南京著名寺庙:中医辩证五淋

[病名]  淋证多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。是以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的病证。

淋证一年四季均可发生，年轻女性多发、一般新婚妇女、妊娠、产后、下阴不洁、疲劳过度、情绪变化、感受外邪均可诱发。

淋之名始见于《内经》，《素问·六元正纪大论篇》称为“淋閟 ”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》曰：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”是对淋证临床表现的早期描述。淋证根据病因的不同，对其分类的认识也逐渐形成，如《中藏经》有冷、热、气、劳、膏、砂、虚、实八种。《诸病源候论》分为石、劳、气、血、膏、寒、热七种。《备急千金要方》有“五淋”之称。《外台秘要》在五淋的基础上指出：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也”。现代临床仍沿用五淋之名，但有以气淋、血淋、膏淋、石淋、劳淋为五淋者，也有以热淋、石淋、血淋、膏淋、劳淋为五淋者。根据临床实践，目前大多分为气淋、血淋、热淋、膏淋、石淋、劳淋六种。西医学的泌尿系统感染、泌尿结石、泌尿系统肿瘤以及乳糜尿可以参考治疗。

淋证的病因，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》认为是“热在下焦”。《丹溪心法·淋》亦认为“淋有五，皆属乎热”。《诸病源候论·淋病诸候》进一步提出“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。《景岳全书》奠定了“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的论治原则。

二、病象

以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹，为诸淋的证候特征，除此以外，各种淋证又有其不同的特殊表现；热淋；起病急骤，或伴有发热，小便赤热，溲时灼痛；石淋；以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍；气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽；血淋，溺血而痛；膏淋，小便涩痛，尿如米泔水或滑腻如膏脂；劳淋、久淋，小便淋沥不已，遇劳即发。

三、病位

 病位在肾与膀胱，与肝脾关系密切。

 因淋证病机主要是湿热蕴结下焦，导致肾虚而膀胱气化不利、而肾者，水脏，主开阖，统五液，故淋证病位在膀胱和肾，且脾主升清、肝主疏泄、脾虚中气下陷，则小便淋沥不已，肝郁化火，气火郁于下焦，则影响膀胱的气化，所以淋证与肝、脾有密切关系。

四、病类

分虚证、实证两类。

五、病性

 淋证临床有虚实之别，新病多实；久病多虚，湿热、砂石、气滞属实；脾虚、肾虚、气阴两虚为虚。临床以实证多见。

六、病程

病程有长、有短。短者，一般3～5天可愈；长者，常反复迁延不愈。   

七、病因病机

病机关键：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。

    1.膀胱湿热  过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽    浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋。若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而出，小便如脂如膏，则为膏淋。若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。

    2．脾肾亏虚  久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老、久病体弱，以及劳累过度，房室不节，均可导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约，脂液下泄，尿液浑浊，则为膏淋，肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。

    3．肝郁气滞  恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋，此属气淋之实证。中气下陷所致气淋，是气淋的虚证。所以《医宗必读·淋证》指出：“气淋有虚实之分”。

综上所述，可见淋证病在膀胱和肾，且与肝脾有关。其病机主要是湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利。若病延日久，热郁伤阴，湿遏阳气，或阴伤及气，可导致脾肾两虚，膀胱气化无权，则病证从实转虚，而见虚实夹杂。

八．诊断与鉴别

（一）诊断

    1．小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急、腰部酸痛为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。再根据不同的临床特征，确定淋证的证型。

    2．病久或反复发作者，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲乏无力等症。

    3．每因劳累、情志变化、感受外邪而诱发。

    4．结合尿常规、尿细菌培养、X线腹部摄片、肾盂造影、膀胱镜等检查，可明确诊断。

（二）鉴别诊断

    1．与癃闭鉴别  癃闭以排尿困难、小便量少甚至点滴全无为特征，其小便量少，排尿困难与淋证相似。但淋证尿频而疼痛，且每日排尿总量多为正常；癃闭则无尿痛，每日排尿量低于正常，严重时，小便闭塞，无尿排出。

    2．与尿血鉴别  二者都有小便出血、尿色红赤，甚至溺出纯血的症状。但尿血多无疼痛之感，或有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍。

    3．与尿浊鉴别  淋证的小便浑浊需与尿浊鉴别。尿浊虽然有小便浑浊，白如泔浆，与膏淋相似，但排尿时无疼痛滞涩感，与淋证不同。

九、辨证论治

（一）辨证要点

    1. 辨明淋证类别：由于各种淋证有其不同的病机及相应的临床变化发展规律，可以抓住辨证要领指导辨证施治．如热淋是湿热蕴结膀胱，属实证，应用清热通淋利尿之法，以祛其邪；而血淋的病机虽与热淋有相似之处，均属于下焦有热，但血淋是热灼血络，治疗除清热利尿外，还需参以凉血止血之品，且血淋尚有属于阴虚火旺，虚火扰动阴血所致者，故与热淋不同。

    2. 审察证候虚实：在临床辨证时需审察证候的虚实、一般说来，初病或急性发作阶段属实，久病多虚、同一淋证，也尚注意虚实之别如气淋虚者少腹坠胀，实者少腹胀满；此外．还有热淋日久，损伤肾阴，出现气阴两伤等虚实并见的证候。

    3. 注意标本缓急：临床辨证应按照正气为本，邪气为标；病因为本，证候为标；旧病为本，新病为标等标本关系来进行分析判断，根据急则治其标，缓则治其本的原则施治．可以收到较好疗效。

（二）治疗原则

实则清利，虚则补益，是治疗淋证的基本原则。实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治宜凉血止血；以砂石结聚为主者，治宜通淋排石；以气滞不利为主者，治宜利气疏导。虚证以脾虚为主者，治宜健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。所以徐灵胎评《临证指南医案·淋浊》指出：“治淋之法，有通有塞，要当分别。有瘀血积塞住溺管者，宜先通，无瘀积而虚滑者，宜峻补”。

（三）分证论治

1.热淋

临床表现：小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口普，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。

    治法；清热利湿通淋。

    方剂；八正散。

③若湿热伤阴者，去大黄，加生地、知母、白茅根以养阴清热；

④若湿热伤阴者，