运行的障碍。关于寒，《素问·举痛论篇》说“寒气入经而稽迟，脉泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，后世医生也有“大寒触犯心君”之说。对于湿，一般多与寒邪相结,诱发心痹。至于火，主要指“壮火食气”即热盛导致的气虚心阳衰败。

　　（二）情志失调

　　忧思恼怒，或精神紧张，致肝郁气滞，进而气滞血瘀，血瘀则脉不通而发本病。《古今医鉴》说：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”都是诱发本病的因素。

　　（三）饮食不节

　　素嗜肥甘厚味之品，或饮酒成癖，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，上犯胸中，阻遏胸阳，气机失畅，发为心痹。《儒门事亲》提到“夫高梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”。

　　（四）脏腑失调

　　祖国医学认为在正常情况下，脏腑之间具有相互依存，相互制约的平衡协调关系，这种关系一旦遭到破坏，就会发生疾病，与本病相关性最大的是肝、脾、肾三脏的虚损，而肾尤为关键环节。生理情况下，肾水上升以滋心阴，心火下降以壮肾阳，水火相济，阴阳平衡，身体机能正常。若心肾阳虚，不能温煦中土，脾失健运，水浊停滞，浊气归心可发本病；若水浊停滞不行，久而化热，消灼以成痰浊，阻于脉道经络，致气血运行不畅，心脉痹阻，不通则痛，而发心痹。若心肾阴虚，使肝木失养，则相火偏亢，灼烁津液而成痰浊，阻塞心脉，亦发心痹。

　　综上所述，心痹是一个本虚标实性疾病，可用不足与不通概括之。不足即是本虚，是以肾阴阳失衡为主导的平衡协调关系的；不通即是在肾虚的基础上，由各种病理因素引起的气滞血瘀，进而造成气血运行的障碍，构成临床上的一些实症表现。所以以治疗上，以不足和不通，即一虚一实的辩证关系进行妥善的辩证论治。

　　三、辩证论治

　　（一）阴虚阳亢

　　主证：头晕头痛，目胀干涩，心悸烦闷，失眠多梦，急躁易怒，每因烦劳或恼怒而诱发或加重，甚者出现心痛。舌红少津、苔薄，脉弦细。

　　辩证：多素体阴虚或久病耗阴，致阴虚于下而阳亢于上，亦可致心火独亢“上冒巅顶”故头晕，头痛，目胀。阴虚肝木失养，相火妄动，故急躁易怒，阴虚神不守舍，故心悸烦闷，失眠多梦。烦劳易耗阴，恼怒引起相火，火灼阴枯，加重阴虚，故使病情加重，阴血虚，心脉失养，致发心痛，舌红少津，脉弦细均为阴虚阳亢之象。

　　治法：滋养心肾，平肝潜阳

　　方药：一贯煎、天麻勾藤饮化裁

　　首乌，生地、夏枯草，菊花，元参，桑寄生，牛夕，丹参，勾藤，珍珠母等。

　　（二）气阴两虚

　　主证：时发心痛，郁闷气短，心悸易惊，自汗畏寒，时而五心烦热，少寐多梦，易梦中惊醒，口干少饮，舌红苔薄少津，脉弦细或沉细无力。

　　辩证：多因素体虚弱，或久病所累，导致气阴两虚，气虚则气短自汗，时有畏寒；阴虚则五心烦热而盗汗，口干。心失所养，神不守舍，少寐多梦，易梦中惊醒。气阴两虚最易导致气滞血瘀，血流不畅则经脉痹阻而发心痛。舌脉表现乃气阴两虚之象。

　　治法：益气养阴，通脉宣痹。

　　方药；生脉散加味

　　党参，麦冬，五味子，黄精，枸杞子，川芎，丹参，当归，赤芍，木香，三七粉等。

　　（三）气滞血瘀

　　主证：多见于善感易怒，性情多变之人，常因情志异常而诱发。情志抑郁则气滞不舒，气滞日久则血流不畅，心脉痹阻，而发心痛。气滞致心气不畅故见心悸气短，心烦不安，胸部郁闷心气不足之症，气滞血瘀，故时发刺痛，舌质暗紫有瘀斑，瘀点，脉沉弦等。

