孩子急性中耳炎怎么办:首页>>阳光政务>>舟山政报>>【调查研究】浅谈当前我市城镇基本医疗保险的主要问题及解决办...

  □市社保局  陈  勇  丁薇菁

    自2001年1月我市实施《舟山市城镇职工基本医疗保险暂行规定》以来，城镇职工医疗保险制度改革已有5年多了。在市委市政府的正确领导和高度重视下，经过5年多的全面推动，我市的医疗保险工作取得了较好的成绩。一是基本保障了参保人员的医疗需求。5年多来，全市社保经办机构为参保人员办理门诊和住院医疗费审核报销107.6万人次，支付医疗费6.7亿元。二是比较有效地遏制了医疗资源浪费和医疗费用的过快增长。据统计，医改前我市劳保、公费医疗费用每年增长18%-20%，实施医改后，医疗费平均每年增长10%-12%，比医改前下降了8%左右。三是受保障人员不断增加。到今年6月底，全市参加医疗保险共19.4万人，比医改初期的2001年末增加32.67%。四是基本形成了医疗费用合理分担机制和医疗服务的竞争机制，促进了人们就医观念、就医方式的转变，增强了个人的费用意识。五是实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余，保证了医疗保险制度的平衡运行和可持续发展。

在充分肯定成绩的同时，我们也应该看到当前我市的医疗保险工作还存在一些问题，需要通过进一步深化改革来加以解决。主要问题有：

一是医疗保险的覆盖范围仍然有限。几年来，在各级党委政府的高度重视下，以城镇职工基本医疗保险制度为主体、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、重大疾病医疗补助等为补充的城镇多层次医疗保障体系基本建立；新型渔农村合作医疗制度也已在全市全面推行，并取得积极进展。但是，城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民的医疗保障问题，由于缺乏系统性制度安排，使得医疗保险没有覆盖到这部分人员，造成部分群众就医难的问题日显突出，据统计，全市约有20万非农人口因制度缺乏系统性安排，未能参加医疗保险。

二是部分企业参保人员的个人医疗费负担仍然较重。我市城镇职工基本医疗保险实施时规定，门诊医疗待遇为参保人员发生的医疗费先由个人医疗账户支付，当个人账户支付完后，由个人和医疗补助金共同支付，机关事业单位个人自付比例为在职20%、退休12%、劳模10%。企业个人自付比例为在职20%-50%，退休12%-45%，劳模10%。住院待遇为起付标准一级医院1600元、二级医院1800元、三级医院2000元，超过起付标准以上至1万元的部分，医保基金支付70%；超过1万元以上至2万元的部分，支付75%；超过2万元以上至4万元的部分，支付80%；超过4万元以上部分，支付90%。起付标准以下和医保基金支付后的余额部分，按门诊医疗待遇规定报销。考虑到我市企业的承受能力和社保经办机构的力量，政策规定机关事业单位的个人账户和补充医疗保险由社保机构建立和管理，企业的个人账户和补充医疗保险由企业自行建立，也可定额发给本人包干使用，待条件成熟时再纳入社会化管理。实际上，相当一部分企业以每人每月60元的标准发给个人包干使用。这样一来，企业参保人员每人每年拿了720元后，门诊医疗费不能报销，住院医疗费医保基金支付后，也全部由个人负担，因此，企业参保人员的个人负担较重。

几年来，为了减轻企业参保人员的个人负担，我市相继出台了一些政策，如：降低年度内两次（含两次）以上住院人员的起付标准等一些优惠政策，使企业参保人员的个人负担有所减轻。但从医疗费用的报销额与发生额看，实际报销额仍占总医疗费用的50%-60%左右，企业参保人员的个人负担仍然较重。

三是医疗保险基金支付潜在危机不可忽视。首先是我市退休人员数量占参保人员总数的比例不断增加。医改初期的2001年，我市退休人员数量占参保人员总数的比例为18.63%，2006年6月增加到24.09%。随着人口老龄化的到来，退休人员数量占参保人员总数的比例还将逐年增加。众所周知，退休人员的医疗费往往是其他人员的数倍，退休人员数量占参保人员总数比例的增加，意味着医疗费支出的增加。其次是疾病谱的改变、危重病人比例的增多。据统计，2001年初列入我市门诊可支付医疗费的特殊病种（共9种）的报销人次占住院报销总人次的3%左右，2006年6月底增加到6.6%。危重病人数量的增加，使得医疗费支出数量大大增加。三是医疗新技术、新材料的不断出现，既提高了医疗技术水平，增强了救死扶伤的能力，同时也给医保基金支付带来了较大的压力。

