夜曲周杰伦钢琴谱原版:大熊猫老师讲脉法

大熊猫老师讲脉法

弘毅生：本录音为熊猫老师在民间中医讲堂讲脉法的录音文字稿，限于某种原因录音暂时没有对外公布，仅限于群内成员学习。

熊猫戏说脉

作者：大熊猫

上古神明首重切脉。然其精微要渺，后人学之竟转募转失，致使“治未病”、“决死生”之大好脉学成为不传之绝学。叹！

鉴于此，熊猫自不量力而“戏说之”。

1，“戏说之脉”为后世脉法的脉名与脉形。盖《内经》、《伤寒》等古脉法往往有脉名而无脉形，而后世脉法自《脉经》后对脉形有较明确之形容。故熊猫想以通俗易懂极浅显文字描述脉形。

2，脉学需要深厚医理支撑，绝非有任何捷径可图。学脉首要明脉名与脉形，熟悉脉形后再学主病。然脉之主其精髓在于“辩已病”、“治未病”、“决死生”。故脉之精髓在《内经》、在《伤寒》，而不在后世脉法。

3，脉学虽“胸中了了，指下难明”，难明不等于不能明。只要心无所疑，自为深造，终有得心应手融会贯通之时。

4，熊猫所引前贤论脉皆注明出处，熊猫所见特意标出。毫不敢以熊猫一己之见混迹于前贤之中而撞骗招摇。

如果把《脉经》作为一个界点，《内》、《难》、《伤寒》称为古代脉法，《脉经》以后的称为后世脉法。我们是容易看出二者的联系和区别的。《内》是遍诊法，包括三部九侯诊法、十二经诊法、人迎气口诊法等。《难》则完成了独取寸口，但是没有划分出寸关尺的具体位置，只是把“关”作为一个分界点，寸以侯阳尺以侯阴，对脏腑则用浮沉法。《伤寒》也没有划分出“关”的具体位置，且把“关”称为“关上”，并在诊法上常与少阴、阳明、趺阳等参照。而《脉经》则完成了寸关尺具体位置的划分、与脏腑对应关系的确定，规范了脉名、脉形、脉象及其主病。并成功的完成了《内》“三部九侯”、“察独”等内容的更换。一些脉形也与古脉法不尽相同，比如“洪”一定要有“大”，“弱”一定要有“沉”等。

古代脉法对脉象主病是与“证”结合起来以辩病位、病理、病机、病之进退转归的，尤以辩病机为重点。后世脉法则是将脉象与主病确定了对应关系，由此形成了后世脉法的定例，使灵活多变的脉法成为固定僵化的模式，失去了古脉法的精髓。

《内经》脉法之特点：

1，以阴阳为纲认知脉象；

2，强调四季脉象，如春弦夏洪秋毛冬石。反复强调四季脉以突出“天人和一”之思想。

3，强调脉诊与色诊的结合。如“---故善诊者察色按脉先别阴阳”。

4，脉侯十二经之气，故为遍诊法。如十二经诊法、三部九侯诊法、人迎气口诊法等。

5，善于对比。

6，有脉名大约50种左右，部分被传承。

以上几点可引经文实在太多，因熊猫笨笨打字实在太慢，经文就不贴出来了。只贴出三部九侯和十二经的具体部位。

三部九侯诊法此法见《素问.三部九侯论》，其具体部位为：

上部天：两额之动脉，在额两旁足少阳经。

上部地：两颊之动脉，鼻两旁近于巨(LIAO二声)阳明经。

上部人：耳前之动脉，耳前陷者中手少阳经。

中部天：手太阴，寸口。

中部地：手阳明，合谷。

中部人：手少阴，神门。

下部天：足厥阴，毛际外羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，女子取大衡在足大指本节后二寸陷中。

下部地：是少阴，在足内踝骨上陷中，太溪。

下部人：是太阴，在鱼腹上趋筋间，直五里下箕门之分，宽巩足单衣沉取乃得之，侯胃气当取足跗之上冲阳之分。

十二经诊法即各取手足三阴三阳十二经脉中具有代表意义或便于诊察的动脉，以诊察动脉（脉气）的方法。其具体部位为：

太渊：肺，寸口。

阳溪：大肠，手合谷上。

冲阳：脾、腹下前股沟缝。

阴郄：心，神门内。

天窗：小肠，喉旁。

委中：膀胱，腘宛。

太溪：肾，踝里旁穴。

劳宫：色络，掌心。

和髎：三焦，耳与目之间。

悬钟：胆，外廉踝之上。

太冲：肝，足大指上跗。

不诊脉的几种情况：求诊者刚喝完酒不诊；刚输完液不诊；刚吃过饭不诊。除去不诊者，求诊者的用药情况必须问清。因为镇静药、抗心律失常药、抗癫痫药、抗抑郁药可能造成缓脉或迟脉（这些药有减慢心律的作用）；一些解肌止痛类（如莨菪硷）可能造成数脉（增加心律）；激素类可能造成尺脉的虚浮大等。

2，时间和体位：经云：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”虽不必拘泥于此，但这个原则应当注意遵守。关于体位大家所见习以为常了。需要指出尽可能让求诊者面南背北而坐，易于理解左为阳升、由尺至寸；右为阴降、由寸至尺。假如求诊者必须卧位，则注意侧卧时被压一侧可能出现无脉或沉弱细小等阴脉。另外《脉诀勘误》还指出：“南北二证之岁，三阴司天在泉，尺寸或有不应者，反其诊则应矣。”反其诊则为覆手诊，既患者手心向下而诊其脉。

3，对诊者的要求：经云：“持脉有道，虚静为保。”“是以诊有大方，起坐有常，出入有行，以转神明。”“积神于心，以知往今。”等论述，理解为虚静才能排除干扰，才能聚精会神，才能调呼吸为匀细绵长，才能指下有神。

4，该下指了。一般习惯用三指齐下，以中指定关位，食指和无名指则视患者高矮而适度疏密。（《难经》：“尺寸始终，一尺九寸”，其一尺九寸是患者的同身寸）《重订诊家直诀》又介绍了侧指、挽指、辗转指、移指和一指直压法。熊猫尚见过双手诊法和弹指法。熊猫推崇弹指法，因为可以察之三指缝隙之间，而不遗漏有重要价值的脉象信息。（其实移指法和三指齐下的推寻同样可以达到不遗漏三指缝隙的目的。所以如何用指只是形式，依个人情况而定。）至于先诊左右手，虽李东垣有“大抵男子先诊左手，女子先诊右手”之说，临床似乎意义不大。

5，下指后如何诊，那就是指法的运用：三指齐下诊法者，无疑应当遵守“三部九侯法”。三部，寸关尺；九侯，每部位均浮中沉取。（建议有兴趣的初学者把每个部位的浮中沉的脉象都记录下来，不要怕麻烦）然后移指诊察三指缝隙部位。浮中沉既为“举按推寻法”的举按寻法，举既浮、寻既中、按既沉。可按浮中沉的顺序取之，亦可先定中侯如《三指禅》所言：“定之以中，则浮沉郎若观火，三部九侯无不了然”。三部九侯之后还有一个重要指法：推法。

推法：最早见于《皇帝内经》：“推而外之，内而不外，有心腹积也，推而内之，外而不内，身有热也，推而上之，上而不下，腰足清也，推而下之，下而不上，头项痛也。”这是推法的准则。所谓内外，《内经》指的是表里，后世有补充脉管的左右，既以脉管的外侧为外，内侧为内；所谓上下，《内经》时没有寸关尺的分法，是尺寸总的推寻，后世则发展为将寸关尺三部的每部又分为前中后三部份，以前为上后为下，前部侯阳、候气，后部侯阴、侯血。

一般说，临诊时先用三部九侯法诊察阴阳、气血、脏腑、经络以把握人体的基本体质和整体的变化，然后再用移指法或弹指法以推法诊察寸关尺各个部位的变化，了解各个脏腑的阴阳气血的变化。

关于指法，《读书随笔》（周学海）的一段描述值得仔细玩味。“脉有单诊、总按之不同者，或单诊强而总按弱也，或单诊弱而总按强也，或单诊细而总按大也，或单诊大而总按细也。凡单诊按弱总按强者，此必其脉弦滑。一指单按，气血畅行，无所搏击。三指总按，则所按部位大，气行不畅，而搏击矣。此脉本强，而总按更强于单按也。单按强而总按弱者，此必其脉本弱，但食指较灵，但按指下较显，名中二指较木，总按既不显其振指也。此脉本弱，而总按更弱于单按也。单按强总按大者，是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大，而晕亦鼓而应指矣。单按大而总按细者，必其人血虚气燥，脉体细弱，而两旁之晕较盛也。食指灵，而晕能应指，名中二指木。而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉，单按沉总按浮者，其浮既晕也。”“大抵单诊总按，而指下显判大小强弱之有余不足者，其有余总属假象，在无病之人固为正气衰微，既有病之人亦正气不能鼓载其邪，使邪气不全漏其形于指下，而微露此几希也。”晕，傍于脉而非为脉。

1，临床中脉象变化繁多，如何执简驭繁，前人们有着很好的见解。清周学海指出：“脉有四种，位数形势而已”，“浮沉尺寸也；数者，迟数结促也；形者，长短广狭厚薄粗细刚柔，犹算学家之有线面体也；势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯穿于诸势之中，以为纲领者也”。可以理解为：诊脉时先定位，以分寸关尺、浮中沉；然后数息，以定迟数结代；再后辩形，以定大小弦滑；最后审势，确定阴阳进退、虚实盛衰。

《诊家枢要》则指出：“察脉须识上下来去至止六字。上者为阳，来者为阳，至者为阳；下者为阴，去者为阴，止者为阴。上者由尺部上于寸口，阳生与阴也；下者自寸口下于尺部，阴生于阳也。来者自骨肉之分，出于皮肤之际，气之生也；去者自皮肤之际，还于骨肉之分，气之降也。应曰至，去为止”。这是一个简单而实用的方法，因为“上下来去至止”把变化繁多的脉象概括无余。

2，关于平脉。后世脉学欠缺的是没有正常人的“平脉”系列，所论述的都是病脉。然关于“平脉”的散论很多。《内经》论述的四季脉和《伤寒论》的“辩脉法第一”，“平脉法第二”基本相似。熊猫以为平脉条件有二，一为脉应四时，春弦夏洪秋毛冬石。不应四时者为病；二为脉的胃、神、根。

胃：经曰：“有胃则生，无胃则死”。张景岳解释说：“胃气既人之阳气，阳气衰则胃气弱，阳气散则胃气败，此既死生之大本也”。然胃气无形，《脉里求真》曰：“胃气中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微沉而和”。一般讲，健康人的胃气不必求形，病人的胃气则要在从容和缓、至数匀齐之中求得。故《三指禅》云：“将缓字口咏之，心维之，手摩之，反复详玩，久久缓归指上，以此权度诸脉，了如指掌”。

神：“善为脉者，贵在察神，不在察形。察形者，形千形万不得其要，察神者，惟一惟精，独见其真也”。神，多数医家把“胃气”看做神，也有把至数匀齐和脉有力看做神。

根，《医宗必读》曰：“两尺为肾部，沉侯之六部皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根，总之，肾水绝也”。可见，尺部为根，沉取也为根。

3，“察独”。经云：“察九侯、独小者病、独大者病、独疾者病、独迟者病、独热者病、独寒者病、独陷下者病”。此虽为遍诊法的察独，然《难经》已经把她悄悄的移到寸关尺之上了。张景岳把“独”分解成部位之独、脉体之独、脉气之独三部分。“部位之独，谓诸部无恙、唯此稍乖，乖处藏邪，此其独也。脏器之独也，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉，诸见弦者，皆是肝脉，肺之浮、脾之缓、肾之石、五脏之中各有五脏，五脏互见，独乖者病，乖而强者，既本脏之有余，乖而弱者，既本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云：独小者病，独大者病---”。可说把“察独”解释的明明白白。

象秦始皇统一疆域、货币、度量衡一样，《脉经》的杰出贡献是统一了脉名、脉形、寸关尺与脏腑的配属以及主病，解决了《内》《难》《伤寒》等有脉名而无脉形的弊端。才使我等后学依照脉形去体会揣摩脉象。关于脉名后世一直有着分歧，《脉经》是24种，《濒湖脉学》是27种。熊猫只是一个临床大夫，没有能力删补前人的什么，所以只有按照比较公认的27种脉名来说了。

27种也不少了，一般人是很难记的（至少熊猫以为如此）。前人给我们提供了一个事半功倍的方法，就是“分类”。古脉法是以阴阳分类的，后世的分类法很多，如清周学海以“位数形势、微甚兼独”八字表示：“位数形势者，正脉之提纲也”，“微甚兼独，变脉之提纲也”。熊猫以为还是下面的分法似乎理想一些。

1，以位置分：浮、沉、伏。

2，以形状分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。

3，以速率分：数、缓、迟。

4，以节律分；结、代、促。

5，以宽窄分：洪、细。

6，以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。

至于长短则不必分了。

脉象的分类是为了便于掌握，切忌把别人的分类当成什么圣旨之类的东西，学脉者真正应该自己分类才能体会更深。熊猫的又一谬论是：学会了27脉临床未必会诊脉，因为脉象很少按照脉书的描述出现，出现的多为相兼脉和复合脉；但是不掌握27脉肯定不会诊脉。

寸关尺与脏腑的配属：

1，与脏的配属基本一致：左寸--心；关--肝；尺---肾。

右寸---肺；关-脾；尺---肾、命门。

右尺的配属稍有区别：《脉经》《千金方》《脉理求真》《脉确》《医宗金鉴》〈医宗必读〉等为肾、〈脉如〉〈脉确〉〈濒湖脉学〉〈四言举要〉等为命门。

2，与腑的配属有一些分歧：左寸：小肠、心包络、膻中；

左关：胆；

左尺：膀胱、大肠、小肠、小腹、腰膝。

右寸：大肠、胸中、膈；

右关：胃；

右尺：三焦、命门、大肠、小肠。

此分歧在大小肠和三焦，因文字较多，各家观点不再一一转录。〈景岳全书〉曰：“两寸部所谓上以侯上也，故凡头面咽喉口赤颈项肩背之疾皆侯于此。两尺部所谓下以侯下也，故凡腰腹阴道及腰膝之病，皆侯于此”。多数医家以为寸口侯的是五脏之气，而非为五脏之位，所以当以脏腑表里关系分侯为宜。故为心包络在左寸、三焦配属右尺。两经相表里内寄相火，厥阴之火宜降，三焦之火宜升。大小肠两腑皆为至阴之腑，腑气宜通而忌实，经气宜清而忌热，故大小肠应侯在尺。

熊猫以为不宜拘泥：太阴下利时可于尺部见，然心火下移小肠时可于左寸见；痔疮时也可见于右寸等，说明〈脉经〉确也不是无的放失。临床当以病症结合来看。

人迎气口脉的诊法和主病是医家争论最多的问题之一。《内》是喉旁的人迎与寸口的对比，《脉经》“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口”，人迎侯外感，气口侯内伤。争论的焦点：一是关前一分的位置到底何在，是把寸关尺各三等份的关前一分还是关入寸部；二是外感与内伤的区别。不在赘述。

值得提出的是左右对比的诊法还是具有实用价值的，如王氏所言：“凡左脉弱，右脉强，主汗多，遗精，肝郁等证；右脉弱，左脉强，主易怒，腹痛----”。当脉诊稍有基础后应当观察左右强弱的对比。

熊猫体会：西医胆囊疾病（炎症、结石）、糖尿病、乳腺（增生、癌证）疾病、可于人迎侯之；食道疾病（如食道炎、食道息室、食道癌）可于气口侯之。

熊猫以为28脉很难完全掌握，因为有的脉象作为个体的一个医生可能一辈子也没有机会遇到。但是临床常见的熊猫以为是纲领的八脉是完全能够熟练掌握的。既；浮、沉、数、迟、滑、涩、虚、实。

1，浮脉。《内》描述季节脉称浮脉为毛脉。其脉形之描述很多，如如落榆荚、如风吹毛、如水漂木等等。《脉经》“举之有余，按之不足”比较公认。需要与“无根”相鉴别：浮脉是“按之稍减而不空”，按之力减是芤脉和虚脉，无根是按之突然消失的感觉。

熊猫体会：用一根木筷子放在水盆中体会浮脉，用一根葱管或止血带体会芤脉。

用现在的白话说就是：浮脉只是表示脉体的位置浅表，没有其他任何别的（诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等）因素参与。只要找好浮脉，那沉脉也就掌握了。

浮脉可以和很多脉构成相兼脉，如浮数、浮细、浮洪、浮弦紧等。原则上不与沉脉相兼，但不同部位可以互见，如伤寒的“阳浮而阴弱”。

沉脉。沉与浮是一对应脉。《内》在描述季节脉称沉脉为石脉，所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。前人对沉脉的论述基本一致，大体宗《脉经》：“举之不足，按之有余”。与“举之有余，按之不足”形成对比。

白话说就是沉脉与浮脉一样，也是只表明脉的位置深，在下，近于筋骨。没有其他任何别的因素的参与。因为没有其他因素的参与，所以可以和浮脉以外的任何脉构成相兼脉。

伏脉。与沉脉相同性质，只是比沉脉位置还要深一些。历代文献对此分歧不大，基本宗《脉经》之说：“极重指按之，著骨乃得”。

自此重指著骨乃得为伏脉的定说。

白话说：伏脉虽与沉脉同类，但与沉脉还是有着一些区别：伏脉比沉脉的位置更深，需重按至骨；伏脉一般比较细小，与其它脉构成兼脉的机会不多。

脉从速率上分为数--常--缓---迟。常为平脉，数、缓、迟为病脉。这三种脉都是单纯的速率的快慢，没有其它因素的参与。

古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。

一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说。一息三至，实际还包括三至以下，“三至为迟，二至为败”。

熊猫以为，临诊时还是以西医记数脉搏的方法好一些：次数/分钟。抛开数、迟的描述（或在数、迟的描述之后），直接记录脉搏次数。

熊猫推算了一下，大概脉搏次数的数值与数脉、迟脉的关系：大于85次/分钟为数脉；85--60次/分钟为平脉；60--50次/分钟为缓脉；小于50次/分钟为迟脉。

强调：数、缓、迟脉只是速率（每分钟跳动的次数）的不同，没有其他任何因素的参与。

强调：以力劳动者他的每分钟脉搏的次数分别数、平、缓、迟只是为了更好的理解，临床千万不可拘泥。需结合患者的年龄、性别、区域、季节、体质等因素。因为一个重体正常脉在50多次或60次，他到70次就应该算是数脉；相反一个养尊处优者平脉在70多80多次，他在60次时就应该算迟脉。

缓脉。

缓脉是常脉“胃、神、根”的主要的表现形式，《景岳全书》：“凡从容和缓，浮沉得中者，此平人之正脉”。《沈氏尊生书》：“和缓而匀，无浮沉徐疾微弱之偏既为胃气脉”。

缓脉亦可是病脉。《诊家正眼》：“缓为胃脉，来往和匀，取其兼见，方可断证”。

缓脉在《伤寒》中的描述与后世医家的不同，“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳同等者，名曰缓也。”基本没有脉形的描述。《脉诀刊误》（元---戴启宗）提出“一息四至”。以后诸家基本宗此说。

熊猫以为构成缓脉的条件有二：

1，有至数的要求：一息四至；

2，有脉形的要求：柔和。

脉按节律分为“结、代、促”。

1，结脉：结脉为脉节律不整的脉象之一，《伤寒》：结脉为脉律不正的脉象之一，“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又，脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也”。《难》：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也”。在缓脉的基础上加不整的节律。至后世干脆把结脉的缓改为迟缓者有之，把结脉的缓改为可伴有迟脉、缓脉或常脉者也有之。

熊猫以为：结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。

2，代脉：为节律失常的脉象之一。一般文献把除结、促之外的所有节律不整的脉象统统归于代脉。因此代脉的构成也需要有“结脉是在不快的、或常、或缓、或迟的脉律中出现的没有定数的一个歇止。”的这样一个条件。与结脉的区别是结脉没有定数、代脉是“良久方至”。比如正常节律是1、2、3、4、5、6，结脉是1、2、3停，再来比4早；而代脉是1、2、3停，再来最早是5或5以后，但一般不会超过6。

代脉的节律表现有三：一为脉来动中止，不能自还，良久方至。（如上所述）二为定数中止，如二联率、三联率；三为乍疏乍密，乍大乍小，没有任何规律，如房颤等。

3，促脉：为节律不整的脉象之一。后世脉法与古脉法意见不一：

后世脉法：促脉是在数脉的基础上时一止而没有常数。“必时一止复来者如趋之蹶也，故徐疾不常”。

古脉法：《经》云：“-----寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。-----”。以及《伤寒》涉及促脉有四（原文不录），都是指脉搏急促，而没有“一止”之意。

脉从宽窄（大小）上分为洪、细脉。

洪脉：《内经》称其为“钩”，是心之脉象，也是季节脉的夏季脉。《内经》、《难经》、《伤寒》在论病脉时常用大、洪大之称谓，后世脉法的一些医家把洪和大作为两种脉分别叙述，熊猫以为洪与大其实是一种脉：洪脉。

关于“钩”脉，《外科精义》：“如洪水之波浪涌起，浮沉取之有力，其中微曲如环如钩”，“微曲如环如钩”是一种描述，临床实难体会。

熊猫以为洪脉的指征为：

1，脉体宽大，与细脉的细小相对。其宽大程度因体质、年龄、高矮、胖瘦、病情而不同。

2，洪脉只有脉体宽大这一个条件。脉诊专著的“如波涛汹涌、滔滔满指”为其脉形的描述。

细脉：细脉与小脉在古脉法里经常一起出现，《脉经》把细、小合并成细脉。

细脉之指征为：

1，脉体细小，与脉体宽大的洪脉相对。

2，细脉只有脉体细小这一个条件。

3，洪细程度的变化可如后示：----洪（大）----中（常脉）-----细（小）----。

4，细脉与微脉的区别：细脉常有，尽管细小，但连续不断，如流水、如线；而微脉是若有若无、模糊不清。

长、短脉：

长脉：《濒湖脉学》：“过于本位脉名长”。

问题：

1，长脉到底有多长，《难经》“---遂上鱼为溢为外关内格，----遂入尺为覆，为内关外格，---故曰覆溢，是其真脏之脉，人不病而死也。”把上鱼入尺作为长脉的必要条件。《医碥》：“溢出三指之外为长”。熊猫以为《难经》把上鱼入尺作为长脉是不太恰当的，况临诊所见上鱼者众多，其脉象肯定不是真脏脉，也没有“人不病而死”的可能。熊猫于“上鱼”之脉做了很大的发挥扩展，用于颈椎病和颈椎相关疾病的诊治。

2，长脉是可见于寸关尺三部还是关部不可见。《诊家正眼》、《古今医统》、《脉诀刊误》等描述了关部的长脉，而其他的医家都认为关部不可见长脉。熊猫以为两派的观点皆可取，但是有前提条件：长脉与缓脉一样，即可是常脉也可是病脉。常脉者其关部不可见，病脉者关部可见。其依据临床中是肝硬化脾肿大者其右关可见明显长脉（伴弦硬或弦紧）深入尺部，腹水者也有此长脉，只是不如脾大者明显。

3，《四明心法》的提法另有深意：“有形体之长，有往来之长，谓来有余韵也，此脉最善”。形体之长是指脉体、往来之长是指以脉之神气悠长。脉贵为有神，故“此脉最善”。

长脉的条件：只有一个条件：过于本位。正常布指，常脉时超过三指，病脉时可分别超过单个指头。

短脉：与长脉相对。《诊家枢要》：“短，不长也，两头无中间有，不及本位。”《脉诀刊误》：“以其阴阳不及本位，故曰短，若关中短，上为寸脉下不至关，下为尺脉上不至关，是阴阳绝脉，此皆不治决死，故关中不以短脉为诊”。

短脉的条件：就是一个条件，正常布指，而脉不能满三指。

脉按照形状可分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。

滑脉：与涩脉相对，以脉体的形状而言：“流利如珠便是滑”《脉确》。

滑脉的条件：只有一个就是：比常脉流利，如盘走珠。而不当有其他任何条件的参与。

涩脉：与滑脉相对，以脉体的形状而言：“进退维艰，往来滞涩，谓之涩脉。”《医宗金鉴》。还有医家以“病蚕食叶”、轻刀刮竹“等形容。

涩脉的条件：只有一个就是：比常脉不流利。不当有其他任何条件。

滑涩的流利程度可如下表示：---滑脉---常脉----涩脉--。

弦脉：弦脉在《内》、《难》、《伤寒》中皆为季节脉（微弦）、病的弦脉和肝的真脏脉（纯弦）。因此大体在程度上分为三种：正常的季节脉（微弦）---“软弱招招，如揭长竿末梢”；病态的弦脉----“盈实而滑，如循长竿”；肝的真脏脉（死脉）---“急益劲，如新张弓弦”。

在所有的脉象中唯弦脉最难掌握，除季节脉和真脏脉以外，如病态的弦脉在程度上区别就很大。如高血压者早期弦可兼实、滑、洪、数等，二、三期高血压其弦可兼沉、迟、细等；肝炎早期弦可兼数、洪、虚、散等，慢迁肝可兼散、细、虚、沉等；胆囊疾病于人迎可有弦短如豆的指感；而乳腺疾病在人迎可见弦细紧稍长进入寸的脉象；而糖尿病者早期左关可见弦兼洪、滑、实的脉象，后可见弦兼细、紧、沉、弱而无根的脉象。

弦脉的条件：按前人如弓弦、丝弦、筝弦的描述，弦脉的条件有三：

1，端直以长，长度比较长；

2，脉管端直，按之不移；

3，比常脉稍稍有力。

紧脉：紧脉为《伤寒》里重要脉象之一。

《脉诀刊误》：“《内经》曰急不曰紧，曰‘来而左右弹人手’。有紧脉之状而无紧脉之名。至仲景曰：‘紧者如转索无常’。又‘紧脉从何而来，假若亡汗若吐、以肺里寒，假令咳者，坐饮冷水，假令下利，以胃中虚寒’。皆因寒而脉紧，故脉急为寒，脉紧为寒至。王舒和《脉经》则又增加切绳状，故愚和三书所论以形容之，左右弹人手者，紧脉来之状，左右弹人手也，转索无常者，索之转动不长在一处，或紧转在左或紧转在右。此举指而得紧脉之状也。切绳状者，绳以两股三股纠合为徽缠，又以物切之，其展转之紧，得之于按指而见，以指按脉，犹如切绳，合此三者论之方备”。

熊猫以为构成紧脉的条件有二：

1，弦而有力的脉形；

2，脉象紧束而又不稳定，如切绳状、转索无常、左右弹人手等。

革脉：

《伤寒》：“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，虚寒相博，此名为革”。

《濒湖脉学》：“革脉弦而芤，如按鼓皮”。

熊猫以为革脉的条件有二：

1，有弦脉之稍有力；

2，有芤脉之边有力而中空。

牢脉：

《脉诀刊误》：“似沉似伏，实大而长微弦”。

〈医宗必读〉：“兼弦长实大之四象合为一脉也，但于沉侯取也”。

牢脉的条件上述明白无误，熊猫无须赘言。

补充：革脉如按鼓皮，其外实是假，内虚是真；牢脉的弦大实长沉是里真寒实。

动脉：

〈伤寒〉：“阴阳相博名曰动，阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也”。

后世脉学著作对于动脉的条件无大分歧，但在动脉出现部位存有异议，相当一部分认为动脉只出现在关部（或多见于关部）。熊猫以为：从“阳动则汗出，阴动则发热，”“数脉见于关上，”来看，寸关尺三部皆可出现。

动脉的条件：动摇不定的滑、数、有力的综合条件。其“厥厥动摇”、“如豆”、“无头尾”可谓形象的描述。

散脉：散脉在〈内〉、〈难〉经里分别作为季节脉、疾病向愈脉和死脉阐述。不录。

〈脉经〉：“大而散，散者气实血虚，有表无里。”

〈外科精义〉：“散脉之诊，似浮而散，按之则散而欲去，举之则大而无力”。

〈脉理求真〉：“散则举之散漫，按之无有，或如吹毛，或如散叶，或如悬雍，或如羹上肥，或如火薪燃，来去不明，根蒂无有。

散脉的条件：脉体往往较大，边界不清，散漫无力。

以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。

实脉：与虚脉相对应。《濒湖脉学》：“浮沉皆得，脉大而长微弦，应指幅幅然。”

实脉的条件：

1，大；

2，长；

3，微弦；

4，有力。

芤脉：《脉经》：“芤脉脉浮大而软，按之中央空，两边实。”

《诊家枢要》：“浮大而软，寻之中空旁实，旁有中无，诊在浮举重按之间”。

芤脉的条件：

1，浮；

2，大；

3，软；

4，中间空虚无有，两边稍有力。

芤脉的补充：

1，芤脉与弦脉合成革脉；

2，一些脉学著作把“中空”解释为浮沉取皆有而中取没有，熊猫基本不同意这个说法。

虚脉：《脉经》：“迟大而软，按之不足，隐指豁豁然空”。

虚脉的条件：

1，大；

2，软而无力，为中取明显不足，沉取则无；（应与无根脉相鉴别，无根脉为按之突然消失）

3，浮。

虚脉的补充：迟不作为虚脉的条件，因临床虚脉与数脉相兼机会多见，再有就是虚脉主虚而迟脉主寒。

濡脉：《脉经》：“软脉极细而浮细------一曰按之无有，举之有余。一曰细小而软，软一作濡，曰濡者如帛衣在水中，轻手相得”。

濡脉的条件：

1，浮；

2，细；

3，无力。

弱脉：《濒湖脉学》：“弱脉极软而沉细，按之乃得，举手无有”。

弱脉的条件：

1，沉；

2，细；

3，无力。

濡脉和弱脉都有细、无力的条件，二者的区别就在于濡脉浮而弱脉沉。

微脉：《脉经》：“极细而软，或欲绝，若有若无------一曰小也，一曰手下快，一曰浮而博，一曰按之如欲绝”。《太素脉秘诀》：“微者最细而弱，重指寻之，宛然如毛发，隐隐涩涩疑不可状，在于有无间”。

微脉的条件：

1，细；

2，无力；

3，若有若无，指下感觉在于有无间。

（熊猫整理“戏说脉”之后世脉法的脉名与脉形至此完毕。）

附：

《素問.脈要精微論篇第十七》

黃帝問曰：診法何如？岐伯對曰：診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。

切脈動靜而視精明，察五色，觀五藏有餘不足，六府強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分。

夫脈者，血之府也，長則氣治，短則氣病，數則煩心，大則病進，上盛則氣高，下盛則氣脹，代則氣衰，細則氣少，澀則心痛，渾渾革至如湧泉，病進而色弊，綿綿其去如弦絕，死。

帝曰：脈其四時動奈何，知病之所在奈何，知病之所變奈何，知病乍在內奈何，知病乍在外奈何，請問此五者，可得聞乎。

岐伯曰：請言其與天運轉大也。萬物之外，六合之內，天地之變，陰陽之應，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒，四變之動，脈與之上下，以春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。是故冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。陰陽有時，與脈為期，期而相失，知脈所分，分之有期，故知死時。微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始，始之有經，從五行生，生之有度，四時為宜，補寫勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。是故聲合五音，色合五行，脈合陰陽。

