明天系肖健华最新消息:北京大学第三医院骨科网---相关制度

抢救室工作制度 1. 抢救设备及用品
（1）抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。抢救的病员病情平稳或死亡后，必须立即移出
　　 抢救室，以保证其他病员的抢救。
（2）用于抢救的各类设备要求齐全、有效，药品数量须充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定
　　 量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。
（3）无菌物品须注明灭菌日期、定期消毒。药品器械用后须及时做好清理、补充、消毒和登记工作。
2. 抢救过程及注意事项
（1）对需抢救的患者，首诊医师和护士须将其立即送入抢救室，采取紧急抢救措施，同时报告上级医师
　　 。重大抢救及群伤救治时，首诊医师和主班护士要及时组织人力参加抢救工作，并报告医务处或总
　　 值班，必要时医务处或总值班及时报告院领导，确保抢救工作忙而不乱，急中有稳。
（2）对抢救病人须在床旁交接班，并在病历上签字。
（3）参加抢救的医护人员，必须做到时间上分秒必争、诊断上准确及时、治疗上果断无误，严格执行
　　 “三查七对”制度。
（4）病历记录（抢救记录）必须准确（时间精确到分）、字迹清晰，内容包括：病史、体检、病情变化
　　 、抢救经过、参加抢救人员及技术职称、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字
　　 等。需要追记的内容，须在抢救工作结束后立即补记，最迟不能超过6小时，并加以说明。抢救病人
　　 必须有特护记录。
3. 有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。
4. 抢救工作结束后，由科领导组织（重大抢救由医务处组织）参加抢救工作的医护人员对抢救工作进行总
　 结。 关于正确书写医嘱的规定 1．医师须亲自书写医嘱的内容及起始、停止时间。医嘱内容须准确、清楚，每项医嘱只包括一个内容，并
　 注明下达时间，具体到分；
2．医嘱一旦下达，不得涂改，需要取消时，可用红色墨水标注“取消”字样并签名；
3．一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危症须下达口头医嘱时，护士须复诵一遍加以证实，抢
　 救结束后，医师须即刻据实补记医嘱。
4．长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时
　 间、医师签名、护士执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院号、页码、
　 医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、护士执行时间、执行护士签名。

