刘亚津结婚:造影评估表
中山大学附属第三医院康复医学科
客观吞咽评估表
姓名:
临床诊断:
此评估为配合下列某项检查而准备:
1 吞咽造影检查(MBSS)
2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)
主观资料(S):
诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________
既往的言语语言病理治疗___________________________________________
疼痛报告____________________________________________________
既往疾病史:
□慢性阻塞性肺病,肺气肿,哮喘或其它呼吸道问题
□胃食管反流性疾病
□哽噎感
□短暂性缺血发作,脑血管意外
□其它神经学疾病___________________
□认知障碍
□手术史________________________
□化疗/放疗
□吸入性肺炎史/误吸
□气管套管存在或其它影响吞咽的情况
□其它
病人的主诉:________________________________________________
目前影响吞咽功能的药物使用情况_______________________________________□N/A
症状的发生:□突然
症状:□进食固体差 □进食液体差
□导致体重减轻
客观资料(O):
一、进食不同性状食物时造影检查所见:
口腔期:
稀流质
浓流质
糊状食物(布丁)
固体食物
1.唇闭锁食物摄入
2.咀嚼
3.食物从口腔内漏出唇外(量)
4.口腔食物残留(量)
5.向舌根部的移送
6.向咽部的移送
7.其它(描述)
咽部期:
喉渗漏
误吸
隐性/ 显性
残留(+/-)
稀流质:
勺子
一口量
用吸管吸
连续进食
其它
浓流质:
勺子
一口量
用吸管吸
连续进食
其它
糊状食物(布丁)
1/2汤匙
1汤匙
其它
固体食物
软食
硬食
混合液体/固体(特定)
其它
食道期:
上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放)
□ 正常
食管的蠕动运动
□ 正常
姿势改良/代偿方法(选择所有提供的方法):
侧方吞咽
□ 患者不能完成
□ 有效
□ 无效
点头吞咽
□ 患者不能完成
□ 有效
□ 无效
点头吞咽
□ 患者不能完成
□ 有效
□ 无效
交互吞咽
□ 患者不能完成
□ 有效
□ 无效
多次吞咽
□ 患者不能完成
□ 有效
□ 无效
印象
□ 这病人 ( □有 □没有)明显误吸危险,吞咽功能(□异常
□ 病人有(□重度
□ 病人有(□重度
1.吞咽启动
□ 正常(在会厌软骨上的舌根部
□ 吞咽启动轻度延迟(在会厌谷有短暂的滞留)
□ 吞咽启动中度延迟(在会厌谷、梨状窦有滞留)
□ 吞咽启动重度延迟(在梨状窦滞留时间长)
□ 缺乏反射
延迟导致:
□ 无可见的影响
□ 气道渗漏
□ 气管误吸
2.渗漏:
□ 未观察到
□ 隐性(无咳嗽)
□ 显性(咳嗽)
3. 误吸:
□ 未观察到
□ 轻微
□ 明显
□ 隐性
□ 显性
误吸发生在:
□ 吞咽之前
□ 吞咽期间
□ 吞咽后
4.残留:
□ 正常
□ 轻微残留(只有涂布)
□ 中度残留,需要多次吞咽才能清除)
□ 严重残留(一半以上的食团仍留在咽腔)
5. 食管上括约肌/环咽肌的放松
□ 正常
□ 未观察
□不开放
□ 部分开放
二、喉/声带功能:纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见:
□ 未检查
□ 声门闭合正常
□声门闭合瘫痪/异常
□咽部分泌物异常增多
□咽部分泌物异常减少
改善的预测(选择一项): □ 极好
影响因素:
计划与建议(P)
1.
□ 不能经口进食,在
□ 经口进食以下食物
□ 其他进食建议
2.□ 需要吞咽治疗
□ 不建议做吞咽治疗,因为
3.
□ 考虑向消化科咨询,因为
□ 考虑向耳鼻喉科咨询,因为
□ 考虑向神经科咨询,因为
□ 其他
4. 病人教育
□
□
治疗师签名:
日期: