同事聚会送什么礼物好:破解医保难局 严控医疗费用

破解医保难局 严控医疗费用

“能有效控制医疗成本的最佳人选是医生，他们比任何人都清楚哪个病人需要住院，哪个病人可以提早一天回家，哪些检查是不必要的。医院和医生为了自身的利益，会尽量多做让医疗保险给钱的事，少做或不做医疗保险不给钱的事。如果一项医疗保险计划无法改变医生和医院出于自身利益考虑的行为，就不能称之为好的制度，也不可能持续发展。”5月26日，在中国人寿再保险股份有限公司举办的第九届寿险沙龙上，江苏省镇江市社会医疗保险局局长林枫作嘉宾主题发言时指着身旁的幻灯片侃侃而谈。

医疗消费是一种特殊的消费形式。由于医疗消费市场存在严重信息不对称和专业技术性强的特点，作为需方的患者在就医过程中完全依赖医生的引导，医疗消费的数量、价格、质量、规格等主要由供方的医生决定，患者处于被动消费地位，医疗市场成了由供方主导的不完全市场。从经济意义上讲，医院为追求利益最大化，医生就会向患者开大处方、重复检查、滥用贵重药品，致使医疗费用过度上升，增加医疗保险开支。由此可见，医疗消费中需方并不是费用上涨的决定因素，只有对作为供方的医院和医生的费用控制才具有决定性意义。

问题在于怎样才能对由供方主导的医疗费用不合理上涨进行有效控制？医疗保险是个世界性难题，国外发达国家也为此大伤脑筋，对于发展中的中国来说，几乎没有现成的国外经验可供选择，只有在一步步探索中寻找到适合我国国情的医疗保险路径。对医疗保险领域的改革，不能不提到我国第一块“试验田”的镇江对其它中小城市的经验贡献。

【镇江经验】1994年镇江市被国务院确定为首批医疗保险试点城市。统计表明，医改前镇江市医疗费用平均每年以33.4％的幅度增长，医改后平均增幅控制在12％左右，医疗费用过快增长的势头得到有效遏制。林枫介绍，建立科学的医疗费用支付方式，既是合理控制医疗费用的关键，又是医疗保险制度工作的难点和重点。

十年磨一剑，在今天不俗业绩的背后，镇江医疗保险改革探索之路充满曲折，历经1995—1996年的“按服务单元付费”、1997—1998年的“总量控制、定额结算”、1999—2000年的“统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付”以及2001年以来的“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”四个医疗保险费用结算方式的不同阶段。

有意思的是，医疗机构和医保机构之间的博弈始终是贯穿于其中的主线，双方力量此消彼长，表现在医疗费用增幅上大起大落。每一种新的结算办法在医保机构推出之初的第一年，运行效果良好，医疗费用支出合理增长，医保资金结算率平稳，医患双方矛盾弱化。但到了第二年就出现强烈反弹，重新回到较差状态。如1996年医疗保险费用支出增幅在上年度4％左右的基础上猛增至36％，1997年新政策出台回落至7％，2000年再度从上年4％左右的增幅强劲反弹到24％。这是因为新政策在运行之初，医疗机构缺乏对政策弱点的认识，不能马上作出相应对策。但是经过一年时间的运行，医疗机构研究掌握了结算办法的弱点与漏洞，通过实施分解处方、重复挂号、轻病住院、重复住院、诱导病人使用个人账户等不同对策的不合理治疗实现自身利益最大化，从而使政策失效，医保基金收支“亮红灯”。医疗费用不合理上涨回潮迫使医保机构坐下来总结和反思，再度角力制定新的政策封堵漏洞，同时给出激发医疗机构谋取合理利益积极性的政策空间。

但在2001年之后，医疗保险费用支付相对稳定，增幅接近5％，尤其是2003年之后增幅基本控制在3％—4％的合理范围内。这表明，在镇江市现有的环境条件下，医保机构经过几次修改的对医疗机构费用结算管理制度是相对完善的。在与医疗机构的几轮博弈中，镇江市医保机构艰难地探索出一条适合我国中小城市医疗费用有效控制的道路，示范意义重大。