住院病历书写要求

病历是对患者病情发生发展、诊疗及转归的客观记录，也是一种重要的书证。因此，要求医护人员严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《病历书写基本规范》书写医疗文件。
一、病历的作用
1. 是最重要的书证：在发生医疗纠纷时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用；
2. 是最直接的证据：医疗纠纷发生后，医院提供的证人证言不能替代病历；
3. 是各项与医疗保险有关的保险索赔的重要依据；
4. 是医学研究和教学的原始资料。
二、病历书写的基本要求
1. 病历书写须客观、真实、准确、及时、完整、规范；如为打印病历，不能有重复拷贝，要符合有关规
　 定，医师签字须手写正楷全名，打印无效。
2. 住院病历书写须使用蓝黑墨水，门（急诊）病历和需要重复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
3. 病历书写须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字自造字。书写过程中出
　 现错别字时，须用平行双线划在错别字字体上，每篇幅出现两次或以上须立即重写。不得采用刮、粘
　 贴、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。任何情况下，均不得涂改、伪造病历。
4. 须按规定的内容书写，并签名。上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任，须注明修改日期、修
　 改人姓名，并保持原记录清晰、可辨。实习医师书写的病历，住院医师负责检查、修改，但不得作为
　 正式病历使用。进修医师须在科核心组认定能胜任后方能书写正式病历。
5. 因抢救危急患者，未能及时书写病历时，负责医生须在抢救结束后立即补记，最迟不能晚于6小时，并
　 加以注明。
6. 病历书写须使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称及药物
　 名称等可以使用外文。诊断、手术须按照疾病和手术分类名称填写。
三、住院志的完成时间
1. 一般入院患者须在入院后24小时内完成。
2. 入院不足24小时出院者，可以书写24小时内入出院记录。内容包括入院时间、出院（死亡）时间、主
　 诉、入院情况、入院诊断、治疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
3. 入院不足24小时死亡者，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括入院时间、死亡时间、主诉、入
　 院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
四、入院记录的内容及要求
1. 一般项目：须逐项填写，不得遗漏；
2. 主诉：能体现主要痛苦+经历时间，能导出第一诊断；
3. 现病史：必须与主诉相关、相符。按时间顺序书写本次疾病的发生、发展、诊疗经过，包括发病情况
　 、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及转归、睡眠、饮食、体重变化等一般情况
　 的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等；
4. 既往史：包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史及接触史、预防接种史、手术外伤史、输血史、
　 药物过敏史等；
5. 个人史、婚育史（女性的月经史）、家族史；
6. 体格检查项目齐全；
7. 有专科或重点检查。有必要的辅助检查。有初步诊断和书写医师签名。主要诊断不得缺少，根据病案
　 管理制度实行单项否决。
五、病程记录的内容及要求
1. 首次病程记录：一般患者须在入院8小时内完成，重病人须在入院3小时内完成。内容包括记录时间、
　 病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划五部分。
2. 日常病程记录：先书写记录时间，另起一行记录具体内容。病情稳定患者至少3日记录一次；病情稳定
　 的慢性病患者至少5天记录一次；病重患者每日记录一次；危重患者根据病情变化随时记录，每天不少
　 于一次，记录时间须记录到分。主治医师负责检查病历，提出修改意见并签字。病程记录内容包括：
　 （1）病情变化及病情分析；（2）主要治疗措施及效果；（3）更改重要医嘱的理由；（4）对异常化
　 验或辅助检查结果的分析及相应处理措施；（5）上级医师查房意见；（6）会诊理由及意见；（7）向
　 患者及直系亲属告知的重要事项及签字等。特殊处理须记录实施目的、实施过程、实施时间、实施后
　 患者的病情变化等。出院前一天须有病程记录。
3. 上级医师查房记录：主治医师首次查房记录须在患者入院24小时内完成，内容包括查房医师的姓名、
　 专业技术职称、补充的病史和体征、诊断与鉴别诊断的分析和诊疗计划等。病历首页上的入院诊断以
　 主治医师首次查房所确定的诊断为准。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周
　 不少于2次；副主任医师职称以上查房记录要求：病危患者每天、病重患者至少3天内查房一次。记录
　 上级医师正式查房及各类病例讨论，须在其日期后加以注明，并用红线（副主任医师职称以上者）或
　 蓝线（主治医师）标记在医师姓名下。
4. 疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师以上资格的医师主持。内容包括：时间、地点、主持人及
　 参加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
5. 交（接）班记录：交班记录须在交班前由交班医师书写完成；接班记录须由接班医师于接班后24 小时
　 内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班（接班）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
　 入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等
6. 转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情
　 况除外）；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，急、危重患者须在3小时内完成。转
　 科记录内容包括入院日期、转出（转入）日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断
　 、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7. 阶段小结：患者住院时间较长，须由经治医师每月作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括小结
　 日期、患者姓名、性别、年龄、入院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前
　 诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录及转科记录可代替阶段小结。
8. 抢救记录：内容包括病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施、参加抢救医师的姓名及技术职称
　 等。
9. 会诊记录：内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录须简明介绍患者的病情及诊疗情况
　　、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录须包括会诊意见、会诊医师所在是科
　　室、会诊时间（急诊具体到分）及会诊医师签名等。
10. 术前小结：术前手术者和麻醉医师须亲自查看病人，并记录，手术前一天须有病程日志和术前小结，
　　内容包括简明病情、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称和方式、拟实施麻醉方式、注意事项等。
11. 术前讨论记录：因患者病情较重或手术难度较大，手术前须在上级医师主持下，对拟实施手术的方式
　　、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出
　　现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及技术职称、讨论日期 、记录者的姓名等。
12. 麻醉记录：应另页书写。内容包括一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期
　　间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
13. 手术记录：术者必须在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的手术记录，须有手术者亲笔
　　签名。应另页书写，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术方式、手术者及助手
　　姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理等。
14. 手术护理记录：是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，须在手术结束后即时
　　完成。内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料
　　数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
15. 术后记录：术后须立即完成术后首次病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式
　　、手术简要经过、术后处理措施，术后须特别注意观察的事项等。术后需连续记录三天病程记录，此
　　三天内要有术者或主治医师查看病人的记录。
16. 出院总结：要求在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经
　　过、出院诊断、出院日期、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
17. 死亡记录：须在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重
　　点记录病情演变、抢救经过）、死亡时间（具体到分）、死亡原因、死亡诊断等。
18. 死亡病例讨论记录：要求在患者死亡后一周内（尸检病例待尸检报告发出后二周内）完成。由科主任
　　或副主任医师以上的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析。内容包括讨论日期、地点、主持人及参
　　加人员的姓名、专业技术职称、讨论意见、主持人的总结、记录人签字等。
六、辅助检查报告单各种检查报告单须按时间顺序粘于报告单副页上，报告单保留上眉依次粘贴，上眉书写
　　检查日期、检查 项目，阳性及异常结果用红色书写标记，未回报的结果须及时查找，丢失的结果须及
　　时查补。
七、住院病案首页签字主治医师须在病人出院后1周内完成，“科主任”栏的签名由科主任签字，或负责本
　　病房的副主任医师 以上职称的医师代签，均须在病人出院后2周内完成签字。
八、知情同意
1. 对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医
　 疗等），须患者本人和家属签署同意书。不具备完全民事行为能力的患者，须其法定代理人签字；患
　 者因病无法签字时，须其直系亲属签字；无直系亲属者，由其关系人签字。紧急手术或急救时，为抢
　 救患者，在法定代理人或直系亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由主治医师签字，经科主任或
　 医院负责人或被授权的负责人批准执行，并记录在病历中。
2. 主管医师与上级医师一起或在上级医师指导下履行对患者及家属的告知义务；涉及两个或以上科室的
　 病人，须共同承担告知义务，以主要实施科室（如手术）为主。告知内容包括：（1）患者病情状况及
　 疾病诊断；（2）将实施的治疗方案及可供患者选择的其他治疗方法；（3）治疗过程中可能对患者带
　 来的不利影响；（4）患者可能的预后；（5）病情变化及危重症抢救；（6）患者可能承担的医疗费用
　 ；（7）需患者及家属知情同意的有创性检查和治疗；（8）自费检查和自费治疗项目的费用和必要性
　 ；（9）植入体内医疗装置的生产厂家、型号、序列号等；（10）变更手术内容或方式；（11）血液及
　 血液制品的使用、必要性及副效应；（12）住院治疗过程中可能出现的意外情况；（13）拒绝检查、
　 治疗或抢救的严重后果及法律责任；（14）自动离院的严重后果及法律责任；（15）死亡者尸解的医
　 学意义，对有纠纷者须进一步讲明尸解的法律意义；（16）一切须向患者及家属说明的情况。
3. 医师有责任回答患者及家属提出的问题，并作详细的解释。知情同意书要如实填写，除医师签字外，
　 须患者和家属双签字。
4. 因实施保护性医疗措施不宜向患者直接说明的，须将有关情况通知患者的直系亲属，由直系亲属签署
　 知情同意书，并及时记录。患者无直系亲属或直系亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人　 　 或关系人签署知情同意书。直系亲属、关系人和法定代理人须获得患者的授权委托书。