尺內兩傍，則季脅也，尺外以候腎，尺裏以候腹。中附上，左外以候肝，內以候鬲；右，外以候胃，內以候脾。上附上，右外以候肺，內以候胸中；左，外以候心，內以候膻中。前以候前，後以候後。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。

粗大者，陰不足陽有餘，為熱中也。來疾去徐，上實下虛，為厥巔疾；來徐去疾，上虛下實，為惡風也。故中惡風者，陽氣受也。有脈俱沉細數者，少陰厥也；沉細數散者，寒熱也；浮而散者為眴仆。諸浮不躁者皆在陽，則為熱，其有躁者在手。諸細而沉者皆在陰，則為骨痛；其有靜者在足。數動一代者，病在陽之脈也，泄及便膿血。諸過者，切之，澀者陽氣有餘也，滑者陰氣有餘也。陽氣有餘，為身熱無汗，陰氣有餘，為多汗身寒，陰陽有餘，則無汗而寒。推而外之，內而不外，有心腹積也。推而內之，外而不內，身有熱也。推而上之，上而不下，腰足清也。推而下之，下而不上，頭項痛也。按之至骨，脈氣少者，腰脊痛而身有痹也。

「十二經皆有動脈，獨取寸口，以決五臟六腑死生吉凶之法，何謂也？然：寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。」

海韻所帖（以上内容）为古代脉法。为辩已病、知未病、决死生、定吉凶之脉法。

想掌握古代脉法请先掌握阴阳、五行、精气、农历历法、六经、脏腑等基本概念。

海韻是不是在催我呀。古代脉法是最难学的，也是最难说的。等懒懒的熊猫什么时候勤快了再说吧。

今天就说一句：辩已病、知未病用六经；决死生、定吉凶用脏腑。

用六經，要熟讀《傷寒論》；用臟腑，要貫通《金匱要略》。

《伤寒》研习，顾名思义是个开放的，研究、研讨、学习的地方。在研讨中学习，在学习中提高，提高为了更好的服务临床，故熊猫也想说说脉。像《皇帝内经》这样的兼收并蓄的巨著尚不能把古脉法尽括囊中，面对浩瀚的中医著作，熊猫尚不敢确定已窥脉学之门径，所以不敢“正说”脉，而冠“戏”以说之。

说脉不得不说医，说医又不得不说中华文明。因为医产生于中华文明，也是中华文明的组成部分。

天地玄黄宇宙洪荒，盘古手持巨斧把混沌（一气）一劈为二：清阳上升为天，浊阴下降为地。此后天日长一丈，地日厚一丈，盘古也就日长一丈。终因衰竭盘古那伟岸的身躯化为了山川河流大地。从此，人类便生活在阴阳的怀抱中。岁月荏苒，伏羲观天地而做八卦；时光流逝至夏商周，文王囚而演周易。易以八八六十四卦穷及宇宙万物之变化。此时亦有了巫医边祭祀边用碥石草根树叶为人们疗病去疾。

历史又走到了春秋战国。那是一个百花齐放百家争鸣的时代，也是一个血腥的年代。在那个时代产生了讲脉的医经家，也产生了不讲脉的经方家；在那个时代，扁鹊喊出了“信巫不信医者不治”的高亢声音，完成了医巫的剥离。当然这个时代产生的是那些对中华文明影响巨大的大智慧者大思想家：儒家、墨家、道家、纵横家、兵法家等等。熊猫不得不说，这些灿烂的文化怎么来的？那是一个诸侯为争夺地盘而混战的时代，面对众多的争夺杀戮，这些大智慧者按照他们的理解要构建一个人与自然、人与社会、人与人之间的和谐（换言之是探讨构建社会秩序）而产生的。（当然也不排除为把自己向统治者卖出一个好价钱的因素——此为熊猫谬论。因为一个诸侯得到一个人才就可能削弱或者吞并别的诸侯）遗憾的是这些大贤们始终没能在统治地位占有一席之地。但是这些璀璨的文化确为《皇帝内经》奠定了丰厚的基础。

象瓜熟蒂落一样自然，《黄帝内经》问世了，熊猫愚钝，虽数遍苦读，仍不能贯通之，因为《黄帝内经》是一部天书，它集天文、地理、物候、气象、哲学、兵法、社会、阴阳、历法、运气等当时一切先进思想为一体，来阐述医学的基本思想：整体观和天人合一观，熊猫倒是对内经的脉学稍有涉略（容稍后再续）。

如果把《黄帝内经》看做是一部治人的著作，那么和它相隔不远的《伤寒论》则是一部治人又治病的著作，其形式和内容抛弃了三代、战国时期医经家和经方家的成见和分歧，达到了“病证脉”高度的统一，由于我所未知原因，《伤寒论》并没有得到传播和发扬，直到约500百年以后的宋代才得以面世，此时，《脉经》《脉诀》已造成广泛影响，加之宋代理学的兴起，故一部伟大的《伤寒论》没有得到足够的重视和流传，而以王叔和的《脉经》占尽了脉学的主要地位，以至后世众多的脉学著作都没有超过《脉经》的基本思路和框架，形成了以脉对证的僵化的模式，至明清时期，医学以发展至颠顶时期，但是面对由传教士带来的西医，中医处境尴尬，甚至有土崩瓦解之势。

熊猫这里要说的是中医的萎缩、沦丧是一种历史的必然（此又为熊猫之谬论），熊猫的看法是我们虽然有着整体的天人合一的先进思想，但是这个思想并没有保证中国始终走到世界的前列，实际上，从17世纪以后，欧洲文艺复兴，促使了欧洲列强的工业革命，他们在积极进取的同时，我们的文人（或许是统治者的需求）还在错误的解读先前的思想，比如道家的“道法自然，清净无为”该怎么解读，“清净无为”真的是无所事事吗？结合“道可道，非常道，名可名，非常名”我们是不是可以解读出这样的意思，已理解了事物发展的基本规律后不要去试图改变这种规律，只能按照这种规律去积极进取，比如儒家的经典《周易》，《周易》的乾卦初九：“潜龙勿用”，勿用不是不用，只是机会未到，应该充实丰满自己以备用。如果不是这个意思，那么“见龙于田，龙战于野”以及上九的“亢龙有悔”又该作何解释？因为文人或统治者对中国传统文化的误读，以至泱泱大国集弱集贫，近代两百年沦为半封建半殖民地的尴尬境地。

以中国传统文化为核心的中医学，自然也不能例外，“邪之所凑，其气必虚”。自宋起，因理学之兴起，加之由儒而医者的推波助澜，医理阐述有余，而医之基本功“脉”却逐渐缺失，他们似乎觉得只要掌握了阴阳五行、五运六气就掌握了中医的真谛，然而他们却忘记了“业有专精，术有专攻”，所以他们在弱小的西医的进攻面前显得毫无反抗之力，致使西医在中医的起源地做大做强。

中医的衰落不是起于国民党时期，而是19世纪传教士进入中国之后就决定了中医的必然命运，100年前，科举制度的废除宣布了传统文化组织上保障的终结，随后而至的新文化运动又将传统文化推之谷底，至国民党时期，废除旧医也只不过是历史的必然反应，众所周知的余云岫，是中医的死敌，但这是一个学者，象当时众多的热血青年要拯救中国一样，有的提出教育救国，实业救国，科学救国，余云岫选择的是取缔中国传统文化以救国，这从他与恽铁樵的论战中可以看出，而当时惟独代表中国传统文化的只有中医了，可悲的是他没有解读出先贤思想的精辟之处。

赘述之久，熊猫尚有话要说：晚清中医鼎盛时期，尚无力应付西医之攻击，那时他们都是纯正的中医，不禁要问，今日完全复古能否达到振兴中医之目的？研习经典，是为学习古人思维，以备今日之用，而不为纯粹复古之复古，道家的“随方社教”也望各位学友细察之。

中医的生存、复兴，熊猫以为在于它的效果，而不在于它的思想如何先进，通过经典的沿袭，我们要解决实际问题，熊猫提出一点，西医在上世纪80年代，提出一“胰岛素抵抗综合症”，此症包括肥胖、高血压、高血脂、心脏病、脑血管病、糖尿病、痛风、慢性关节病等，而此综合症的基本诱因就是肥胖，古籍载“肥人贪于取”，现代认为多食是造成肥胖的原因之一，那么这些人为什么要多食？按照天人相应的观点，饿则食，渴则饮，冷则多衣，可是这些人的“食”“饮”“多衣”能简单用“脾虚”“胃热”解释清楚吗？那么中医该如何认识这些病症，希望学友们在经典的延续中继续思考！假定中医在此病症上有所突破，那么单此一个病症就有多大市场：欧美国家肥胖患者以超过自然人口的30%，我国部分城市统计超重者也已超过30%，而这些人不可避免的都要掉入“胰岛素抵抗综合症”的旋涡，其人文价值、社会价值、经济价值该是多么巨大！

罗嗦半天也该说说脉了。

如果把《脉经》作为一个界点，《内》、《难》、《伤寒》称为古代脉法，《脉经》以后的称为后世脉法。我们是容易看出二者的联系和区别的。《内》是遍诊法，包括三部九侯诊法、十二经诊法、人迎气口诊法等。《难》则完成了独取寸口，但是没有划分出寸关尺的具体位置，只是把“关”作为一个分界点，寸以侯阳尺以侯阴，对脏腑则用浮沉法。《伤寒》也没有划分出“关”的具体位置，且把“关”称为“关上”，并在诊法上常与少阴、阳明、趺阳等参照。而《脉经》则完成了寸关尺具体位置的划分、与脏腑对应关系的确定，规范了脉名、脉形、脉象及其主病。并成功的完成了《内》“三部九侯”、“察独”等内容的更换。一些脉形也与古脉法不尽相同，比如“洪”一定要有“大”，“弱”一定要有“沉”等。

古代脉法对脉象主病是与“证”结合起来以辩病位、病理、病机、病之进退转归的，尤以辩病机为重点。后世脉法则是将脉象与主病确定了对应关系，由此形成了后世脉法的定例，使灵活多变的脉法成为固定僵化的模式，失去了古脉法的精髓。

《内经》脉法之特点：

1，以阴阳为纲认知脉象；

2，强调四季脉象，如春弦夏洪秋毛冬石。反复强调四季脉以突出“天人和一”之思想。

3，强调脉诊与色诊的结合。如“---故善诊者察色按脉先别阴阳”。

4，脉侯十二经之气，故为遍诊法。如十二经诊法、三部九侯诊法、人迎气口诊法等。

5，善于对比。

6，有脉名大约50种左右，部分被传承。

以上几点可引经文实在太多，因熊猫笨笨打字实在太慢，经文就不贴出来了。只贴出三部九侯和十二经的具体部位。

三部九侯诊法此法见《素问.三部九侯论》，其具体部位为：

上部天：两额之动脉，在额两旁足少阳经。

上部地：两颊之动脉，鼻两旁近于巨髎阳明经。

上部人：耳前之动脉，耳前陷者中手少阳经。

中部天：手太阴，寸口。

中部地：手阳明，合谷。

中部人：手少阴，神门。

下部天：足厥阴，毛际外羊矢下一寸半陷中，五里之分，卧而取之，女子取大衡在足大指本节后二寸陷中。

下部地：是少阴，在足内踝骨上陷中，太溪。

下部人：是太阴，在鱼腹上趋筋间，直五里下箕门之分，宽巩足单衣沉取乃得之，侯胃气当取足跗之上冲阳之分。

十二经诊法即各取手足三阴三阳十二经脉中具有代表意义或便于诊察的动脉，以诊察动脉（脉气）的方法。其具体部位为：

太渊：肺，寸口。

阳溪：大肠，手合谷上。

冲阳：脾、腹下前股沟缝。

阴郄：心，神门内。

天窗：小肠，喉旁。

委中：膀胱，腘宛。

太溪：肾，踝里旁穴。

劳宫：色络，掌心。

和髎：三焦，耳与目之间。

悬钟：胆，外廉踝之上。

太冲：肝，足大指上跗。

1，不诊脉的几种情况：求诊者刚喝完酒不诊；刚输完液不诊；刚吃过饭不诊。除去不诊者，求诊者的用药情况必须问清。因为镇静药、抗心律失常药、抗癫痫药、抗抑郁药可能造成缓脉或迟脉（这些药有减慢心律的作用）；一些解肌止痛类（如莨菪硷）可能造成数脉（增加心律）；激素类可能造成尺脉的虚浮大等。

2，时间和体位：经云：“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”虽不必拘泥于此，但这个原则应当注意遵守。关于体位大家所见习以为常了。需要指出尽可能让求诊者面南背北而坐，易于理解左为阳升、由尺至寸；右为阴降、由寸至尺。假如求诊者必须卧位，则注意侧卧时被压一侧可能出现无脉或沉弱细小等阴脉。另外《脉诀勘误》还指出：“南北二证之岁，三阴司天在泉，尺寸或有不应者，反其诊则应矣。”反其诊则为覆手诊，既患者手心向下而诊其脉。

3，对诊者的要求：经云：“持脉有道，虚静为保。”“是以诊有大方，起坐有常，出入有行，以转神明。”“积神于心，以知往今。”等论述，理解为虚静才能排除干扰，才能聚精会神，才能调呼吸为匀细绵长，才能指下有神。

4，该下指了。一般习惯用三指齐下，以中指定关位，食指和无名指则视患者高矮而适度疏密。（《难经》：“尺寸始终，一尺九寸”，其一尺九寸是患者的同身寸）《重订诊家直诀》又介绍了侧指、挽指、辗转指、移指和一指直压法。熊猫尚见过双手诊法和弹指法。熊猫推崇弹指法，因为可以察之三指缝隙之间，而不遗漏有重要价值的脉象信息。（其实移指法和三指齐下的推寻同样可以达到不遗漏三指缝隙的目的。所以如何用指只是形式，依个人情况而定。）至于先诊左右手，虽李东垣有“大抵男子先诊左手，女子先诊右手”之说，临床似乎意义不大。

5，下指后如何诊，那就是指法的运用：三指齐下诊法者，无疑应当遵守“三部九侯法”。三部，寸关尺；九侯，每部位均浮中沉取。（建议有兴趣的初学者把每个部位的浮中沉的脉象都记录下来，不要怕麻烦）然后移指诊察三指缝隙部位。浮中沉既为“举按推寻法”的举按寻法，举既浮、寻既中、按既沉。可按浮中沉的顺序取之，亦可先定中侯如《三指禅》所言：“定之以中，则浮沉郎若观火，三部九侯无不了然”。三部九侯之后还有一个重要指法：推法。

推法：最早见于《皇帝内经》：“推而外之，内而不外，有心腹积也，推而内之，外而不内，身有热也，推而上之，上而不下，腰足清也，推而下之，下而不上，头项痛也。”这是推法的准则。所谓内外，《内经》指的是表里，后世有补充脉管的左右，既以脉管的外侧为外，内侧为内；所谓上下，《内经》时没有寸关尺的分法，是尺寸总的推寻，后世则发展为将寸关尺三部的每部又分为前中后三部份，以前为上后为下，前部侯阳、候气，后部侯阴、侯血。

一般说，临诊时先用三部九侯法诊察阴阳、气血、脏腑、经络以把握人体的基本体质和整体的变化，然后再用移指法或弹指法以推法诊察寸关尺各个部位的变化，了解各个脏腑的阴阳气血的变化。

关于指法，《读书随笔》（周学海）的一段描述值得仔细玩味。“脉有单诊、总按之不同者，或单诊强而总按弱也，或单诊弱而总按强也，或单诊细而总按大也，或单诊大而总按细也。凡单诊按弱总按强者，此必其脉弦滑。一指单按，气血畅行，无所搏击。三指总按，则所按部位大，气行不畅，而搏击矣。此脉本强，而总按更强于单按也。单按强而总按弱者，此必其脉本弱，但食指较灵，但按指下较显，名中二指较木，总按既不显其振指也。此脉本弱，而总按更弱于单按也。单按强总按大者，是其脉体弦细而两旁有晕也。总按指下部位大，而晕亦鼓而应指矣。单按大而总按细者，必其人血虚气燥，脉体细弱，而两旁之晕较盛也。食指灵，而晕能应指，名中二指木。而晕不能应指矣。更有单按浮总按沉，单按沉总按浮者，其浮既晕也。”“大抵单诊总按，而指下显判大小强弱之有余不足者，其有余总属假象，在无病之人固为正气衰微，既有病之人亦正气不能鼓载其邪，使邪气不全漏其形于指下，而微露此几希也。”晕，傍于脉而非为脉，今有周姓老人将其发展为“副脉”，并以“副脉”诊断现代疾病。熊猫于“晕”亦有些许体会，当在脉诊的实际应用中略做介绍。

1，临床中脉象变化繁多，如何执简驭繁，前人们有着很好的见解。清周学海指出：“脉有四种，位数形势而已”，“浮沉尺寸也；数者，迟数结促也；形者，长短广狭厚薄粗细刚柔，犹算学家之有线面体也；势者，敛舒伸缩进退起伏之有盛衰也。势因形显，敛舒成形于广狭，伸缩成形于长短，进退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰则贯穿于诸势之中，以为纲领者也”。可以理解为：诊脉时先定位，以分寸关尺、浮中沉；然后数息，以定迟数结代；再后辩形，以定大小弦滑；最后审势，确定阴阳进退、虚实盛衰。

《诊家枢要》则指出：“察脉须识上下来去至止六字。上者为阳，来者为阳，至者为阳；下者为阴，去者为阴，止者为阴。上者由尺部上于寸口，阳生与阴也；下者自寸口下于尺部，阴生于阳也。来者自骨肉之分，出于皮肤之际，气之生也；去者自皮肤之际，还于骨肉之分，气之降也。应曰至，去为止”。这是一个简单而实用的方法，因为“上下来去至止”把变化繁多的脉象概括无余。

2，关于平脉。后世脉学欠缺的是没有正常人的“平脉”系列，所论述的都是病脉。然关于“平脉”的散论很多。《内经》论述的四季脉和《伤寒论》的“辩脉法第一”，“平脉法第二”基本相似。熊猫以为平脉条件有二，一为脉应四时，春弦夏洪秋毛冬石。不应四时者为病；二为脉的胃、神、根。

胃：经曰：“有胃则生，无胃则死”。张景岳解释说：“胃气既人之阳气，阳气衰则胃气弱，阳气散则胃气败，此既死生之大本也”。然胃气无形，《脉里求真》曰：“胃气中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微沉而和”。一般讲，健康人的胃气不必求形，病人的胃气则要在从容和缓、至数匀齐之中求得。故《三指禅》云：“将缓字口咏之，心维之，手摩之，反复详玩，久久缓归指上，以此权度诸脉，了如指掌”。

神：“善为脉者，贵在察神，不在察形。察形者，形千形万不得其要，察神者，惟一惟精，独见其真也”。神，多数医家把“胃气”看做神，也有把至数匀齐和脉有力看做神。

根，《医宗必读》曰：“两尺为肾部，沉侯之六部皆肾也。然两尺之无根与沉取之无根，总之，肾水绝也”。可见，尺部为根，沉取也为根。

3，“察独”。经云：“察九侯、独小者病、独大者病、独疾者病、独迟者病、独热者病、独寒者病、独陷下者病”。此虽为遍诊法的察独，然《难经》已经把她悄悄的移到寸关尺之上了。张景岳把“独”分解成部位之独、脉体之独、脉气之独三部分。“部位之独，谓诸部无恙、唯此稍乖，乖处藏邪，此其独也。脏器之独也，不得以部位为拘也，如诸见洪者，皆是心脉，诸见弦者，皆是肝脉，肺之浮、脾之缓、肾之石、五脏之中各有五脏，五脏互见，独乖者病，乖而强者，既本脏之有余，乖而弱者，既本脏之不足，此脏气之独也。脉体之独者，如经所云：独小者病，独大者病---”。可说把“察独”解释的明明白白。

《伤寒》之脉，还是等研习时逐条再说吧。今摘录一条说说张仲景诊脉之精：论178条：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。”脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。这个“结”好理解，用现在的白话说就是：在心率不快（或正常或缓或迟）的前提下或三五次或七八次或十几二十几次出现一个间歇（一止）。“又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，”这个：“结”的“小、数、还者反动”该怎样理解？此结脉为缓而中止的脉象，其歇止的时间短，能以自还，复来之脉略数。我们知道，心脏的一次搏动将充盈在左心室的血液射入主动脉，血液在射入主动脉的瞬间形成一个波峰，波峰迅速沿血管传动，（传动之快，在听心音时可以同时摸到脉搏的博动）传动到挠动脉（寸口）就形成了寸关尺的脉象。其脉象的大小取决于心脏搏动时射血量的多少，心室充盈足，则射血量大，脉象有力脉体也大，心室充盈不足则射血量少，则脉象无力脉体细小。因为“数”或曰“小数”，心室充盈不足，所以脉象必然要“小”；“小”而且“动”。“小”在《伤寒》是一种脉象，后世脉法则没有“小脉”。可以理解为三部皆小，但应指明显，不像弱脉，微脉那样微弱，脉体也比细脉要粗一些。而“动脉”《伤寒》的解释为“--上下无头尾，如豆大，厥厥动摇---”。

比如说假定心率为60次/分，则每秒跳动一次。（脉按之来缓，时一止复来者，名曰结）则是第一秒跳，第二秒停，第三秒跳，第四秒跳，第五秒跳---。（又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动）则是第一秒跳，第二秒停，第三秒跳，第三秒半又跳，第四秒半跳---。第三秒半的脉跳相对第三秒的就是“数”，其脉象就是“小”、“动”。心电图是可以证实这个“小数”脉的，就是在一次间歇后的一次早博。

本来想用这条来说明张仲景的脉诊之精，写完后自己都觉得不明不白的。唉，睡觉了。

象秦始皇统一疆域、货币、度量衡一样，《脉经》的杰出贡献是统一了脉名、脉形、寸关尺与脏腑的配属以及主病，解决了《内》《难》《伤寒》等有脉名而无脉形的弊端。才使我等后学依照脉形去体会揣摩脉象。关于脉名后世一直有着分歧，《脉经》是24种，《濒湖脉学》是27种。熊猫只是一个临床大夫，没有能力删补前人的什么，所以只有按照比较公认的27种脉名来说了。

27种也不少了，一般人是很难记的（至少熊猫以为如此）。前人给我们提供了一个事半功倍的方法，就是“分类”。古脉法是以阴阳分类的，后世的分类法很多，如清周学海以“位数形势、微甚兼独”八字表示：“位数形势者，正脉之提纲也”，“微甚兼独，变脉之提纲也”。熊猫以为还是下面的分法似乎理想一些。

1，以位置分：浮、沉、伏。

2，以形状分：滑、涩、弦、紧、革、牢、动、散。

3，以速率分：数、缓、迟。

4，以节律分；结、代、促。

5，以宽窄分：洪、细。

6，以力度加位置（或宽窄）分：实、芤、虚、濡、弱、微。

至于长短则不必分了。

脉象的分类是为了便于掌握，切忌把别人的分类当成什么圣旨之类的东西，学脉者真正应该自己分类才能体会更深。熊猫的又一谬论是：学会了27脉临床未必会诊脉，因为脉象很少按照脉书的

描述出现，出现的多为相兼脉和复合脉；但是不掌握27脉肯定不会诊脉。（代续）

寸关尺与脏腑的配属：

1，与脏的配属基本一致：左寸--心；关--肝；尺---肾。

右寸---肺；关-脾；尺---肾、命门。

右尺的配属稍有区别：《脉经》《千金方》《脉理求真》《脉确》《医宗金鉴》〈医宗必读〉等为肾、〈脉如〉〈脉确〉〈濒湖脉学〉〈四言举要〉等为命门。

2，与腑的配属有一些分歧：左寸：小肠、心包络、膻中；

左关：胆；

左尺：膀胱、大肠、小肠、小腹、腰膝。

右寸：大肠、胸中、膈；

右关：胃；

右尺：三焦、命门、大肠、小肠。

此分歧在大小肠和三焦，因文字较多，各家观点不再一一转录。〈景岳全书〉曰：“两寸部所谓上以侯上也，故凡头面咽喉口赤颈项肩背之疾皆侯于此。两尺部所谓下以侯下也，故凡腰腹阴道及腰膝之病，皆侯于此”。多数医家以为寸口侯的是五脏之气，而非为五脏之位，所以当以脏腑表里关系分侯为宜。故为心包络在左寸、三焦配属右尺。两经相表里内寄相火，厥阴之火宜降，三焦之火宜升。大小肠两腑皆为至阴之腑，腑气宜通而忌实，经气宜清而忌热，故大小肠应侯在尺。

熊猫以为不宜拘泥：太阴下利时可于尺部见，然心火下移小肠时可于左寸见；痔疮时也可见于右寸等，说明〈脉经〉确也不是无的放失。临床当以病症结合来看。

人迎气口脉的诊法和主病是医家争论最多的问题之一。《内》是喉旁的人迎与寸口的对比，《脉经》“关前一分，人命之主，左为人迎，右为气口”，人迎侯外感，气口侯内伤。争论的焦点：一是关前一分的位置到底何在，是把寸关尺各三等份的关前一分还是关入寸部；二是外感与内伤的区别。不在赘述。

值得提出的是左右对比的诊法还是具有实用价值的，如王氏所言：“凡左脉弱，右脉强，主汗多，遗精，肝郁等证；右脉弱，左脉强，主易怒，腹痛----”。当脉诊稍有基础后应当观察左右强弱的对比。

熊猫体会：西医胆囊疾病（炎症、结石）、糖尿病、乳腺（增生、癌证）疾病、可于人迎侯之；食道疾病（如食道炎、食道息室、食道癌）可于气口侯之。

熊猫以为28脉很难完全掌握，因为有的脉象作为个体的一个医生可能一辈子也没有机会遇到。但是临床常见的熊猫以为是纲领的八脉是完全能够熟练掌握的。既；浮、沉、数、迟、滑、涩、虚、实。

1，浮脉。《内》描述季节脉称浮脉为毛脉。其脉形之描述很多，如如落榆荚、如风吹毛、如水漂木等等。《脉经》“举之有余，按之不足”比较公认。需要与“无根”相鉴别：浮脉是“按之稍减而不空”，按之力减是芤脉和虚脉，无根是按之突然消失的感觉。

熊猫体会：用一根木筷子放在水盆中体会浮脉，用一根葱管或止血带体会芤脉。

用现在的白话说就是：浮脉只是表示脉体的位置浅表，没有其他任何别的（诸如力度、脉体的宽窄、节律、速率等）因素参与。只要找好浮脉，那沉脉也就掌握了。

浮脉可以和很多脉构成相兼脉，如浮数、浮细、浮洪、浮弦紧等。原则上不与沉脉相兼，但不同部位可以互见，如伤寒的“阳浮而阴弱”。

浮脉之主病：诸家所论大体相同，只有详略之分。摘录较详细的《脉学阐微》：“浮脉主表，为六淫之邪侵袭肌表，人体之气血为捍卫机体而趋向于表，鼓脉应之而浮。左寸主伤风发热，头痛目眩；左关主胀满胁胀，恶心，烦闷，厌食；左尺主膀胱风热，便赤涩淋漓，下肢肿痛等。右寸主感冒风邪，咳嗽痰多，胸满气短；右关主腹胀脘满不能食，灼心胃痛；右尺主淋浊便血，关节肿痛，风热客于下焦。”

浮脉相兼脉及主病以后再说。

浮脉主病的一点解释：浮为阳脉，理应阳居阳位，为何阴位（尺部）可见？肺脉起于中焦，下络大肠，肺与大肠相表里。肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉；太阳伤寒未解累及足太阴至肾气不化，左尺也可见浮脉。

浮脉主病的补充：临诊时需看是否三部脉都是浮脉----此时多为外邪。一部独浮----可按37楼的主病分析。兼浮脉以后再说。需要指出的是，多数医家谓浮脉主表主虚，可临床也会见到浮阳外越虚阳欲脱的浮脉。此刻病情危急，不可不详察。当然此时的浮脉是无根或浮散的。还有一种情况是风寒初袭肌表，邪遏卫阳，阳气不得升，此时患者恶寒脉不见浮反见紧，待心阳足以鼓动卫阳向外以驱邪时才见浮脉。

浮脉主病的发挥：选取双尺的浮脉来说一下吧。

右尺：肺受风热未解，可下及大肠从燥化，故右尺可见浮脉。右尺浮主淋浊便血，（临床所见此时的便血者不多，一般为素有痔疮者）此时的便血多为痔疮所致。痔疮者在寸与尺的交接处偏尺部有一小的点状的感觉，小者似针尖大小，大者不过1--2毫米。此点为痔疮的特异性脉象。治疗上可分为下列几种情况：尺部脉浮者，寸部脉一定也是浮脉（因肺受风热未解下及大肠）。此时表里双解的防风通圣为正治；若脉象洪或洪数为血热妄行，地榆槐角等驱风清热凉血止血等可用；若脉虚弱无力为气不摄血，可用归脾或四君等；若脉沉紧的便血，则多为血遇寒而凝的淤血，可用四逆辈斟加活血之品。

左尺，左尺主膀胱风热，便赤涩淋漓，《脉确》主癃闭，《古今医统》主风水。

风水，大概相当于西医的急性肾炎。值得一说的是急性肾炎经西医治疗后一部分患者有血尿和蛋白尿，可迁延半年或几年（超过半年者一般均转为慢性肾炎）。此时如能仔细诊脉消除蛋白尿和血尿也不是什么难事：尺脉见（兼）浮者，适当使用驱风升阳（如葛根、羌活、独活、升麻等）药；尺脉沉细者，使用肾气丸之类；尺脉沉紧者，使用四逆辈。常可在3--5天消除血尿和蛋白尿。

癃闭，尺脉浮见癃闭者实在不多。临床所见癃闭相当于西医的前列腺肥大。为老年人常见病，西医一般用些女性激素或者干脆就手术。前几年有试用支架者，效果不理想。前列腺肥大者的脉象绝非是浮脉，而是实脉性质的脉象：实、紧、牢、沉等均可见到。熊猫此时喜用附子、小茴香、吴茱萸、枳壳、青皮、肉桂斟加活血化淤之品。效果不错。

由浮脉引出的话题-----白癜风

白癜风是一种易诊而难治的原发性皮肤色素脱失症。说它易诊，是我们谁都可以看出是白癜风，说它难治是它为世界级的皮肤顽症。

白癜风可始发于不同年龄，全身各处皮肤均可发病，除一些新发病例在白斑的边缘有一条稍隆起的炎症性暗红色轮伴有轻微痒感外，一般没有其他伴随症状。色素脱失程度差别极大，可呈现纯白、灰白、近正常皮肤颜色的三色反应。按照发病部位可分为局限型、散发型、泛发型、节段型和颜面肢末型。按病程可分为进展期、稳定期和好转期。

白癜风散见于“白驳”、“白驳风”、“白癜”的论述中。目前大体有两种基本观点：一为肝郁，二为淤血。情志内伤可志肝气郁结，气机不畅，复受风邪播于皮肤，致气血不和，血不能荣养肌肤；日久肝气横逆犯脾，肝脾不和，风湿遏于经络；肝肾同源，肝亏肾虚，荣卫无畅达之机，皮毛腠理失养而发病。淤血之说大体宗王清任“血淤于皮里”之说。

