上海政协副主席李逸平:看图学心电01左右手反接与镜像右位心

首先让我们看同一个病人的两份心电图，第一份图是学生为患者检查心电图的时候错把左上肢的电极和右上肢互换了，第二份图是经过把两上肢电极重新互换过来描记的心电图。
                 

       001-1图中我们可以清楚的看到， I导联出现P波倒置，avR导联P波直立，并且QRS主波方向出现向下。和我们常见的窦性心律不一样，窦性心律的诊断标准就是P波在I、II、avF以及V5、V6直立，在avR导联必须倒置。通过两份图的对比，我们发现II导联和III导联互换，avR和avL互换，而I导联的形态发生倒置但P-QRS-T的振幅却没有改变，avF导联以及V1-V6导联心电图都没有发生任何改变。

            

那么我们看一下左右手反接以后心电图到底是如何改变的。

  先复习一下心电图导联的知识。

　心电图创建100多年来，在长期临床心电图实践中，形成了一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系(lead system)，称为常用12导联体系。也就是我们目前医院门诊使用的静态12导联心电图，它包括12个导联，这12个心电图导联有着明显的不同，其机理需要我们弄清楚，要了解以下12个字：标准 双极 加压 单极 肢导 胸导。

　1.标准 双极 肢导 联包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。

　2.加压 单极 肢导 联包括
avR、avL、avF。

　3.         单极   胸导 联包括
V1、V2、V3、V4、V5、V6。

下图为双极导联，仔细看图所示

1. 定义：  将两个电极置于人体两肢体上的导联。

2. 连接方法：

       Ⅰ导联：  左上肢接正极，右上肢接负极;

       Ⅱ导联：  左下肢接正极，右上肢接负极;

       Ⅲ导联：  左下肢接正极，左上肢接负极。

3. 特点：(1).综合反映两肢体间的电位变化。

(2).Ⅱ导联是测量基本间期的导联。

(3).利用Ⅰ、Ⅲ导联电压代数和测定心电轴。

下图为加压单极肢体导联，仔细看图所示

1.连接方法：

avR导联：右上肢接正极 ，中心电端（由左上肢、左下肢构成）接负极。

avL导联：左上肢接正极 ，中心电端（由右上肢、左下肢构成）接负极。

avF导联：左下肢接正极 ，中心电端（由右上肢、左上肢构成）接负极。

2.特点：（1）探查局部心肌电位改变。

（2）avR导联是心律诊断的关键导联。

下图为单极胸导联，仔细看图所示

1.连接方法：

       中心电端（由左上肢、左下肢、右上肢构成）与心电图机的负极相连，探查电极接于心电图机的正极，探查电极安放在心前区不同的位置，即胸导联。

2.特点：

( 1 )因距心脏近，因此电压较高。

( 2 )决定心脏的钟向转位。

这里需要我们学习理解什么是单极和双极，什么是加压和没有加压，什么是肢体导联和胸导联，以及什么是标准。

单极和双极：任何一个电路都需要有两个电极，正极和负极，

我们举一个例子可以很好的说明这几个问题，假如左手的电极测得的电压是+3mv，右手的电压测量的电压是-5mv，那么它们之间的电位差就是+3-（-5）=+8mv，这就是I导联的电压，两个电极分别是+3mv和-5mv，都存在自己的电压，这样的导联连接就是属于双极导联，爱爱医001-1心电图中I导联P-QRS-T出现倒置，其实就是电压测量变成了-5-（+3）=-8mv，振幅的绝对值没有发生改变，只是方向发生改变而已。

如果不理解，我们再看单极导联，比如测量avR导联的电压，是把正极电极（又叫探查电极）放在右手可以测的电压，比如说是-3mv，那么还有一个负极放在那里呢？这个负极是放在一个0电位的地方，也就是我们常说的中心电端。探查电极测出的电压与0电位的差就是-3-0=-3mv，这样的连接导联就是单极导联，可以这样理解，任何两个点都有自己的电压，这样的属于双极导联，而其中一个点有电压，另一个点一定为0mv，这样的属于单极导联。

再看加压和不加压，也就是中心电端这个0电位是如何产生的。

中心电端定义：将肢体导联三个电极（右手、左手、 左脚)各串一个5000 电阻 ， 然后将三者连接起来，构成 “无干电极” 或称中心电端。

在上初中的时候大家都做过一个关于滑动变阻器的物理实验，随着滑动变阻器的滑动，电阻变得越来越大，电路中的小灯泡由亮变暗最后熄灭，那是因为电阻越来越大，电压越来越小，那个实验的电压采用的是福特级别，而我们人体的心电图的电压属于mv级别，可以想象，每个电极加上5000
电阻以后，对于毫伏级别的心电信号来说几乎就成为0mv，那么三个电极分别加上5000
电阻连接在一起后，同样电压为0mv，这一个0mv的点就成为中心电端，每一个探查电极作为正极，然后负极连在中心电端上就构成了某个导联。这样的导联就是单极导联。由右手、左手、 左脚这三个电极作为探查电极构成的导联分别为vR、vL、vF，属于单极导联，目前我们临床上使用的是avR、avL、avF就是经过加压的导联，当以右手为探查电极的时候，把构成中心电端的三个电极中去掉其中的右手这个电极，只剩下左侧的上下肢（也就是说有三个电极变成另外两个电极）构成中心电端，这样就变成了加压电极导联avR。其他的avL和avF同样道理中心电端都变成另外两个电极构成0电位。而胸导联的六个导联就不是加压单极，因此它们得中心电端都是右手、左手、 左脚这三个电极构成的。