　　治法：行气活血，通脉化瘀

　　方药：血府逐瘀汤化裁

　　当归，赤芍，红药，桃仁，川芎，降香，瓜蒌，元胡，三七等。

　　（四）胸阳不振，痰湿内阻

　　主证：胸脘满闷，善太息，心性少寐，时发胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡无味，每因劳动及饱餐后症状加重，舌胖苔白腻，脉象濡滑。

　　辩证：多见于脾胃素虚之人。因脾主运化，为生痰之源，脾阳不足水谷不能化生精微而产生痰浊，故四肢困重，食欲不振，口淡无味，舌胖苔白腻，脉濡滑。痰浊为阴邪，阻遏胸阳，故胸脘满闷，善太息。心居胸中，心阳痹阻则心脉不畅，故时发胸痛。心胸不畅，血不养心，神无所附，则心悸少寐。劳动及饱餐后加重心脾之负担，故症状每每加重。

　　治法：通阳宣痹，豁痰宽胸

　　方药；瓜蒌薤白半夏汤化裁

　　瓜蒌，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹参，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。

　　（五）阴竭阳脱

　　主证；神色大衰，烦躁不安，精神恍惚，甚至朦胧，四肢不温，津津汗出，身潮如油，气息短促，心痛不止，舌质红绛，少津唇燥，舌苔厚或剥，脉象细数或沉迟欲绝，或涩而结代。

　　辩证：多因久病不愈而又突然暴发。多系在阴阳之气逐渐耗竭的基础上，加之暴发因素的袭击，动摇根本，致使真阳虚损于上，失去阴阳互根、平衡的关系。虚阳上扰神明，见烦燥不安，或神脱，阴不剑阳，气脱于上则气息短促。阳脱，卫阳不固则汗出如油。阳不温煦四末，则四肢不温。阴阳分离则脉沉涩，甚至散乱。舌剥少津为土气绝，后天之本将竭。

　　治法：回阳固脱，兼敛真阴

　　方药：四逆汤合生脉散化裁

　　附子，干姜，力参，五味子、炙甘草，丹参，黄精等。

　　参考资料：冠心病辩证论治：《中医内科临床》经验汇编。

　　1．本病病机是心的阴阳平衡失调为本，气滞血瘀为标，而心的阴阳平衡则有肾的元阴、元阳调节，故临床多数伴有心，肝、脾、肾的虚损，且每型中均有不同程度的气滞血瘀，所以治疗上也要酌情考虑，全面均衡。（席时华）

　　2．“补气”在本病治疗中有相当重要的作用。因血在脉中周流不息，有赖心气或心阳之推动。气行血行，气滞血瘀，心血瘀滞又可导致心阴不足，心脉失养，则心气更加衰退，造成恶性循环，在清代王清任所著《医林改错》一书中就有“元气即虚，必不能达血管，血管无气必停留而瘀”的论述。所以在药方中加入黄芪，人参或党参等补气药物，可打断此恶性循环。（席时华）

　　3．此病多虚，多瘀，所以在辩证中不论何种类型均可佐以活血化瘀药物，其中常用和有效药物有瓜蒌，葛根，丹参，川芎，参三七，赤芍，红花，毛冬青，黄精，玉竹，桑寄生，菟丝子等。尤其是参三七，川芎，毛冬青既能增大冠状动脉的血流量，又有降低心肌耗氧量。

　　另外，芳香类动植物药物，如丁香，麝香，安息香，零陵香，荜拨等，均含有挥发性物质，能反射性的调节冠脉血流时，改善心肌的血液供应，具有作用快，效果好的特点，近年来多放在成药内治疗心绞痛，可在一定范围内取代硝酸甘油制剂。

