漩涡鸣人和九尾图片:中老年保健： 脑卒中的现代康复（一）

脑卒中的现代康复（一），共五篇。转载自《中老年保健》杂志2004年第5期

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脑卒中的现代康复

作者：谢欲晓　沈　抒　宋　军

　　
　　急性脑血管病通常被称为脑卒中(“卒”读“促”，突然之意；“中”读“仲”，是中风之意。脑卒中主要是指脑梗塞和脑出血)，也叫中风，是中老年人的常见病和多发病，是导致患者残疾的首要疾病。我国现有的500～600万中风病人中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力或生活自理能力。如何尽量减低脑卒中导致的残疾、脑卒中患者何时开始进行康复训练以及如何在家进行康复训练，是许多患者及其家属想要了解的问题。为此，我们特请中日友好医院物理医学康复科谢欲晓、沈抒、宋军三位专业人士撰写系列文章，并分两期介绍有关知识。
　　脑血管病严重危害人类的健康，人们对它的认知程度却非常有限。据美国最近的一项调查显示，38%的人不知道脑卒中发生在什么部位，92%的人不知道什么是一过性脑缺血发作，91%的人不知道突然出现平衡障碍、共济失调（运动笨拙和动作不协调）是脑卒中的危险信号。目前我国虽然没有进行统计，但人们对脑卒中的了解甚少,使我们在临床康复医疗工作中遇到了许多令人忧虑的问题。
　　
　　多数患者错过了最佳康复期
　　
　　许多人认为，脑卒中病人住进医院，吃上药、输上液就万事大吉了。他们不知道脑卒中的康复应该从疾病发生之时就开始，与药物治疗是同步的。在我们收治的脑卒中患者中，大多是患病3个月后才来就诊的，均不同程度地留有难以逆转的后遗症。丹麦曾有学者对1197例在急性期就开展康复训练的中风患者的一项实验结果表明，95％的病人患病6个月后功能得以恢复，80％的病人在发病6周内恢复生活自理能力。另有资料显示，脑卒中患者如在1个月内开始康复训练，其功能达到生活自理者平均只需86天；而1个月后才开始康复训练，则需要100天以上，有时效果还不满意。一项由国内十几家医院共同参与的国家“九五”攻关课题研究的初步结论表明：脑卒中患者康复训练开展得越早，功能恢复得越好，足下垂、肩关节半脱位等合并症也越少。
　　
　　患者需要正确的康复指导
　　
　　脑卒中好发于老年人，发病后家人出于对老人的孝心而给予周到的照料，不让病人参与一些生活自理活动。其实，长期卧床静养，不但影响偏瘫肢体运动的功能恢复，而且还易导致肌肉和神经的继发改变，如肌肉萎缩、关节挛缩等，给康复带来困难。这在医学上称为“废用综合征”。另一种情况是，一味强调积极训练，缺乏康复专业人员的指导，训练方法不科学，而引起“误用综合征”。例如，脑卒中病人常常是上肢屈肌张力高，甚至处于痉挛状态(手指、手臂向内屈曲，不能伸直)，但有些病人由于不懂康复知识，在本应锻炼手和臂的伸展功能时，却使用一种练握力用的”橡胶圈”拼命地练手的握力或用各种方法练习拉力，结果是强化了屈肌，手指和肘关节越练越伸不直，长时间锻炼的后果是加重了手和臂的功能障碍，纠正起来很费劲。
　　因此，普及脑卒中康复的相关知识，充分认识早期康复对保证脑卒中患者日后的生活质量有重要意义。
　　长期以来，脑卒中的康复治疗一直围绕着恢复躯体功能和提高生活自理能力进行。1996年在美国心脏病学会脑卒中预防和康复专题研讨会上，专家们认为脑卒中的康复治疗应包括6个方面：
　　1. 预防，早发现，及时处理合并症。
　　2. 最大限度地训练生活自理能力。
　　3. 提高病人和家庭的社会适应性。
　　4.鼓励病人重返社区，预防继发性残疾。
　　5. 提高病人的生活质量。
　　6. 预防脑卒中的复发以及与脑卒中复发有关的疾病。
　　现代康复医学认为，脑卒中偏瘫肢体运动功能的康复，有赖于大脑高级神经中枢与肢体神经通道之间的促通，这种通道的建立只有对肢体不断进行有效的刺激才能完成。因此，脑卒中患者应早期进行康复运动锻炼，只要病情稳定（一般在发病后3～5天），就应开始康复锻炼活动。
　　还有人错误地认为，脑卒中患者在半年以后进行康复训练就没有意义了，再锻炼肢体功能也不会更多地恢复。其实，很多病人在发病1年后才开始康复锻炼，肢体功能仍有改善，如果不坚持锻炼，已经恢复的功能也会退步。
　　一些伴有高血压、冠心病等其他脏器病变的患者担心，锻炼会引起血压波动和心脏病发作。其实，脑卒中的康复锻炼是循序渐进的，只要避免过度劳累和用力过度，一般不会发生这些情况。 