熊猫自1992年治愈第一例白癜风以后，不断有患者求治。有有效者，有无效者。熊猫苦苦求索，大体有以下三个阶段。

第一阶段，白癜风一般无热症、无寒症、无里症、无表症，属于无证可辩者居多。熊猫此时主要注重外治法，针灸、梅花针叩打后外敷药物、外涂药等等试用过好多种方法。至今前两种已废弃不用，外涂药则固定了三种。此时，先不说没有效果的，就是效果不错的---原来白斑缩小甚至消失的----在别的部位又出现新的白斑。虽然效果不是很理想，但是毕竟也是有效果，如何巩固住效果，控制不再出现新的白斑，熊猫又苦苦寻觅内治法。

第二阶段，无证可辩该如何谴方组药？好在熊猫早就注重以脉辨证（辩病），脉诊搞清五脏六腑的寒热虚实，结合五脏六腑的生理功能组方用药。侧重调理肺气（肺主皮毛），养阴清肺、清燥救肺、宣降肺气、补脾以补肺等随脉诊而定。此时控制新发白斑有了一定的效果，但需要2--3月才能收到效果。熊猫郁闷。

第三阶段，《内》、《伤寒》熊猫虽苦读数遍不能贯通，但对三阴三阳和开合枢有了疑问。当时的理解能力不高，远没有今日三七生讲解的那么透彻。疑问一，太阳主一身之表，这个表都包括什么，皮肤的病变在病位上是不是在这个表的范畴？疑问二，表证脉浮，白癜风几乎见不到浮脉，是不是由此可以排除表证？疑问三，太阳为开，开的目的是阳气透达肌表卫外而固内，而白癜风是局部皮肤色素的脱失，是不是太阳不开或开的小（不及）？熊猫不解。分析桂枝和麻黄，均为走表开太阳之药。走表对应皮肤，反正病位一致，试试吧，使用后效果有一些，比如控制进展期的时间短一些，白斑消退的时间短一些。有了效果也就有了希望和信心，继续试试。期间注意到麻桂虽然走表，但行走迅速，而白癜风需要药物长时间作用，于是又加甘草，用甘草的缓延长麻桂在肌表逗留的时间。经过这么瞎撞烂碰，白癜风的治疗效果明显提高。至今，30岁以下的青少年几乎均可治愈。年岁较大病程较长的效果不定，有愈者有不愈者，熊猫仍在探索中。去年冬与“炎黄医学”的民间草药老师探讨白癜风，民间草药老师告之，对年龄偏大者，可用生大黄60----100克，煎1小时，日一剂，连用7天，可收活血化淤之效。试用之，似有效果，但观察尚需时日。

沉脉。沉与浮是一对应脉。《内》在描述季节脉称沉脉为石脉，所谓“春弦、夏洪、秋毛、冬石”。前人对沉脉的论述基本一致，大体宗《脉经》：“举之不足，按之有余”。与“举之有余，按之不足”形成对比。

白话说就是沉脉与浮脉一样，也是只表明脉的位置深，在下，近于筋骨。没有其他任何别的因素的参与。因为没有其他因素的参与，所以可以和浮脉以外的任何脉构成相兼脉。

沉脉主病：意见基本一致，沉脉主里、主寒；有力为实，无力为虚。虚有阴阳、气血之不足；实有症瘕、寒热、瘀血、痰饮、食积、气滞、水湿之不同。录《脉学阐微》：左寸，寒痰气雍胸满痛，心悸气短头眩；左关，肝郁胁满痛，脘胀食少，心善喜怒；左尺，肾寒腰痛，小便频数少腹胀满。右寸，肺寒停饮胸痛，咳喘气短，少气；右关，胃中积滞脘满腹胀，食不消，嗳酸胃痛；右尺，腰痹疝痛，少腹胀，小便不通。

沉脉主里主寒为常，然脉有常变：风邪初袭，风寒外束，脉必先见沉、紧、伏，此为阳证阴脉；真热假寒者，因热盛遏伏阳气，阳郁于内，其脉必沉而有力。

伏脉。与沉脉相同性质，只是比沉脉位置还要深一些。历代文献对此分歧不大，基本宗《脉经》之说：“极重指按之，著骨乃得”。

自此重指著骨乃得为伏脉的定说。

白话说：伏脉虽与沉脉同类，但与沉脉还是有着一些区别：伏脉比沉脉的位置更深，需重按至骨；伏脉一般比较细小，与其它脉构成兼脉的机会不多。

主病：伏脉主病多家均为闭塞之说。录《脉学阐微》：“凡邪伏幽深，则脉常隐伏不出，如湿邪阻膈，火闭、寒闭、气闭、疼痛郁结之症，及吐泻太过之际，多见伏脉。左寸伏，头弦痛，胸堵闷、心悸、气短，有时隐痛；左关伏，头弦痛，肝气上冲肋胀痛，心烦喜怒。脘满不思食；左尺伏，肾虚腰痛，少腹胀满，疝瘕寒痛；右寸伏，胸满气短，咳嗽气促痰多，胸中痹硬；右关伏，胃脘胀满不思食，中脘积聚疼痛；右尺伏，脐下冷痛，寒气挛急。”

伏脉也有实证与虚症的区别：虚症多见于久病元阳大损、气亏血虚导致血脉运行无力而出现伏脉；实症因或寒或热导致气机阻滞、气血郁结、邪气壅塞而脉气不能宣畅出现伏脉。

小结：从体表以轻---中---重---极重的

指法诊脉，所得脉象依次是浮--中---沉---伏脉。中是平脉，浮、沉、伏为病脉。浮、沉、伏脉都是以深浅的位置划分的，没有其它因素的参与。

浮沉脉的补充：

浮脉类的脉有：洪脉、濡脉、芤脉、散脉、虚脉。

沉脉类的脉有：伏脉、牢脉、弱脉。

脉从速率上分为数--常--缓---迟。常为平脉，数、缓、迟为病脉。这三种脉都是单纯的速率的快慢，没有其它因素的参与。

古人没有钟表，所以以医者的呼吸记数患者的脉搏，医者的一呼一吸为一息。一息六至为数、一息五至为常、一息四至为缓、一息三至为迟。

一息六至，实际包括六至以上，所以古人还有“六数、七极、八脱、九死、十归墓”之说。一息三至，实际还包括三至以下，“三至为迟，二至为败”。

熊猫以为，临诊时还是以西医记数脉搏的方法好一些：次数/分钟。抛开数、迟的描述（或在数、迟的描述之后），直接记录脉搏次数。

熊猫推算了一下，大概脉搏次数的数值与数脉、迟脉的关系：大于85次/分钟为数脉；85--60次/分钟为平脉；60--50次/分钟为缓脉；小于50次/分钟为迟脉。

强调：数、缓、迟脉只是速率（每分钟跳动的次数）的不同，没有其他任何因素的参与。

强调：以每分钟脉搏的次数分别数、平、缓、迟只是为了更好的理解，临床千万不可拘泥。需结合患者的年龄、性别、区域、季节、体质等因素。因为一个重体力劳动者他的正常脉在50多次或60次，他到70次就应该算是数脉；相反一个养尊处优者平脉在70多80多次，他在60次时就应该算迟脉。

数脉类的脉有：紧脉、促脉、动脉；

迟脉类的脉有：涩脉、虚脉。

数、缓、迟脉之主病，熊猫对古人有着不同的看法。首先是数缓迟脉的定义，自《脉经》以后的脉学著作大多以“六至为数、五至为常、四至为缓、三至为迟。”作为标准。那么数缓迟的脉就是一个速率的问题，不会再加入别的因素。这就产生了一个问题，同一时间同一人体的寸关尺的速率肯定是一致的，数都数，迟都迟，不会寸数关平尺迟。也就不会出现众多脉学专著描述的数缓迟脉在寸关尺的主病情况。但是确实古人的著作中描述了寸关尺的主病。摘录一二：《脉诀汇辩》：“数脉主腑，其病为热；左寸数者，头痛上热，舌疮烦渴；数在左关，目泪耳鸣，左颧发赤；左尺得数，消渴不止，小便黄赤。右寸数者，咳嗽吐血，喉腥嗌痛；数在右关，脾热口臭，胃反呕吐；右尺得数，大便秘涩，遗浊淋癃。有力实火，无力虚火”。《脉学阐微》：迟脉为阳气失职，胸中大气不能敷布之侯。见于左寸，胸中寒痹、满痛，精神不振；左关，肢体拘急，，脘满胁胀痛，心烦闷；左尺，肾虚便泄，腰酸痛，女子不月。右寸，肺气寒冷，胸闷痛，痰滞，气短咳逆；右关，脾冷胃寒，食不化，积滞不行；右尺，腹部胀痛，腰酸重泄泻”。此等描述令熊猫不解，（望有缘者赐教）熊猫以为肯定有相兼脉的，可苦苦寻找也找不到证据。这些都是单纯的数迟脉的描述，何况这些脉学著作中后面还有相兼脉的单独描述。

为此，熊猫只能综合诸家的基本精神，总结大意如下：数脉主热、主虚。因热邪壅胜气血旺行而为数，此时因正邪相博，脉象必为数兼实脉，为实证；久病见数脉，一般应与细、濡、弱、等相兼，为正气不足，为虚症。若数脉兼散等无根脉，为虚阳之外越。迟脉主寒、主脏、主痛。《四言举要》：“迟脉主脏，阳气伏潜，有力为痛，无力虚寒”。

需要指出的是迟脉主寒，虽然有内寒有外寒，但临床外寒大多出现“麻黄汤”证，脉象为浮、为紧；而心脾肾的阳虚所生之内寒临床多见迟脉。熊猫曾治一70岁男性老者，心率42次/分，兼沉、有力，舌青紫，苔白厚。因坚拒汤药，遂服用“附子理中丸”，两盒后心率68次/分。

据此认识，熊猫在临床中，凡遇到西医之心动过缓及各型的传导阻滞，均以扶阳为先。

数脉之主病，多数医家为主热、主虚。熊猫以脉探讨肥胖的病机时走过不少弯路。

早在上个世纪80年代西医就提出了“胰岛素抵抗综合征”。这个综合征包括：肥胖、高血脂、高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、痛风、慢性骨关节病等等。但西医没有作用在“胰岛素抵抗”这个环节的药物，所以尽管这个学说提出20年了，但上述的病种还在单独的划分和治疗-----典型的头痛医头脚痛医脚。

我们可以这样解读：肥胖是导致上述疾病的根源，肥胖者几乎不可避免的要出现上述的一种或几种病症。

肥胖在美国已与枪支、吸毒成为并列的社会问题。熊猫预测在我国不远的将来，肥胖和肥胖导致的上述疾病也必将成为极大的社会问题。面对肥胖和肥胖相关疾病西医起码在50年内不会有好的解决办法，而中医界对此绝不应该无动于衷，也不能停留在自得自乐的说教中。作为靠中医混饭吃的一分子，熊猫付出了艰辛的探索。（又这么晚了，睡觉了，明天再说）

肥胖者的脉象可见洪、沉、弦、数的相兼脉。熊猫对肥胖的病机不明，所以在上个世纪的80年代末和90年代初，搜集了国内几十种中医药期刊的资料，单肥胖的资料就有几百篇。熊猫做了分析归纳整理，呵呵，光分型就有几十种。以湿、痰、热论者有之、以三焦论者有之、以脏腑论者有之。其中以脾虚论者和肥人多湿多痰论者为多。首先看看肥胖者的共同点：1，能吃，吃的多、2，喜热食、3，不好动、4，体态臃肿、5，红光满面、6，稍微活动后既气喘吁吁大汗淋漓。熊猫困惑了，肥胖是热症还是寒症？是实证还是虚症？脾虚者该饮食减少、大肉尽脱，肥胖者为何脾虚？重要的是已经肥胖了为什么还那么能吃？熊猫不解。于是按照熊猫所能接受的分型给肥胖者试用，期间也用资料中介绍的偏方验方，期间也分析了国内的减肥市场的各种方法（那个时期的减肥药主要是利尿的、腹泻的、抑制食欲的、增加消耗的--含有麻黄碱的几大类，减肥方法有运动减肥、节食减肥、针灸减肥、按摩减肥等）熊猫找来了肥肥胖胖的一帮酒友分别实验观察各种减肥方法，时间是一个月。结果令人沮丧，堂堂国家正规出版的杂志刊登的东东竟然对于肥胖没有实际指导作用。熊猫把这些杂志换酒喝了（三毛钱一斤，卖了好几十块钱），于是现代的中医不看，掉头看古籍。

又过了几年，大概是94或95年，治疗一例产后受风的患者，初夏她还穿着毛裤和防寒服，“全身痛，就象没穿衣服风一下就吹进骨头里”----她说。脉象沉而有力。熊猫用大剂附子（从30克起，每天增加10克，一直用到120克才止住疼痛）随症而加减组方，两个月才治愈。熊猫发现她瘦了，问她，她说减了8斤，感觉轻松舒适有力。大热的附子能减肥？熊猫疑惑！此时“阳化气、阴成形”尚不能理解，但似乎感觉到一点曙光。可是肥胖者的脉象是数和其它的相兼脉，与这个患者的脉象不符，数脉主热，肥胖者可否用附子？

数脉主热主虚似乎已成定论，然而熊猫在拜读前贤著作中又有发现：《脉如》：“夫数按不鼓，则为虚寒相博之脉”；《千金方》：“弦数有寒饮”；《景岳全书》：“涩数、细数者多寒”。

熊猫似有茅塞顿开之感：数脉也主寒，弦数也主寒饮。那肥胖者的沉弦数脉主的是里寒、寒饮。于是熊猫不被满面红光和大汗淋漓的表象迷惑，只要见到沉弦数脉既大胆使用大热温里之药。使用过程中熊猫还发现患者的食欲也有降低。

可是还有一个重要的问题，肥胖者在没有发胖之前和发胖之后为什么能吃？吃进去的食物超过了身体需要的数量，这个机理是什么？

肥胖者的病机熊猫以为应该是这样的：太阳开的太过；阳明合的太过；太阴开的不及。

太阳之开，为使阳气达于肌表卫外而固内，同时还有发散体热之功。肥胖者的手足自温、满面红光、动辄汗出当为热症。产生热症的原因无非有二，一为体内产热过多，二为体热排放不利。故风寒侵袭腠理闭塞者为体热排放不利，以麻桂之类解肌发汗即可。但汗液为阳气所化，汗出过多于阳气有伤。肥胖者动辄大汗淋漓为太阳开的太过，太阳开的太过根源是阳明合的太多，阳明合的太多是缘于太阴开的不及。

胃主行气于三阳经，脾主行气于三阴经。太阴开的不及，造成的后果有三：1，太阴之开是承接阳明合之阳气。太阴开的不及承接阳气不足，造成脾之运化不足。运化不足使肥胖者精神倦怠、体力不能持久、好静不好动；运化不足使肌体误认为饮食水谷不足而乞外食以自救---能吃；运化不足使“阳化气”减少、“阴成形”增加---肥胖。2，阳明合之阳气不能进入太阴而浮游于外，浮游于胃则“消谷善饥”；浮游于上则满面红光；浮游于肢末则手足自温。3，阳明合之阳气强迫太阳开以汗出的方式来宣泄---多汗。多汗伤阳，肌体误以为阳不足，于是阳明又合。

所以肥胖患者出现下列的奇怪现象：越吃越饿、越饿越吃；越吃越胖、越胖越吃---部分人少吃一点就出现极度饥饿、心慌、极度乏力、冷汗出的虚脱（低血糖）反应；越热越出汗、越出汗越热。

基于以上认识，熊猫以四逆汤与附子大黄汤化裁，四逆与大黄的比例因人而有所不同，可2：1、3：2或1：1配成散剂。减肥效果肯定而无任何不适，且食欲减低、汗出减少。并且降血脂和消除脂肪肝效果非常理想。

唯在服用时注意：1，保持大便在2--3次/每天；2，药后以舌尖稍麻，全身麻麻酥酥、热热乎乎、轻松舒适为度。

肥胖者是这样，那些还没有出现肥胖但开始能吃者的病机与肥胖者的病机稍有不同，容后再说。

20100520大熊猫老师讲脉法第一课

       网友：烫伤舌头的龙  琴棋书画 整理

       “千呼万唤始出来”，重回讲堂还真是不太容易，不知道在坐的有谁看过《闪闪的红星》，里面胡汉三有一句，“我胡汉三又回来了。”耽误了一个小时，这破电脑也实在是太欺负人了。耽误一个小时，着急忙乎半天，搞得心情也不太好。喝口水咱们还是按我们的计划从脉上开始说吧。

       今年四月份去山东参加了一个以脉学研究为专题的研讨会。据说是级别比较高的吧，在会上把咱们中医界，不管是国内的还是国际上的，搞脉的这些大家们都见到了，也听到他们的讲解。在去之前，因为那个会要成为他们的会员理事，我也没有申请，所以没有安排太多的时间，就给了我十五分钟的时间，在那有一个十五分钟简短的演讲吧。从这次脉诊会上可以看到中医的脉诊存在非常大的问题。因为这些大家，像山东中医药大学的金伟，盲人，他搞的都是以脉来诊西医的病。还有安徽的许跃远，还有旁边一圈的，他们搞的呢，都是以脉诊西医的病。还有见到现在号称为脉学大师的精通传统脉法和心理脉法创始人北京的寿小云，寿教授。总得说呢，中医脉诊的现状不容乐观，这些大家的东西，虽然是各有千秋，但是可以说没有人能真正的代表中医的脉诊。

       在那次会议中午休息的时候，在酒店大堂休息，一个中年男子凑过来问我，指着那个横幅，说中医脉诊是干什么用的，我当时感觉真有些哭笑不得，一个中年的男士竟然不知道脉诊是干什么用的，但我挺严肃地向他进行了解释。我就跟他说，脉诊是中医诊断的一种手段，是中医用药的依据，也是观察病情进退的根据，同是也是决定一个人死生的依据。他当时听了以后有些发懵，然后就要我的联系方式，然后我说我不在山东，我在河北，然后我就给他介绍了山东中医药大学的一个大夫，我说有事你就去找谁谁谁吧，我把那个电话号码给他了。

       我们今天说的中医的脉诊，是本着这样的意图说的。西医进入我们国家不过才短短的一百年二百年，如果从最早的传教士算起也就二百年时间。西医注重的是诊断的准确，中医在西医没有进入之前同样是重视中医的诊断的，中医的望闻问切，实际这四诊就是指的诊断，我们中医不叫诊断叫辨证，但是意思是一样的。

       在没有西医介入之前，我们中医特别注重的是诊断的问题。因为只有诊断清楚了，这个人不管把它叫做病也好证也好，只有诊断清楚了他是什么情况，然后才能根据你的诊断去处方去用药，或者说是其它的方法。在西医进入我们国家以后呢，尤其是现在，我们中医最缺的，是在诊断辨证上面的基本功。民间的不说，就说官方中医他们走的这条路，基本上走的是西医诊断出来病，然后我们中医再进行辨证的分型，比如说，西医诊断一个高血压，我们中医分几型几型，这几型怎么用药，这型用什么药那型用什么药；西医诊断出一个胃溃疡，中医又去分几型，如何用药；西医诊断出一个肝癌，中医又去分几型，如何用药。这样搞呢，不能完全否定，但是最基本的，你既然用中药就必然要在中医理论的指导下去运用，必然是要以中医的诊断为前提去运用。不单是用药，包括我们现在的针灸，我们的针和灸，每个穴位干什么，足三里是干什么的，三阴交是干什么的，但是很少有人把它放到中医辨证的体系当中去用，这样就造成了我们中医的一个先天的不足。

       古代中医，在西医没有进入我们国家之前，他们怎么去看病的。我们不得不去反思一下，我们看古代文献，后世医家的一些东西，包括金元四大家，包括伤寒和温病之争的这些分歧，包括伤寒内部各家的分歧，其实我们深入的去探究他们的分歧点的话，他们的分歧点在什么地方？没在一个实用的层面去分歧，而是在说理的层面上产生了分歧，这点可能有些人不会同意我的说法。如果我们把各家学说放在一起的话，我们就非常明显地看到他们不是在实用层面的分歧，而是在说理上的分歧。这句话怎么解释呢？也就是说后世医家的这些个东西在辨证论治的框架之内，谁都没有达到张仲影在“伤寒论”中所创立的病证脉并治的这个层面，后世医家所有的不管他在某一方面的理论发挥得多高，发挥到什么样极致的程度，但是谁都没有达到，都没有达到这个层面。为什么没达到呢？因为他们就是强调了说理而忽略了中医一个基本前提，那就是中医的诊断。

       我们说学中医，振兴中医，发展中医，靠什么？靠满腔的热忱不行，靠对中国传统文化的这种狂热的心态也不行。应该是什么呢，应该是中医能够切切实实地解决大众所面临的疾苦，能够解决西医所不能解决的重大的问题，这个时候中医才有发展的前景，才有发展的机会和土壤。那么我们要说中医的脉诊，其实也是在说中医不能离开社会、临床对中医的需求。

       我们要了解大众的需求，我们首先要看一下当今的医疗的现状是什么。我们说大概地分这么三个方面说吧：

       第一个方面，猝死的问题。我们在媒体上经常见到这些个名人的猝死，这些应该说，报道得非常多，我们随便想就能记起几个人。在这些猝死的人群当中，应该也分几种情况，第一种情况是有基础性疾病的人，比如说有高血压有心脏病有糖尿病，这些人的猝死。

       还有一种情况是身体健康的人没有基础性疾病，有的人比如说刚刚拿到体检报告一切正常第二天就猝死了，像这种情况也很多。我们见到年轻的运动员在运动场上出现猝死，他们肯定是身体非常好，没有基础性疾病。像美国的女排扣球手海曼，不知大家还记不记得，运动场上猝死的，还有那个美国的短跑明星好像叫乔伊娜，她也是运动场猝死的，还有我们经常听到在长跑在足球场上排球场上在训练场上引起的猝死。那么这些人他没有基础性疾病他为什么会出现猝死？提出这个问题，我们要说的是对于有基础性疾病的这些人我们中医能不能预测到他出现猝死的可能，出现猝死的时间段是什么，影响猝死的因素是什么，进而加以控制，预防这些猝死的出现。对于没有基础性疾病的，没有基础性疾病也只是西医的说法，包括西医体检正常的，那些猝死的人我没见过，但是在临床上见过非常多的在医院检查各项指标正常没有问题的人，但是我们中医脉诊恰恰发现他有问题。对这些人我们该采取什么措施？我们是不是能分析到他有猝死的可能，这个猝死的时间段，影响猝死的相关的因素，如果我们把这些问题分析到，在出现危险比较大的时间段提醒他应该注意什么，应当避免什么，应当绝对避免什么问题。那起码说我们中医是能预防一大部分的这个猝死的问题的。其实猝死的问题非常严重，我们国家统计的数字五十万左右，但是有非常多的，尤其是民间的猝死的这些人，往往是统计不上去的。也就是说我们保守估计每年大概有一百万人死于猝死，猝死的这部分人应当说都是属于年轻力壮的，它的年龄段过去呢比较高，现在从三十岁就开始，三十多岁四十多岁五十多岁，正是年富力强，学识有成，为国家为个人为家庭做贡献的时候，但是猝死了。我们不要把这些猝死理解成他个人的不幸，其实也是他家庭的不幸，其实更大的是社会的不幸。因为社会培养一个人花费不少的成本，这个人正在为社会做贡献的时候突然猝死了，那绝对对于社会是个损失。关于猝死的问题等我们讲到相关内容时再说吧，我们就先说第一个，社会医疗的第一个问题就是猝死的问题。这是目前西医和中医都没有办法解决的，但应当是我们的中医，我们传统的中医可以预防一部分的一个内容。

           第二个问题呢，就是治已病的问题。据相关的资料报道，完全正常的人，我们中医说的阴阳平和的人只占到百分之五。有些需要长期用药的，需要住院治疗的人占到自然人口的百分之二十，那么这个百分之二十的人是各种各样的病，就涉及到如何去治疗的问题。我们知道西医就是一种治病的医学。所以有人把西医叫做疾病医学，就是人生病了以后西医要想尽一切办法要查清楚，要诊断清楚这是个什么病，然后要想尽一切办法去治疗，比如说感染了以后玩命地用抗生素，一定要把细菌消灭掉；长东西了，一定要给它切掉。对于这些已病的人，有些西医真的是束手无策的，我们随便举出点病例，西医都是没有什么办法的。

       我们随便举出点儿病例，西医都是没有什么办法的。我们应该承认西医的长处，他的长处我觉得有这么几个方面：

       第一，是诊断的明确。

       第二，是抗生素的使用是一个优势。

       第三，是手术的应用是一个优势。

       西医最大的长处是在什么地方呢？是在急重症的抢救上面占有优势，第二个是在应付社会公共问题的时候占有优势，比如说发生自然灾害了，比如说汶川地震，地震抢救伤员，西医的手术要远比我们中医要快，再有就是控制传染病，西医非常明确地指出来这个传染源、传播途径还有易感人群，那么他非常明确地分析到传播途径是什么，他把传染途径给切断了，对于传染病的控制是非常有好处的，但是在治疗传染病上，西医的方法就跟不上我们中医的方法了，这是西医的长处。

       西医的短处在什么地方？我们随便举出一些个病种来，比如说各个脏器的衰减，西医虽然有着生命检测设备，体外循环、呼吸机等等这些个东西，还有透析等等这些个东西，但是这些东西都是解决表面问题的，对于各个脏器的衰减它是没有办法的。对于这些免疫性病，虽然他用了免疫抑制剂，但是这些用了免疫抑制剂的病人，他是治不好的。再有对于代谢性病，比如说我们见得最多的，也是现在对人们危害最大的，因为肥胖所引起的一系列的问题。比如说继发于肥胖的高血脂、高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、痛风、骨关节病等等这些东西，西医也没有办法去治疗，他只是强调血压高你要长期地服药，一次都不能停，活到什么时候你这药要吃到什么时候，所以糖尿病呢，现在到医院去，主张就是只要发现血糖高，就打胰岛素，胰岛素打到什么时候？一直打到死那天为止，死了就不用再打了。其它像心脏病，这个脑血管病也是长期地需要服药去维持，其他还有，真是还有很多很多的问题。你比如说乳腺增生西医怎么治，子宫肌瘤西医又怎么治？像现在就是发生非常多的，女性的乳腺增生、子宫肌瘤，男性的前列腺增生和肥大，这些属于症瘕积聚的这些个问题，西医只有手术这一个途径，其他还有很多很多，只有手术这一个途径，或者再干脆说，就是一个咽炎，西医反复地用消炎药这咽炎也治不好，那么我们中医在对待这些病，我们是不是有一套行之有效的办法，如果说我们通过我们对于中医脉诊的学习，通过中医脉诊与病证和治疗有机地结合在一起，我们能很好地在临床当中解决这些问题，那么绝对是一个造福社会、服务大众，同时也是振兴中医一个非常好的途径。这是在治已病的这个层面上说的。

       第三个问题呢，就是治未病。治未病是我们中医一个非常重要的内容，但是我们怎么治未病？西医的层面是病了之后，然后使劲地去诊断，一定要诊断清楚，然后再去治。那么我们中医，我刚才提到了，中医欠缺的是他自己的诊断，跟在西医后面，西医诊断出来一个病，中医去辨证分型去治，那么脱离西医的诊断，我们中医还能不能够去治病？这也就涉及到一个治未病的问题，我们说防重于治，但是我们怎么去防？最近这几年呢，中医的养生热真的是怪热的，不少学者纷纷地写书立说，包括媒体上的讲座宣传等等，这些东西确实对于大众接触中医，理解中医起到一定的作用，但是非常可能出现的问题，中医还没有振兴，就被这些个人毁掉了，真的中医还没有振兴，就被这些个人毁掉了。我们说中医的养生，包括我们中医的治未病，他是一个非常难搞的问题，难搞难在什么地方？每一个人有每一个人的情况，南方人和北方人不一样，新疆人和江苏人也不一样，男的女的不一样，胖的瘦的不一样，年轻的和上年岁的不一样，即便是同一个年岁、同一个地区的，他还有阴阳的平衡程度不一样，胖瘦啊，饮食啊，家庭出身啊，受教育情况、工作情况、情志情况啊，好多情况，影响到每个人，每个人都有分别，我们说中医是针对个人的这种养生医疗的行为，我们以前一直质疑西医是一种生物的医学，就是不考虑这是一个人，就考虑这是一个生物，推出一种办法，对于所有的人对于所有的生物都是这一套方法，我们中医强调的是个体化地辨证治疗，但是恰恰因为我们缺乏中医的诊断辨证的手段，那种中医个体化的养生治疗只能是一句空话，因为每个人他的情况我们摸不清楚，我们不知道这个人到底是什么情况，我们也不知道他到底需要什么，这时用一套，就是所谓的通用的东西放到这儿，这肯定是不行的，你比如说现在非常热的吃生茄子，把吃出来的病再吃回去，吃生茄子。它有道理的地方在于什么地方呢？你比如说，过去这种高热量的这种饮食，或者干脆就说那些个所谓的成功人士吧，天天酒肉的泡着，搞得肚子挺大，血压也高、血脂也高，像这种人你饿着他，让他吃生茄子没问题，他肯定会把这个肥胖减下来，把血脂也会减下来，把刚刚稍微高一些的血糖也会减下来。但是，假定说这人真正是病了，真正是有糖尿病了，已经是到糖尿病的中期了，你再让他吃生茄子，吃不上仨月这人就会没命了，为什么这样说？因为糖尿病在不同时期它的证型是不一样的，同样，有些个高血压的人，像这些肥胖的高血脂、高血压的人，吃生茄子没问题，但是还有一些个虚寒性的人，也出现血压高，或者说血压非常高，这时候你让他去吃生茄子，他只能是越吃血压越高。再比如说有一些脾胃虚寒的人，像现在一些年轻的女性，什么减肥啊、节食啊，本身她就是虚寒体质，然后再有意识地控制，把胃搞坏了，这种脾胃虚寒的人，你再让她去吃生茄子，吃不上仨月她可能什么都吃不进去了。像这种提法，当然现在这种提法非常多，几乎所有这些个搞这个养生讲座的人都是这样在提，我们临床当中有时候真的是非常无奈，这一天当中不定碰到几个，就是说我从电视上看到谁谁都那么说，吃这个吃那个，我能不能吃？这时候我要是跟人说不要听这些，人家就说人家都上电视说了，人家说得能不对吗？要是不对的话电视能给播吗？真的感觉很无奈，所以说非常担心的问题就是中医在没有振兴之前，往往会被这些人所毁掉。

       中医治未病，真得是很困难，它困难的地方就在于我们中医普遍地缺乏一个最基本的诊断手段，每一个人的情况，假定说我们摸不清楚的话，我们没法去指导他，就是去进行所谓的这些个养生，我们没办法去指导他，假如不能对每个人提出具体的指导意见，而仅仅遵从目前的这些养生的这些人们的学说，那肯定是有些人受益，有些人受害的。