厦门大学公共事务学院张腾在2005年第五期《卫生经济研究》杂志撰文指出，总结起来，镇江市目前的医疗保险费用控制有三个方面值得借鉴：第一，医疗保险基金是以“以收定支”为原则，按照测算期间实际发生的医疗费用占当期职工工资总额之比进行筹集的，这是一个定量，它只能随着参保人员工资总额的增长而增长。但医疗消费弹性较大，往往出现不够支付现象。所以镇江市把“总额控制”作为制定医疗费用结算办法的前提和保证，在此基础上确定具体的操作和考核办法，达到收支平衡。第二，镇江的实践证明，各种单一的结算办法都难以对付复杂的医保费用支出的综合管理，镇江现在实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的办法，综合了“按服务单元付费”、“按人头付费”和“总额预付制”做法的优点，并针对各自弊端采取了相应的防范措施。第三，从2001年起，镇江市把就诊人头指标引入医院费用结算中，由于就诊人头指标难以人为操作，从而使医疗机构单纯通过分解处方、重复住院提高的工作量无效。

【北京经验】在第九届寿险沙龙上，中国人寿再保险股份有限公司邀请的另一位演讲嘉宾———北京市医疗保险事务管理中心（简称北京市医保中心）主任贾方红则介绍了北京市医疗保险改革的进展。作为特大型城市和首都北京，参保人员众多，仅参加医疗保险人员就有515万，各类定点医疗机构1269家，医疗改革远比中小城市复杂得多、难度大。贾方红一一展示了北京市通过创新机制，控制医疗机构费用不合理增长的诸多改革，其中实施单病种付费方式改革引人瞩目。

贾方红说，为探索更加合理的医疗保险费用支付机制，北京市医保中心成立了专门的课题组，以急性阑尾炎为切入点查找医疗费用过高的原因，采集北京65家定点医疗机构1998—2001年4年急性阑尾炎年均医疗费用进行对比分析。通过对比，4年内北京市急性阑尾炎平均医疗费用由原2742元增长到3342元，增长率22％，增长幅度较快。为了准确了解急性阑尾炎医疗费用应收标准，北京市医保中心以北京市物价局、卫生局《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》为基础，经咨询部分医疗机构及组织临床医学专家进行合理测算，得出治疗单例急性阑尾炎的物价标准：三级医疗机构在2152.8元至2431元之间，二级医疗机构在2130.8元至2403.6元之间。显然，测算数据与实际医疗费用年均值对比相差1000元左右，北京市急性阑尾炎医疗收费明显偏高，有较大的下降空间。
随着课题组调查的深入，发现主要有三个原因导致急性阑尾炎收费偏高：一是药费档次偏高，比如北大医院药费就占总费用48.5％；二是使用抗菌素不当，档次攀高，住院全程用药，出院超量带药，并有不必要的检查治疗项目，个别医院甚至出现每例急性阑尾炎手术治疗中均使用费用高达千元以上的腹腔镜；三是住院日普遍较长。

贾方红说，通过分析我们提出对急性阑尾炎在北京市定点医疗机构中实行单病种付费方式的思路。具体在方案制定上，一方面参考2001年三级、二级医疗机构急性阑尾炎住院手术治疗费用平均值，同时以保证本年度急性阑尾炎医疗费用与之持平为原则，采取分别对北京市三级、二级（含以下）定点医疗机构制定急性阑尾炎住院手术治疗费用医疗保险基数，并根据患者具体病情实施按规定百分比上浮，进行最高支付限价的方式。实践表明，此项改革有效地遏制了不合理医疗费用的发生，规范了医疗费用的管理。

据了解，北京市医保中心在实施急性阑尾炎手术治疗单病种付费的基础上，又陆续推出结节性甲状腺肿、白内障等疾病的单病种付费制度，进一步降低医疗费用不合理开支，积极推进医疗保险制度改革。