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脑卒中早期康复种种

作者：佚名

　　什么时候开始康复
　　
　　原则上从中风发作的第一天起，就应有康复医疗的介入。
　　但是，越早越好并不意味着没有任何限制。在患者病情尚不稳定、意识状态明显不佳（如昏迷）等状况下，不宜进行以坐起等移动动作为代表的正式的康复训练。康复专家认为：正式的康复训练，以证实神经系统损伤不再进展后48小时开始为最佳时期。脑梗塞应在发病后3～4天开始，脑出血在发病后10～14天开始。如有并发症，最好由康复专业人员根据患者的具体情况确定开始时间。1个月以内均为早期。
　　
　　为什么脑卒中康复应早期进行
　　
　　关于急性脑卒中早期康复开始的时间长期以来争论不休。以往认为必须等待临床状况稳定后开始康复训练。近年来脑出血微创手术的迅速进步以及成功的脑梗塞超早期溶栓治疗，完全改变了脑卒中患者恢复的进程，可使患者急性期病情迅速改善。康复治疗师采取的一些适度的康复措施如正确的体位摆放与变换、关节被动运动、排痰呼吸功能训练、吞咽障碍训练等，对预防脑卒中患者静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮、肢体关节挛缩以及改善肺部感染、吞咽障碍有重要意义；另外，来自皮肤、肌肉、体位变化的各种刺激均有利于整合大脑皮层功能，是促进意识恢复的重要手段。因此只要有强有力的生命支持系统保障，患者的康复措施采取的时间宜早不宜晚，而且训练强度也可适当加大。这些观点都对以往传统认识产生了强烈的冲击，从而使得部分患者康复措施几乎可与临床治疗同步进行。
　　
　　急性期患者应怎样保持正确的床上姿势
　　
　　除了极轻微的偏瘫病人外，多数病人在发病后早期往往保持一种仰面朝天的卧床状态。而仰卧位易出现姿势异常（图1），同时在骶部、足跟和外踝处容易出现褥疮，所以要减少仰卧位的时间。由此可见，在这个阶段保持正确的床上姿势是主要的康复任务。通过正确的体位调整,能使病人尽早地重新认识与储存正确的运动模式。这不仅有利于预防并发症的发生，也可有效地发挥早期康复训练的作用，即通过正常姿势模式的反应，来促进大脑神经功能的恢复。
　　仰卧位正确姿势（图2） 用枕头支撑头部，枕头的高度适中， 不宜过高。
　　将患侧肩胛骨托起，下面垫一薄枕；患侧上肢外展３0°，手心朝上；肘关节伸直；使腕关节呈轻度后伸位，在上肢下垫一枕头。患侧髋关节下放一薄枕，以防止髋关节的回缩；股骨外侧垫一薄枕，以防止患侧下肢的外旋；膝关节下放一小圆枕头（枕头不宜过大），足下放一软枕，以保证踝关节背伸位。两腿之间放一枕头，防止大腿内收肌短缩。
　　健侧卧位正确姿势（图3） 用枕头支撑头部，枕头不宜过高。
　　患者胸前放一枕头，患侧上肢前屈90°抱住枕头;患侧上肢呈伸展位（注意防止肩胛骨回缩），手中放一纸卷，保证患手拇指与其余四指呈对指位；腕关节呈轻度背伸位。患侧髋关节呈屈曲90°位；膝关节呈90°位，在膝关节下垫一枕头（枕头的长度应从膝关节到踝关节——防止患侧髋关节的外旋）；足下垫一枕头，保证患侧踝关节背伸90°。
　　患侧卧位正确姿势（图4） 用枕头支撑头部，枕头的高度适中，不宜过高。
　　患侧肩关节前屈呈90°位，在患侧肩胛骨处垫一枕，使其肩胛易向前倾；肘关节伸直；手心朝上；腕关节稍背伸。躯干稍向后旋转，在身后放一枕头。健侧下肢屈曲90°，膝关节下垫一枕头。
　　
　　为什么要进行关节活动训练
　　
　　脑卒中早期患者因为瘫痪不能活动，时间长了容易导致关节挛缩变形、肌肉萎缩。本来应恢复走路的患者，也因明显的关节变形或活动受限而不能走路，或获得自理能力的时期延迟，也加重了护理者的负担。临床康复的研究证实：关节固定4天，组织学上就可发现挛缩现象。正常关节固定4周时，其关节功能降低或丧失。固定时间在3周以内，其变化是可逆的，40天以上恢复减慢，60天以上则不可逆。关节挛缩明显限制了偏瘫患者恢复独立步行等能力，因此早期进行维持关节活动范围的训练十分重要。 
　　早期的被动关节活动度的训练，是防止关节挛缩的重要手段，一般需在不同程度的辅助下进行。最好每天2次进行四肢各关节的全范围活动3遍，关节已有挛缩时应同时进行温热治疗，增加关节的牵伸性，并减轻疼痛。由于关节挛缩的易发部位主要是足踝部，而踝关节挛缩引起的垂足对步行影响较大，所以踝部的被动关节活动应多加注意。还要注意肩关节等的活动训练。应注意关节的被动运动一定要适度，以患者有轻度的能忍受的疼痛为宜，如操之过急对患者进行暴力牵拉等手法，会产生骨化性肌炎等难以逆转的不良后果。 