       《伤寒论》它独创了一个“病证脉并治”这样一个辨证的体系，《伤寒》以后的这些医家呢，尤其从王叔和的《脉经》以后，王叔和写《脉经》，我们读王叔和的这个《脉经》，我们经常用的一句话，就是“心中了了，指下难明。”就是指的是中医摸脉，我知道是怎么个意思，但是就是下手一摸，手指的下边体会不到，体会不清。其实我们体会王叔和写《脉经》呢，正因为指下难明，所以他才写这个《脉经》，对这个脉名和脉形作出规范，才让人们依照这个规范去体会各种脉，他绝对不是说“指下难明”，以后你们就不要学了，以后就不要明白这些个东西了，他绝对不是这个意思。但是自从王叔和的《脉经》出现以后呢，中医从这儿走的道路，应该说就不完全对了，因为张仲景提出那么好的一个辨证论治的体系，到王叔和的《脉经》出现以后，他和后世的人把脉单独拿出去以后，脉和病证、治疗、处方和观察病情完全分开了，分成两股道。这个意思假如说用我们现在西医去解释的话，就是说这个人得肺炎了，我们给用了几天抗菌素，那么在头用之前呢，我们去化验化验血，白细胞是15000，那么用了三天之后呢，你再去化验化验血，白细胞降到12000了，这说明用药有效了，那么就继续再用，再用几天一查呢白细胞还有9000，那么这个感染就控制住了，西医的这种用药，用这个化验去监测药物的效果，这是我们理解得非常清楚的。张仲景的脉其实也有这方面的作用，我们说用脉去查病的进退，查病势的进退，我们怎么从脉上去分辨，我的药用下去以后，吃三天以后他这是好一点儿了还是没好又严重一点儿了，那么在这个脉上是完全能够体现到的，这点儿后世脉法没有了。

张仲景在那个他的体系当中，比如说讲那个太阳伤寒的时候，太阳伤寒脉是浮紧的，出现这个浮紧，然后它的症状是什么呢？就是一个头痛发热，全身疼骨节痛，无汗，这个时候出现一个浮紧的脉，它的治疗用什么？用麻黄汤，非常简单。但是以后，后世这个脉，摸到哪个部位出现紧脉，主的是什么？主的是疼痛，出现疼痛它的病机是什么呢，为什么会出现这种疼痛呢？没交待，这种情况怎么治呢？没交待，用什么方子呢？没交待，所以说后世脉法的缺陷和张仲景那个时候相比较，是明显地显现出来了。

       我们说治未病，往往是什么呢？个人没有感觉之前，在脉象上就有反映，这是一种情况。再有一种情况呢，就是个人出现感觉了，但是到医院去查，各项指标正常，我们管它叫做亚健康状态。这部分人其实往左一点儿他就是健康，往右一点儿他就成病态的了，那么到医院去西医对这部分人是没有办法的，查指标都正常，那么我们中医怎么去纠正这个东西，我们的依据是什么？那么只有依据中医的脉诊，这部分群体占到多少？我们刚才说完全健康的占到5%，有病需要治疗用药的占20%，那么75%都处在这种亚健康的状态，这部分人群体非常大，你如果掌握了中医的脉诊，熟悉中医的这个病证脉的这种方法，那么你稍微给调整一下，他就变成正常的了，假定说你不熟悉或者说你不知道怎么调的话，或者是你不去调整的话，往那边儿一忽悠，他就成一个病人了。在这方面这个群体非常大，这个社会需求非常大。我们刚才实际就是说，目前的这种医疗市场的现状，一个是猝死的问题，目前的中医和西医是没有办法解决的，第二个问题呢？治已病的问题，我们中医对待一些慢性病有着非常明确的优势，比如说我们谈得这个高血压的问题，西医的主张就是长期地服用降压药，长期服用降压药，它出现一个什么情况呢？长期服用降压药，有效地控制血压，它可以预防，就是减少脑出血的几率，但是心梗，这个缺血性脑血管病，它的发病率照样，该怎么发病还是怎么发病，根本不能阻断这个病的自然进程。还有我们说得这个糖尿病，打了胰岛素，开始打着挺好，指标控制得非常好，一查血糖不高，但是打上几年以后，一个是血糖不好控制，胰岛素需要加量，再一个打上几年以后，其它的这个并发症很快就出来了，心脏的并发症，眼底的并发症，脑血管的并发症，肾血管的并发症，下肢血管等等，还有那些手脚冰凉等等，这些个情况很快就出现。其实对于高血压、对于糖尿病、对于肥胖，包括我们刚才所说的那些各个脏器衰竭的早期，包括那些免疫性病，我们中医都有非常好的办法，真的是有着非常好的办法，怎么把我们中医的优势体现出来？其实这部分人也是非常大的一个群体，因为我们国家人口众多，人口基数很大，现在影响我们国家这个死亡人口的最大的一个因素是心脑血管病，第二个才是癌症，如果说我们群策群力，充分发挥我们的优势的话，充分发挥我们中医的优势，把这部分人的病情用我们中医的手段给它控制下来，给它稳定下来，肯定对于社会是一个很大的贡献。

       这是第二个治已病的方面，第三个就是我们刚才说得这个治未病。其实为什么大众有这么强的对于养生的需求，其实我们可以非常明确地知道这种心理，谁都怕生病，谁都想好好地健健康康地活着，正因为谁都怕生病，所以人们才需要养生的这些观念，才需要这些理念，但是作为我们中医来说，我们需要针对每个个体，为他制定他所需要的这些方法和理念，这就是社会对于医疗的需求，大概可以就是这么三个方面。

       但是这三个方面呢，其实说起来恰恰就是我们中医可以发挥明显优势的地方，怎么去发挥我们中医的优势？我认为没有别的办法，只有踏踏实实地把屁股坐下来，好好地学，好好地体会，好好地去掌握，因为中医虽然说，对于中医是不是科学这个意见不一致，有的人说是科学，有的人说是超科学，但是不管它是什么，它是一门科学也好，是一门技术也好，它需要我们踏踏实实地去学好长的时间，它需要踏踏实实地去学这些基本功，任何一个中医都不可能指望在三年五年，十年八年之内你就成为一个好的中医，成为一个大医，成为一个顶级的顶尖的中医，那这是不可能实现的，所以我不管是在讲堂也好，还是在发帖也好，我从来不忽悠人去学中医，因为我知道中医非常难学，真的中医非常难学，但是尽管不忽悠人去学中医，但是如果大家对中医有兴趣，想学的话，那还是大家坐在一起踏踏实实地探讨一下中医的问题。

       本来今天想把中医的这个脉法讲一部分，因为这个UC的版本问题耽误一个小时，现在已经10点了，我们下次，把今天准备说的内容移到下次吧，下次我们要说的内容，就是后世脉法，就是第一部，先学会诊脉，我们所说的这个浮脉，那个沉脉，这个是紧脉，那个是迟脉，那个是缓脉，什么叫浮脉，什么叫迟脉，我们怎么去掌握这个脉象？其实要是说出来的话，真得是很简单的，我们看古书，古书都是一种主观的描述，这种主观的描述可能我们理解起来会比较费劲，但是假定说用我们现代的语言去描述的话，我们把这个27脉也好，28脉也好，把它们每一种脉象给它分解，分解成这种非常简单的因素，那我们就好掌握了，就像高天打的那个，你比如说浮脉和沉脉，我们不管古人如何去主观地描述这个浮脉，我们把浮脉的因素归结成一条，它就是一个位置表浅，你只要在表浅的位置找到了，其它的什么都不管，它跳得快也好，慢也好，它是这个节律整也好，是不整也好，它跳得有劲也好，没劲也好，它是宽大的也好，是细的也好，我们全都不管，就是在表浅的位置找到，这就是一个浮脉。我们把这些个脉象做出分解以后，你只要理解了每一步它这个因素是什么，那么我们在临床当中就会慢慢地体会得非常清楚。就说我们刚才说的这个浮脉，其它任何条件都没有，我们都不管，它就是一个位置表浅，在表浅找到了，这就是一个浮脉，表浅那儿找不到，这就不是浮脉。那么如果我们把这二十几部脉全都做出这个单因素的分析，那么对于我们掌握这个脉象会起到非常好的作用，这是第一步，要学会诊脉。

       第二步要学会分析脉，分析脉就是分析寸关尺三部每一部出现什么脉象提示是什么，要学会分析脉，这个第一步的分析脉呢，还是后世脉法的分析。这部分说完以后，然后说到从脉上去诊断现代西医的一些个病名，这是我个人的这个体会，但是这部分还仅仅是基础，这部分不作为重要内容，重要内容在于以后的从整体脉象上去分析一个人。

       那么我们下周四，如果没有特殊情况的话，我们就讲这个后世脉法，这个脉形与脉名。其实这部分内容呢，在这个《熊猫戏说脉》那个帖子上边，基本上就把它那个大部分的内容都在那上边表述出来了。

今天就到这儿吧，本来是还有一部分内容，结果都让这个UC这个版本把时间给占用了，不好意思啊，搞电脑实在是外行。我现在放麦。

20100527大熊猫老师讲浮沉伏脉、洪细脉

今天正式说脉。首先要学会诊脉，浮沉等各种脉，如何在临床中把握它，伸手一摸，就知道是什么脉，第二，要学会分析脉，诊脉是个技巧，也是个技术活，但是分析脉就比较困难了，我们后世脉法，包括现在以脉诊西医病的这些个东西，虽然在技巧上达到一定的高度，但是对于脉象的具体作用，在对人体的把握上，层次还不是很高的。真正从高层次上去分析脉的东西在哪儿，在《内经》上面，但是从《内经》的角度去分析脉的话，困难还是比较大的，这就要求我们一定要具备相当不错的中医功底。

 《脉经》依据《内经》《难经》《伤寒论》等书，对脉名和脉形作了规范，这种规范为后世脉法和后人学脉提供了蓝本，我们学脉首先要从脉名学起。为了叙述的方便和易于掌握，我排了一下顺序，与众多的脉学著作不一样，我们首先说第一类，按照位置分。按照位置分，一共就三个脉：浮脉，沉脉，伏脉。

       1浮脉。在《内经》和《难经》上面，浮脉往往与毛脉并称，后世脉法除去描述季节脉以外，基本上不再使用毛脉的称呼，而以浮脉统称。在脉象的描述方面，对浮脉的描述很多，比如说“如落榆荚”“如风吹毛，如水漂木”等等，《难经》的十八难上面是这样描述的，是“脉在肉上行”，《脉经》提出的“举之有余，按之不足”，被后世众多的脉学著作所采用，像《脉确》的描述是“轻手便得”，《医学正传》的描述是“泛泛于上，轻手即得”，如《医灯续焰》上说“轻手可得，按之则有泛泛欲上之势，虽按之始沉，亦必随手而起。”等等。这些描述都比较形象地描述了浮脉这种漂浮，轻浮，向上浮的这个形象和动态。

       据此，我们可以把浮脉定义为，“浮脉只是表示脉体所在位置的浅表。只有位置这一个因素，而没有别的因素。”其他的因素比如大小，力度，快慢等等统统不参与浮脉这个定义，浮脉只是一个位置，位置很浅表。

       浮脉需要与别的脉作一下鉴别，第一个需要鉴别的是无根脉。无根脉的特点是按之突然消失，我们以前在讲脉的时候就讲过这个无根脉，这种脉浮取有，稍一用劲儿就没有了，好像是我们下台阶一样，这脚突然一步迈空了，然后一下子就没有了，这是这个无根脉。

       第二个需要鉴别的是芤脉，芤脉是脉体比较大，但是中间空虚，虽然有按之力减这个特点，但是中间是空的。

       第三个需要鉴别的脉是虚脉，虚脉是当你去按的时候，它减退得非常明显，按之力减，减退得非常明显。

       浮脉和无根脉、芤脉、虚脉需要鉴别的在什么地方，就在于《诊宗三昧》里面说得一句话，“下指即显浮象，按之稍减而不空。”这个浮脉就是一个位置的浅表，其他任何的因素都不需要参与，如果我们把浮脉界定在这个范围内，是不是对大家在摸脉的时候体会这个浮脉有所帮助呢。浮脉是纲领性的脉之一，浮脉再加上相关的因素，可以衍生出浮脉类派生出脉象，比如说芤脉，虚脉，濡脉等等。浮脉还可以和许多脉象构成相兼脉，比如浮洪，浮紧，浮弦，浮细等等，原则上浮脉不与沉脉类的脉象相兼。但是不同的部位可以互见，比如《伤寒论》上面提到的“阳浮而阴弱”，“阳浮”指的是寸位，“阴弱”指的是脉象偏沉，这个“阴”指的是尺部，就是寸部是浮的，尺部是沉的，这种是可以相兼的，可以同时见到，但是不可能在同一部位出现浮和沉的相兼脉。

       2沉脉。按位置分的第二个脉是沉脉，在《内经》与《难经》上面，沉脉往往与石脉并称，在后世脉里除了描述季节使用冬石脉以外，也不再使用石脉这个名称，而是把石脉和沉脉统一为沉脉，沉脉在《内经》和《难经》上的描述比较多，也比较繁杂，但是我们不容易领会，不容易掌握，在《伤寒》的“平脉法”里有一句“迟缓相搏名曰沉”，我以前在讲《伤寒》的“平脉法”的时候对这句话特意多说过几句，像这句“迟缓相搏名曰沉”中的“沉”不是指脉象，指的是脉证的性质，所以“迟缓相搏”也不能作为沉脉的定义，在《濒湖脉学》中是这样形容的“如石投水，必极其底”，他这个形容是比较好的，因为这个“如石投水，必极其底”，既有石的形象，又有向下沉的脉势，和到了底下才明显的脉位脉形的描述，在《脉经》上则提出了“举之不足，按之有余”，与浮脉的“举之有余，按之不足”有鲜明的对比，在《医灯续焰》上面，他对“举之不足，按之有余”作了这样的解释，“非重按不可得，更有深深在下之势”，在《医学探骊》中提出了明确的说法，就是“沉脉，亦以部位言”。

       根据上述各个医家的描述，我们也给沉脉下个定义，“沉脉与浮脉一样，只是表示位置深在下，近于筋骨，这一个因素，没有任何别的因素的参与。”

       沉脉也是纲领性的脉象之一，沉脉再加上相关因素，也可以衍生出沉脉类派出的脉象，例如弱脉，微脉，同时沉脉也可以与多种脉象相兼，例如沉迟，沉洪，沉细，沉弦，沉数等等，原则上也不与浮脉相兼。

       3以位置分的第三个脉象叫伏脉。在《难经·十八难》当中是这样提到，“人病有沉滞久积聚，可切脉而知之耶”然后他以右胁有积气的脉象来说明，右手脉“沉伏”，来解答切脉可以知道“沉滞积聚”，然后又以“伏脉，脉行筋下”来解释伏脉的脉象，在《脉经》里则说“极重指按之，着骨乃得。”又说“一曰手下搏动，一曰按之不足，举之无有，一曰关上沉不出，名曰伏。”后世医家多宗《难经》和《脉经》的说法，多取“推筋至骨”来形容取伏脉时需重按，综合上述各个医家的描述 ，我们给伏脉下个定义，“伏脉也只是表示比沉脉更深的位置这一个因素，没有别的任何因素的参与。”

       伏脉因为位置更深，需要重按至骨，或者说推筋至骨，所以说这个脉象是比较细小的，它比较细小，又位置深，所以它与其它脉构成相兼脉的机会不多。这是以位置分的三个脉象，伏脉，沉脉和浮脉。

       我们接着说第二类，按宽窄大小分类。按宽窄大小分，一共就两个脉，洪脉和细脉。

       1洪脉。《内经》《难经》上常把洪脉与大脉并称，在季节上，常说钩脉。后世脉法除描述季节性脉时，一般不用钩脉这个称呼。但是洪大仍并用。

       《难经·七难》提到“太阳之至，洪大而长。”

       《伤寒》“辨脉法”中说“凡脉大浮数动滑，此名阳也；脉沉涩弱弦微，此名阴也。”

       《外科精义》中说“其状如水之洪流，波之涌起。”

       《四诊抉微》中说“洪脉极大，状如洪水，来盛去衰，滔滔满指。

       《脉语》言“如江河之大，若无波涛汹涌，不得谓之洪。”

但是洪脉的宽窄大小没法用具体数字来表述，因为影响因素很多。洪脉脉体宽大，有因为年岁，体质，性别，体型，性情，而呈现不同变化。判断病人是否是洪脉，要综合病人年龄，性别，体型。性别，与季节因素一起判断。比如一个瘦弱的女人，就算出现洪脉也不会太宽。一个200多斤的大胖男人，即便是常脉，也会比瘦人的洪脉宽，所以，洪脉难以用具体的数字来表述，只能是相对于自己的脉是洪脉。

       由此，我们可以对洪脉下个定义，“洪脉脉体宽大，无其他任何因素的参与。”洪脉只是脉体的宽大，浮沉可以与洪脉构成相兼脉，浮洪，沉洪。洪脉与其他因素相合，可以衍生出革脉，芤脉，实脉。

       革脉，像按鼓皮一样。

       芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。

       实脉往往脉体也宽大，但是需要加上一个特别有劲的感觉，洪大脉不管有无劲，只管脉体是否宽大。

快慢也不是构成洪脉的条件。

       2细脉。《内经》《难经》上常把细脉与小脉并称。《脉经》上细脉、小脉合并统称细脉。这对后世脉法起了指导性的作用，后世脉学著作大都演自《脉经》。在后世脉法中，大多数人都同意细脉、小脉合并为细脉的说法，但是也有提出质疑的，后世虽然对细小合并提出质疑，但细脉在后世医家上分歧不大。关于细脉的描述，脉经说，“细直而软，若丝线之应指。”《脉诀》说，“细如一线”。

       因此，我们可以给细脉下个定义，“细脉只是指脉体窄细，没有其他别的条件参与。”细脉只有一个条件，那就是脉体的窄细。由于细窄的程度也与性别，年龄，性情等有关而呈现程度不同的变化，所以我们依然不能用数学来表示这个细窄的程度，道理如同洪脉一样。

       细脉可以与其他因素相合，而衍生细脉类的脉象，例如濡脉，弱脉，微脉。

细脉与微脉需要鉴别，不要混淆，模糊。细脉虽然是窄细的脉，但是一直有，微脉则是按之欲绝，若有若无。

脉法第一讲课后问答

                                  网友 我知我心整理

  行吧，再琢磨琢磨，回头让他再教教我怎么往上传，他告诉我好多次我都记不住。古月画的那个脉的示意图非常好，因为他绘画的功底非常好，他就是画的这个手指，画的这三根手指在这诊脉，象这个位置，它是和咱们的前臂的这个长轴是垂直的，画了三根手指。象我们讲洪大和细小的脉，他又是和前臂的长轴是同向的，就画了一根手指。他那个图画得非常好，他在我这儿呆了一个星期，我们就坐在一起，我这儿说着，他这儿画着，真是画得非常好，但是实在是遗憾，我不会往上传。今天是第一次试讲吧，讲五个脉，也不少了，想学脉的朋友第一步的基本功先要把这个脉名与脉形熟记于心，尽管可能在摸脉的时候还不是很明确，起码说你在心目当中已经有一种脉的它的脉形、它的条件。我们从每种脉它的条件，我们给它分解成几个因素，你比如我们刚讲得这五个，它都是单一因素的脉，我们把这个单一因素掌握好了，我们这些简单的脉就可以很准确地摸到。在临床当中更多见到的是相兼脉，相兼脉也就这几种脉象组合在一起构成的脉象。

       1有个朋友问尺脉很长代表的意义。

       如果说仅仅是长，它没有什么特殊的意义，虽然在这个《内经》上面对于尺脉和寸脉它有这样的描述，“上鱼为溢，入尺为覆。”但是尺脉单纯的一个“长”，它往往是身体健康、肾气或者肾旺盛的一个标志，但是如果这个长再加上别的因素，比如说加上弦，加上硬，加上实，加上顶指，不柔和，那就代表是病态的。比如说尺脉比较沉实，也有一点长，往往代表着下焦的这个寒凝郁滞，比如说一部分的前列腺增生可以见到这种脉象，比如说妇科在下焦形成那个附件炎呀、盆腔炎、盆腔积液呀、卵巢囊肿、子宫肌瘤呀，可以见到这种沉实长，可以见到这种脉象，但是这种沉、实、长的脉象往往提示，即便出现了这些情况这种病也好治。假定说在尺脉上出现一个沉、实或者顶指不柔和的，同样是一个前列腺的增生比如说，如果出现沉、实、长的脉，那么这个人好治，用药很快就可见到效果，如果说同样是一个增生，在这种沉、实、长的脉象，他又出现一个顶指，顶得手指很不舒服，这样一种脉象的话，那就表明他的前列腺上边或者有结石，或者有那种钙化的东西，那么说用药就相对困难一些。我们说脉象是诊病的依据，是指导用药的依据，是观察疾病进退的依据，也是决死生的依据，它绝对不是说是空泛地说，就象刚才说得那个，同样是一个前列腺增生，但脉象显示的是一个沉、实、大、长，那么用药效果就很好，就非常快；如果出现那种顶指，很不舒服的那种，就象一块石头投入水底的那样的一种脉象的感觉，用药效果会慢很多，或者说不会有太好的效果。

       2有位朋友问女性38岁尺脉很沉。

       沉脉主的是里，如果单纯说一个尺脉很沉，那么我们就只能根据后世脉法在哪个部位出现什么脉象来做一下分析，因为沉脉主的是里，又没有左右的分别，它主的是什么呢，它主的是腰背痛，脚的沉重，主的是臀部、腿这个沉、重、痛，它还主阴下的湿痒，它还主淋浊、下利等等，如果说左右有分别，那么左尺出现沉的象，它主的是男子的是精冷，女子主的是血结，同时它还主的是腰脊的冷痛，小便的频繁，它还主的是腰痛和少腹的胀痛。如果说是在右尺出现那个沉，它主的是一种水病，主的是腰痛，尤其是脚、小腿痛，也主少腹的胀满，也主小便的不通畅。但是我刚才说了，后世脉法是对分部脉做的分析，这种分析它的层面和我们现代以脉诊诊病是一个层面的，它在临床当中有一定的使用价值，但是它和古脉法比较起来它还不算什么太高傲的脉法。

       3安子问：“阳浮而阴弱”，算浮脉吗？

       “阳浮而阴弱”，这是在讲太阳病当中提到的一个词，“阳浮而阴弱”我们说《伤寒论》的阴阳有两种意思，因为《伤寒》它的脉法特点就是一个两分法，一个阳脉一个阴脉。这个“阳浮”呢，阳脉一般的时候，它表示两个意思，一个是浮取为阳，一个是寸为阳，同样阴脉是沉取为阴，尺为阴。像在这个条文当中讲到了“阳浮而阴弱”，那么这个阳浮呢，指的是寸浮，在寸脉的部位出现浮脉，这个阴弱是指在尺脉的部位出现一个比较偏沉的这种脉象，所以它叫作“阳浮而阴弱”。

       4这位朋友问：一般讲左升右降，那么是否左手脉较右手脉有力？

       首先对这个左升右降解释一下，我们所说的这个左升右降，是因为中医的基本的思维叫做天人的相应，人要顺应、感应自然，自然界的阳气呢，我们知道太阳是从东方升起，然后走到正南，然后日斜西下，然后太阳落山，随着就出现一个阳气的左升右降，这种比拟，或者叫做人对于天的适应，原则上是对的，这个左升右降原则上讲是对的，但是我们中医在讲阴阳学说的时候，就包括我们画太极图的阴阳鱼的图形当中，它有一个突出的特点，这个特点是什么，叫做“阳中有阳，阳中有阴，阴中有阴，阴中有阳。”也就是说阴阳是一体的两种形式。它们是相互依存不可分割的，从这个角度讲，我们讲人体气机的左升右降，原则上是对的。对于这个左升右降比较推崇，发挥得比较好的就是彭子益的《圆运动的古中医学》，可能对于我们功力不够的人吧，在理解这个问题的时候，可能会出现一些偏差，认为气就是左升右降的。那么我们提出一个问题，左边有没有降的功能？右边有没有升的功能？我们说肝在左主升，那么肝主不主降，如果不主降，那么这个肝的疏泄功能怎么实现？它可以和这个脾相配合，但是它本身是不是有一个疏泄功能。我们同样说肺主的是肃降，但是肺有没有一个升发的功能？我们都知道少阳主生发，但是肺主的是肃杀，是向下、是寒、是凉，但是肺还主一身之气呀，如果说没有这个生发的功能，那么肺如何主一身之气。对于概念的理解上面，我们说一再强调这个基础，我们强调讲阴阳应该说讲好讲，但是真正理解阴阳不是很容易。我以前记得说过好多次，对于阴阳的理解我起码花了十年的时间。这是在回答这个朋友的问题时说了一点别的啊。现在就讲这个问题，一般讲左升右降，那么是否左手脉较右手脉有力？如果说是长脉的话，它们是没有明显区别的，我们可以从左右手脉分主脏腑上面去分析，左尺肾是天一生水，水生木，是在左关，木生火是在左寸，主的是心，心为君位，权大无以为制，故分火移右尺，故右尺为相火，火又生关部的脾土，脾土又再生寸部的肺金，肺金又转回去金生水，其生天一之水。所以我们说理解脉的一气周流，从刚才说的这一套东西上也可以理解脉的一气周流。但是在这个一气周流的过程当中，它还有一个相克的关系在内，比如说左寸心克右寸肺，左关的肝克右关的脾土，这是一种相克的关系，正因为世间万物包括我们人体，包括机体反应的脉象，它都有一个生克承制化的一个作用，所以自然界才能维持平衡，人体才能维持在一个健康的常态的这个水平上，就是在正常的时候，左右脉是没有明显的分别的，但是作为病态的，这个分别是非常大的，我们以后再说左右脉不一致的问题。尺部主的肾水和相火，那么在关部以洪脉的基础上，关部也应当体现自己一些本脏的特点，比如说左关是肝位，那么它是以洪脉为主的，稍微带一点弦，尺部呢就是天一肾水，是以夏季洪脉为主的，一个稍微沉迟一点的这种脉象，琴棋书画，应该是在“熊猫戏说脉”的贴子后面还是在讲五运六气的贴子后面，有一个四季常脉的一个图表，那个图表就把这些东西全都描述到了。

       5琴棋书画这又问到：尺缓相搏名曰沉，“相搏“在《伤寒》中也多处出现，是什么意思，是一种什么样的表现形式？

   在这儿就和琴棋书画说一下吧，琴棋书画在学《伤寒》的过程当中提出了一些很好的问题，不单单是这个问题，他把这些问题发给我一部分，我答应他是在讲堂上说一下，在这说一下也行，琴棋书画是不是把它发到咱们的网站上？因为你发给我之后我就给你说过，你提的那些问题应该是很多初学者面对的同样的问题，我们在这儿说也可以，如果你把它做一个专题，你把这些问题发上来，咱们在坐的有不少的老师，咱们的QQ群里也有不少的老师，咱们把它做为一个专题，你把提的问题提出来，我们不管谁在，谁有时间谁就上去解答几个，因为你提的问题是许多初学者面对的问题，这个回答难度都不是很大，十分钟八分钟的就可以给你回个贴子，尽管我打字打得很慢，但是也不用花费太多的时间的，如果说变成文字的东西挂在那，是不是对于大家更方便一些。我先放麦，看大家还有没有什么要提的。

20100610大熊猫老师讲脉法

                          整理组：玄风 弘毅生 薏米 琴棋书画

  伤寒论很难学，但学好了很好用，以后在讲以脉辨病的时候我们会讲到《伤寒论》高明在什么地方，这不是我们在跟风在瞎吹。脉这个东西说难也难说不难也不难，昨天我们院儿里一个非常熟悉的老太太到我那去，我和我的徒弟在那儿，老太太说，我不告诉你们我哪里不舒服，让你们摸脉。然后我就让我徒弟先摸脉，我再摸，然后把他体会的脉该肯定的肯定，该修正的修正。然后分析这个脉象，她的脉象右尺平，关洪涩，寸平上鱼际，属阴脉，左尺弦硬顶指，关平，寸稍沉细。分析：季节春弦夏洪秋毛冬石，现在是春夏相交的季节，弦和洪是正常的脉象，整体看是符合的，和季节符合就没有太大的问题。然后分析各部脉，就是查独，独大者病，独小者病，这个脉象中右关的洪涩，我们知道洪，阳明脉大，当阳明有热的时候出现这种洪大的脉，涩脉主气血不足，也主瘀滞，那么这个洪涩脉就提示她胃有问题，是气血不足造成的这种洪大的脉，刚才说阳明热证的时候出现这种洪大脉，还有一种情况，就是出现虚劳的时候也会出现这种大脉，象这个老太太她都70多岁了，出现这种洪涩脉，尤其这种洪和涩在一起的时候，他不单单主阳明热，更应该主气血的不足，这给她肯定一点，胃不舒服。第二说过好多次了，右寸入鱼际主颈椎有问题，同时她左尺出现弦硬顶指不柔和的感觉，这时左尺主肾，下焦。下焦包括的范围，它包括生殖系统，像女性的子宫，卵巢，附件之类。男性包括前列腺，同时它是主肾的，腰为肾之府，也主腰以下，腰腿的疾病，像这个老太太她70岁了，她妇科的疾病我们可以排除，既然排除生殖系统了，这种弦硬顶指它不是肾脏本身的问题，我们这儿说的这个肾是指西医解剖的肾，像肾炎、肾病，包括肾的萎缩它不出现这个弦硬顶指，出现弦硬顶指这个脉象，表明她腰上不舒服，以沉，拘急不舒为主的这种感觉，原因就是腰受寒以后出现的这种感觉。然后老太太就非常肯定我们的分析，同时在这个脉象的分析当中，这个方子也就自然而然的就出来了，这就是用脉诊病和用脉指导处方。把这些问题分析到以后方子自然而然就会用了，这个我们以后会说到。

  1数脉

  我们今天说第三种以速率和节律分，这个也没几个脉。先说第一个，数脉。《内经》《难经》上已经有数脉的名称，但是没有明确的规范，虽然从原则上规定了按呼吸次数测定脉跳次数的方法，比如在《素问·平人气象论》上面：“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁。”包括《脉经》引用它的说：“一曰一息六七至，一曰数者进之名。”这就规定了数脉的定义，就是一息六至以上，后世医家基本遵循《脉经》的观点，以一息六至为数。一息六至为数，那大于六至的该怎么办？《脉诀》上面这样说：在“六至为数”后肯定为“急疾曰数。”就是把七至以上统统归为数的范围，而《诊宗三昧》则以“呼吸定息六至以上，而应指急数。”同样把六至以上的脉都归入数脉的范围，像有个叫舒诏的，在“辨脉篇”当中提出“六数，七疾，八脱，九死，十归墓。”还有《医灯续焰》上面说：“若一息六至，是为数脉。气行速疾，逾于常度，故曰属阳。一息七至，气更速行，故曰疾，一息八至，阳热以极，一息九至，则元神散脱。而与迟之夺精者，固无异也。”他们虽然把六至以上都归入数脉的范围，但是他们强调数脉都是属阳的，到一息九至的时候有元神散脱，与迟脉这个夺精，道理是一样的。他们的“八脱九死十归墓”，以脉跳的快慢来观察病势的进退和预后，这种方法在临床也很有实用的意义。古人没有钟表，只能以医者的呼吸次数来测患者的脉动次数，因为是以医者的呼吸次数为基准的，所以医者诊脉时，一定要做到“持脉有道，虚静为保。”这里的“虚静”，包括两个意思，一个是心静，心静才能体察到脉动的微细变化，再一个应当是呼吸的虚静，真正做到心平气和，我们在诊脉前要调匀自己的呼吸。一呼一吸，我们叫一息，常人每分钟的呼吸次数在18次左右，如果以一息四至，闰以太息为常的话，那么常态的脉数在75次上下。