附：住院病历首页填写说明

1. 凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“－”。如：联系人
　 没有电话；在电话处填写“－”。
2. 医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险；2.公费医疗；3.大病统筹；4.商业保险；5.自费医疗；6.其
　 他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。
3. 职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统
　 填写工人。
4. 身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
5. 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
6. 户口地址：按户口所在地填写。
7. 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
8. 实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院
　 天数为3天。
9. 门(急)诊诊断：指病人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
10. 入院时情况
(1) 危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
(2) 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
(3) 一般：指除危、急情况以外的其它情况。
11. 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
12. 入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
13. 出院诊断：指病人出院时医师所做的最后诊断。
(1) 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。
　　产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
(2) 其它诊断：除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
14. 医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发
　　生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，
　　应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫
　　生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》执行。
15. 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及产检的诊断。
16. 损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质；如：意外触电、房屋着火、公路上
　　汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。
17. 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失；但功能受到严重损害者；只
　　计为好转，如：肝癌切除术；胃毕Ⅰ式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计
　　为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。
18. 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
19. 未愈：指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
20. 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。
21. 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
22. ICD-10：指国际疾病分类第十版。
23. 药物过敏：需填写具体的药物名称。
24. HBsAg：乙型肝炎表面抗原。
25. HCV-Ah：丙型肝炎病毒抗体。
26. HIV-Ah：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
27. 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。
28. 诊断符合情况：
(1) 符合：指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处入当所列主要诊断与相比较诊断
　　的前三个之一相符时，计为符合。
(2) 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
(3) 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
(4) 临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：
出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
29. 抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括
　　抢救起始时间和抢救经过)。
(1) 抢救次数：经抢救的病人如果在病情平稳24小时以上再次出现生命体征不平稳者而进行抢救者，按第
　　二次抢救计算。
(2) 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功；最后
　　一次为抢救失败。
30. 签名
(1) 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术
　　职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他
　　级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。
(2) 编码员：指负责病案编目的分类人员。
(3) 质控医师：指对病案终未质量进行检查的医师。
(4) 质控护士：指对病案终未质量进行检查的护士。
(5) 日期：由质控医师填写。
31. 手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。
32. 手术、操作名称：指手术及非手术操作(包括：诊断及治疗性操作)名称。
33. 麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。
34. 切口愈合等级如下：

切口分级

切口等级／愈合类别

解释

Ⅰ级切口

Ⅰ／甲

无菌切口／切口愈合良好

Ⅰ／乙

无菌切口／切口愈合欠佳

Ⅰ／丙

无菌切口／切口化脓

Ⅱ级切口

Ⅱ／甲

沾染切口／切口愈合良好

Ⅱ／乙

沾染切口／切口愈合欠佳

Ⅱ／丙

沾染切口／切口化脓

Ⅲ级切口

Ⅲ／甲

感染切口／切口愈合良好

Ⅲ／乙

感染切口／切口欠佳

Ⅲ／丙

感染切口／切口化脓

35. 随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
36. 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
37. 病案质量：按医院评审标准填写。

三级查房制度

1. 科主任、主任医师(教授)、副主任医师（副教授）或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须
　 参加。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次；主治医师查房每周至少2～3次；住院(进修)医
　 师对所管病员，每天上、下午至少各查房一次。查房时自上而下，严格要求，认真准备，保证质量。
2. 上级医师查房前，住院(进修)医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病
　 历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师可
　 以根据情况做必要的检查和病情分析，作出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学
　 术观点和新疗法等。
3. 上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。
4. 查房要求：
(1) 科主任、主任医师或副主任医师查房：认真听取各级医师的汇报，检查医疗工作中的重点问题，确定疑
　　难、危重病人的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗
　　法，回答下级医师的提问；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗护理的意见，进行
　　必要的医疗、教学指导工作。
(2) 主治医师查房：对病人分组进行系统查房，认真听取下级医师的汇报，检查指导下级医师的工作；尤其
　　对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病员进行重点检查和讨论；听取主管医
　　师和护士反映的有关情况；倾听病员的陈述；检查病历并纠正错误记录；了解病员病情变化；检查医嘱
　　执行情况及治疗效果；确定病人的诊断及治疗原则；决定病人会诊、出院等事宜。遇有危重及疑难病例
　　及时向上级医师汇报、请示。对新入院病人的查房必须在24小时内完成，并在病历中体现出查房意见。
(3) 总住院医师查房：主要是指导新入院及危重病人的诊断和处理，检查上级医师医嘱的执行情况，检查病
　　历书写和护理质量。
(4) 住院医师查房：每日查房二次，及时准确掌握患者的病情变化，对危重病人、手术后病人须随时观察病
　　情变化，根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；检查
　　当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；了解病员的心理及饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、
　　生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案
　　及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。
5. 院领导有计划、有目的地定期参加各种查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，并及时研
　 究解决。