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康复训练在家进行

作者：佚名

　　脑卒中康复期患者根据具体的环境条件和其家人对康复知识、方法的了解程度，可在家中进行康复训练。在此之前应到康复医学科咨询医生和治疗师，在他们的指导下，做到方法正确。下面介绍部分家庭康复的方法。
　　
　　上肢活动
　　
　　1.坐位或仰卧位，病人两手相握，患侧拇指压在健侧拇指上，手臂伸直、前抬上举、越过头顶，再慢慢放下来；左右侧移，再慢慢放下来；肘关节屈曲、伸直。
　　2.两手相握，将手带向面部,手腕左、右、上、下运动。
　　3.健手握患手腕部，将患手带向健侧肩的方向，再慢慢放下来至对侧腰部。
　　4.帮助病人活动肩关节和上肢，防止过度牵拉关节，以免引起关节疼痛。 当出现肩痛、肩关节半脱位时，患肩在各种练习活动中前屈、外展的范围不宜过大，也就是说，前臂抬高不要超过肩膀，以免进一步损伤患肩。家人在运动时可给予协助。患者还可以做一些家庭的操作作业练习，如两手交叉相握推球或推圆筒；握手夹持圆木柱、易拉罐、塑料杯或大的象棋子；练习抓球，插板、拼图和搭积木等等。
　　
　　下肢和步行活动
　　
　　1．锻炼下肢最主要的目的是为了恢复步行，患者可进行一些床上的准备练习活动。①被动的关节和肢体活动（由旁人进行）；②病人自己练习两侧下肢的屈伸、内收外展动作；③桥式动作，即仰卧位时，双侧膝关节屈曲脚踏床上（患侧不稳定时给予扶持），让病人抬高臀部。在练习过程中健侧给予患侧适当的辅助。
　　2．步行前站立。头正位，眼睛朝前看，重心放在双脚上。
　　3．步行时先将重心移到患腿，健腿向前迈一小步，再将重心移到健腿，患腿提起、微屈膝，向前迈，脚跟先着地，然后重心移到整个脚掌上。家人可在患侧给予支撑，练习熟练后，逐渐减少支持。
　　要点：步行姿势要正确，动作缓慢，初学时每次15分钟左右，不要操之过急，否则会加重痉挛、影响行走能力的恢复。
　　
　　4．垂足的矫正。病人的垂足是构成回旋步（走路向外划圈）的主要因素。早期要正确处理患肢的位置，卧位时给予必要的被动关节活动和牵伸。步行练习要按步骤进行，矫正异常步态。垂足明显影响步行时，可穿矫形鞋或自制简易矫形鞋。
　　病人在上肢活动、起坐、站立功能逐渐恢复的基础上，可以加入日常活动的练习。家庭日常活动的练习在中风病人的康复中十分重要。若病人能够生活自理，不仅可帮助病人建立自信心，还可减轻家人的负担，而且为他重新参加社会活动创造了条件。病人进行力所能及的日常生活活动，既训练病人的运动功能，又训练病人的感知和认知功能，也有益于病人的心理调整。
 