  综合以前医家的观点，我们给数脉下定义：“数脉只是脉搏跳动快这一个因素，没有别的任何因素的参与。一息四至闰以太息为常，一息六至以上为数。”如果按西医数脉搏的方法测定的话，基本上就是大于每分钟85次才为数脉。

  2缓脉

  第二个是缓脉，《素问·平人气象论》：“人一呼，脉再动，一吸，脉亦再动，呼吸定息，脉五动，闰以太息，命曰平人。”这句话中“脉五动，闰以太息”为倒装句，应该为：“人一呼，脉再动，一吸，脉亦再动，呼吸定息，脉四动，闰以太息，故一息四至五为平人。”而缓脉应该比平人的速度慢，《脉经》上这样说：“去来亦迟，小駃于迟。”下面小字标注的是：“浮大而软，阴脉与阳同等。”《脉经》这句话说的是缓脉比迟脉要快，但没提出至数的要求，直到《脉诀刊误》才提出“一息四至”。一息四至的概念比《内经》上的“一息四至，闰以太息。”要慢一些，比《脉经》上说稍快于迟要准确，所以后世医家基本遵循一息四至，一息四至就成为缓脉的定数。

  我们在辨别缓脉的时候，首先要把缓脉理解成常脉，其次才看作为病脉，因为我们诊脉要强调神气，胃气和根，虽然有的医家把脉缓看做是有胃气，同样有好多医家把脉缓看做是有神气、胃气和脉的根。也就是说脉的神气、胃气和根都可以从这个缓字上得到体现，在这个常态缓脉的解释上面，也有不少医家作过描述，比如《三指禅》这样说“不浮不沉，恰在中取，不迟不数，恰好四至，欣欣然，悠悠然，洋洋然，从容柔顺，圆净分明。”《三指禅》这几句话从形态、至数上对缓脉进行了典型的描述，在张景岳的《景岳全书》中，他这样写道：“凡从容和缓，浮沉得中者，此平人之正脉。”还有像《沈氏尊生书》，他这样说“和缓而匀，无浮沉徐疾微弱之偏，即为胃气脉。”

  据此，作为脉的胃神根的缓脉，应该具备下面的条件：第一，从至数上，不一定是一息四至，可以在四五至之间。第二，脉形为来往和匀，无浮沉徐疾微弱之偏。关于这个常人的缓脉，我以前说过，假定我们有条件的话，我们可以站在海边上看海水的涌动，看海水涌上沙滩的动作，那个动作就是非常从容和缓，不慌不忙，不紧不慢，以后大家有机会去海边的话，可以站在沙滩上多观察一下这个海浪涌上沙滩的感觉，这种感觉和有胃神根的这个脉特别相像。我们理解了常人的这种缓脉，理解了它是有神有根，有胃气的这个意思，我们再看这个《伤寒·平脉法》，在这里面说“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳同等者，名为缓也。”从这句我们可以明显地看得出来，张仲景在《伤寒·平脉法》当中的这个“缓”，不是指缓的至数一息四至的要求，而是指的缓的形状，脉的从容舒缓的形状，我们理解了张仲景在“平脉法”里的“缓”是从容和缓，而不是一息四至，我们再来看太阳中风的“脉浮缓”，到目前为止，所有解读伤寒的医家，到目前为止，所有解释“太阳中风脉浮缓”的，都是说脉跳的慢，指的是一息四至，经过反复的理解张仲景在“平脉法”里的这个“缓”，再结合其他的条文，脉浮洪的，脉浮数的，或者是洪大的等，脉浮缓用桂枝汤，那么出现脉浮数的，脉洪大的还是用桂枝汤。我们应当理解到张仲景的太阳中风的脉浮缓不是指的快慢的意思，在临床中为了理解理解这一条，花了好几年的时间来观察太阳中风的这些人，他们出现缓脉的机会真的不多，一个人感冒了，出现太阳中风的症状，你一摸他的脉，出现缓脉的几乎是没碰到过。经过长期的临床观察，再加上刚才的解释，我有理由把它认定，这个太阳中风的“缓”，是指常人脉的从容和缓，常人脉的有胃气，有神气，有根。太阳中风出现浮缓脉提示的意义是什么，浮脉主病在表，缓是从容和缓，表明太阳中风在所有病证当中是最轻的，病人的身体基础条件算是比较好的。就是一个太阳中风了，他本身的身体基础条件很好，他的病位很轻，病势也很轻，治疗也容易，预后也良好。如果我们真正分析起来，我们把“太阳中风脉浮缓”，从这个角度来分析，应该是最合理的。但是遗憾的是，看过这么多自古至今的解读伤寒的，没有人提到这层意思。

  我们刚才说这个常人的缓脉，说得比较多一些，因为我们在诊脉的时候，尤其是初学诊脉的时候，我们下手以后，首先要体会这个人的脉，是不是有神，有根，有胃气。假定说这个人的脉是有神，有根，有胃气，即使这个人病了，不管他感觉有多严重，即使他自己认为得了不治之症了，自己都活不成了，我们都不要管这些，因为我们摸到的脉象有神气，有胃气，有根，这样即便是病，他病的层次也是很轻的，所以我们说常脉的缓脉时多一点。

  那么缓脉也是病脉之一，在病脉上面，像《诊家正眼》中说：“缓为胃脉，来往和匀，取其兼见，方可断证。”什么是兼见呢？就是我们刚才提到的《沈氏尊生书》中说的，“浮沉徐疾微弱”这些，如果说这个缓脉或者兼见到浮，或者兼见到沉，或者兼见到微弱，或者见到弦、紧、洪，等等，这些为兼见，缓脉只有和这些病脉兼见的时候，它才作为一种病脉。

  所以作为病脉的缓脉的条件，它也应该有两个：第一，一息四至；第二，脉形的失常。

  刚才说数脉的时候只有一个条件，它就是跳得快，一息六至以上，常态的缓脉可以在四五至之间，指的是脉形的从容和缓，在病脉的缓脉中，必须要有一息四至，如果出现四五至的话，就是常脉了，不作为病态的缓脉了。第二点，病态的缓脉一定要和其他的脉相兼，就是刚才说的脉形的失常。

  3迟脉

  我们再说第三个，迟脉。首先提出迟脉的概念的是《内经·三部九候论》，里面这样说道：“察九候，独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病。”在《内经》里面虽然提出了一个“独迟者病”，把迟脉作为一种病脉，但是没有一个定义。王叔和在《脉经》对迟脉下的定义是：“呼吸三至。”这个“呼吸三至”为后世众多医家所尊奉，没有什么太大的分歧，所以迟脉是比较简单的了。

  迟脉的定义就一个条件：一息三至以下，没有别的因素的参与。

  一般的医书上面把迟脉就描述为“一息三至”，我在这儿把一息三至以下的都算作迟脉，为什么要把一息三至以下都归到迟脉的范围？这就牵扯到一个问题，就是数脉与迟脉的外延的问题。假定我们画一个数轴，把60到85之间作为平脉，大于85作为数脉，小于60大于50之间的作为缓脉，小于50次的算作是迟脉。在《内经·平人气象论》中说：“人一吸脉动，人一呼脉动，曰少气。”意思是一息，一个呼吸脉动两次叫少气。在《难经·十四难》中描述道：“一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。”在《难经》上面，这个一呼一至实际上是一息二至，也就是一个呼吸周期脉跳两次，叫离经，跳一次叫夺精，四呼一至是两个呼吸周期才有一个心跳，这种提法实际上应当是不可能出现的，因为一个呼吸周期脉跳两次的他的心跳次数也就在40次左右，心跳次数小于40次的机会很少，像《难经》里描述的，如果是二呼一至，心跳大概在每分钟二十次，如果是四呼一至，那么每分钟才有十次，像这种十几次，二十几次的心跳是不会出现的，一般心跳小于四十次的时候，就很可能会出现阿斯综合症，即使心跳小于四十次出现这种情况，也可能就是几分钟的事，几分钟以后这人就可能不在了，所以在有些医书上说的跳得再慢的应该是不会出现这种情况，一般的40次就作为一个极限了，小于40次心跳的出现机会很少，这是迟脉的外延。

  同样，数脉的外延，我们说大于85次就作为数脉的定义，但是有的人，脉跳的很快，比如说临床上经常见到的，阵发性心动过速，不发作的时候就是一个平常人，心跳的没问题，发作的时候，突然一下就快起来了，可以快到一百七八十次到二百次，在有些西医书上说，心跳不超过每分钟220次，持续时间不大于24小时的阵发性心动过速，一般都不会出问题，我碰到的阵发性心动过速的倒是遇见的很多，但没有碰到过持续这么长时间的，没碰到持续24小时的，一般都是几个小时，几个小时处置一下就慢慢降下来了，像每分钟跳到200次，摸脉就显得非常快的，指感是连续不断的。

  4促脉

  促脉，是第三种分法的第四种脉象。促脉，为节律不整的脉象之一。关于促脉，有两种意见。到目前,古医籍上并没有统一促脉的定义。第一种是《素问·平人气象论》上面说的:“寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。”在这儿提出一个促脉。在《脉诀》中，《脉诀》这部书后世医家对它批评很多，虽然是批评很多，但是它对促脉有个描述，它是这样说的：“促者，阳也，指下循之极数，并居寸口，曰促。”《内经》上面的促脉，它是指没有歇止的、节律整齐的脉象，只讲出了促脉为急促的意思，但是急促的脉又很难和数脉区分。因为数脉也是很急促，但是我们可以体会到《内经》上所提的促脉，还应该有一个脉的形状的问题。但是即便是包含了脉的形状问题，仍然和数脉不大好区分。明确规范地提出“促脉”的是《伤寒论》的“平脉法”。“脉来去数，时一止复来者，名曰促。”《脉经》宗《伤寒》之说，解释为“来去数，时一止复来。”“时一止”是没有定数的歇止。《医误》则明确提出：“促乃数而一止，亦无定数。”后世医家大多宗此说法。但是也有人对“时一止复来，亦无定数”这个说法提出质疑，比如说像《医学探骊》上说：“《脉经》为数中有止曰促脉，是促与结相对之意，古人不能不互举之，以备参考。若初诊其脉，缓中有止，久之真阴日亏，孤阳偏盛，其脉必多至数，诊中仍见中止，此虽数而一止，究其脉仍以结脉论。夫缓中有止，脉气不续，理之常也。至于数脉，其脉已失本真，如急流之水稍停不得，数中又何能容其一止？若必谓数中有止，乃理之变也。”这是《医学探骊》对这个说法提出的质疑。再有，张仲景先生在“平脉法”中提出，“脉来去数，时一止复来者，名曰促”，但是在《伤寒论》的涉及促脉的条文之中，都是指的脉搏的急促，而没有时一止之意。在《伤寒论》之中涉及促脉的条文一共有四个，比如：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”“太阳病桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解，喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”再有是“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”这几条当中，结胸、汗出而喘、胸满等等，这些都是邪盛于上而出现急促的脉象，不会有“一止”停顿之意。再有像“伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。”“伤寒脉促，手足厥逆”这是一个下寒上热，寒邪隔阻胸阳于上，所以出现急促的脉，它也不会出现“一止”之象。

  综合前辈医家们的意见，个人认为促脉，我们还是不要给它下一个定义，应当是把这两种意见都参考到。促脉有两个定义：第一个定义就是《内经》的促脉，它的条件第一是数，第二是上出于鱼际。第二个定义就是后世的促脉，条件第一也是数，第二是时一止，止无定数，就是不一定什么时候停一下。

  我以前好像在不同的场合讲过多次颈椎病的脉象，就是右寸上出于鱼际，且是阴脉，这是颈椎病的一个脉象。我以前反复地提到，要以脉为指导去辨病，去处方用药，而不必拘泥于西医的病名。在确定右寸上鱼际且是阴脉的颈椎病脉象之前，也是看过好多病人，看过好多书籍，其中《内经》的促脉，“寸口脉中手促上击者，曰肩背痛。”就在确定颈椎病的脉象上给我很大的启发。因为“促上击者”就是脉上到鱼际了。“曰肩背痛”，我们颈椎病的典型症状虽然不是说就是肩背痛，它应该是以颈项痛为主，但是肩背一定也会痛。从这句话中受到一定的启发，但是还有其他的一些著作的启发。我们说以脉作为指导，其实颈椎病，我们说“千姿百态颈椎病”，颈椎病的表现太多了，但是只要摸到颈椎病的这个脉，我们不管他是头部的疲乏也好，是偏头痛也好，是眩晕也好，就是颈性眩晕，颈性眩晕误诊的非常多，往往误诊为美尼尔，还有什么眼睛的疲乏呀，还有什么肩周炎哪，像这些东西，我们不管西医管他叫什么名字，你只要摸到这个脉，就按颈椎的疾病去处置。颈椎病怎么处置？就是我们《伤寒论》上面所说的葛根汤证呀，就是一个葛根汤。你根据他的脉象变化，以葛根汤为主方做一个适当的调整，做一下加减，或者说你再配合其他的，像用针啊，或者是按摩按摩。像在脉上摸到这种脉，其实缓解这个问题都非常快。一是说眼睛疲乏，人们感觉特别没神儿，你给他揉揉风池穴，他很快眼睛就清亮好多。比如说头蒙，你给他做做颈椎的按摩，或者针灸，很快就缓解。

       还有缓解快的是什么？是偏头痛。我们偏头痛西医分好多种，什么神经性偏头痛，肌紧张性偏头痛，血管性偏头痛，分成好多种。但是只要是偏头痛，你摸到一个颈椎病的脉象，你就给他调同侧的风池和风府，做按摩也好，用用针也好，偏头痛当时就止住了。真的，一分钟都不需要，马上就止住了。有的人背了好几十年的偏头痛的病史，服用了好多药物，但是你从脉上摸到就是一个颈椎导致的偏头痛，真正的那些血管性偏头痛和神经性偏头痛，几乎很少见或者干脆没有。   西医诊断是有科学依据的。我们中医这个脉象没有科学依据，虽然没有科学依据，但我们在临床当中，就按照这种方法去调治，效果真的是非常快。

  再有就是像那种颈性眩晕，误诊为美尼尔的特别多，病人感觉天旋地转，恶心，吐，不敢睁眼，那种症状就是一个美尼尔的表现。美尼尔就是中耳膜迷路当中积水。但是这种西医的诊断呢，它也没有明确的诊断方法。它只是根据症状判断这是美尼尔，需要住院，然后连续好几天输液。其实我们中医调整起来呢，你给他做按摩也好，用针也好，当时很快就能把这种眩晕、恶心、呕吐控制住，不是说你经过调治以后一点感觉也没有了，但是起码说维持日常生活是没问题的。他不会像住院那样，在床上躺着不敢睁眼，一睁眼就天旋地转，恶心、呕吐，就得乖乖儿闭着眼睛躺在床上，然后输好几天液，像这种人往往住院都需要住一个星期左右，其实我们调整起来就是几分钟的事儿，不用泽泻汤，还是以葛根汤加减。说是的膜迷路积水，但是现在的中医思维方式就是一看有水就要给泻，我们说按照中医的脉象去辨病，去指导处方的话，是不考虑这些东西的。因为这个葛根汤证呢，就是“项背强几几”这样一个描述，但是这个描述“项背强几几”，用葛根汤治疗有效，那么我们同样摸到颈椎病的这个脉象以后，我们判定它病证部位都是在颈部，尽管它引起的症状不一样，有的眩晕，有的偏头痛，有的是头上发晕，晕晕乎乎总像休息不够似的，有的真是这样，眼睛特别疲乏，我们不管他那一套，只要摸到颈椎病的这个脉象，你就给他调治颈椎，那效果真的是非常快。

  再有我们现在见得很多的，尤其是中老年人闹的比较多的肩周炎。肩周炎的病变并不在肩周，虽然它是肩周的活动受限，一动就疼，但是它这个病位也是在颈椎上。就是在颈椎的四、五椎横突的小关节，有个小错位，它所引起的肩部活动受限。那么你就给他调调颈椎，就很容易好。这是从促脉上面引出的话题。像这样的话题，在以后我们做脉象分析的时候，我们还会提到。

  5结脉

  我们还继续说脉。说到第三种分法的第五个脉，叫做结脉。结脉也是节律不整的脉象之一。结脉首见于《难经》：“结者，脉来去时一止，止无常数，名曰结也。”张仲景在《平脉法》当中也说到：“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。”而王叔和的《脉经》则说：“脉往来缓，时一止复来.”《难经》所提到的“脉来去时一止，止无常数。”没有涉及到缓的概念，而《伤寒》和《脉经》又补充了缓的因素。结脉该不该有缓的因素参与？张景岳在他的《景岳全书》中说到：“就以缓来一止为结，数来一止曰促，脉来忽止，止而复起，总谓之结。”在这儿呢，张景岳就非常明确地肯定：“但见中止，总是结脉。”那张景岳在这个结脉的定义上，他不包含缓的因素是很明确的，他在结脉主病的时候又说:“又有无病而一生脉结者。”像我们临床当中也确实可以看到，有些人活得很好，活得很健康，但是他的脉是有间歇的，尤其像我这个一直在基层，总在这块儿几十年了，有机会长期跟踪观察病人，这个长期都是指的一二十年以上的，确实有的人他有这个脉有间歇，从年轻的时候脉就有间歇，活几十年之后脉还是有间歇，但是活得很好。关于这个没病而出现这个脉结的，《脉学辑要》它这样说的：“结者，气血之结滞也，滞来不匀，随气而阻，连续而止，暂忽止歇，故曰结，三动一止，或五七动一止，或十动二十动一止，一曰歇，此歇者，不匀之歇滞也，其病不死，但清疾里气自可。”这是《脉学辑要》对结脉的解释。清疾是清除疾病的意思。

  综合前世医家的这些说法，结脉的定义呢应该有两个条件：第一个条件，常脉、缓脉或迟脉，即不数的速率，这是第一个脉速率的条件，第二个条件是节律的条件，脉时常出现一个间歇，间歇的出现没有常数。

  结脉呢，它就是一个间歇的脉，在我们确定结脉的时候，必须要注意一个问题，这个问题是什么？就是我们每个人都会碰到的，有一种脉叫做不匀脉，关于这个不匀脉，恐怕我们大多数人都做过心电图，心电图报告经常能见到这样的词，叫做窦性心律不齐。窦性心律不齐它指的就是我们现在说的这个不匀脉，这个不匀脉常见于青少年，成人也可以见到，这个不匀脉呢并不是病脉，它是因为呼吸所引起的，我们每个人都可以自己试一次，每个人，就是现在就可以试一次，你深吸一口气，憋住，然后突然把这口气呼出去，这时候你的脉一下子就慢下来了，在你把这口气呼出的时候，脉一下子就慢下来了，现在就可以试，马上自己就能感觉到，突然一下它就变慢，然后就恢复正常，这个不是病脉，是一种正常的生理现象，这种情况在青少年身上见得比较多，我们给这个青少年诊脉的时候一定要注意他这个因为呼吸所引起的这种脉的变化，这个叫做不匀脉，不叫做结脉。

关于结脉，张仲景还有一段描述，张仲景说：“脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结。”张仲景的这个说法虽然没有得到后世医家的认可，也没有成为结脉的这个条件，但是我们可以体会到张仲景诊脉的工夫的高深，他诊脉的这个细致程度，因为这段描述，完全能够被现代医学的心电图所证实。现代医学对于这个心脏解剖得非常清楚，脉搏是心脏向外射血所形成的，心脏射血，血液射到血管当中，沿着血管流动，那么这个射血时所产生的振动沿着血管壁在传动，我们才能在全身大的体表的地方摸到动脉血管的跳动。至于脉搏是不是能够形成，它取决于心脏每次射血的多少，当心室充盈到一定程度，射血量达到一定数值的时候，它才能产生这个脉搏，我们才能摸到，当心室充盈少，每次射血射得少的时候，形成不了脉搏，但是心脏也在做这个跳动，当这个心室血液的充盈量，它又有一定的量，但又不是很多，这个时候呢它可能产生一个小的脉搏的跳动，这就是张仲景在这儿说的这个“脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结。”中止是脉搏的一个间歇，在这个间歇之后呢，它可能有一次期前收缩，我不知道咱们在座的有没有搞西医的朋友，就是在一次间歇之后它可以以后是正常的脉动的节律，也可以有一次期前收缩，期前收缩就是心室没有达到完全充盈的程度，但是又有一定的量，这时候心脏收缩产生一次射血，这个射血射得比较少，它不是一个正常的脉搏，它是一个小的脉搏，又因为它是在这个歇止之后它有一次期前收缩，所以从这个节律上它就和前面的跳动贴得比较近，所以这上边就说“更来小数，中有还者反动。”结脉我们也管它叫做歇止脉，也管它叫做间歇脉，它应当是什么？它应当是一次心脏的提前收缩，这个关于结脉的意义呢，其实这个西医的心电图在诊断这些节律和速率的问题上，真的是很有用的很有价值的东西，你比如就说一个结脉，我们只是诊断出他是一个结脉，但是西医在心电图上可以做出区分，他可以看出是什么性的，比如说是室上性的还是室性的，如果说是室上性的，那么这个意义并不是很大，但如果是室性的，尤其是那种频发的室早，就是每分钟大于5个以上的室性早博，那就有很重要的病理意义了，那么起码在心电图上出现了频发室早就提示了心脏出现了一定的问题了，这个提示了心脏心肌的病变，或者是心肌缺血，或者是传导阻滞方面的问题，对于我们中医的这个辨证和用药应当是有一定的指导意义，这是一个结脉。

  6代脉

  还有一点儿时间，我们再说一个，再说一个第三种方法的第六个脉，叫代脉。代脉也是节律失常的一个脉象，除去结脉、促脉之外，所有节律不整的脉统称为代脉。代脉最早也是见于《内经》，在《灵枢·根结》当中这样说道：“五十动而不一代者，五藏皆受气；四十动一代者，一藏无气；三十动一代者，二藏无气；二十动一代者，三藏无气；十动一代者，四藏无气；不满十动一代者，五藏无气，予及短期。”很显然，《内经》规定了代脉是止有定数的条件，张仲景在《伤寒》上说，脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代。张仲景呢，他又补充了不能自还，良久方至的条件。到张景岳，就把所有节律不整的脉，除去促脉和结脉以外，都归于代脉。他是这样说的：“至于代脉之辨，自有不同。如《宣明五气篇》曰：脾脉代。《邪气脏腑病形篇》曰：黄者，其脉代。皆言脏气之常候，非谓代为止也。又《平人气象论》曰：长夏胃微软弱曰平，但代无胃曰死。此言胃气去而真脏见者死，亦非谓代为止也。《根结》篇曰：如五十动而不一代者，五藏皆受气，四十动一代者，一藏无气。如本篇所云，此乃至数之代。若脉本平匀而忽强忽弱者，乃形体之代，即《气象论》所云是也。又若脾主四季而随时更替者乃气候之代，即《宣明五气》等篇所云是也。凡脉有定候，更变不常，则均谓之代，但当各因其变而察其情，庶得其妙。”张景岳的这个说法呢，就是说忽强忽弱的这个形体之代，也就是《素问。平人气象论》上面说的：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”

  依据前人的描述，代脉的定义条件应当为：第一个条件，在数、常、缓、迟的所有速率基础上，第二个条件是出现歇止。

  在出现歇止这个表现形式上有三种表现形式，第一种的表现形式是止有定数，比如我们见得比较多的二联律、三联律，这都是止有定数的；第二种形式呢，是脉来动中止，不能自还，良久方至，第二种情况呢，一般是伴有传导阻滞的时候；第三种情况，是乍疏乍密，乍大乍小，没有任何规律，第三种情况就指的是房颤。

  九点五十了，今天我们说了六个脉，今天就说到这儿吧，说到这儿，还有，再说几句吧，这个脉诊啊，作为我们中医的工具，是我们辨病用药，观察病势，决死生的依据。目前中医界的脉诊情况真的是不容乐观，我们一般的中医都忽略了中医本身的基本功，或者干脆就说几十万中医没有几个会诊脉的，几十万中医没有会诊脉的，那么中医怎么去看病？只能是跟在西医后边，西医诊断出一个病，中医去搞几个分型，然后搞几个方子，这个真的是把中医最精髓的东西最根本的东西全都给抛掉了，我们在现实当中是这种情况，我们在网络当中我们见到的所谓的这个大师，那个大师全都是吹嘘会治这个病，会治那个病，那么怎么看呢？如果说你连自己辨病都不会那你怎么去治？这是一个很简单的常识性的东西，在西医上边，诊断搞得是非常明确的，比如说这个人左腿骨折了，如果你把钢板打到右腿上，那绝对算是一级的事故，那要打官司要追究责任要赔钱的，但是我们中医就不同了，中医真的是指寒为热，指鹿为马，颠倒黑白，这种情况太多了，真的是太多了，包括我们所说的，中医的各家学说，各家之争，其实争来争去争的是什么？争的是一个“理”字，争的不是实用，争的不是实用层次的东西，碰着一个问题，这个人说东那个人说西，这个人说上那个人说下，争的层次都是在理的层次上面，没有在实用层次上面，但是大的说，要想振兴中医，要从根本上抓起，这个根本是什么，那么就是首先说，你中医没有西医的时候你能不能判病，按照中医固有的思维去判病，他是什么病，你该怎么治，假定说我们一再地指责西医，但是离开西医我们不会辨病了，那么你去指责人家有什么意义，你振兴中医从哪儿去振兴？这是说大的方面，说小的方面，那么我们每个人从事这个职业，一个最基本的立足点那就应该是养家糊口，你为病人服务的好人家就用你，你服务不好人家不用你，所以这个抓基础，抓这个中医脉诊，这是一个最基础的基础，中医脉诊这块儿要是过关，对于以后我们行医会有非常大的帮助，对，脉诊主要是不好学，所以我们才在这儿说这个脉，说这个脉，就是我们现在就是把每一个脉都给他定出条件，把每一个脉都定出条件，我们学脉呢就是要把这些条件都记熟，要把这些条件都记熟，记熟之后，我们为什么先说各个脉形，我们没有说这个诊脉其他的东西，就是希望给大家一个标准，什么叫做浮脉，它的条件是什么，你把这个标准记住之后，那么你在去摸的时候，你就有一个准则，就有一个判断的基准，假定说我们把这个二十几部脉的标准我们都记熟了，应该是不用太长时间，我们基本上大的方面就不会出错了，把脉象摸准了，这是第一步，然后才是分析脉象，分析完脉象之后，才是我们的用药。其实在分析脉象的时候，因为分析脉象你得把病机都分析出来啊，那个治疗方案自然随着你做这个脉象分析的时候自然而然就形成了。这算是几句题外的话吧。

  琴棋书画提到这个阴脉，就是张仲景在“辨脉法”当中提到的浮大动数滑为阳，沉弦微涩还有什么这一共提了十种脉，这个为阴，这个阴脉阳脉是张仲景《伤寒论》当中所采用的方法，他是阴阳两分法的。好，对，弘毅生那儿打出来了，“沉涩弱弦微”，这是阴脉。这个玄同这儿提到一个它的意义是什么，就是一个分法，因为张仲景论脉，他是按阴阳分的，同时他所采用的辨证，伤寒六经的辩证，就是一个三阳病和三阴病，简单地说也就是阴病和阳病，这个阴脉和阳脉，简单的意义，一个是什么病见到什么脉为顺，假定说阳病见到阴脉了，表明他这个是脉和病证不符，这种病情是比较重的，再有呢，就是什么病见到什么脉为顺，见到脉与病证不符的，这为逆，再有呢，阳病，病势，病位比较浅，病势相对说是比较轻，阴脉表示病位在里，表示病情比较重。这儿有一个右寸上鱼际，这个超过腕骨的脉就叫做上鱼际，就是右寸超过腕横纹，不管它往哪个方向走，这都是属于上鱼际的这个脉象，这个颈椎病的这个脉。这个右寸，这是一个右寸上鱼际，这个阴脉呢就是沉涩弱弦微，这都叫做阴脉，我刚才提到的那个是一个，应当是一个微脉吧，就是比较微小的，其实像这个细、紧呢，这些东西也应当都是阴脉。

20100624大熊猫老师讲脉法录音整理                       

       薏米  琴棋书画 弘毅生 整理

  我们继续。今天说第五种分法，以位置加力度加宽窄分。

       第一个脉，是实脉。实和虚，最早也是见于《内经》。在《素问·脉要精微论》上边，这样说：“脉实则胀，虚则泄。”描述比较详细的，是在张仲景的《金匮》上面，在《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》的篇章当中，这样写到：“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”张仲景虽然在这儿提到脉实，但是他在这里提的脉实不是实脉的定义，而是与虚相对进行辨证。同时也是虚实这种概念性的提法。后世的一些医家，也经常用概括性的提法。比如李时珍在《濒湖脉学》里面提到的，“夫沉迟等脉，有力为实，无力为虚。”李时珍在这个地方提到的实和虚，不能作为实脉和虚脉的定义，它也是辨别病情证候的虚实状况。真正为实脉做出定义的还是《脉经》。王叔和说：        “大而长，微强，按之应指愊愊然。”下面小字注解，“一曰沉浮皆得。”王叔和在这儿提到，“愊愊然”的愊，就是幅度，它是指下充实       有力的这种感觉。《脉经》为实脉下的定义得到后世大多数医家的赞同。但是，对《脉经》提到“大而长，微强”的“强”字，有的医家提出质疑。像《濒湖脉学》就把实脉的定义改为“实脉，浮沉皆得，脉大而长微弦，应指愊愊然。”从《濒湖脉学》以后的医家多数认可并接受了这个弦的说法，而不采用强的这种形容。因为弦脉本身就是以有力为代表来讲的。凡是有力度的脉，比如说实脉、牢脉、革脉等都有弦脉的因素。

       因此实脉的定义应当为：浮、中、沉三部皆可见，一大二弦三长四有力。

  我们上周四在介绍牢脉的时候，对牢脉下的定义是五条：一大二弦三长四沉五实。一大二弦三长，这三个条件呢，实脉和牢脉都一样的，实脉第四个条件是有力，而牢脉第四个条件是沉，第五个条件是实。如果我们把这些条件作为对比的话，那么我们今天牢脉和实脉还是可以区分的。在工作当中，牢脉和实脉还是有些相近的地方，有些模糊的地方。虽然说牢脉是伴有第四个条件是沉，但是实脉呢，因为浮中沉三部都可以见到，所以一个实脉处于沉的位置的话，那么和牢脉的鉴别就有一定的难度。在这个鉴别当中，应当注意的一点是什么呢？牢脉是固定不移的，实脉就不像它那样固定。这是今天说的第一个脉，实脉。

  第二个脉象，是虚脉。虚脉最早也是见于《内经》上面，刚才在实脉中已经介绍过。张仲景在《金匮·血痹虚劳病脉证并治第六》中这样提到：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”这里提到一个“极虚”。在《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》中这样提到：    “脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。”刚才我们讲实脉的时候已经引用了这条，以及李时珍的“有力为实，无力为虚。”像这些提法不是实脉和虚脉的概念，（而是）以其辨别证候的实证、虚证的一种说法。同样这种提法不能作为虚脉的定义。为虚脉下定义的还是《脉经》。它这样说到：“迟、大而软，按之不足，应指豁豁然空。”王叔和在这里提到了五个条件，给虚脉下定义提出了五个条件：迟、大、软、浮、空。其后不少医家遵从王叔和的这种说法。但是在这五个条件中，有两个条件值得商榷。

