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脑出血患者应和他汀说再见？ 脑出血患者应和他汀说再见？2011-01-30
1月10日，1篇在线发表于《神经病学文献》（Arch Neurol）的研究利用马尔可夫决策模型（Markov decision model）对既往有颅内出血（ICH）病史的患者使用他汀的风险与益处作了评估。结果显示，与使用他汀相比，未使用他汀的脑叶部ICH患者（既往无心血管事件）预期寿命增加2.2质量调整生命年，提示既往有ICH病史（尤其是脑叶部ICH、复发风险较高）的患者应考虑避免他汀治疗。
美国杜克大学的戈尔茨坦（Goldstein）教授在同期述评中指出，他同意对ICH患者给予他汀治疗的风险可能超出其潜在益处，并建议在得到相悖数据或特殊临床事件有力证实前，对出血性卒中患者应考虑避免他汀治疗。
在接受本报记者采访时，中南大学湘雅二医院心内科赵水平教授认为，已有多项研究显示，他汀可使缺血性卒中患者获益（表）。但出血性卒中患者能否从他汀治疗中获益，他汀是否使出血性卒中风险增加仍存争议。该研究存在诸多局限，特别是其分析方法为虚拟模型，与临床实际情况复杂性存在很大差别，尚须大规模临床试验进一步明确他汀与出血性卒中的关系。
暨南大学附属第一医院神经内科徐安定教授指出，强化降低胆固醇预防卒中（SPARCL）研究亚组分析及此项研究均提示，他汀可能增加有ICH病史患者复发风险。ICH患者是否应和他汀说“再见”？
目前支持此观点的证据力度相对较弱，该研究基于数学模型分析数据，临床资料来自亚组分析。ICH患者可能合并动脉粥样硬化危险因素或疾病，而他汀作为强效抗动脉粥样硬化药物在缺血性心脑血管疾病预防中的巨大效益已得到公认。同时，近年研究提示发生ICH前使用他汀的患者预后优于未使用他汀者，进一步验证了他汀除降脂外的多效性。因此，临床尚不能一概否定对ICH患者应用他汀，应通过评估患者效益风险比来决定。
虽然目前尚缺乏公认的、预测ICH复发的临床工具，但对于高血压或抗凝过量等可控因素所致ICH，严格控制危险因素，再发出血风险较小；而淀粉样脑血管病变导致ICH（常见于高龄、多表现为脑叶多发性出血、不一定有明确高血压），再发风险较高。在充分评价个体效益风险比的基础上，结合患者知情同意，最终确定ICH患者是否应用他汀类药物方是合理选择。
主要相关研究结果
● 9项队列研究和58项血脂与卒中相关临床试验提示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低1.0 mmol/L，血栓栓塞性卒中危险下降15%，伴出血性卒中相对危险升高（BMJ 2003,326:1423）。
● 胆固醇治疗试验协作组（CTT）纳入14项他汀试验、90056例患者，荟萃分析提示，LDL-C每下降1.0 mmol/L，包括卒中在内总血管事件降低21%，其中致死或非致死卒中相对危险度下降17%（Lancet 2005,366:1267）。
● 对JUPITER研究卒中亚组资料进行分析，提示他汀能降低卒中风险48%，其中缺血性卒中风险降低达51%，且出血性卒中也有降低趋势（Circulation 2010,121:143)。