病例讨论制度 1. 下列情况须组织病例讨论：具有学术研讨价值的病例、疑难病例、急危重症病例、重大手术病例、医学
　 伦理学病例（引起纠纷或可能成为医疗事故的病例）、死亡病例、教学病例及其他需要讨论的病例。
2. 院级病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。由医院医疗行政主管部门决定。主管部门需确定讨论
　 病例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分
　 准备。院级病例讨论的结论由医院承担责任。
3. 科间病例讨论：指由两个或以上学科参加的病例讨论。由提出病例讨论科室负责组织工作，确定讨论病
　 例、讨论时间和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。科间病例讨论的结论由参加科室
　 共同负责并报医疗行政主管部门备案，科间病例讨论可邀请医院行政主管部门参加。
4. 科内病例讨论：指由科主任（或副主任）主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例进行
　 讨论。主任医师、副主任医师决定需要全科或专业组病例讨论，主治医师指导住院医师准备好与讨论有
　 关的资料，讨论时由主管医师汇报病历，提出诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各
　 级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。全科病例讨论
　 的医疗责任由科室负责。每月疑难病例讨论不少于四次。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室　 医师参加。
5. 紧急病例讨论：指在急诊或紧急情况下，由主管科室提出，医疗行政主管部门批准并组织，有一个或多
　 个科室参加的病例讨论。相关科室在接到通知后须立即派出本科最高级别的医师参加病例讨论。紧急病
　 例讨论的结论由参加科室承担相关责任并报医疗行政主管部门备案。
6. 术前、术后病例讨论：
(1) 术前讨论，是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中
　　、术后可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
(2) 根据手术大小，分别由科主任、主治医师或总住院医师主持，重大、疑难及新开展的手术，须由科主任
　　主持，科内各级医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加。
(3) 术前讨论的内容，主要是术前准备情况、手术指征、手术方案，手术中可能发生的意外及防范措施，手
　　术后的注意事项、护理要求等。讨论情况须记入病历，包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日
　　期、记录者的姓名等。
(4) 发生严重手术并发症时，术后需及时讨论。全科（或全病房）医师和护士长参加，认真分析、制定进一
　　步治疗方案、总结经验教训，不断提高手术质量。
7. 死亡病例讨论：
(1) 各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。
(2) 死亡病例讨论须在病人死亡后一周内完成，尸检病例，在有病理报告后二周内进行。
(3) 死亡病例讨论须由科主任或由副主任医师以上职称的医师主持，所属范围的全体医师和护士长参加。死
　　亡病例讨论记录内容包括：讨论意见、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者
　　的姓名等。
8. 临床病理讨论：
(1) 临床上遇有疑难、典型、少见或有示教意义的病例，同时有病理诊断者，须组织临床病理讨论；
(2) 临床病理讨论以学术讨论为主，目的在于总结经验，提高医疗质量。
(3) 临床病理讨论会，须有医务处和三个以上科室（含病理科）参加，讨论前须写出病历摘要发给参加讨论
　　科室的人员，以便做好准备。
(4) 临床病理讨论会由主诊科室的科主任主持，医务处协助召集。
9. 下列病例讨论须以书面形式上报医院医疗行政主管部门：（1）医学伦理学病例；（2）重大及新开展技
　　术的病例：（3）特殊人物病例；（4）其他有必要进行汇报的病例。
10. 病例（病理）讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、患者
　　的基本情况、发言记录、最后结论、记录者的姓名及签名。讨论内容须有病历记录。