　　还有人认为，高血脂与动脉粥样硬化有关，因此，降低血脂就成了预防和治疗冠心病的重要课题。现代药理研究证明：制首乌，杜仲，黄精，玉竹，桑寄生，枸杞子，菖蒲，槐米，芡实等，均有降低血脂，抗动脉粥样硬化的作用，这些药物大多为补肾药，具有抗衰老和延年益寿的作用，可能是通过降低血脂调整了内环境，平衡了失调的脂肪代谢，而收到较好的临床治疗效果。

　　不论是实验室，还是临床观察，都证明生脉散（人参，麦冬，五味子），四逆汤（制附子，干姜，甘草）以及麝香，鹿茸，葶苈子，何首乌，生熟地，元参，桂枝，参三七，太子参，夏枯草等，均有明显的强心生脉作用，特别是生脉散和四逆汤，效果更为显著，在一定条件下，可用于辩证施治之中。

第三节　肝与胆

　　一、肝的生理病理

　　肝是人体的重要脏器之一，司理周身气血的调节，胆汁的分泌与排泄，肌肉关节的屈伸、情绪的变动等。现将肝的主要生理功能与病理改变简述如下：

　　（一）肝藏血　其含义有两方面：

　　1．调节血量：当人体处于相对安静的状态时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组织器官的功能活动，故有“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏”之说。若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩漏等出血性疾病。

　　2．滋养肝脏本身：肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有充足的血液滋养，即所谓“肝需血养”，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退，视物不清。因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。

　　（二）肝主疏泄 　即肝气宜泄，肝气是指肝的功能。疏泄是“疏通”，“舒畅”，“条达”之意，也就是说，在正常生理状态下，肝气具有疏通，条达的特性，这一功能主要体现在以下几个方面：

　　1．疏通气机：“气机即气的升降出入运动。机体的脏腑、经络、器官等活动，全赖于气的升降出入运动。而肝的生理特点又是主升，主动的，所以，这对于气机的疏通、畅达、升发无疑是一个重要的因素。因此，肝的疏泄功能是否正常，对于气的升降出入之间的平衡协调起着调节的作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，升降适宜，气血和调，经络通利，脏腑器官功能正常。如果肝的疏泄功能异常，则可出现两个方面的病理现象：一是肝的疏泄功能减退，即肝失疏泄，则气机不畅，肝气郁结，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。若“木不疏土”还可出现肝胃（脾）不和等症，可见食欲不振，脘腹痞满等脾胃功能失常之症状。因气行血行，气滞则血瘀，进而出现症积，痞块，在妇女则可出现经行不畅，痛经、闭经等。此外，气机郁结，还会导致津液输布代谢的障碍，产生水湿停留或痰浊内阻，出现膨胀或痰核等。二是升发太过，气的下降不及，则肝气上逆，出现头目胀痛，面红目赤,烦躁易怒等。若气升太过，则血随气逆，可导致吐血，咯血等血从上溢的症状。甚则可出现卒然昏不知人的“气厥”症候。若肝气横逆“木旺克土”则出现脾胃功能失常之食欲不振，脘腹痞满，疼痛，嗳气吞酸，大便异常等症。

　　2．疏泄情志：肝性如木，喜条达舒畅，恶抑郁，忌精神刺激，《素问·举痛篇》所说的“百病生于气也。”就是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神愉快心情舒畅，若肝失疏泄则肝不舒，气机不畅，精神抑郁，出现郁闷不乐，抑郁难解或开泄太过，阳气升腾而上，则出现心烦易怒等，反之对过度的精神刺激，又常常是导致肝失疏泄的重要原因。所以有“怒伤肝”及“肝喜条达而恶抑郁”的论述。

　　3．疏泄胆汁：肝与胆相表里，有经络联系，中医学认为，胆汁的形成是“借肝之余气，溢入于胆，积聚而成”所以肝的疏泄功能也表现于胆汁的分泌和排泄上，若肝失疏泄，胆道不利，则影响胆汁的正常分泌与排泄，出现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。