四是医疗保险经办力量相对欠缺。近几年来，通过加大信息化建设，我市的医疗保险经办能力不断提高，现在市本级、岱山县、嵊泗县实现了参保人员就医费用刷卡结算，定海区、普陀区也通过加快医疗费审核报销速度，提高服务水平，为参保人员提供优质服务。但相对于19.4万人的参保人员来说，全市只有医疗保险经办业务员27人，特别是审核人员只有13人，按国际通用的每5000参保人员配1名医保经办人员的标准，人力配置相对欠缺。

对于当前我市医疗保险存在的主要问题，总的来说是要通过进一步深化改革来加以解决，具体可以在以下几方面进一步加大工作力度：

一、建立和完善面向城镇全体居民的医疗保障制度，逐步实现人人享有基本医疗保障的目标。要按照省委省政府率先建立比较完善的城镇社会保险体系的总体要求，今明两年要认真做好城镇居民医疗保险试点工作，以点带面，积极推进我市的城镇居民医疗保障制度建设。保障水平要与经济发展水平和各方面的承受能力相适应，保障方式要根据不同的人群特点合理确定。要从着眼于保障基本的医疗需求、重点解决城镇居民住院和规定病种门诊费用的角度出发，建立家庭缴费和政府补助相结合的筹资机制。要对丧失劳动能力的残疾人和低保对象给予政策倾斜，实行个人缴费部分由政府负责解决的优惠政策。

二、进一步提高企业参保人员的医疗待遇，减轻个人医疗费负担。要通过加大医疗保险稽核力度等方法，做到人员应保尽保、费用应收尽收，增加医疗保险费的收入，减少不合理医疗费用的支出，提高医保基金的支付实力。在收支平衡、略有节余的前提下，进一步提高参保人员的医疗待遇。住院医疗方面可适当降低起付线标准，提高医保基金的支付比例；门诊医疗方面可先开展企业退休人员的医疗费社会统筹工作，探索工作方法，积累工作经验，不断扩大统筹范围，逐步将企业参保人员门诊医疗统筹纳入社会化管理。通过医疗保险的共济效应，降低患病人员的个人负担。同时要建立多层次的医疗保险，推动有经济能力的企业积极参加各种商业医疗保险。

三、着力化解医保基金支付存在的潜在危机。一是要加强稽核力度，避免或减少逆向参保问题的发生。要将整个单位的全部职工参加医疗保险，防止一些单位将年老体弱身体有病的职工参保，而将一些年纪轻身体好的职工暂不参保。二是财政部门要增加对医疗保险的投入，加大对医保基金的补贴，化解因人口老龄化和疾病谱改变引起的医保基金支付潜在危机。同时，单位也有责任共同解决医保基金存在的潜在危机。三是要进一步推动医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。要及时调整医疗服务的价格，理顺医疗服务的经济补偿结构，降低医疗项目的收费标准，为医疗保险制度改革创造良好的条件。

四、增强医疗保险经办力量，不断提高经办服务水平。首先是要进一步提高现有人员的经办服务水平。要通过业务学习、政策学习和政治思想教育，不断增强医保工作的服务意识，提高服务本领。二是要进一步优化工作程序，提高工作效率，达到既能够方便参保人员，又能够不放松监管的目的。三是要借助社会力量，建立健全医保服务监督队伍，以有偿和无偿服务相结合的方法，聘用社会各界人士为医保服务监督员，定期与不定期的对定点医疗机构进行监督，约束医务人员和参保人员不规范医疗行为的发生。四是要增强医保经办力量，进一步优化工作人员配置，特别是医保审核人员的配置。加强审核力量，采取事先、中途、事后审核的方法，进一步扩大审核面，充分发挥审核的作用。五是不断改变医疗费用的结算方法，利用医保网络系统积极尝试和推行“复合式”结算方式，即按项目付费、按总额预付、按单病种结算三元并举的模式，有效遏制不合理医疗费的增加。