其一为“迟”。迟主寒，虚脉主虚，主不足，劳损。虚脉所主的虚损不足的病证当中不包括寒的因素。我们在临床当中见到的虚寒体质或者是虚寒性疾病的。迟脉往往与沉、细、无力相兼而不必见到虚脉。即便是见到虚脉，很少见到的虚脉，也往往是相兼的脉，这种虚寒体质和虚寒性疾病，在临床当中往往兼见到更多的是与其他的脉象相兼，所以迟不应作为虚脉的条件。

  其二是空。典型的边有力中空的脉是芤脉。虚脉往往是因为脉体比较宽大，同时它也有软弱无力，不任指按，因为这个特点是容易与中空相混淆。但是虚脉软且无力，不能与芤脉的中空混为一谈。中空只能见于芤脉，而不能见于虚脉和其他任何的脉象。因此呢，空同样不能作为虚脉的条件。

  对于虚脉，《医学探骊》这样描述：“虚脉大而软”，-----“凡遇此脉 大半 多得之浮中部位， 沉取其脉似有似无。乃为指力所按，其脉不能得其自如，遂不应指而来。如在浮部之虚大也，大者其部位阔大，溢于经络之外。软则无力，似不任人循按。”《医学探骊》说的这一块儿，其实就是在解释虚脉“大而软”这个条件。大而软又在浮的部位，沉取这个脉似有似无。

  综上所述，虚脉的定义应当为：一浮二大三软弱无力。在这儿有个问题需要交待一下，虚脉是一个浮取的脉，就是位置比较表浅，轻取即得，中取不足，沉取则似有似无的这样一种脉象。有人将虚脉和无根脉混为一谈。比如像《脉语》“虚，脉来有表无里为虚。”有表无里是将虚脉定义为无根脉了。我刚才说了虚脉的条件是一浮二大三软弱无力，是它和无根脉很大的区别。无根脉同样是一个浮取即得的，但是在中取的时候就有指下突然就没有了，这个感觉。我们在介绍浮脉的时候，浮脉是轻取即得，重按稍减而空。同样虚脉是浮取即得，中按的时候减弱但还是有的，重取的时候它才出现那种似有似无的这种指感。它和无根脉中取时突然一下就变没有了那种感觉还是不一样的。这是第二个，虚脉。

  第三个是芤脉。芤脉应该是见于张仲景（的著作），他在《伤寒》和《金匮》当中，多次提到芤脉。比如说在“脉法”当中提到“弦则为减，大则为芤”，在《金匮·血痹虚劳病篇》提到，“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”显然张仲景在这里提到的芤脉，不是脉形的描述，它是辨别疾病及指导治疗用药的一种。对芤脉做出定义的还是《脉经》。《脉经》讲“芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。”下边小字注解，“一曰手下无，两边实。” 这种说法得到后世大多数医家的承认并被继承下来了，但这儿有个问题需要厘清，就是《脉经》当中提到的“中央空，两边实。”的真正意义是什么，它这个中央空，这个中空，是指脉的中央部位是软弱的，还是两旁有而中间根本就没有？对这个问题呢，比如《诊家枢要》他就说：浮大而软，寻之中空旁实，旁有中无，诊在浮举重按之间。”《诊家枢要》他就把芤脉形容成两边有中间没有的这种状态。还有像《脉诀汇编》说：“芤乃草名，绝类慈葱，浮沉俱有，中候独空。”更是把芤脉形容成浮取有，中取没有，沉取又有。像这个说法的代表人物当首推黄元御。黄元御这段时间在咱们民间中医网上是比较走红的，也有不少朋友向我推荐黄元御的书。其实看过一些，以后不再看他的，为什么不再看他的东西了，就觉得这个人，虽然书写得很棒应当说，词藻很华丽，理讲得也很好，但是，这个怎么说，就是因为看他的书，看到他对芤脉的形容，你像他在，黄元御在《脉理求真》当中说道：“芤则如指着葱，浮取得上面葱皮，却显弦大，中取减小空中，按之又着下面之葱皮而有根据。”其实他说得就是这个，取这个芤脉的时候，就像是按着这个葱管，我们不说是葱管，我们就说按这个葱叶吧，我们就说按这个葱叶，他形容的是浮取得上面这个葱皮，却显弦大，中取的时候，就是你把葱叶按扁了以后，中取减小空中，然后是重取，按之有着下面葱皮而有根据，你再使劲按，把已经被你按扁了的葱叶再使劲按，一直按到底，他说这时候你有按到下面的葱皮而有根据。表面上看，这种形容好像是解释得真棒，解释得既通俗易懂，解释得又比较全面，但是我们这样分析，像芤脉的芤，它的古意就同葱，不少医家形容芤脉的时候说如按葱管，对于理解和说明芤脉的脉形有很重要的意义，可是我们试着去按葱管或者按葱叶的时候，肯定不会出现两旁有而中间无的感觉，只是中间部分比较软弱而已，更不会出现黄元御所形容的浮取有中取没有重取又有这个感觉，假如按葱叶重取时，你这时候是把葱叶按扁压到桌面上，你指下的感觉已经不是葱的感觉了，而是手指对于桌面的感觉了，更何况葱管是一个死物，而人的脉搏是在不断跳动的，中取的时候，我们浮取的时候有，中取的时候这个脉管已经被你压住了，所以你体会不到这个脉搏的跳动了，那么这时候你再重取的时候，中取的时候就已经被压住了，重取的时候他怎么可能再出现脉？所以像黄元御对于芤脉的这种形容，就可以知道他这是个文人，应该不算个医家，他应当是没有见过芤脉的，只是从文献中摘得，然后加以自己的想象，因为对他有这样的看法，所以他的东西以后就不再看了。

       像张仲景的《金匱要略》，在那个“五脏风寒积聚病脉证并治”当中有过这样的描述：“肺死脏，浮之虚，按之弱，如葱叶，下无根者死。”在这段描述当中呢，虽然没有提到芤脉的名称，但是对于脉形的描述，像“浮之虚，按之弱，如葱叶。”像这种描述，他指的肯定就是芤脉。张仲景在这段文字当中呢，他起码讲出了如下的意思：

       其一，浮之虚，按之弱，不是浮取为虚脉，重取为弱脉，因为他提到一个浮之虚，按之弱嘛，这时候他这个浮之虚，提的不是浮取是虚脉，重取是弱脉，而是浮中重取皆虚弱无力，这是他的第一个意思；

       第二个意思，下无根者死，就说明芤脉虽以浮部取之，但绝不等同于偶然消失的无根脉。按照黄元御的浮取有，中取无，重按又有的这种解释，浮取有，中取无，就已经成为无根脉了，因为浮取有，中取的时候突然一下就变成没有的了，这种形容就已经是无根脉了，无根脉主的是死候，他不可能再出现中取没有重取又有的这种现象。我们看这个古医书，脉学著作的书是这样，其他的，你比如说这个派别纷争的这些个书籍也是这样，像不求甚解的，或者说是完全照抄别人的，或者从文字表面意思去解释的，这些东西实在是非常多，比如说，在形容虚脉的时候，这个《医宗金鉴》，《医宗金鉴》这本书其实是不错的一本书，但是《医宗金鉴》他在形容虚脉的时候他就这样说：“浮中沉三部俱无力为虚脉。”因为古人是把虚脉和实脉像是对应表述的，既然浮中沉俱有力为实脉，那自然浮中沉俱无力就是虚脉了。其实这就是个典型的从文字意义上去理解去表述的。古书中像这样的问题其实出现的非常多，像这么脱离实际的臆想为后世为我们现在学脉真的说是增添了非常大的麻烦。

       综上所述，芤脉的定义应当为：

       一浮，二大，三整体软，四中间更软，两旁较中间略显强。

在芤脉的这四个条件当中呢，我们刚才对于中空问题多解释了几句，现在再把这个意思重复一下。中空，中空指的是中间部位比较软弱，但绝对不是没有的，因为我们摸任何一个人的脉的话，都不会出现两旁有中间完全没有这种情况，他只是中间比较软弱，相比较，相对两旁说他比较软弱，更不是一些医家所形容的浮取有中取没有重取又有，更不会出现这种情况，所以我们对芤脉下的定义是一浮，二大，三整体软，四中间更软，两旁较中间略显强。

       芤脉在临床当中也是经常见到的，这个急性失血者可以见到，还有那些个慢性脾胃病的病人，尤其在一些个再障的病人身上，是可以见到的。这是第三个芤脉。

       下面我们说第四个，濡脉。

       濡脉应当也是首先见于《伤寒》的，在“辨脉法”当中这样说到：“阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。”在“平脉法”当中这样说到：“问曰：东方肝脉，其形何似。师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱。”还是在“平脉法”当中，还提到：“濡弱何以反适十一头。”等等。

我们以前这个系统地讲过这个“辨脉法”和“平脉法”，这些个整理文字还在咱们民间中医网站上边挂着，各位如果有兴趣就去看看这个，以前讲过的这个东西，这个“平脉法”和“辨脉法”的细致讲解。

这个濡脉的名称虽然是首先见于《伤寒》，但是在《内经》上边呢，有相近的描述，比如说《内经》上边描述：“春脉软弱招招。”他就与《伤寒》的这个濡脉相近，因为春脉，就是肝脉嘛，《伤寒》描述是“微弦濡弱”，《内经》描述春脉是“软弱招招”，所以，虽然没有濡脉这个脉名的提法，但是他这个描述是和濡脉相近的，也就是说《内经》和《伤寒》都认为软弱无力，他就是濡脉。直到《脉经》才对濡脉做出具体的规定。《脉经》这样说：“软脉，脉极软而浮细，一曰按之无有，举之有余，一曰细小而软，软一作濡，曰濡者如绢衣在水中，轻手相得。”王叔和在《脉经》当中，他阐明了软脉即是濡脉，就是我们刚才念的这个，软，一作濡。他非常明确地统一了，软脉就是濡脉。他的条件呢，是柔软浮细，后世的脉学著作大多宗此说。

       所以濡脉它的定义应当为：

       一浮，二细，三柔软无力。

       濡脉是浮细而软弱无力的，你浮取取到，中取就明显弱了，但不是无根脉中取时一下就没有了，中取已经很弱了，你再沉取就摸不到了。

       这是第四个濡脉。

       今天我们把这个脉形说完。下面说第五个，弱脉。

       弱脉也是首先见于《内经》， 例如我刚才讲濡脉时提到的，“春脉软弱招招。”“长夏脉软弱。”等，《伤寒》的平脉法也有，“肝脉微弦濡弱。”“濡弱何以反适十一头。”等等。这样我们就知道，《内经》和《伤寒》是把濡和弱放在一起的，到《脉经》才把濡和弱分开。《脉经》对弱脉的形容是，“极软而沉细，按之欲绝指下，一曰按之乃得，举之无有。”后世医家基本循此说，但也有一些医家认为“欲绝指下”的形容没有意义，认为欲绝指下的形容过了，因为弱脉因为程度的不同，不可能都是欲绝指下的指感，所以像《濒湖脉学》就把脉经的说法作了修正，他这样说到：“弱脉，极软而沉细，按之乃得，举手无有。” 明确删除了欲绝指下的这个条件。

       所以我们为弱脉下的定义应当是：

       一沉，二细，三柔软无力。

       沉指部位沉，中取应该是似有似无的，我们通过濡弱二脉的对比，从《脉经》把濡弱二脉分开以后，濡脉和弱脉都保留了古脉法细柔软无力这个共性，区别仅仅在于部位，濡脉是浮取的，弱脉是沉取的，对此，《医学探骊》解释地非常到位，他说，“濡与弱对，以部位言。”而《脉诀勘误》则说，“濡脉细软而浮，弱脉则细软而沉，以此别之。”也就是说，同样这脉都是细软，浮取得到的是濡脉，重取得到的是弱脉。他们仅仅是部位上面的区别，而细软无力是他们的共同特点。

       下面说第六个脉，微脉。在《伤寒》中对微脉的描述很多，比如说少阴病的定义，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝。”“寸口诸微亡阳，诸濡亡血。”等等条文。真正提出微脉的脉形的还是《脉经》，《脉经》这样形容，“极细而软或欲绝，若有若无。一曰小也，一曰手下快，一曰浮而薄，一曰按之如欲尽。”在王叔和以后的众多医家，基本上都采用了脉经的这个描述，《诊家正眼》这样说，“微脉极细而又极软，似有若无欲绝非绝”《太素脉秘诀》“微脉最细而弱，重指寻之宛然如毛发，隐隐涩涩疑不可状，在于有无间。”

       因此，我们为微脉下的定义：一细，二无力，三若有若无，模糊不清。

       微脉在临床当中见得也是不少的，按照后世医家的说法，微脉见于急重症的或即将去世的人，才出现微脉，但是我们在《伤寒》当中看到，不少条文，微脉主的不是危候，比如说少阴病的定义，“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”这个“脉微细”只是少阴病的一个定义，少阴病现在见的非常多，在少阴病当中，微脉所主几乎都不是危候，后世的脉学著作和古代的《内经》《难经》《伤寒》，是有区别的。

       微脉在理论上是浮中沉三部都可以见到，但实际上还是在沉见得多的，后世脉学没有对微脉规定浮中沉三部的位置，但是我们可以从《伤寒》上可以给出,比如说“少阴病，脉微细。”实际上，我们知道少阴病脉是沉细的。再比如，条文中“服汤已，脉暴出者死，微细者生。”所以，微脉也当以沉取为主。

       今天到这儿我们把脉形脉名就说完了。

       我们下次要说的是学会诊脉，学会诊脉的第一步就是把脉名脉形搞清楚，这点是非常必要的，如果不知道浮脉沉脉的话，你去摸脉的时候摸什么，所以首先要把脉名脉形的逻辑记住，如果把脉名脉形记得非常熟悉的话，摸脉没有什么太难的地方，对于复杂的脉，比如说几种脉同时现的，可能是麻烦一点，这需要时间，需要多摸，对于简单的脉，一般的脉，切是什么脉的时候，应该是很快的，并不是像王叔和说的，“胸中了了，指下难明。”

       下一次我们要说的是寸关尺三部分主脏腑，和摸脉时的注意事项。再说完以后才是后世脉法的主病。

       我们都知道，中医的现状非常不容乐观，有很多社会的因素，环境的因素，但很多是中医自身的问题，但是我们也要看到非常好的方面，我指的不是政府对中医的扶植，而是媒体对于宣传中医所起的作用，我指的是生活当中大众对中医有非常高的要求，其实不光是对中医，是对医学有非常高的要求。谈到社会的发展，人们在解决温饱以后，就要关注健康问题，健康问题在现在的西医的这种体系下有非常多的问题，西医的疾病医学是人病了以后怎么去诊断治疗，这样就非常别扭，我们希望是在病的初期的时候去把他控制住，这就需要我们中医，这其实是我们中医最大的长处应该是在这个地方，所谓的预防，所谓的养生，不是说等到真正病了的时候去和西医一比高下。再有就是得病以后尽快用中医把他调整过来，不让他发展成大病，也可以把我们中医叫做健康医学，关注整体的健康，而不是关注疾病，当然，病了以后怎么治，也是我们中医非常重要的一个方面。

       为达到健康医学这个标准，我们中医的诊断辨证是最基本的一个功夫，按照目前的中医现状，中医几乎不会自己诊断，中医所采用的套路是跟着西医后面跑，西方医学家搞出几个病，中医就搞几个分型，搞几个方子，这是在用自己的短处，去符合别人的长处。中医最突出的地方，叫做天人合一，整体论治得不到执行，因为中医不会作自己的诊断了，离了西医，中医就没法活了。所以我一直在强调中医的基本功，同时不忽悠任何人去学中医，因为中医实在太难学了。对于中医真的是爱恨交加，假定你确定你就是要学中医，或者你的职业就是中医，那么就下点功夫，花费点心血，把中医基本的东西搞好。

       脉比较难学，中医脉诊需要非常丰厚的中医基础，假定你具备了丰富的基础的话，如果脉学入门了以后，你真会感觉到如虎添翼的感觉，你处理问题的方式，和你学脉以前简直是没有相比性的。在这儿讲脉诊，最终的目的是以脉诊为基础，建立新的体系，同时包含养生，治已病。这么多病没有办法，尤其是我们国家马上进入老龄社会，我们见得多的是老年人的慢性疾病，西医多无好的办法，其实我们中医化解也不是什么太难的事宜。

       还有一个问题就是决死生，对于猝死的人，我们有什么办法去作出预防，减少或者杜绝此类问题，这是我们的最终目的。

       问：微脉和弱脉的区分？

       答：微脉是若有若无，似绝非绝，弱脉尽管沉细，但它不会中断，不会出现若有若无的指感，指下的感觉还是很清晰的，很连续的。我们在讲细脉的时候仅仅是脉体的细小，不会是若有若无，断断续续。

    20100617大熊猫老师讲脉法                                             

                                     玄风 珍珠雨 时空 钟摆   

  今天是第四种分法，以形状分。

   第一，滑脉。滑脉，最早见于《内经》，在《内经》五藏生成篇说道：“夫脉之小大滑涩浮沉，可以指别；五藏之象，可以类推；五藏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合色脉，可以万全。”在这段中就提出脉的“小大滑涩浮沉”。滑脉在众多的脉学著作中大多与涩脉相对，因为古人多用主观上的描述，比如《医述》说：“滑之为急，往来流利而不滞涩也。”《脉确》说：“流利如珠便是滑。”《医学探骊》中说：“通行流动贯如珠，一串牟尼指下摸”还有一些医家把滑脉比喻成如盘走珠，珠走于盘啊等等。综合众多医家对滑脉的描述，因为滑脉的描述在医家当中产生的分歧并不多。

  我们给滑脉下的定义是：滑脉只是指脉象形状的流利程度，较正常脉象流利的即为滑脉，没有其他任何因素的参与。

  《伤寒论·平脉法》中说：“翕奄沉，名曰滑，何谓也？沉为纯阴。翕为正阳。阴阳和合。故令脉滑。”“平脉法”这里是描述滑脉产生的机制。机制是阴阳平和，气血充足。但不是滑脉的定义。

   第二，涩脉。涩脉最早也是见于《内经》，就是上面讲滑脉时提到的那段，这里不再重复。《脉经》：“涩脉细而迟，往来艰且散，或一止复来，一曰浮而短，一曰短而止。”王叔和在《脉经》为涩脉规定了太多的条件，如，细、迟、浮、短、止、往来艰散等等，后世医书多尊叔和之说，或全录或摘抄或删补，但总不出王叔和的框架，致使涩脉使后人无法体会和掌握，到宋元以后，不少医家对涩脉重新认定，如《医宗金鉴》：“进退为艰，往来滞涩，谓之涩脉。”《诊宗三昧》：“指下涩滞不前。”也有人作感觉上的描述，比如《医学入门》：“涩，不滑也，往来涩滞，如刀刮竹皮然。不通快也。”《脉诀刊误》：“脉来艰涩细而迟，不能流利圆滑，滑涩者，涩也，与滑相反。如刀刮竹，竹皮涩而有节，刀刮而行涩，过节而倒退，有涩脉往来难之意；如雨沾沙，沙者，不聚之物，雨虽沾之，其体亦细而散，有涩脉往来散之意；或一止复来，是因涩而不流利之止，与结代促之止不同等等。”众多的脉学著作，对涩脉的描述出现比较大的分歧，出现这种情况我们考虑涩脉是怎么出现的呢，涩脉的出现就是因为气滞、血瘀、亡血、失精，也多见于重症的患者，所以涩脉多与其他脉相兼，如和细脉、迟脉、散脉、短脉、歇止脉等。因为涩脉多与这些个脉象相兼，所以我们考虑一些脉学的著作，就把易于相兼的脉的条件定位于涩脉的条件，应该说这样定义是不太合适的，如果把易于相兼的脉的条件强加于涩脉的定义上，那肯定会导致认知上的困难，也会导致涩脉主病上的一些模糊的概念。

  所以我们给涩脉下的定义是：只有往来艰涩，与滑相反。

  至于古人形容的如刀刮竹，如雨沾沙，如病蚕食叶，有它易于理解的形象的方面。

  按形状分的第三个脉是弦脉。

  第三，弦脉。弦脉最早也见于《内经》，在《内经》上有两种说法，第一种是季节脉，就是春弦夏洪秋毛冬石中的春弦，在《素问·玉机真脏论》中这样描述：“春脉如弦，其气来软弱，轻虚而滑，端直以长。”这是形容春季的季节脉，春脉。我们说人与天地相应，与自然相应，人的脉象在四季的变化确实体现出春弦夏洪秋毛冬石，我们摸同一个人的脉，他在一年四季有很大的区别，就是一天当中也有细微的区别，因为一天同样可以分为四时。

  第二个说法是肝脉，其中又分肝的病脉和肝的死脉。《素问·玉机真脏论》：“盈实而滑，如循长竿，曰肝病。真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦，死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。”这是在《内经》上的，一种是正常的季节脉，肝的病脉和肝的死脉。张仲景在《伤寒·平脉法》：“弦者，状如弓弦，按之不移。”《金匮要略·痉湿暍》：“夫痉病，按之紧如弦，直上下行。”到此弦脉基本就形成，到后世基本没什么分歧了。我们看《内经》上对季节脉的形容是：“轻虚而滑，端直以长。”这句话的“滑”，是如循长杆末梢的感觉，不是滑脉的滑，“端直以长”的“长”也不是长脉的长的，同样是形容如循长杆末梢之意，但是这个形容在后世的脉学著作中采用的不多。张仲景在《金匮要略·痉湿暍》提出一个“紧”字，这也不是紧脉的“紧”。是形容弦脉兼有这种紧张之意，因为紧脉是那种转索无常的感觉。张仲景说“按之紧如弦”的意思是说脉象稍微有点紧张，有点力度。其他的如《寿世保元》说：“数而有力为弦。”在弦脉的形容上面又加上“数”，给弦脉加数的条件肯定是不对的，像我平时见的脉象不数的，相对比较缓的，这些脉出现弦脉的机会非常多，在多因素的脉象中，弦脉是一个以力度为代表的脉，比如《三指禅》说：“脉而弦，脉之有力者也。”因为弦脉本身是一个以力度为代表的脉，所以它往往需要和石脉，革脉，牢脉等这些同样有力度的脉象作一下区别。

  综合前人的意见，弦脉的定义应该有三种：第一，季节脉，就是春弦脉，轻虚而滑，端直以长，软弱招招，如揭长竿末梢，还是采用这种形容吧。第二，病态的弦脉，盈实而滑，如循长竿。第三，,肝的真脏脉，又叫死肝脉。中外急，如循刀刃，如新张弓弦。上面三种脉中，季节的春弦脉应当是最容易掌握的，我们要体会呢，一个是到春季大部分正常人都带有这种春弦的性质，还有一种就是小孩，小孩的脉象在四季中都有这种很柔和的弦滑之象。一般在青春期以前的小孩都有这种弦滑之象。

  因为一年四季当中，春天出现弦脉，在一天当中，是上午出现弦脉，在人的一生当中，青春期之前，主要是这种清晰而滑的，以这种脉象为主。其实，如果我们摸脉摸多的时候，我们在摸小孩脉的时候，应该非常清晰地能感觉到，小孩的脉，数、清晰而滑，带有弦象。这种脉象呢，实际上，就是青春期之前的小孩，气血非常旺盛，生长发育也是非常活跃的，象这种，清晰而滑，唯数唯弦的这种脉象，其实我们要是摸多了以后，应该能明显地感觉到小孩的这种脉象，和成年人，和老年人，脉象完全不同。

  在三种弦脉当中，其实这种季节性的弦脉最好掌握。死肝脉，就是说肝的真脏脉。我们要是没有见过的话，可能形容半天，也不会有太明显的感觉或者记忆，但是如果我们任何一个人碰过一次这样的脉象的话，我想我们会终生都记住的。比如我们说在肝癌的晚期，或者肝硬化的晚期，出现的这种肝的死脉。还有不是我们西医解剖上说的肝本身问题，比如说三期高血压，或者出现了心脑肾等等并发症的时候，他用的降压药，还有合并糖尿病，用的降压药，打的胰岛素，他把指标控制得很好，但是我们摸他的脉，肝脉就不带胃气了，没有带胃气的那种从容和缓之象，就出现这种肝的死脉。那么见到这种肝的死脉，我们就应该非常清楚地意识到这个人的寿命已经即将走到头了。这时候就不要看指标，比如说一天打50单位的胰岛素，血糖就控制在6个多一点，指标挺好，每天用了很多的降压药，血压就维持在140-150和90。血压维持也挺不错。假定说我们真正熟悉脉象的话，那么碰到这种肝死脉的话，他指标再好，也已经都没有意义了。这个肝死脉如果我们遇到过一次，就会终身都记住，比较好掌握。

  唯独难掌握的是，病态的弦脉。在形容病态的肝脉上边说，在形容病态的肝脉上面说，象什么盈实而滑，端直以长，按之不移，等等，就是说，这种弦脉，稍稍地长，又比长脉稍有点劲，但是又稍稍有点劲，又稍稍长，在不同的人群，不同的病种上，差异非常大。真的差异非常大。如果没有很长时间的体会的话，一时半会真是很难分清。比如说，我们现在说高血压，一般都从肝上去找，都从肝风去论治。高血压不同的时期，出现的脉是有很大差别的。早期的，肯定是带有弦象的。但是这种弦常常和洪、数、滑、实，和这些脉象相兼。在二期或三期高血压的时候，弦脉又往往与沉、细、迟相兼。

 还有像肝炎，不管是哪个型的肝炎，在初期，也就是发病时间比较短的这个时候，弦脉可以兼有数、洪，或者虚，或者散。可以兼这些东西。但是象那些时间比较长的，尤其是慢性的，可以兼散、兼细、兼虚、兼沉，等等。象肝硬化，它的弦，可以兼沉细无力，或者弦细而顶指，这个顶指在我们的脉象当中没有，弦细比较硬的，我们在诊脉的时候，出现一种顶指，就是顶得手指头很不舒服，这么一种感觉，也就是指下不柔和，这个感觉。

 再比如，胆囊的疾病，这是现代的东西，在左人迎的部位，可以见到这种弦短如豆，出现这种指感。

 象乳腺的疾病，在人迎的部位，可以见到弦、细、沉、紧。见到这样一种脉象。这种脉象稍稍地进入寸部一点。

       也有的人，在糖尿病早期，左关，就是肝脉的这个部位，可以见到弦象，兼洪、滑、实的脉象。如果是糖尿病时间太长了，或者打胰岛素都打几年了，这时候，往往呢，弦要兼紧、兼细、兼沉、兼弱、或者兼无根的脉象，等等。

 总得说，在所有的脉象当中，应该说弦脉是比较难掌握的脉象之一。就这个弦，我们不好给它下一个指标。在形容弦脉的力度的时候，我们只能用形容的方法，弦脉本身是季节脉又是病脉，又是真脏脉。在病脉当中呢，它涉及的病种其实非常杂，和其他脉象相兼的机会非常多。在掌握程度上，弦脉是比较难掌握的脉象之一了。

       这是弦脉。

       然后我们再说第四个，紧脉。

       最早也是见于《内经·素问》的“示从容论”中，这样说，“切脉浮大而紧。”在《灵枢·禁服篇》当中，也提到，“紧为痛病。”到张仲景的《伤寒·辨脉法》当中，和《金匮》当中，在“腹满寒疝宿食病”，在那篇当中，明确地规定了，“紧脉者，如转索无常也。紧脉如转索无常者，有宿食也。”在《伤寒论》当中，浮紧脉是太阳伤寒非常重要的指标。

 《内经》虽然提出了紧脉的名称，但是没有紧脉脉形的描述。有些描述类似于紧脉，但用的名字不是紧脉。比如说《素问·五脏生成篇》当中提到，“青脉之至也，长而左右弹。”所以，《脉诀勘误》说：“《内经》曰急不曰紧，曰来而左右弹人手。有紧脉之状，而无紧脉之名，至仲景曰，紧者如转索无常，又曰，紧脉从何而来，假令亡汗若吐，因肺里寒，假令欬者，坐饮冷水，假令下利，以胃中虚寒，仅因寒而脉紧，故脉急为寒，脉紧为脉至。”这段是《脉诀勘误》对紧脉的描述。王叔和的《脉经》又增加‘切绳状’，固愚和三书所论以形容之。左右弹人手者，紧脉来之状，左右弹人手也，转索无常者，索之转动不常在一起，或紧转在左或紧转在右，此举指得紧脉之状也，切绳状也，绳以三股两股纠合为微缠，又以物切之。其展转之紧，得之于按指而见，以指按脉，犹如切绳，和此三者，论之方备。”这是《脉诀勘误》对紧脉，这是几家意见的一个综述吧。

       刚才那段，是戴启宗《脉诀勘误》上的形容。也有人不同意他的说法，比如说丹波元简，这是个日本人，他在《脉学辑要》中说道：“紧之一脉，古今脉书，无得其要领者，皆为其与弦相似，予家君尝曰：“素问、仲景所谓紧脉，并非如诸家之说也，盖紧即不散也，谓其广有界限，而脉与肉化然分明也。寒主收引，脉道为之紧束，而不敢开散涣漫，故伤寒见此脉也。乃不似弦脉之弦，端直挺长也，数脉之呼吸六七至，无仿佛也，如转索，如切绳， 戴氏辈虽巧作之解，而不知转索切绳 原是谬说，按《金匮》曰：‘脉紧如转索无常者，有宿食也，’此谓其脉紧而且左右夭矫，如转索无常者，有宿食之侯也，非谓脉紧，及其状如转索无常也。叔和于《脉经》则云，数如切绳状，去紧之意盖远矣 ，后世诸家率祖述叔和，故尽不可从也。” 日本人丹波元简这一段，几乎是把戴启宗对紧脉的形容完全给否掉了。

 其他的有分歧的医家还很多，我们就选两个有代表性的说一下吧。

 在古人的形容里面，转索无常，其实也可以体会。我们说有的时候生活经验也是很重要的。因为在我小时候，那个时候种过烟叶。那个烟叶长熟了，劈下来要晒，就要打那种绳子，我们本地叫烟绳，那种烟绳是用麻打的。小的时候打过这个烟绳，知道这个转索无常的感觉是什么。所以我看到这的时候，马上就想起小时候打烟绳的那种感觉。象我们现在人体会这种转索无常，其实也很方便的。找毛线，如果我们在家体会这个转索无常，一般是需要三个人的。找一根长的毛线，两个人，一个人拿着一头，给这个毛线上劲儿，上到一定程度的时候，要想体会转索无常的话，在中间拿手指头勾住，然后两个人往一起靠，你这个手指在两股毛线之间向前滑动，后边的绳子就纠结在一起了，你在后边还可以给它再拧劲。用这个毛线，这样体会这个转索无常，其实也是挺好的办法。这个质感还真是比较相近的，用这个方法我也试过，就是体会转索无常。

 综合前人所述，和在工作当中体会经验，象左右弹人手，转索无常，如切绳状，等等，这些形容，我们应该把这些形容理解为脉象的不稳定感，不固定，这个意思。假定我们把“左右弹人手”，“转索无常”，“如切绳状”，把这些东西理解成脉象的不稳定，不固定之意，那么紧脉的定义就应该是：第一，弦而有力，稍硬的脉形。二，脉象紧束而又不稳定。