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了解基本动作配合康复训练

作者：佚名

　　为使脑卒中偏瘫患者的躯体功能得到更多的恢复，需要进行基本动作训练。
　　基本动作的概念 在进餐、如厕、穿衣等日常活动中，离不开变换姿势、保持姿势和移动等动作，我们将这些最低限度的动作称为基本动作。基本动作和日常生活活动在训练中是相互渗透和影响的。基本动作训练最初都由康复师实施或指导，了解这些内容有利于家属和患者对训练的配合。
　　
　　翻身训练
　　
　　翻身包括被动、辅助和主动翻身，每2小时的被动翻身用于发病初期肢体无法活动时，主要是防止产生褥疮。
　　1．向患侧辅助翻身（图1）：床铺要尽量平整，病人屈膝平躺，足跟紧踏床铺。协助者站患侧，嘱咐患者双手指交叉，举起，肘部伸直，治疗师一手将膝关节向下托，另一手翻转骨盆，同时让患者向患侧转头，使病人翻转。
　　2．向健侧辅助翻身（图2）：偏瘫侧膝关节屈曲，病人双手十指交叉紧握在一起。协助者站在健侧，同时翻转肩和臀部。
　　3．向健侧主动翻身：用健手托住患肘，将健腿插在患腿下，脸转向健侧，当身体旋转时，用健腿搬动患腿一起翻向健侧。按相反的顺序返回仰卧位。
　　
　　正确的坐姿
　　
　　头部正直，双肩水平，脊柱呈伸展位，双侧骨盆在同一水平，并呈中立位，髋关节屈曲90°， 膝关节屈曲90°， 踝关节屈曲90°。 双侧上肢放在桌面上。
　　
　　正确的站姿
　　
　　头部正直，双肩水平，脊柱伸直，双侧骨盆在同一水平，并呈中立位（无前倾及后仰），髋关节伸直，膝关节伸直，踝关节呈背伸位。双侧上肢自然放于身体两侧。
　　
　　床上的体位转移
　　
　　1.卧位到坐位（图4、图5）
　　具体操作 患者仰卧位，双手交叉并上举，健侧膝关节屈曲，健足勾住患侧膝关节，头离开支撑面并转向患侧，健侧上、下肢共同用力，将体位转移至患侧卧位，注意骨盆应向前旋转（患侧下肢向前超过健侧下肢），松开双手，将双足放到床沿外，头部侧屈离开枕头，患者移动躯干，用健侧上肢撑起上身，移至坐位。
　　
　　2.坐位到站立位（图6）
　　具体操作 患者取端坐位，患侧上肢搭在治疗师肩上，双肘关节伸直，双腿分开与肩同宽，双脚平放于地面，置于双膝关节垂直线后。屈髋、躯干前倾，待双肩与双膝关节基本处于同一垂直线时，重心前移，臀部离开支持面，治疗师此时注意控制患者的膝关节向前移动，双下肢伸展，躯干挺直，完成起立动作。
　　
　　3.从椅子移到床上（图7、图8）
　　具体操作 （1）康复师站在病人面前。（2）康复师用躯干和上肢支撑病人，从肩部把病人拉起。（3）病人偏瘫侧膝关节抵在康复师双膝之间。（4）康复师把病人重心移到自己脚上。（5）通过病人肩部牵引病人上升下降。（6）康复师把手放在病人臀部帮助病人重心转移，而病人偏瘫侧下肢位置由康复师双膝控制。
　　
　　复合动作
　　
　　具体操作（1）病人面前放一张椅子以便病人站起时有所扶持。（2）病人脚跟着地甚为重要，病人双足必须在双膝正下方。（3）病人双手相握抵在前方椅子上。（4）上身前倾使重心前移，使头位于足前方。（5）移到床铺或椅子上。（6）同样方法亦适用被动牵引。（7）康复师在另一侧，用双手扶住病人臀部，双肘支撑病人，同时用一条腿支撑病人防止病人在移动中滑倒（图9）。