院外会诊或手术制度 为加强对医疗机构之间医师会诊（手术或麻醉）的规范化管理，使医师外出会诊合理、合法，有效地对其它医院的医疗活动进行指导，保护患者、医师、医疗机构间的合法权益。根据《执业医师法》及有关规定制定本办法。
1. 医师外出会诊（手术或麻醉）须经科主任和医务处批准并办理外出会诊手续。
2. 为保证质量，外出会诊的医师须做到：
(1) 详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；
(2) 如需手术，须详细了解会诊医院的手术室和麻醉条件，并对对方助手的水平和围手术期处理病人的能力
　　有一个总体了解；
(3) 必须充分尊重病人的知情权。对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法和需告知的其
　　他内容（详见本章医疗工作规章制度第十九节住院病历书写要求第八条知情同意），协助邀请医院责任
　　医师告知患者和患者授权代理人，并履行签字手续；
(4) 在会诊或手术过程中严格执行诊疗规范和操作规程；
(5) 如发现申请会诊或手术的医院不具备相应的条件，须建议病人转其他适宜的医院诊治。
3. 外出会诊或手术的医师，须将诊断及治疗建议记入病人的病历，并将会诊或手术中发生的各类问题及时
　 向邀请医院和我院的医务处报告。
4. 经医院批准外出会诊或手术时如发生医疗纠纷，由邀请会诊的医院妥善处理。必要时，我院医务处和派
　 出科室提供相应的帮助。未经医院批准私自外出会诊者，一切行为和医疗纠纷由个人负责，构成犯罪的　 ，依法追究法律责任。
5. 外出会诊或手术医师不得索要、收受病人、家属及对方医院的“红包”或实物，实在难以推辞的，须在
　 返回医院后3个工作日内上交本院纪委监察室协助处理。
6. 管理要求或程序：
(1)会诊医师的邀请：邀请医院的医务部门须向我院医务处或专家提出正式会诊申请，并说明需要会诊病人
　 的有关病情及需邀请某专科医师会诊。
(2)会诊医师的确定：医务处接到正式会诊申请后，通知受邀科室主任,由科室安排该科副高职称以上（主治
　 医师须任职4年以上）人员前去会诊、指导手术或麻醉。个人接受邀请者，须科主任和医务处批准后方能　 前往。
(3)会诊手续的办理：邀请医院的工作人员执该院介绍信到我院医务处办理手续、填写登记表和协议书，到
　 我院财务处交纳会诊费；如遇节假日，须通过我院总值班同意备案，后到医务处补办手续。按规定对会　 诊费进行分配。
7. 会诊医师的往返：邀请医院负责我院会诊医师的往返、食宿及安全，所有费用由邀请医院承担。 医师值班、交接班制度 1. 各科在非办公时间及节、假日，须设值班医师，可根据科室大小和床位多少等，单独或联合值班。
2. 值班医师须在接班时准时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作，全面负责病房的医疗工作，重危病
　 人须在病床前交接班。交接班后，值班医师须巡视病房，特别注意检查危重病人和手术后的病人，并做　 病程记录。
3. 主管医师须在下班前将危重患者的病情及处理事项记入交班本，床前交班后由值班医师签字交接。次日
　 早晨值班医师将值班情况向主管医师交班，主管医师签字。值班医师须记好病程记录及值班记录。
4. 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并做病程记录。对急诊入院的病人，及
　 时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，参加急诊手术。
5. 值班时遇有疑难问题时，须及时请示上级医师。
6. 值班医师在每日病房交接班会上，汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。
7. 节、假日需要填写交接班日志，重点记录危重病人的病情和治疗措施。
8. 值夜班的医师必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请查看病人时，须立即前往巡视。如因公
　 必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须立即赶回。
9. 药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的
　 顺利进行。 病房抢救制度 1. 各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效，药品数量充足、
　 种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得　 挪用或外借。
2. 抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为。患者病情在较短时间内重要生命器官和重要生命指标急剧恶
　 化直接威胁到病人的生命，此时医师和护士须在可能的条件下，尽全力挽救患者的生命。参加抢救的医
　 护人员，必须做到分秒必争、诊断准确及时、治疗果断无误，严格执行“三查七对”制度。
3. 对抢救病人须在床旁交接班，并在病历上签字。
4. 危重症抢救除一线医师外，须有二线医师组织抢救，必要时须有副主任医师（工作日）以上或三线（晚
　 间、周末或节假日）人员在场指挥抢救，直至患者死亡均须有医师在场。抢救时患者家属不应在场，家
　 属可在指定的地方等候，以便随时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，需签字时履行家属
　 签字手续。临终前可让家属代表看望病人，但不能影响抢救。
5. 对危重症抢救患者及死亡患者须有详细抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时
　 间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况
　 、是否下达病重、病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。
　 未及时记录的须在抢救结束后6小时内补记，死亡患者须立即书写抢救记录。
6. 抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病重（危）通知书，
　 医师和家属双签字，完成告知义务。两个科室以上联合抢救时，告知义务的执行详见本章医疗工作规章