　　（三）肝主筋　“筋”指肌健，具有束骨系关节功能，肝藏血，血养筋，故筋是肝的精气所聚，故《素问》说：“肝主筋”、“肝之合筋也”。若肝血充足，则筋脉得以滋养，筋健力强，四肢关节活动灵活，屈伸自如；若肝血不足，筋失所养，轻则关节屈伸不利，重则四肢麻木，筋脉拘急，甚至手足抽搐震颤，角弓反张等。

　　（四）肝开窍于目，其华在爪，五脏六腑之精气，通过血液运行于目，因此目与五脏六腑都有内在联系，但肝与目关系更为密切。因肝藏血，其经脉又上连目系，肝的精血散于目，故有“肝受血而能视”之说，也就是说，目得到肝血的滋养，才能发挥其正常的视觉功能，因此肝的功能是否正常，往往可以从目上反映出来，如肝血不足，则目失血养，可有两目干涩，视物不清甚至雀目。若肝火上炎则目赤，肿痛。又年老肝肾精血渐衰，常会出现视力减退，双目昏花。许多眼科疾病，中医认为与肝有关，多从治肝入手，临床收到满意效果。

　　爪，即爪甲，包括指甲趾甲，乃筋之延续，故称“爪为筋之余”。肝血的盛衰，可影响爪甲的荣枯。肝血充足，则爪甲坚韧明亮，红润光泽。若肝血不足，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。

　　（五）肝与胆的关系 　胆附于肝，胆汁来源于肝。经络相络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里关系，肝属里，胆为表。在生理情况下互相配合，病理情况下互相影响，症候兼见，治疗上常肝胆同治。如肝失疏泄则影响胆汗分泌、排泄；反之，胆汗排泄失常，也会影响到肝，所以肝胆症候同时并见。如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均有胁痛，黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，采用肝胆同治，以清利肝胆之法，既治了肝又治了胆。

　　（六）肝与其他脏的关系

　　1．肝与脾（见脾与胃章节）

　　2．肝与肺（略）

　　3．肝与肾（见肾与膀胱章节）

　　4．肝与心：《内经》说：“肝藏血”，“心生血”，“肝藏血，心行之”所以人体在正常情况下，血液有所藏，也有所生，并能运行全身，营养全身各个组织，保持人体正常的生理功能。正是由于心和肝在血行方面密切相关，故在临床上“心肝血虚”常常同时并见。

　　二、胆的生理病理

　　（一）贮藏和排泄胆汁：胆位于胁下，附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助消化，它虽为六腑之一，但与其它五腑不同，它只贮藏胆汁而不接受水谷糟粕，故又把它归属于“奇恒之腑”。若肝气郁滞，郁而化热，薰蒸胆汁，胆汁上逆或外溢，则出现口苦，呕吐黄水或黄疸等。

　　（二）胆气与人的精神情志活动有关，有主决断的功能。《内经》有“胆者中正之官，决断出焉”因而，某些惊恐、失眠、多梦、谋虑不决等精神情志症状，多认为是胆气虚所致，临床上也常常从胆治疗。

　　三、肝病的辩证论治

　　（一）肝气郁结证

　　主证；胸胁胀痛或串痛，情志抑郁。

　　次证：胸闷不舒，善太息，嗳气食少，月经不调，痛经，乳胀或结块，舌淡苔薄。脉弦。

　　辩证：肝主疏泄，调节情志，肝气郁结，情志不舒则情志抑郁，胸闷，善太息。肝经循胁，肝气不舒，气机不畅，经脉不利则胸胁胀满、串痛。肝郁气滞，气血不畅，冲任不调则月经紊乱、痛经、乳胀或结块。

　　治法：疏肝解郁、行气散结

　　方药：柴胡疏肝汤化裁

　　柴胡、枳壳、香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。

　　（二）肝火上炎证

　　主证：胁肋灼痛，急躁易怒，面红目赤，头痛眩晕。

　　次证：口苦口干，呕吐苦水，耳鸣耳聋，失寐或多梦，吐血衄血，溲赤便秘，舌边尖赤，苔黄糙，脉弦数有力。

　　辩证：本证多由肝气郁结，郁久化热生火，气火上炎所致。临床常以情志失调和气火上攻头面部为临床特征。肝失条达，火热内扰，故急燥易怒，失寐多梦，肝火内炽，则胁肋灼痛，火性炎上，上扰清窍，则头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，肝热及胆，胆气上溢，则口苦，甚者呕吐苦水，火伤脉络，血热妄行，则吐血衄血，舌红苔黄糙，脉弦数有力均为肝火炽盛之征。