 

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心理康复同样重要

作者：佚名

　    中风患者多为急性发病，突如其来的生理功能障碍，使患者日常生活不能自理，经济负担骤然加重。中风后遗症功能恢复，不能如患者期望的那样在短时间内就见到很明显的效果。这会导致患者出现严重的心理问题，如恐惧、消极、悲观、烦躁等心理反应。患者常陷入绝望和担忧的抑郁焦虑状态，有时还通过向周围的人发脾气来发泄他们的焦虑。
　　对患者的情绪波动，家属要予以宽容和理解。除了照顾好他们的日常生活外，家属还要耐心劝慰病人，给他讲解疾病进展的规律，康复训练的方法，激发病人对康复训练的兴趣，树立战胜疾病的信心。对患者提出的敏感问题回答要灵活、策略，既不要让他的期望值太高，对最后的结果抱有不切实际的幻想，又要让他对疾病的恢复充满信心。如患者问：“我这只手什么时候能动？”“我最后能不能自己走路？”可回答：“你积极配合，努力做康复训练，肯定会好一些的，我们争取最好的结果吧。”还可以举一些成功康复的例子，帮助他面对现实，克服恐惧、紧张和悲观情绪，使病人能尽早积极主动地投入到康复训练中去。
　　此外，还应鼓励患者尽早做些力所能及的事，如洗脸、梳头、吃饭等。对好的行为表现要及时表扬，多鼓励；而对不好或不够正确的行为方式则应采取淡化的方式处理，不要强行纠正或批评，以免挫伤他们的积极性。
　　随着病程的进展，功能改善的速度会逐渐减慢。当功能恢复的程度与患者所希望的不相吻合时，他们可能又有情绪波动，出现焦虑、抑郁。此时应多关心、安慰他们，向他们解释康复过程需要时间，要有耐心，不可急躁；要让他们看到自己的进步，重新建立自信心。
　　当患者出院回到家中，应该给他们营造一个温暖和睦的环境，让他们感到自己被关心和重视。在生活上鼓励他们自理，安排一些力所能及的家务活动如扫地、擦桌子、择菜等，让他们感到自己并不是一个废人，这有助于维护自尊心和自信心。此外，还应鼓励患者多与周围邻居、朋友交往，积极参与娱乐活动。这些均能帮助患者保持一个良好的心理状态，最大程度地发挥康复的作用。当然，对抑郁症状严重的患者，应督促病人按时服用医生开给的抗抑郁药物。
　　总之，心理干预应贯穿于康复的全过程，在疾病不同的时期，根据患者不同的心理特点，给予相应的帮助。