       以形状分，一共是八个脉。我们现在说了四个。休息5分钟，然后我们今天把这几个都说完吧。反正也不算太难说的东西。

       我始终觉得我们学中医呢，非常难学。真的，我在任何场合都不呼悠别人学中医，我知道我是西医出身的，按照西医的这种思维，或者按照我们一般的接受现代教育的思维，要转变思维方式真的很困难，但是虽然难学，但是我们又要学中医。这个怎么说呀，我们就看这些个成名的，走红的中医大师们，他们几乎都不是搞医的，你说他没有读过中医的书吧，他肯定看过一点，他会引用几节，你说他看过吧，他引用的东西他又不明白，个人随意发挥。我们以前说过这个问题，我说不管你玩什么，你一定要遵循玩这个游戏的规则。按现在的话来说，凡是在临床搞医的人，都有一个基本的底线，这个底线是什么，都会比较客观的去说，不会那些像没有学过医，然后可以任意发挥的，我们可以把他们理解成在这个浮躁的社会，为了自己或者一个集团某些人在经济上的利益，而且故意颠倒黑白，我们也可以理解成，没有读过多少中医的东西，又没有多少临床上的实践，所以他们叫做无知者无谓，他们可以去任意的说。所以在讲这个脉的时候，也反复的考虑这个东西，对前人的东西是不是我们引用，因为众多脉学的著作，对于脉形的描述，对于脉主病的看法不尽相同，有时候甚至是大相径庭的，那么我们在介绍这些东西的时候，我们是不是引述一些代表性的东西，最后想还是既然想学中医，既然想探讨中医，我们还是多看一些、多读一些古人的东西。其实我在这说每个脉形的时候，把古人的东西引用得很少，只选择其中有代表性的说一下，因为如果引用得太多的话实在是太多了，因为脉学的著作也是浩如烟海的。

       我们再来说第5个脉，革脉

       革脉最早出现《内经》当中，在<<素问.脉要精微论>>，它这样说：“浑浑革至如涌泉。”但是《内经》它这个革，它不是革脉的革。我们可以把这一段念一下：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛。浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝死。”结合这个前面的正文，我们看“浑浑革至如涌泉”这个革，它是当急迫、紧凑的意思，形容脉来得急促如泉涌之势，而不是革脉脉形的定义。提出革脉脉形的还是张仲景，他在“平脉法”中和《金匮》当中都提到“脉弦而大，弦则为减，大则为芤。减则为寒，芤则为虚。寒虚相搏，此名为革。”张仲景在这提到的寒虚相搏，也就是弦和芤相搏，得到后世大多医家的认可，比如《濒湖脉学》就提到：“革脉弦而芤，如按鼓皮。”

       按张仲景所言，革脉当由弦脉和芤脉相合而成，所以我们给革脉的定义：有芤脉之边有力而中空的基础条件，第二个，芤脉之中空处有弦脉之稍有力度，因此革脉是一个脉体比较宽，按之似为平面的脉体，因此古人把它形容为如按鼓皮，这是第5个脉。

       下面说第6个脉 牢脉。

       牢脉。在王叔和的《脉经》上面，它有革脉没有牢脉，它在脉经上给革脉的定义为：“革脉，有似沉、伏、实、大而长，微弦。”在正文下面小字上提到：“又曰《千金翼》以革为牢。”我们刚刚说过革脉的定义，然后再看王叔和为革脉下的定义，显然与我们说的革脉的定义是不一样的，他又说《千金翼》以革为牢,也就是说，《千金翼》把这个“有似沉、实、大而长，微弦。”改为牢脉的脉形。《千金翼》这个改动是对的，所以后世多宗《千金翼》关于牢脉的沉、伏、实、大而长，微弦之说。如《医宗必读》说：“兼弦长实大之四象合为一脉也，但于沉或取也。”《濒湖脉学》也说：“似沉似浮，实大而长，微弦。”象《医宗必读》它就遵循了《千金翼》的意思，实际上都是提出了五个条件，沉伏实大，长而微弦。《医宗必读》和《濒湖脉学》都是遵循这个观点。在其他的脉学著作当中，因为受到王叔和脉经的影响，王叔和《脉经》是有革无牢，后世的一些著作经常把革脉和牢脉混淆，如《诊家枢要》就说到：沉伏实大、如按鼓皮。“沉伏实大，长而微弦”这是牢脉的定义，“如按鼓皮”的形容是形容革脉的，它就把牢脉和革脉混淆在一起了。再比如我们《中国医学大词典》它这上面说：“此脉其象沉伏，按之实大，如按鼓皮，为弦芤两脉相合之象。”它其实是革脉没有搞明白，牢脉也没有搞明白。应当说写出这个条文的人是个文人，不是个中医，他没有体会中医的脉象是什么。

革脉、牢脉的鉴别。

       《诊脉三十二辨》它是这样说的：“实同革牢之脉，古人多混淆莫辨，不知革浮牢沉，革虚牢实，形证各异。故革脉见浮部，其按之坚固有力。动而不移曰牢。”象《诊脉三十二辨》它这段话是从浮沉的位置上，从虚实的力度上区分革脉和牢脉。这是比较合理的。象《诊家枢要》和《中国医学大词典》所说的“沉伏实大，如按鼓皮。”这种脉象是不可能同时出现的。

       综合前人的阐述，我们为牢脉下的定义是：1沉、2弦、3大、4实、5长，它应当是有五个条件的。革脉如按鼓皮，它主的是鼓皮的紧张感，我们就是说芤脉中空的部位有弦脉力度的参与，它也是比较有劲，但它的有劲，它主的外实是假的、它主的内虚是真的。就像房间广播播出的一样，“此名为革，革主妇人半产漏下，男子亡血失精。”它主的内虚。牢脉因为它具备弦大实长沉这五个条件，所以它主的是实寒。这种牢脉在临床当中也比较多见，我们见得最多的应当是左尺见这种脉象比较多，它一般提示现代病的这个意思。如果真得是寒实内结的话，象中年以上男性的前列腺增生，就是我们所说的前列腺肥大，还有女性子宫瘤、内膜增生肥厚、卵巢囊肿、包括附件、盆腔炎等都可以见到牢脉。我们说脉是中医辨病机的工具，也是建立治则的工具，我们把脉象真正掌握以后，就象刚才我们所提到的这种，这个人有前列腺增生和女性的子宫肌瘤，其实这两种病都非常多见，发病率非常高。假定说我们摸他的脉就是一个牢脉的话，它就是寒的实证，如果我们见到这种寒的实证的脉象的话，应该怎么用药，我们自然而然就知道，没有必要按照我们现代派的中医搞的几种分型，在左尺上见到这种脉象或者你见到这种脉象那人又拿着西医检查的单子，那么你的处方很简单，都不用做什么分析，这种脉象它主的就是一种寒实内结，其实寒实内结怎么出方，自然就知道用什么方子。这是第六个，牢脉。

       再看第七个脉，动脉。

       动脉最早也是见于《内经》，“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。”这是内经的提法。但是“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”这个“脉动”不是现在我们据说的这个“动脉”，我们知道《内经》是几种诊法并存的，一种是遍诊法，这个遍诊法它提的“手少阴脉动甚者”，这个部位它应该就是手少阴这个神门穴，《内经》在论述心病的时候论述过“神门绝，死不治。”指的也是这个部位。它位于小指这侧和这个寸脉相对应在腕横纹下，我们正常人都很容易摸到。真正提到动脉这个概念的还是张仲景《伤寒论》的“辨脉法”。张仲景说：“阴阳相搏名曰动，阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也，若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动。”王叔和根据张仲景的这段描述，把动脉定义为：“动脉见于关上，无头尾，大如豆，厥厥然动摇。”《濒湖脉学》也遵循《脉经》之说，“动乃数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇。”自王叔和以后，众多一家都遵从《脉经》的说法，认为动脉只见于关部，不见于寸部和尺部。对此，也有几家提出质疑，比如说《脉确》，《脉确》      则说：“仲景《伤寒论》曰：数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动。余按：两上字，其一为后人误填者，当是数脉见于关上下。”像成无己也说：“阴阳相搏，则虚者动，故阳虚则阳动，阴虚则阴动，以关前为阳，主汗出，关后为阴，主发热，岂不精妥。”        

       如果我们仔细研读张仲景的《伤寒论》的“辨脉法”，我们可以看出这段原文其实他讲的是三层意思，第一层意思是为动脉下的定义：“若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动。”在这段定义中，动脉的脉形是在数脉的基础上出现“厥厥动摇”，也就是不稳定的感觉，这是动脉脉形下的定义。

       第二层意思是动脉形成的机制，为什么形成动脉，是因为“阴阳相搏”，原文就是说“阴阳相搏名曰动。”刚才我们在讲革脉的时候讲到“虚寒相搏名曰革”，在这张仲景讲的是“阴阳相搏名曰动”，形成动脉的机制“阴阳相搏”，形成革脉的机制是“虚寒相搏”。这是第二层意思。

       第三层意思，“阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也。”说的是动脉的主病，在伤寒脉法上，我们以前反复说过，他是以阴阳两分法的，浮为阳、沉为阴；寸为阳、尺为阴。在这段当中他提到的阳动、阴动，明显的是指寸尺的位置，而不是指的浮沉。阳动则汗出，他指的是两寸，左侧为心，汗为心之液；右侧为肺，肺主皮毛而司汗出，故阳动而汗出。阴动则发热，阴动指的尺部脉的动，左尺肾水不足，右尺相火妄动，所以形成发热。“形冷恶寒者，此三焦伤也。”这名话很耐人寻味。关于三焦呢，它既是一条经络的名称，它也是一个有名而无形的脏腑。说它有名而无形，是因为没有具体哪个东西叫三焦，但是有三焦的名称，也有三焦的分法。比如说上焦心与肺，中焦脾与胃，下焦是肝与肾。这句话，“形冷恶寒者，此三焦伤也。”它肯定是指的是上中下三焦而不是三焦经也。在这句话当中，三焦皆伤，三焦都已经伤了，没有脉象的描述，只有一个形冷恶寒这个症状的描述，那么在这时候我们当仔细揣摩张仲景的意思，三焦都伤了，出现了形冷恶寒，那么它的脉象是什么呢？如果抛开这句话出现的位置，就是抛开前后关联的话，形冷恶寒，就是阳的不足，脉象应当见到沉，或者沉细或迟，如果放到特定的环境当中，那么就是寸关尺三部都可以见到动脉，这样就把王叔和在《脉经》当中给动脉下的定义给否定了一部分，因为他给动脉下的定义是只见于关上，寸和尺都是不可见的，我们揣摩张仲景“辨脉法”当中的条文，我们说动脉在三部脉中都是可见的。

       综合前人的意思，我们为动脉下的定义：在数的基础上，出现动摇不定的指感（象古人的形容如豆大，厥厥然动摇，它说的就是这个动摇不定的感觉），可见于寸关尺三部。

       在读这个古文的时候，你比如说我们刚才介绍的《脉确》，如果按照他的这种认识，我们把张仲景的话稍微做一些变动：阴阳相搏名曰动，阳动则汗出，阴动则发热，形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上下，无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动。那么我们为动脉下的定义就非常明确了。因为他原文是数脉见于关上，上下无头尾，我们把这段话变动一下：若数见于关上下，我们对动脉下的定义就非常明确了。

       已经21：50多了，我们再说一个脉吧。因为这种分法一共八个脉，我们已经说了七个了，再说一个散脉。

       散脉最早也是见于《内经》，在《内经》当中对于散脉的描述也是分为三层意思。

       象这个第一层意思，病散脉的脉象。见于《素问》“脉要精微论”：“心脉搏坚而长，当病舌卷不能言；其耎而散者，当消环自已。肺脉搏坚而长，当病唾血；其耎而散者，当病灌汗，至今不复散发也。肝脉搏坚而长，色不青，当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆；其耎而散色泽者，当病溢饮，溢饮者渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。胃脉搏坚而长，其色赤，当病折髀；其耎而散者，当病食痹。脾脉搏坚而长，其色黄，当病少气；其耎而散色不泽者，当病足胻肿，若水状也。肾脉搏坚而长，其色黄而赤者，当病折腰；其而散者，当病少血，至今不复也。”这是第一层意思，这是病的散脉。

       第二层意思是季节性的散脉。在《素问》“玉机真脏论”当中这样说道：“秋脉如浮，何如而浮？岐伯曰∶秋脉者肺也，西方金也，万物之所以收成也，故其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮。反此者病。”在这一段当中，我们知道它形容的是春弦，夏洪，秋毛，冬石。毛也是季节脉的描述，毛的意思就是浮。在这儿（内经）解释秋脉为什么浮。说得是“其气来轻虚以浮，来急去散，故曰浮。”实际上散在这里是解释秋毛的。因为春弦，夏洪，秋毛，冬石是正常的四季脉。来急去散是解释秋脉的季节脉，所以我们把它就作季节性的散脉。

       第三层意思是死散脉。像《素问》“大奇论”当中说到，“脉至如散叶，是肝气予虚也，木叶落而死。”这句话的意思是说，“脉至如散叶”，是这个散的程度是比较重的，是走到极端的那个程度，是“肝气予虚也”，就是肝气极虚了。“木叶落而死”。就是这个人会在秋天树叶落的时候死。因为肝为木，秋为金，金克木。肝气虚的人到秋天是他死亡的时期，也是肝病加重的时期。《内经》中虽然讲了散脉的三层意思，但是没有给散脉作出定义。为散脉作出定义的是王叔和的《脉经》。王叔和说：“大而散，散者气实血虚，有表无里。”至此，散脉的特征就是一个散字。已经确定下来。并为后世许多医家所尊奉。比如像《诊家枢要》说：“散，不聚也，有阳无阴，按之满指，散而不聚，来去不明，漫无根底。”像《医宗金鉴》也说：“浮中沉，三部极无力，按之且大，涣散不收，谓之散脉。”

       所以我们为散脉下的定义：就是边界不清。其他像浮中沉三部啊，大啊，无力啊，像这些都不应该作为散脉的条件。因为只要边界不清，只要这一句话就够了。假如说脉很小的话，比如说细脉，细脉的脉体很小但是他的边界一定是很清楚的。如果出现边界不清的话，那么像这个按之且大，那个大在这里就没有什么意义了。还有浮中沉三部，这个三部也没有什么实际的意义。还有按之极无力，就是按着特别没劲。他也可以作为散脉的条件但是我们为什么不把他作为散脉的条件呢？因为假定你的脉是有劲的话，他的边界一定是清楚的。像我们讲弦脉，牢脉，实脉，他的边界一定是清楚的。只有在没劲的时候他才出现边界不清。所以我们对散脉下的一个定义是边界不清，就已经足够了。

       好了，过了几分钟了，耽误大家时间了，咱们今天就到这儿吧。到这儿咱们看看大家有什么问题，抓紧点时间。

       这位朋友问：三十八岁，早上起床时右寸附近有一小米状粒跳动怎么回事？

       答：右寸附近，是在右寸上，还是靠近鱼际这一侧，还是靠近关脉这一侧？假如说诊脉的基本功真的非常好，能诊出一个小米粒状的跳动的这个脉象。那么诊脉的手指下的感觉应该是有一定的功夫。看看他那个部位是在什么地方啊。因为不同的部位，它指的东西是不一样的。如果说是靠近鱼际的那个地方，出现小点的跳动，它可以主的现代的病有鼻炎，鼻窦炎，也可以主咽喉的问题。如果上到鱼际了，那还是颈椎的问题。如果说它就是在右寸，右寸的中部，那他应该考虑肺上的问题。如果就是在右寸中部的话应该去做个透视了。如果说它是在右寸靠下，比较接近关的这个位置，就是在气口的部位，那主要考虑是食道。

       “好像与寸关尺不在一条线上，不是靠近鱼际是靠近中间。”还有比较特殊的情况。你自己区分一下，是不是尺脉和关脉都是一个，等到寸脉的时候它出现双管脉。这样的人也经常见到。就是这个挠动脉在关和尺的地方它还是一根。有的人在尺部和关交接的这个地方它就开始分叉了，分成两条；有的人从关部再往上一点它分为两条。自己体会一下是不是出现双管的脉。这个属于先天的，也不应该把它叫作异常，应该也是那种正常的。有的人在这个地方脉管是一根，有的人是两根。还有的人出现斜飞脉和反关脉都属于正常的结构吧。像他提的这个“和寸关尺不在一条线上，不靠近鱼际而是靠近中间。”那就仔细体会体会在这个地方是不是出现双管脉。如果出现双管脉的话这个小点状物就没有什么意义。

       玄同说，20岁，下午寸关有脉，尺部脉微。晚上输液后寸关有脉尺部没有。心脏有问题，有时常吸气。这个，不大好说。首先心脏有问题有时常吸气。心脏有问题它的依据是什么？是不是做过西医的检查确定心脏有问题。还是仅仅依据你描述的有时常吸气就判断心脏有问题。如果说仅仅是因为有时常吸气就判断是心脏的问题，那么这个判断有点不太合适。这是第一个问题。像20岁的女孩她能有什么事。20岁的女孩心脏出问题，一个是先天的心脏病，再有一个就是体质比较弱，感冒以后有心肌炎。如果先天性心脏病没有经过手术，到二十岁了，那种先天性的结构异常也是很轻微的。如果是体质比较弱，反复感冒引起心肌炎的话，那么心肌炎好就好了，它和我们说的冠心病之类的不是一个概念。它不会长期的不好。所以说二十岁的女孩她心脏能有什么问题，这是一点。再有呢就是在“熊猫戏说脉”的帖子上说，有几种情况下是不诊脉的，输完液后不诊脉这是其中一条，还有喝完酒后不诊脉。因为这时的脉象都变了。就是说二十岁，下午寸关有脉有力，尺部脉微。这个女孩瘦不瘦？如果说这个女孩很瘦，怕寒，脾胃也不大好，平时吃饭也不是狼吞虎咽的，吃东西比较挑剔，或者说睡眠也不太好的话，那么这个女孩就应该判断她是个虚寒的体质。虚寒的体质，尺部脉微是可以的。但是寸关部脉有力的脉，这种情况出现的不多。即便是出现外感的话像这种虚寒体质的人，他的寸关的脉也不会是很有劲的。出现外感后像这种虚寒体质的人，他往往是脉快一点。并且这个脉象是以沉数紧，应该是以这些为最常见的东西。她应该不会出现脉很有劲的情况。所以像你这个描述真的不是很好说。仅仅是你刚才问的这个，吃饭不行，怕寒，人比较瘦，睡眠也不好。这仅仅确定她是一个虚寒的体质。但是虚寒体质的人我们摸脉的时候要记住一句话，“胖人则沉，瘦人则浮。”就是胖人的脉应该是沉的，瘦人的脉应该是浮的。会不会你把她这种浮象当做是有力的脉象。这种情况是可能的。因为寸关尺三部，其中以关部最为明显。其次是寸部然后是尺部。按照正常人来说尺部脉都是最沉的。如果拿关寸和尺部做比较的话，往往容易以尺部的沉作为基准，把寸部和关部摸出浮啊，有力啊，实啊，摸出这样的感觉。她这个不一定就确定是心脏有问题啊。因为像这样虚寒体质的人加上睡眠不好，虚寒体质的人往往她的腰部和颈部也会不舒适。有时出现像你说的长吸气或者心动的感觉不一定是心脏的问题。这种情况在临床见得也是非常多。病人来了以后就说心跳，自己都能感觉到心跳。自己明显的就能感觉到什么时候心跳就停一下。还有这种惊悸，平常我们觉得很平常的一个响动，外面有人放个炮，很平常的一个响动，我们谁都不会在意。但是把他会吓一跳。像这种情况往往是心脏的不足。心阳虚或心阴虚所导致的。它和心脏本身的问题，就是西医说的心脏的问题是不一样的。好了。玄同的问题就到这儿了。

2010.7.1大熊猫老师讲脉法  

                     薏米 

   帝曰：“中部之候奈何？”岐伯曰：“亦有天，亦有地，亦有人。天以候肺，地以候胸中之气，人以候心。”帝曰：“上部以何候之？”岐伯曰：“亦有天，亦有地，亦有人。天以候头角之气，地以候口齿之气，人以候耳目之气。三部者，各有天，各有地，各有人。三而成天，三而成地，三而成人。三而三之，合则为九。”很明显，《素问》的这一段三部九侯，指的是遍诊法。遍诊法的具体部位，在“熊猫戏说脉”的帖子当中已经发过，在这儿就不再说了。

       关于各部分主脏腑，在《素问·脉要精微论》当中这样描述：“尺内两旁，则季胁也，尺外以候肾，尺里以候腹。中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾。上附上，右外以候肺，内以候胸中；左外以候心，内以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝胫足中事也。”在对这段的解释上面，虽然有的学者认为，“尺内”指的是左右的尺部，既然尺为左右的尺部，那“中附上”指的就是关部，“上附上”那就指的是寸部。但是也有的学者认为，这段的描述指的并不是寸口诊，它指的是尺肤诊。“尺内”就是左右的尺部，而不是指的寸关尺的三部。虽然对这段的认识并不是很统一，但是在《内经》上，同样提出了寸口脉的问题。比如说在《素问·经脉别论》上面这样写到：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”进而在《素问·五脏别论》中明确指出了为什么要取寸口脉。这段的描述是这样的，帝曰：“气口何以独为五藏主？”岐伯曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五藏气，气口亦太阴也。是以五藏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”《内经》虽然在上面两段文字当中，都提到可以从寸口部位测知五脏六腑之气的正常与否，进而“决死生”，但是由于《内经》是对前人著述的一个总结性、概括性的著作，它是属于兼收并蓄的，所以在《内经》上，它是以遍诊法和独取寸口并存的。

  提出“独取寸口脉”的是《难经》。在“一难”中说：“十二经皆有动脉，独取寸口，以决五藏六腑死生吉凶之法，何谓也？然：寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也……寸口者，五藏六腑之所终始，故法取于寸口也。”这是在《难经》中提出的为什么要独取寸口。

  但是在晚于《难经》的《伤寒》，就是张仲景在写《伤寒》的时候，他还是以人迎、寸口和趺阳三部脉同用的。他既用的是寸口脉，同时还用了《内经》上边的人迎脉和趺阳脉，但是在《伤寒》上明显是侧重于寸口脉法。我们在讲《伤寒》的时候就曾经说过，在条文当中假定是出现描述“人迎脉”如何如何，“趺阳脉”如何如何，或“少阴脉”如何，那么指的就是它标注的脉。假如单独提到一个“脉”的话，那指的就是寸口脉。对，单独提到一个脉如何如何，脉浮啊，脉缓啊，脉微细啊，它指的都是寸口脉。

  从《脉法赞》到《脉经》以后，则逐渐地废弃了《内经》的遍诊法，而演变成“独取寸口”并沿袭到今。为什么会出现这样的演变？因为“独取寸口”是一个简便易行的（方法）。它本身简便易行，同时又能做到执简驭繁。因为寸口是“脉之大会”，是十二经脉汇流之处，是五藏六腑气血运行的起止点。因此，人气血的盛衰，营卫的运行，气机的升降出入等等，都可以从寸口得到反映。五脏六腑病，则气血运行失常，自然能够从寸口测知。这是第一个问题，由“遍诊法”向“独取寸口”的演变过程。

  第二个问题就是，寸关尺三部的长度。首先提出“独取寸口”的《难经》在“二难”当中说到，“阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”在这段话当中，它就规定了寸口脉的总长度是一寸九分。以关为界，尺部长一寸，寸部长九分。很明显《难经》虽然提出“独取寸口”，也有了尺和寸的长度，但是它没有提出关的长度，《难经》上面并没有关的长度，它只是提出“以关为界”。《脉经》则规定了关部的长度。其在《分别三关境界脉候所主》当中说到：“从鱼际至高骨，却行一寸，其中名曰寸口。从寸至尺，名曰尺泽，故曰尺寸。寸后尺前名曰关，阳出阴入，以关为界。阳出三分，阴入三分，故曰三阴三阳。”这段也就是说呢，寸口脉的总长度为一寸九分，关为六分，寸为六分，尺为七分。这个寸关尺三部长度之说，被后世医家使用到现在。需要说明的一点是，寸口脉的总长度为一寸九分，这个“寸”并不是我们度量长度的那个“寸”，它是以患者的同身寸为标准。这个同身寸呢，是患者中指中间这个指节的长度，这是“一寸”。为什么要这样规定？为什么要规定成患者的同身寸？因为假定一个两米的人和一个一米五的人，他们的身高相差的太多了，如果我们都用度量衡的长度的这个寸去放到不同的人身上，那显然是不合适的。所以它规定了一个自己的同身寸。三部总的长度是一寸九分，寸六分，关六分，尺七分，这就是寸口脉的总长度和寸关尺各部的长度。

       第三个问题，我们说人迎脉、气口脉的位置。人迎、气口首先见于《内经》。在《素问·六节藏象论》当中，和《灵枢·五色篇》《禁服篇》《四时气篇》当中都有人迎、气口的涉及。但明确指出人迎、气口具体位置的是《灵枢·寒热病篇》。它这样说：“颈侧之动脉人迎。人迎，足阳明也，在婴筋之前。”也就是现在我们所说的，在胸锁乳突肌前，平喉结水平的位置，也就是我们现在说的颈动脉。颈动脉很好找，我们每个人伸手就能摸到。在《灵枢·本输》篇当中，又这样说到：“肺出于少商，少商者，手大指端内侧也，为井木；溜于鱼际，鱼际者，手鱼也，为荥；注于太渊，太渊，鱼后一寸陷者中也，为腧；行于经渠，经渠，寸口中也，动而不居，为经；入于尺泽，尺泽，肘中之动脉也，为合，手太阴经也。”在这段当中，它虽然讲解的是手太阴肺经的井、荥、输、经、合的五原穴，但是在这儿也明确提出了寸口是在手太阴肺经的循行路线上，并且经渠穴即在气口的位置当中。这样两段也就是《内经》规定人迎的位置在颈部，而气口的位置在手。

       张仲景遵从发挥《内经》之义，独创了人迎、寸口、趺阳三部诊法。比如张仲景在《伤寒论》原序当中，批评了一些诊病马虎的医生时说：“按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺阳三部不参，动数发息不满五十。短期未知决诊。”张仲景并且在《金匮·水气病脉证并治》当中，有具体的应用。比如他说：“寸口脉沉滑者，中有水气。面目肿大有热，名曰风水，视人之目窠上微肿，如蚕新卧起伏，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。”在这儿他就提到了一个寸口脉的沉滑，还提到了一个“颈脉动”，就是人迎脉。到王叔和的《脉经》，他在《两手六脉所主五藏六腑阴阳逆顺》当中引《脉法赞》这样说：“肝、心出左，脾肺出右，肾与命门，俱出尺部。魂、魄、榖、神，皆见寸口。左主司官，右主司府。左大顺男，右大顺女。关前一分，人命主之，左为人迎，右为气口。神门决断，两在关后。”《脉经》所引的《脉法赞》，它一改《内经》和《伤寒》的人迎在颈、气口在手的说法，认定人迎、气口都在手上。自此，人迎、气口的部位引起广泛的争议，并且至今尚未统一。

       对于人迎、气口的部位的争议，归纳起来大致有如下的三种意见。第一种认为，人迎、气口在寸部，比如李东垣就说：“盖左手关前为人迎，右手关前为气口。”孙思邈也说：“心部在左手，关前寸口；肺部在右手，关前寸口。”这是第一种意见，就是认为人迎、气口都是在寸部。第二种意见，是以李中梓为代表的，认为“关前一分仍在关上”。他在《医宗必读》中这样说到：“盖寸部三分，关部三分，尺部三分，三部合计共得九分，每部三分者，前一分、中一分、后一分也。此应关前仍在关上之前一分耳。人多误认关前二字，竟以左寸为人迎，右寸为气口，误矣。”他的这个说法呢，认为关前仍然是在关上，他的依据就是把寸关尺三部各分成三份，“关前一分”指的是在关的前面的一份上。这是第二种意见，认为仍然是在关上。第三种意见呢，认为既不在关，也不在寸，而在寸关之间。比如《医学正传》就这样说：“人迎在病人左手关前寸后，诊者右手食指与中指两隙间是也。气口在病人右手关前寸后之位，诊者左手食指与中指两隙间是也。”也就是我们现在见得最多的三指齐下的这种诊法，是在两个指头之间的这个间隙当中。

       这三种解释呢，各有千秋，但都不尽人意。如果说按字面解释，关前自然不在关上，而在关前部这个寸部。可是如果这样分析的话，那么《脉法赞》当中还有一个“神门决断，两在关后”，如果说关前是寸部的话，关后就应该是尺部，尺部脉确实可以起到决断的作用。比如说两尺为根，如果说两尺没有脉，那么尽管（病人）寸关脉很好的话，他也算是一个无根的脉，这个无根脉主死。但是在这儿出现的问题是什么呢？关部的位置和长度是在《脉经》当中才做出规定的，《脉经》所引的《脉法赞》是不可能有关的位置和长度的，其关的含义仍然是一个阳出阴入的界点。既然关仍为界点，那关前和关后的具体位置仍然无法确定。既然仍然无法准确地做出确定的话，那么我倒是倾向于第三种意见，那就是在两指之间，在食指和中指两指之间，当然这是指的我们现在所见到的三指齐下的这种诊法的两指之间。实际如果采用侧指法或者弹指法的话，那么两指之间的这个位置也就不存在了。但是人迎和气口，既然有这个提法，（临床上也是经常应用的。）我有的时候也提到，你比如说诊断乳腺增生，像这个胆囊的疾患，有些糖尿病的病人也经常提到人迎，再有诊断食道（疾病），比如说返流性食道炎，食道的憩室，息肉，包括食道癌，这都是从气口上得到反映的。那么尽管我们没办法从文献上找出它具体的位置，但是这两个的提法在日常当中还有很大的实用价值。这是第三个问题，人迎、气口脉的位置。

  下面是第四个问题，关于寸、关、尺分主脏腑。对于五脏的分属问题，历代医家分歧不大，基本上都是左寸心，左关肝，左尺肾，左边是寸心关肝尺肾。右寸是肺，关是脾，有一些分歧的是在右尺上。一些医家认为右尺是肾，比如《内经》、《千金方》、《脉经》，还有像《脉确》、《医宗金鉴》、《医宗必读》等等，他们都认为右尺主的是肾。也有一些医家认为右尺是命门。比如受到广泛批评的高阳生的《伪脉诀》，还有《三指禅》、《脉如》、《濒湖脉学》等等都认为右尺是命门。还有一些医家认为右尺是心包与三焦，比如像《难经》、《诊家枢要》、《医学入门》等等。但是总的说，分歧并不大。寸关尺分主脏腑的五脏（所主）分歧并不大，刚才说的有些分歧的是在右尺上，有认为是主肾的，有认为是主命门的，有认为是主三焦与心包的。但是在《难经·五难》上面有一个提法，也值得重视。它并不以寸关尺分主五脏，是以浮中沉分候五脏。它这样说：“初持脉，如三菽之重，与皮毛相得者，肺部也。如六菽之重，与血脉相得者，心部也。如九菽之重，与肌肉相得者，脾部也。如十二菽之重，与筋平者，肝部也。按之至骨，举指来疾者，肾部也。”像《难经》提的五脏，就不是以寸关尺来分候五脏，是以浮、中、沉，像“三菽”、“六菽”、“九菽”、“十二菽”，指的就是浮取、中取和沉取，指的是这样一个概念。