　　治法：清肝泻火

　　方药：龙胆泻肝汤化裁

　　龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明，菊花等。

　　（三）肝阴不足，肝阳上亢证

　　主证：眩晕耳鸣，头胀而痛，头重脚轻，目睛干涩或夜盲，胁肋隐痛，肢麻筋挛，腰膝酸软。

　　次证：面部烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦，舌红少津。脉弦细数。

　　辩证：因肝肾同源，故临床多因肾阴不足，而致肝阴不足，阴虚日久，虚热内生，终致阴虚阳亢之征。生理常态下，有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡，若肾阴亏损，水不涵木，精不化血，可导致肝阴不足，肝阳上亢；又情志不舒，肝郁化热，暗耗肝阴，亦可致肝阴不足，肝阳上亢。

　　肝开窍于目，主筋，肝阴不足，不能荣筋养目，故目睛干涩或夜盲，肢麻筋挛，肝肾阴虚，精血不能充于脑，故眩晕耳鸣。阴虚阳亢，气血上冲，则头胀而痛，头重脚轻，面烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，急躁易怒，失眠多梦。舌红少津。脉弦细数。

　　治法：滋阴潜阳

　　方药：一贯煎化裁

　　地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等。

　　（四）肝血虚证

　　主证：眩晕眼花，视物模糊，肢麻筋挛，爪甲不荣。

　　次证：面色无华，口唇淡白，耳鸣如蝉，失眠多梦，月经不调或经闭，量少色淡。舌淡。脉细。

　　辩证：本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等，失于血之濡养及全身血虚的病理现象为其临床特征。肝血不足，不能上荣头面，故面色无华，口唇淡白，眩晕耳鸣；不能养目，则眼花，视物模糊；不能荣筋，则肢麻筋挛,爪甲不荣。肝血亏虚、，冲任不足，血海空虚，故月经不调或闭经，量少色淡。血虚不能安魂定志，则失眠多梦。舌淡、脉细均为血虚之征。

　　治法：养血柔肝或补血养肝

　　方药：补肝汤化裁

　　当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉，紫河车等。

　　（五）肝风内动证

　　本证成因甚多，但不外热邪亢盛之热极生风；肝阳亢逆之肝阳化风；阴血亏损之阴虚血虚出风及寒邪凝滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证。

　　主证：头痛项强，眩晕神昏，抽搐痉挛，肢麻震颤，口眼歪斜，舌强语謇，半身不逐。

　　辩证：多因素体阴虚，精血衰耗，失于滋养；或里有郁热，烦劳动火；或忧思恼怒，五志化火致肝阴耗损，亢阳无制，妄自升动，内风上冒，窍络闭塞，而见上述眩晕昏仆，瘛痤痉厥等症。

　　治法：治标－－镇肝熄风，通络宣窍

　　治本－－育阴潜阳，滋养肝肾

　　方药：治标－－羚羊角汤化裁

　　天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。

　　　　　治本－－镇肝熄风汤化裁

　　生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等。

　　四、胆病的辩证论治

　　（一）肝胆湿热

　　主证：胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，大便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数或身目发黄，或寒热往来，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴搔痒等。

　　辩证：多为感受湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化失常，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆所致。

　　湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄失常，故胁肋满闷，舌红苔黄腻，脉弦滑数；胆气上溢则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失司，故纳呆呕恶腹胀，大便不调；湿热薰蒸肝胆，胆液外泻而发黄疸，邪居少阳，故见寒热往来；湿热下注，故尿短赤，阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛，妇女则带下黄臭，外阴搔痒。