　 制度第十九节住院病历书写要求第八条知情同意。
7. 拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性
　 、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。
8. 抢救过程中需其他科室参加的，须立即邀请有关科室参加抢救，被请科室接到邀请后，需立即派出副主
　 任医师以上（工作日）或三线（晚间、周末或节假日）参加抢救，无副主任医师以上人员在场时，科内
　 最高职称医师须参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，
　 不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。
9. 抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任及行政主管部门报告。
10. 抢救过程中医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。
11. 急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必
　　要的抢救设备及药品。
12. 患者死亡后，医师须向患者家属提出尸解建议，并将家属意见记录病历，家属签字。家属同意尸解的，
　　须按程序填写尸解同意书，尸解在患者死亡后48小时内进行，我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。
13. 死亡证明须在24小时内由参加抢救的医师书写并请上级医师审阅签字。
14. 有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。
15. 无菌物品须注明灭菌日期、定期消毒。药品器械用后须及时做好清理、补充、消毒和登记工作。
住院病人转科、转院制度 1. 患者转科须经转入科室医师会诊同意。转科时，由经治医师开转科医嘱，并写好转出记录，通知住院处　 ，按联系的时间转科。危重病人转科，转出科室需派人护送到转入科室并交代有关情况。转入科室于患　 者转入后24小时内完成转入记录。转科记录内容包括患者入院日期、转出（转入）日期、患者姓名、性　 别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入
　 诊疗计划、医师签名等。
2. 遇有我院尚缺专科的病人（如：传染病、精神病等），经主治医师以上职称的医师同意即可转院；限于
　 我院技术和设备原因需转院者，须经科主任同意（医疗保险、公费医疗、大病统筹病人，需要征得医疗
　 保险办公室的同意）。转诊期限一般为一个月。
3. 病重患者转院，须先征得转入医院同意。如估计途中可能加重病情或死亡者，须留院处置，待病情稳定
　 或度过危险期后再行转院。较重的患者转院时，须向家属进行告知义务并家属履行签字，派医护人员护
　 送，或请北京市急救中心救护车转送。患者转院时，须携带病历摘要（详见本章第十五节关于急诊首诊　 负责制的规定）。
4. 原则上不转外地医院、下级医院和军队医院治疗。参加医疗保险的病人转院，只能转往其规定的医院。
　 特殊情况，由患者所在单位与卫生局医疗保险办公室等有关部门协商处理。
出、入院制度 1. 门诊接诊医师依据患者的病情，为患者开具入院通知单并与病房联系，填写病房及床号，约定患者入院
　 时间，通知病房主班护士。当无床时，接诊医师在住院通知单上填写患者联系方式，交病房床位主管医
　 师按先后顺序通知患者住院。
2. 急诊患者需住院时，由二线医师决定入院并联系床位，开具入院通知单，通知病房主班护士。
3. 跨科开入院通知单无效。
4. 入院患者在住院处办理完住院手续，完毕后由住院处通知接诊室，接诊人员为患者测量体温、体重，并
　 对患者及家属进行宣传教育，护送患者到所住病房，向病房值班医师和护士交代须告知事项，病房值班
　 医师和护士及时接诊。患者住院期间，不许请假离院，违者责任自负。
5. 患者的出院事宜由病房主治医师决定，提前一天通知患者或家属，作好离院准备，住院医师整理患者病
　 历，填写出院记录。
6. 原则上由主管医师开明天出院通知单和出院医嘱，个别因特殊原因必须当天出院的患者，须提前与住院
　 处联系，并开当天出院通知单和出院医嘱，当日主班护士将出院证明、长短期医嘱单送住院处，协助病　 人办理出院手续。
7. 出院诊断证明书须包括：(1)患者入院、出院日期；(2)患者所患疾病诊断；(3)手术或特殊治疗名称及日
　 期；(4)患者出院医嘱；(5)建议复查日期；(6)带药情况及用法。不允许开具出院后护理证明。原则上出
　 院后不再补住院医学证明，特殊情况时，须主管医师调阅原病历核实情况后再补证明，医务处审核原病　 历后方可盖章。
8. 出院时主管医师须向患者及家属说明病情转归情况、出院后注意事项、复查时间并记录于病历。
9. 患者提出自动出院要求时，主管医师须向患者及家属说明出院可能对患者产生的影响及注意事项，记录
　 于病历中，请患者及直系亲属签字。
10. 关于出院带药：
(1) 各病区药房负责各病区出院患者的出院带药（西药处方）调剂。
(2) 所有第二天准备出院的患者，护土在上午11时前将出院带药领单一式两份，交给所在病区药房。需皮试
　　的药品，在领单上注明皮试结果（手写可以）并签字。下午4时后取药。
(3) 产科、儿科个别需要当天出院（处方需注明当日出院）的患者，由医生开具处方，在门诊药房划价，住
　　院处记账后到门诊药房取药。
(4) 医生开具出院带药处方时只开与本次住院治疗有关的药品，要求不超过5种药，出院带药数量选用最小
　　包装量的倍数。麻醉药品不超过3日量。
(5) 所有欠费患者，一律不开出院带药。
(6) 出院患者的中药带药由门诊中药房调剂。
关于加强节、假日期间医疗工作的规定 1. 各科须认真安排好节前一日晚上及节假日期间的医疗工作，落实好值班人员及药品器械，并在节前详细
　 检查一次。
2. 各级值班人员均须坚守岗位，认真做好交接班工作（必须填写交接班簿）。遇有重要情况，及时报告科
　 主任及总值班。
3. 节假日值班，须安排有经验的医师。二线、三线值班医师不得离开医院，因公必须离开科室时须向各值
　 班人员告知去向及快捷联系方式以便联系。
4. 医技辅助科室，也须按上述精神做好节假日工作安排，配合临床医疗工作。
5. 各科室值班表，必须在节假日前，一式两份分别交院长办公室和医务处。