  在六腑的配属上，也是引起广泛争议的。各家的观点我们也做一下归纳。第一种意见呢，是按脏腑的阴阳表里关系，以五行相生而配属左右手五藏六腑所主的。这个阴阳表里关系呢，就是心与小肠，肝与胆，肾与膀胱，肺与大肠，脾与胃，三焦与心包，它们是表里的关系。然后再以五行相生之意，分配属于左右手之三部于右尺，右尺的相火。比如《难经·十八难》这样说到：“左手寸，配心与小肠，关配肝与胆，尺配肾与膀胱；右手寸，配肺与大肠，关配脾与胃，尺配心包与三焦。”像《难经·十八难》这种分配方法，也就是说天一生水，这是左尺的肾水，水生左关的肝木，木又生左寸的心火；心火为君，位高无权以制，又分相火生右关的脾土，脾土又生右寸的肺金，肺金又去生左尺的肾水，五行相生，周流不息。至于为什么把脾和肝配属在关，其实（道理）也很简单。因为脾位中州，它就应该是在中间。而肝呢，根植于地，枝叶长于天，它是一个阴阳同体的这个东西。所以它也应该在中。这是第一种意见，是以阴阳表里的关系，按五行相生的次序去配属。

  第二种意见呢，是在《脉经》上面（提到的）。《脉经》遵从《难经》之说，但又援引《内经》的《灵枢·本藏》篇“肾合三焦膀胱”（的说法）。“肾合三焦膀胱”是《内经》的《灵枢·本藏》篇当中的一句话。同时又援引《脉法赞》“肾与命门俱出尺部”，并进而引申发挥为左属肾，右为子户，名曰三焦。子户，就是命门，所以《脉经》把右尺规定为肾，三焦与膀胱。这是第二种意见。

  第三种意见呢，同样是遵从《内经》的“上以候上，下以候下”之说，而不同于《难经》与《脉经》的配属关系。比如《景岳全书》就这样说到：“左寸心与心包，右关肝胆，左尺肾、膀胱、大肠，右寸肺与膻中，右关脾胃，右尺肾、三焦、命门、小肠。”在这段之后呢，他有一个自注，自己的注解，他这样写到：“两寸部，所以上以候上也，故凡头面、咽喉、口齿、颈项、肩背之疾，皆候于此。两尺部，所谓下以候下也，故凡腰、腹、阴道及脚膝之变，皆候于此。”他的这段注解，很明显的是遵从《内经》的“上以候上，下以候下”这个原则的。他进而对《脉经》展开批评，他这样说：“自王叔和心与小肠合于左寸，肺与大肠合于右寸，以至后人，遂有左心小肠、右肺大肠之说，其谬甚矣。夫小肠大肠皆下部之腑，自当应于两尺，左为水位，为真阴之舍也；右为火位，乃元阳之本也，小肠属火而火居火位，胡得配欤？下以谬！大肠属金，而金水相从，胡能配于下之左，此乃其当然也。”这是第三家的意见，很明显第三家的意见就把《脉经》的左寸心与小肠、右寸肺与大肠，把大肠和小肠统统从寸部拿到尺部去了。这是第三种意见。

   还有一些综合互取的医家，比如说像《脉经补义》就这样说到：“寸关尺候身之上中下者也，浮中沉候经络脏腑之表里者也，此以脉之纵横、之部位，主身之纵横、之部位，为之治*而异者，随病之由上及下者，脉未尝不由浮而沉， 病而****者，脉”***********这段就是说，***************************

  部位是在上，在中，在下，浮中沉诊的是脏腑经络的******************

  归纳起来，大体就这么四家，      非常多，        呢，可以说是浩如烟海，说到其他的一些个没有形成气候的（说法）我们就不介绍了。大体上说，各家分歧主要在于小肠在左寸还是在尺部，**********大肠在右寸还是在尺部*************

  关于关尺和寸关尺主脏腑，用我们现在的话来说，用寸关尺三部脉确定病变部位的这个问题，在我们脉象分析的时候，我们再讲寸关尺分部，包括人迎、气口，还包括左右的关尺间，也就是我们现在级别所对应的关系放到稍后再说吧。现在是九点一刻，休息一会儿吧，休息五分钟，今天回家比较晚，刚泡上水，还没来得及喝，现在关麦，去休息五分钟，喝点水。

  20100805大熊猫老师讲浮沉伏脉主病

整理：无为 小树 蓝海 智者牧心 君 校对 琴棋书画 弘毅生

轻取即得，重按稍减而不空，再强调一遍，浮脉只有位置的一个关系，他的位置就是很表浅的，没有其他任何因素的参与。

  在浮脉主病上面呢，历代医家要论述浮脉，皆谓之“一主虚，二主表。”我们先说浮脉主表证。当六淫之邪侵袭其表，人体之气血为顾护肌体而趋向于表，所以脉象应浮，表证的脉浮提示病位浅，病势轻，正气未衰，邪气未盛，阳气欲驱邪外出，邪正相争于表，所以出现浮脉。在表证的出现浮脉的时候，它应当伴有像恶寒、恶风，头痛，无汗，或者汗出等这个表证的表现，在这时候应当用解表发汗，调和营卫的方法去治疗。

  8金在这里提到一个问题，浮脉说的是左还是右，我们做的那个表格上面是左右都有，左右包括寸关尺，各部之间浮脉所主的病证。

  我们在这儿说的是浮脉出现的病机，为什么强调这个病机比这个具体的各部位出现的浮脉他所主的这个病证还要重要呢，是因为你明白了这个病机，你自己就会分析哪个部位出现浮脉，它主的是什么情况。所以我们在这儿，还是要理解这里说的是浮脉的病机。就是表证出现浮脉的时候，它是因为外邪侵犯机体。人体的气血和这个邪气相争，而趋于肌表，在这个时候它出现了这个浮脉，那么我们理解了有外袭，有外邪来袭的时候。它这个邪气并不是很盛，同时人体正气也没有出现衰竭，也就是说正气也很旺盛，那么有外邪来袭的时候，正气趋于肌表去和这个邪气相争，意图是把邪气驱除出去，那么邪气和正气相争于肌表，所以它的脉象是浮的。在这个表证出现浮脉的时候，提示了它病位比较浅，病势比较轻，正气未衰，邪气也不是很盛。在这时候呢，我们把病机分析到这儿了，实际就已经就包含了治疗，包含了预后。它的治疗就是什么，因为外邪在表嘛，就是一个解表发汗，调和营卫，那么像这种人呢，出现一个浮脉，也出现我们说的那个恶寒啊，恶风啊，头痛啊，身痛啊，体痛啊，有汗啊，或者无汗啊，伴随这些个证状，那么我们就知道这个人他平时的素质基础都不错，就是他的身体基础条件是不错的，虽然说感受外邪，但是这种外邪很容易给祛除掉，也就是说这种人的愈后，相对说，是很好的，病势是很轻的，治疗是非常容易的，我们所说的这个“一剂之，两剂已”，指的是这种人，而不是所有的病势，所有的病证，病种，我们中医都能做到一剂之，两剂已的，那么唯独对于这种人，就可以做到一剂之，两剂已。

  在判断这个浮脉主表证的时候，我们在确定治疗的时候，一定要参照它的伴随证状，我们讲伤寒时讲过，其实这个病位在太阳的时候，基本上就有两个方子，就是一个桂枝汤和麻黄汤。他们鉴别的要点，一个是脉象上，太阳中风的桂枝汤证他的脉象是浮缓的，是有汗的，太阳伤寒的麻黄汤证，它的脉象是浮紧的，是无汗的。就是把这个有汗无汗，脉象是浮的，是不是伴有紧象，把这点搞明白了，那么桂枝汤证和麻黄汤证的适应证就已经掌握住了。然后其他的方子像桂枝汤的变方那么多，麻黄汤的变方那么多，他们都是病证出现变化以后的。还有“太阳病篇”描述了好多内容。其实都不是太阳本病的问题，那是出现变化以后，或者是传经了，或者是出现变证了，或者是出现兼证，或者是杂证，或者是坏证。总的说呢，浮脉主表证的时候，原则上说，就是一个桂枝汤证和麻黄汤证。但是我们在临床在确定他是桂枝汤证还是麻黄汤证时，一定要从脉象和病证去相互参照，这是浮脉主表。

  浮脉所主的呢，第二个是主虚证。浮脉既主表证也主虚证，那主虚证呢他也分为是主阴虚，还是主阳虚的。在浮脉主阳虚的时候，就是说阳虚可以出现浮脉，他的病机是气不收摄，而阳浮越于表。在阳虚的浮脉上面，他的浮脉的特点是浮而不坚，按之无力。就是这个浮脉呢比较软弱，浮而不坚，按之无力。这是阳虚的时候出现的浮脉。那么阳虚出现浮脉呢，他的伴随证状应当是什么？起码说这个畏寒，肢冷，然后看他各脏腑，哪个脏腑虚的比较明显，再伴随着出现相应的症状，这是浮脉主阳虚。

  第二个是浮脉主阴虚，浮脉主阴虚呢，他根据阴虚的程度不同而呈现不同的程度，比如说阴虚阳亢的，这个脉它是浮大的，阴虚阳亢，脉象是浮大的。但是重按的时候他呈现一个没劲，无力的这样的一个脉象。假如说阴虚的程度比较重，那么阴气几乎到衰竭的程度，那么阳无所依，而呈现一个外越之象。这个外越之象他的脉象特点是什么呢？就是浮而无根，甚至出现浮散的脉象，我们知道浮而无根和浮散主的都是比较危重的。这是浮脉主的虚证。

  在这儿我们必须要指出的是，浮脉主的是表证，但是并非所有的表证都出现浮脉，这句话再强调一下啊，浮脉主表证，但不是所有的表证都出现浮脉。比如说像《伤寒》上面讲过的，像太阳伤寒，虽然出现了恶寒，头痛等的表证，但是不见脉浮，反而见脉紧。我们在讲太阳伤寒的时候讲过这点。出现太阳伤寒的这个表证了，像恶寒啊，头痛啊，体痛啊，但是不见浮脉，仅仅是见一个紧脉，可以是紧脉，也可以是沉紧的，在这时候出现这个紧脉，或者沉紧的脉呢，他提示了这个病机是寒邪袭表，胃阳被寒邪遏郁而不得生，在这个阶段呢，就是我们的机体还没有对外袭之寒邪做出反应，还没有对外袭的寒邪做出反应，他必须要等到稍后心阳鼓动胃气，胃阳向外驱除寒邪，在正气足以与寒邪抗争的时候，也就是说出现发热以后，我们才可以见到脉浮，才可以见到这种浮紧的脉。这点在临床当中应当是特别值得重视的，我们说浮脉主表，不是所有的表证都出现浮脉，这点在后世医家的这些个浮脉的主病上面，对这点阐述得不多，所以我们说这个脉学的重点的东西还是在古脉法上，这是浮脉主表证，主虚证的病机。

  下面我们再说一下就是各个分部出现浮脉的主病，我们叫做独浮之主病。在这个《濒湖脉学》，像《活人书》，《脉经》，《脉确》，《脉诀勘误》等等著作上面呢，他只分了寸关尺的三部，而没有分左右，他们一般的是以寸浮为中风、头痛、发热、鼻塞，关浮为腹满、不欲食，尺浮为下焦的风寒、小便难，或大肠干涩、大便秘结。在前面，寸和关出现浮脉主头痛、发热、腹满、不欲食等，这个好理解，在尺部出现浮脉，为什么会出现这个大小便难？这是因为肺与大肠相表里，肺脉起于中焦，循胃口，下络大肠。肺受风热未解，则耗损大肠之津液，所以见大便的干结。在这个时候，如果寸、尺都见到浮脉的时候，那么它既有头痛、发热又有大便干结，这是我们后世的防风通圣散这个“表里双解”这个方子的适应证。以前讲伤寒的时候讲过这个防风通圣散，这里就不说了。如果说寸部浮脉已经变缓，也就是太阳表证渐愈，然后单单留下尺部出现浮脉，这个时候主大便干结不通。如果是太阳表证已经逐渐痊愈，单独剩下尺部的浮，出现大便不通，这是因为大肠的干结、津液不足，我们就单用白芍就行，用到30-50克，煎服或者泡服做茶饮，这样他的效果就很好。但是这时候虽然出现大便的干结、不通，假定说没有腑实满，就是那个承气汤证，如果不出现承气汤证的时候，我们尽可能不要用泻下药。因为即便有一丝一毫的表证未去的话，你用泻下药，必然会出现引邪入内的情况，往往我们说这个感冒即将好了，就是大便不通，这时候好多人自作主张，买点什么果导片啊，这些泻下的东西，往下通通大便，这一通感冒马上就入里，或者化热，或者感冒这个表证又出现反复。这在临床中见得是非常多的，所以在这里提一下，如果寸部浮脉已经趋于缓和，太阳表证已经不明显，唯独尺脉还是浮，伴随有大便的干结不通，就单用白芍30-50克，这样用的效果就很好，这是在临床多年中摸索出来的东西，应当是在别的地方是找不到这种说法的。再有，尺部出现浮脉，主的是小便不通，如果尺部与寸部都是见到浮脉，出现小便赤热、发涩、疼痛、淋漓不尽，出现这些证状，尺部和寸部的脉都浮的话属于膀胱的风热，这个风热用什么，我们后世有一个八正散，那个方子叫八正木通与车前，扁蓄大黄栀滑研；草梢瞿麦灯心草，湿热诸淋宜服煎。就是这个八正散，就是尺部、寸部都见到浮脉，排尿的时候出现赤热、尿道的烧灼感、小便发涩、排尿疼痛这是膀胱风热，用八正散效果就很好。如果说尺部和寸部都出现浮脉，而出现小便癃闭不通的，就是小便很少的，这个是太阳本证，我们在讲伤寒的时候讲过膀胱蓄水，这个时候出现的是膀胱蓄水证，他的方子就是一个五苓散，就是我们伤寒上面的方子。再有在临床当中经常见到的用麻黄类的药物，用的过量已后，或者有的人用的不多、或很少的量，有的人就出现小便不通，这也是在临床中自己观察到的东西，好像资料上和书上都没有介绍过这个东西，就是用了麻黄类的药物后出现这个小便不通，开始遇到这种情况我也不太明白，但是遇到的多了，总要分析他是什么原因吧，然后才去关注他为什么会出现用麻黄类的东西造成小便不通。分析它的机制应当是肺主输布，如雾之盖，为水之上源，故用麻黄汤之类的是肺气疏散太过，出现肺气的不足，不足则无力输布水液，所以见小便癃闭不通。出现这种情况呢，麻黄类药物肯定是要停掉的，把这药停掉以后可以等他自复，就是等他慢慢自己恢复，或者是仍然用五苓散之类的通利小便，这个也很快就能够缓解。在这尺部脉浮提到一个小便不通，就是癃闭的问题，尺部的浮脉所提示的癃闭和我们尺部所见的牢脉、实脉所出现的癃闭它的病机是不同的。我们以后会讲这个牢脉和实脉，像牢脉和实脉出现这种情况的小便不通，多见于中老年男性，它提示的是前列腺的增生和肥大。我们尺部脉浮，它只是外邪克于膀胱，而这个牢脉和实脉所致的这个小便不通，他就是一个寒邪或者是湿热导致的这种湿痰或者热痰阻于下焦，它与外邪克于膀胱这个病机是差太多了，外邪克于膀胱把外邪驱散掉很快就恢复，而牢脉和实脉它所导致的小便不通，那个治疗起来的难度就比这个驱除外邪难度大多了。所以我们说同样是这个症状，就是一个小便不通，我们要用脉去分辨它的病机，去制定它治病的原则和选择用药，同样是前列腺增生或者肥大或者前列腺炎的话，我们看如果说尺部出现实脉就相对好治一些，用药效果好一些，出现效果时间快一些，出现牢脉的话治疗上就比实脉困难的多，或者干脆说出现这种牢脉，如果在尺部出现牢脉，又在中间见到有这个小点状的东西，往往就提示这个有前列腺的结石或者钙化，如果在那个时候用药的效果真的是大打折扣。这个浮脉我们就说到这吧。

  第二个说沉脉。沉与浮相对，也仅仅是一个位置上面，它是一个部位比较深的，我们描述叫做“轻取不应，重按始得”，在沉脉的主病上面呢？历代大多医家基本认同沉脉主里、主寒。出现沉脉的病机呢？是因为病邪内侵，正邪相争于里，人体气血也趋向于里，所以脉象呈现的部位比较深。我们说浮脉是外邪在表，人体气血趋向于表，所以脉出现的位置是表浅的是浮脉，那么沉脉是病邪内侵。人体的气血也趋向于里，与内侵的病邪相争。因为它相争的部位是在里的，所以脉象的部位比较深，出现“轻取不应，重按始得”的这个沉脉。

       在沉脉的主病上面呢？首先说它是“主里证”的，主里证呢，它有虚实之分。我们首先说“主实证”。“有力为实，无力为虚”，实证呢，它是“邪气实而正气不虚”，所以脉是沉而有力的。在沉脉主实证的时候，它既主“寒实证”，也主“热实证”，也就是说在实证上面，它既主寒又主热，其他的还有像“食积”“气滞”“瘀血”“症瘕积聚”“水湿”“痰饮”等等，都是属于沉脉所主的里实证的这个范畴。在沉脉主里的这个脉象的特点呢，是“沉而有力”的，也就是沉比较有劲儿的，往往它要与“数脉”“实脉”“动脉”“滑脉”“弦脉”“大脉”（就是洪脉），这个沉脉往往是与这些脉相兼出现的，就是在主里实证的时候，沉脉往往是与这个数脉呀，洪脉呀，实脉呀，滑脉呀，动脉呀这些脉象相兼的，其实脉摸多了的话，对这些个的指下的感觉是非常清晰的，往往是把手指往脉上一搭，这马上就怎么怎么体会到了这些东西。这是沉脉主里实证。

       沉脉呢，还主“虚证”，就是“里虚证”。当中气不足，肺气受损，心阳不足的时候，因为气的不足，所以无力鼓动血脉，营血不能浮升而出现沉脉，这是沉脉主里虚证的病机。也就是说当中气不足，肺气也不足，或者说心气不足的时候，不管是都不足还是单独某一脏它的阳气不足的时候，那么都无力鼓动血脉，营血不能复生浮升而出现沉脉。这个时候沉脉的特点是“沉而比较软弱无力”，并且这个脉象的特点是你诊脉的时间越长，就越显现出这种脉象的这种软弱，这种没劲儿，这种感觉越明显，就是按时越久越显无力之象。这是沉脉主里证的，既主里实证，也主里虚证。那么在主里实证的时候呢，它往往是和那些阳脉相兼的，并且往往是有劲儿的，并且力度比较大的;主里虚证的时候，脉是沉而比较软弱没劲儿的，这样的脉象，并且这个特点是你诊脉按的时间越长，就这种沉而无力的感觉越明显，这就是沉脉主里证。

       沉脉主的再一个病证呢，是主“寒证”。因为我们分析沉脉的病机是“病邪内侵，正邪相争于里”，所以出现沉脉。那么，沉脉所主的寒证，它当然主的也是“里寒”，它主的不是“表寒”，也就是沉脉主里寒证。在这个里寒的时候呢，如果说是里寒邪实的时候，那么脉是沉而有力的，如果说里虚寒的时候，那么是沉而无力的。在临床当中，其实沉脉主寒证这是见的非常多的。现在见的就是这种沉而无力的这种脉象了，见的这个女性的特别多。我们就是说手脚的凉，手足不温、特别怕冷，等到冬天的时候，往往是睡到半夜手脚都是凉的，暖和不过来，像这种就是里的虚寒，这种人见的应该是很多的，差不多有将近一半的青年一直到中年的女性，都是这种情况。就是这种虚寒的病人现在特别多。那种里寒邪实的呢？见的不太多，有些腰疼的人，有些腿疼的人，出现这种沉而有力的脉象，伴随的证状，就是腰疼啊、腿疼啊。还有的人比如说像我们刚才说的男人的前列腺增生，女性的子宫肌瘤、卵巢囊肿或者盆腔炎、盆腔积液，有的人出现沉而有力的这种脉象，那么它主的就是里实寒。碰到这种实寒的人那肯定是要用“附子汤”、“真武汤”，用这些个大热的药物。那么刚才提到的那种虚寒的人，就是脉象沉而无力的虚寒的病人，用药就要相对的斟酌一些，因为这些人脉象的沉、没劲儿，同时往往伴有细小，如果说这些虚寒的病人，如果出现脉细的话，那么在用药的时候，如果说用这些大热的药，往往不能起到温阳通阳的作用，它反而会去造成已经不足的津液的进一步损伤，这些个虚寒的病人，他的原则上是需要温的，但是“温”一定要温得恰到好处，不能太过分。我们就是说这些个刚才所提到的尤其是以女性为多见的，虽然出现了“沉细无力”这样的一个虚寒的这样一个脉象，但是细本身提示她津液也是不足的，在津液不足的时候，她是既有寒邪还有一个正气的不足，那么在这时候，我们在使用这些热性药物驱除寒邪的时候，一定要注意保护她的正气，或者我们叫做“固护她的阴液”，不能造成阴液的进一步耗损。如果耗损以后真的不但是这个寒邪驱除不出去，因为正气的进一步耗损以后，反而会导致外寒更加加重。这是沉脉的主病，一是主里证，一是主寒证。这里同样必须要指出的是，沉脉虽然主里主寒，是它的常态，但也有表证、热证见到脉沉的，就是表证热证同样见到沉脉的，比如说我们还说这个“伤寒”，初感伤寒，像恶寒，头项强痛这些表证都存在，但是脉呈现沉伏之象，这个时候它也是风寒外束，风寒外束导致经络的壅塞，卫阳被遏抑，无力鼓动营血浮升，所以就出现一个沉脉，

在这个时候,脉象一定要和病证相结合，我们去脉和病和证相结合去辨别，这是有的书上提到的就是叫做舍脉从证，或者是有的是舍证从脉，那么这时候我们就可以用这句话说，他这些表证都在，但是脉是沉伏之象的，这时候我们应当是如果是辨别清楚了，不存在取谁舍谁的问题，假如说辨别不清楚的话，我们就用这种说法，这时候应该是舍脉从证，从证从的是什么呢，从表证之证，因为这时候你只有用疏表之剂取汗才符合这个病机，才能见到效果。假如在这时候，你认为这个沉脉主里主寒，你误用温中温里的办法或者是用攻下的方法，那肯定和病机是不相符合的，用了之后会怎么样，那就是是一个太阳表证误用下法或者是误用温中的方法，他会导致其他的变证或者坏证的出现，再有呢，沉脉虽然主寒，但是也有那种真热假寒出现沉脉的，真热假寒，这种真热假寒呢，他是阳热内盛、格阴于外，所以外边见的是寒象，这种寒象，譬如说恶寒啊、肢冷啊，就是手足不温、然后还有的泻泄等，他的病机同样是卫阳被郁在内不得升发，而脉见沉象，这个时候他的鉴别点在什么地方，就是我们怎么知道他是一个真热假寒呢，其实鉴别点很简单，就是一个寒而不欲衣被，寒而不欲衣被，就是他自己感觉很冷但是不想穿衣服，这和我们一般的真寒是不一样的，像这种病态的真寒他是想穿衣服的，就是说我们每一个平常的人，冬天到外边去了，冻得进屋直哆嗦，你在那个给你冻得直哆嗦的感觉特别冷的时候，那肯定是想穿衣服的，多穿点衣服就会感觉很舒服，这是一种真寒。那么这种真热假寒的病人，虽然他也是怕冷，手脚也是凉的，还有的人出现腹泻等等，但他是不欲衣被，他是不想用衣被取暖的，你给他弄个保暖的衣服穿上，他反而会出现烦躁。我们在临床当中，应当特别注意这个辨别的，就是以脉为这个辨别的。但是辨别的时候一定要注意，我们说浮脉主表，那么不是所有的表证都出现浮脉，我们说沉脉主里主寒，但是表证有时候也出现沉脉，那种真热假寒的有时候也出现沉脉，这就是如何辨别清楚，使我们的治疗不出现错误，这是一个医生在工作当中，所必须时时刻刻需要注意的，像这些东西，不是那些学者坐在屋子里边看着书、翻着资料，他们写书所能写得出来的，也不是他们所能分析到的。

  好了我们继续，沉脉各分部主病，表格上面有，在民间中医网颈椎病专题上边，海韵已经发了第一张表，整理好后在论坛上把表格发出来，这个咱们就不说了。咱们说第三个：伏脉。伏脉同样是以位置分的，他比沉脉的位置更沉，所以咱们形容的就是“重按筋骨乃得。”比沉脉位置更深，为阴阳潜伏，关格闭塞之后。关于伏脉的主病呢，历代的医家都说是气机闭塞，他所主的有癥瘕、积聚、水气、宿食、腹痛、停痰、气逆、闭结等等。伏脉主病呢，他也有虚实之分。第一个我们说伏脉主的是虚证，他的病机是久病者元阳大伤，精气不足，气血亏损。以至血脉无力运行以浮升，脉沉伏于筋骨。这个比如说长期咳喘的病人，出现这个伏脉，还有这个长期腹泻的病人出现伏脉，还有因为这个寒热，比如说长期的发低热的人，也有的人出现伏脉，这些人出现伏脉的病机呢，就是因为这个气血的不足，因为气血不足，所以血脉不足以浮升到位置比较浅这个层面，他只是在勉强的行于筋骨之间。这是一个虚证。伏脉还主的是实证，比如说，因寒，因热，因为气机的气结，或者是气闭，还有的是邪气盛，还有的是气血的郁结，这些因素使得脉气不宣，所以脉潜伏于筋骨间而不显。像有宿食的，像有停痰的，像这些个症瘕积聚的。像宿食停痰证瘕积聚的像这些个，有的是有形的，有的是无形的。比如说症瘕积聚，这个症瘕和积聚是有形的东西。也就是我们现在所说的这个长的东西，不管是良性的东西还是恶性的东西，我们都称它为症瘕积聚，症瘕他是有形之物。还有呢，比如说是停痰。那么这个痰呢，往往是无形之物，不管是有形的还是无形的，他都阻滞气机，造成气机的闭塞，所以出现这个出现这个沉脉。还有的时候呢，比如一些急性病的时候，像我们伤寒上称之为霍乱的，就是吐泻的这些病人，因为他的吐和泻，使气机的升降失常，也出现沉脉，还有的人，比如说，这个剧痛，你像这个疼痛，疼痛特别严重的，比如说这个胃痉挛的时候，出现这种绞疼，还有这个肾结石，出现这个肾的绞疼，还有这个胆结石，或者是胆道蛔虫，出现的那种剧烈疼痛的时候，那么在这个时候摸他的脉，绝大部分人出现是沉脉。还有这个或者说是那个很常见的，比如说都在一块运动，突然有一个人崴脚了，崴的特别疼，当时已经站都站不住了，他赶快就坐到了地上了，这个时候你摸他的脉，他也出现沉脉。这是剧痛，出现剧烈疼痛的时候也出现沉脉，他的机制同样是因为剧痛使气机升降失常，同样还有，比如说还有大怒的时候，也有人出现这个伏脉。就是说各种原因导致的，导致的气机的闭塞，都会出现这种浮脉。在这个伤寒当中伏脉是阴脉，因为伤寒就是一个阴阳两分法的。伏脉是阴脉，那么他是阴脉，他主的肯定是阴证，但是我们还需要说的是阳证的时候，阳证的时候有的时候也可以见到伏脉，像这个，伤寒上边，他描述的是“太阳伤寒，其证备”，也就是他那个头痛项强啊恶寒啊，这个有这些个症状。但是出现一个脉的沉伏。这个时候他是因为风寒外束，火邪内郁不得发越，阳极似阴，所以才出现这个伏脉。像这种情况，就是他有头痛啊、项强啊、恶寒啊，这时候出现脉的沉伏的时候，他的病机是因为风寒外束，火邪内郁不得发越才出现这种沉脉的，这个沉脉他主的不是，他主的可不是阴证了，这是一个纯粹的一个阳证。因为像这个证型的话，他必定要用比较有力的发汗的药物，因为像这个病证，他必须要是出大汗才能宣泄被郁的火邪。这个病证可不是桂枝汤微微取汗的意思，他要用有力的发汗药物。因为像只有通过出大汗才能宣泄被郁的火邪，这病证才能得到缓解。在这个时候，我们还要特别注意的就是脉和这个病和证相结合在一起，我们来判断病情和病势，病机和证型，我们在这儿反复强调脉和病证相综合、相参照，他的目的和意义就在于这个地方，可不是说见到浮脉就是一个表证，见到伏脉就是一个阴证。临床的情况往往比我们想象的要复杂得多，所以需要我们，综合病证脉，相综合相参照，仔仔细细地去辨病去治病，这是第三个伏脉。伏脉各分部脉的主病同样在那表上，等以后我们发出来，在这就不说了。

  我们再说一个吧，把这第四个滑脉再说完吧。滑脉他的条件是往来流利，像那个形容上边什么如盘走珠啊，总的说它就是应指比较圆滑的这样的一种指感。在这个滑脉上边呢，在滑脉，这个正常的人，有不少人出现这个兼有滑象的这种脉象，形容他呢就是滑而冲和，它是这个营卫气血冲和之象，这种脉象呢，多见于青少年，其实我们要是摸脉摸多了以后呢，我们摸的青少年的脉象和中年人和老年人尤其是高龄的老年人，和他们的脉象有明显的区别，这个青少年他这个从容柔和舒展，（这一段录音有遗漏，需要老师补充）气势血涌，其脉往来流利而应指圆滑。它主病呢，多主的是啊，像实热，像痰饮，像食积，对，多主实热痰饮和食积。对于滑脉主病呢，历代的医家分歧比较大，并且还都各持己见，比如说那个《诊家疏要》他认为滑为血寒气滞之候，认为滑脉主寒，像《外科精义》他说滑脉主热或主虚，在这儿他又提出一个主虚。张仲景的这个《伤寒》的“辨脉法”上边呢，他又明确指出滑为阳脉，滑为阳脉，那么滑为阳脉它肯定主的是阳证了。但是后世像这个我们刚才说的《诊家枢要》和《外科精义》他又说滑脉主寒主虚。那么寒和虚它是阴证，和张仲景的辨脉法的这个所主的是不一样的。在这我们怎么看待后世医家他的提法和张仲景的提法是这个区别，还有后世医家他们之间的这种不同，我觉得应该是从这么两个方面去分析吧，第一个方面我们分析后世医家他的描述，是不是我们临床当中所见到的这种脉证不符合的这种病证，再一方面呢，提示我们，临证分析滑脉的时候，临证分析滑脉的时候必须要参照季节、病人的年龄、性别、出现滑脉的部位，就是寸关尺的部位，还有它的浮沉的位置，还有滑脉它的形状力度，和其他相兼的脉象，把这些情况都综合到一起，然后综合分析它的主病。只有把这些情况都综合到一起，然后再参照他的症状，包括舌象之类的东西，然后做一个统一的有机的这样一个分析，我们才能对滑脉所主的病证做出客观的、比较符合实际的这种判定。其实说的是挺复杂，要结合什么季节啊，什么年龄，性别啊，什么部位浮沉形状力度相兼等等其实再结合他的症状，其实判定，我们在临床当中主要判定他是属于阴还是属于阳，是属于虚还是属于实，那么在我们临床当中就足够了，你能判定出阴阳虚实来，然后你辨别病机就不会错，你在治病诊疗原则的时候也不会错，在选用方剂的时候他也不会出现错误。现在时间到了，我们今天就说这么多吧。说这么多大家看看有什么问题，我现在先放麦。大家有什么问题提。