　　治法：利湿清热，清肝利胆。

　　方药：湿重－－菌陈五苓散；热重－－龙胆泻肝汤。

　　黄芩，大黄，枳壳，菌陈，金钱草，龙胆草，黄连等。

　　（二）胆虚症

　　主证：惊悸失眠，夜多恶梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善太息，神疲乏力，舌淡脉弦细。

　　辩证：多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊骇之后，或因怒气伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为突出表现，又因母能令子虚，故胆气虚往往兼见心气虚，因此临床多见心胆气虚之症，故均有“心神不宁”之表现。

　　治法：镇心安神，益气

　　方药：酸枣仁汤合温胆汤

　　党参，黄芪，龙齿，茯神，琥珀，枣仁，丹参，枳实，竹茹，半夏等。

表5－2　肝病的辩证论治简表

　　附：黄疸　

　　一、概说

　　黄疸是目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的疾病，其中尤以目睛发黄为本病的重要特征。

　　祖国医学对黄疸的记载较早，论述甚详，分类亦多，如汉代《金匮要略》分为五疸，隋代《诸病源候论》分为二十八候，宋代《圣济总录》分为九疸三十六黄，至元代罗天益所著《卫生宝鉴》根据黄疸的病理性质，症状特点，概括为阴黄和阳黄两大类，至今仍在指导临床实践。到了清代《沈氏尊生书》又有瘟黄之分，也叫急黄，并指出此种黄疸杀人最急，传染亦烈，实持为黄疸之重症。

　　本病与现代医学的“黄疸”含义相同，它是一个临床症状，可见于多种疾病。凡一切肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸和溶血性黄疸，都属于本病证所论范畴。西医内科临床常见的急慢性肝炎，肝硬化，胆石症及消化道肿瘤，钩端螺旋体病等，凡是出现黄疸症状的疾患，均可参考本节辩证论治。

　　二、病因病机

　　黄疸多由于感受外邪，或饮食不节所引起，受病脏腑主要是脾胃和肝胆，发病因素主要是从外感受，或自内而生之湿邪，分湿热和寒湿两种，致病机理主要为湿邪内阻中焦，阻遏气机，影响胆汁的正常循行，外溢肌肤而发黄疸。

　　湿邪的致病特点是遇冷则凝，遇热则蒸。由于有夹热夹寒之不同，个体虚实之差异，因此病理表现也就不一样。

　　（一）湿热发黄

　　1．由饮食不节，或过度饮酒，损伤脾胃或肝胆，生湿酿热

　　2．素有伏热，湿从热化，湿热交蒸

　　3．夏秋季节，暑湿当令，或因湿热之邪偏盛，从表及里内蕴中焦，湿郁热蒸不得外泄。

　　以上三种均为湿热交蒸，阻滞中焦，薰蒸肝胆，胆液妄行，溢于肌肤而发黄疸，是为阳黄。

　　4．湿热挟外邪疫毒而伤人，则热化迅速，传变最快，易入营血，内陷心肝，其病暴急，传染亦烈，一身面目俱黄，是为急黄。

　　（二）寒湿发黄

　　1．过食生冷，饥饱失常，或劳倦太过，均能损伤脾胃阳气，湿从内生,而从寒化，寒湿凝滞中焦，胆液被阻，不循常道，外溢肌肤，发为阴黄。

　　2．阳黄失治误治,湿重而缠绵久延，损伤阳气，湿从寒化，亦可转为阴黄。

　　三、辩证论治

　　黄疸的辩证，主要分清阳黄和阴黄。阳黄，病程较短，黄色鲜明，属于热证，实证：阴黄，病程较长，黄色晦暗，属于虚证，寒证。阳黄和阴黄在一定条件下可互相转化。阳黄失于治疗，迁延日久，脾阳不振，湿从寒化，可转为阴黄。阴黄由于重感外邪，湿热内蒸,胆汁外泄，薰于肌肤，可变为阳黄。而后者的阳黄与前者不同，是虚中挟实，病情比较复杂。

　　《金匮要略》说：“黄家所得，从湿得之”。又说“诸病黄家，但利其小便”。因此，治疗本证要从“湿”字着眼，而湿的去处，当从小便排除，故小便的通利与否，和本证有很大关系。

　　（一）阳黄

　　1．湿热蕴蒸

　　分为热重于湿及湿重于热两类。

　　主证：热重于湿者，身目黄色鲜明，发热口渴，心中懊恼，恶心呕吐，小便短少，色黄赤，大便秘结，或腹部胀满，舌苔黄腻，脉象弦数；湿重于热者，发热不高，黄疸不如热重之鲜明，兼有头重身困，胸脘痞满，口淡不渴，舌苔厚腻微黄，脉象濡缓。

　　辩证：湿热交蒸，胆汁外溢于肌肤，因热为阳邪, 　黄色鲜明。心中懊恼，恶心欲吐，乃湿热薰蒸、胃浊上逆所致。发热口渴，小便短少黄赤，是湿热之邪方盛，膀胱为邪热所扰，气化不利所致。阳明热盛，则大便秘结；腑气不通，故腹部胀满；湿热蕴结，故舌苔黄腻.脉象弦数，为肝胆热盛之征。

　　若湿邪偏盛者，热为湿伏，故发热不高，黄疸不如热重者之鲜明；湿困清阳，邪郁不达，故有头重身困，胸脘痞满，口淡不渴等症。苔厚腻，脉濡缓是湿重之象。

　　治法：清利湿热

　　方药：热重于湿的用菌陈蒿汤加味。方中菌陈为清热利湿退黄之要药，栀子，大黄清热泻下，能解热毒。可酌加车前子，猪苓等渗湿之品，使湿热之邪从二便而去.

　　湿重于热的用菌陈五苓散加减。方中猪苓，泽泻甘淡渗湿，白术健脾去湿，菌陈清热利湿退黄，使湿从小便而去，并可酌加藿香，仁等芳香之药，以宣利气机需化湿浊。

　　2．热毒炽盛

　　起病急骤，突然出现黄疸，疾病迅速恶化，是热毒内蕴耗伤营血所致，故又称急黄。

　　主证：发病迅速，身如黄金，高热烦渴，胸腹胀满，神昏谵语，衄血便血或肌肤出现班疹，舌质绛，苔黄而燥，脉象弦数或细数。

　　辩证：热毒炽盛，不得外泄，内扰于胆，胆液溢于全身，故全身发黄。热灼伤津，故高热烦渴。热郁气壅，故胸腹胀满。神昏谵语，乃热毒内陷心包，扰乱神明所致。热毒侵入营血，迫血妄行，则衄血便血；营分热灼，从肌肤出者，则发为斑疹。舌质红绛，为热毒入营之特征，苔黄而燥，是热盛伤津之象。脉象弦数，为热毒炽，有动风之虑。

　　治法：清热解毒，凉血滋阴。

　　方药：《千金》犀角散加味，犀角是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子则清热解毒之力更大。犀角可用水牛角代替，用量宜重，用15克至30克，先煎。或选用大青叶、土茯苓，蒲公英、平地木、垂盆草等清热解毒药。并加生地、丹皮、玄参、赤芍等药以凉血滋阴。神昏谵语用安宫牛黄丸或至宝丹清心开窍。

　　（二）阴黄

　　寒湿阻遏

　　主证：黄色晦暗，纳少脘闷，或见腹胀，大便不实，神疲畏寒，舌质淡苔腻，脉象濡缓。

　　辩证：本症是湿盛阳微或中阳不振，寒湿阻遏所致。黄色晦暗，由于寒湿郁滞脾胃，阳气不振，胆液不循常道而外泄。纳少、脘闷、腹胀，大便不实等症，都是脾阳不振，运化功能失常的表现。畏寒神疲，是阳气已虚，气血不足所致。舌质淡苔腻，脉濡缓，为阳虚而湿浊不化之象。

　　治法：健脾和胃，温化寒湿。

　　方药：菌陈术附汤加味。方中菌陈、附子并用以温化寒湿，白术、干姜、甘草健脾温中。并可加茯苓，泽泻等渗湿之药。