明白了上述道理不难理解什么是肢体导联，什么是胸导联了，六个肢体导联是通过右手、左手、 左脚这三个电极（当然右脚的电极为无干电极，不参与导联连接）描记出来的心电图，没有胸前吸球的参与。而六个胸导联是由六个胸前吸球作为探查电极参与，也还需要右手、左、左脚这三个电极参与中心电端的。

在实际工作中，还有一部分单极导联，比较常用的是V7-V9，V3R-V6R。这些和胸导联V1-V6属于同一类型的导联。

只要按照红黄绿黑四个肢体电极顺序放置在身体的四肢，通过心电图机内部的规范设置就可以描记出我们需要的导联了，不需要我们一个一个地按照上述讲解中去连接每一个电极。单极导联的优越性就在于它能够描记出探查电极下面的那部分心肌的电活动。举个例子，比如，avR对应的是心脏的右侧，可以反映右室壁的电活动，avL对应心脏的左侧偏上，反映的是心脏的高侧壁的电活动，avF对应心脏的下面，反应的就是下壁的电活动，V1-V6依次对应心脏的室间隔-侧壁的电活动，V3R-V6R对应的事右室壁电活动。

至于标准双极肢导中的标准是什么意思，记得曾经看过一本书，说是这个“标准”是指最早应用于临床的导联，所以称之为“标准”，用现代电生理观点看，似乎爱氏三角的倒三角形并不成立，临床心电杂志封面上的三角才应该是标准的I、II、III导联的关系，是一个向右侧倾斜的倒三角形。

根据上述的理解，我们思考几个问题

一．如果我们只做II导联，应该如何简单连接电极？

因为I、II、III导联属于双极导联，双极导联的特点就是在身体的任何两点放置两个电极就可以描记出心电图，不需要中心电端的参与，所以如果只做II导联，只需要在左下肢接正极，右上肢接负极就可以了。

二．如果我们只做avR导联，应该如何简单连接电极？

因为avR、avL、avF导联属于单极导联，单极导联的特点就是必须有一个探查电极放在正极，另一个电极放在中心电端作为负极才可以描记出心电图，必须需要中心电端的参与，所以如果只做avR导联，只需要在右上肢接正极作为探查电极，左上肢、左下肢接负极就可以了，其中左上肢、左下肢是负责构成加压的中心电端的。

三．如果我们只做V1导联，应该如何简单连接电极？

因为V1-V6导联属于单极导联，单极导联的特点就是必须有一个探查电极放在正极，另一个电极放在中心电端作为负极才可以描记出心电图，而这个中心电端是不加压的，需要右手、左手、 左脚这三个电极的参与，所以如果只做V1导联，只需要在胸骨右缘第四肋间放置一个电极接正极作为探查电极，右手、左手、 左脚这三个电极构成中心电端接负极就可以了，其中右手、左手、 左脚这三个电极是负责构成不加压中心电端的。大家想一下，这三个电极的顺序是否可以任意放置？回答是可以的，这三个电极只是参与构成中心电端，与顺序没有关系。

通过上面介绍的心电图导联知识，现在我们看看开始的第一份左右手反接的心电图，I导联之所以出现QRS波振幅倒置，是因为从正常情况下的左手电压减去右手电压变成了右手电压减去左手电压，就是我们上面讲到的-3-（+5）=-8mv了。

II导联应该是左下肢电压减去右上肢电压，因为左右手反接的缘故，其实II导联描记出来的心电图变成了左下肢电压减去左上肢电压，而这正是III导联的电压，相反，当描记III导联的时候，却变成了左下肢电压减去右上肢的电压，所以左右手反接产生的心电图是II和III互换。

当我们描记avR导联的时候应该是右上肢是探查电极，左侧上下肢作为加压的中心电端为负极，因为左右手反接把左手的电极放在了右上肢上，其实avR描记的却是avL导联，而描记的avL导联正好也是错放的右上肢电极，变成了avR，因此产生的心电图是avL和avR互换。

avF导联之所以没有变化，是因为左下肢的探查电极avF没有变，左右手电极只是作为加压的中心电端参与其中，反接和不反接 对于中心电端而言没有任何变化，都是以0电位的形式参与avF导联的负极。

至于V1-V6就更好解释了，胸导联是单极胸导联，每一个电极都是作为探查电极作为正极，另一个负极就是左右手和左下肢电极共同组成的不加压的中心电端。不光是左右手反接不影响胸导联，就是三个肢体导联随便连接也不会对胸导联产生任何的影响，因为它们只是作为中心电端的负极参与连接的。

这一节当中的重点就是要理解左右手反接的心电图改变，如果不理解这些，非常容易出笑话，记得二十年前，某病房一个当时还年轻的医生曾经出现过一个这样的病例，因为左右手反接检测出的心电图，当成了高侧壁心肌梗死而写入病历中，因为病人其他的原因，在病例讨论的时候才发现的。这种错误其实是很低级的，只要我们能够仔细认真些，都应该能够及时发现，马上重新检查即可。关键是看I导联的P-QRS-T的形态，正常人几乎看不到倒置的P波，当发现I导联P波倒置的时候，一定要观察是否为左右手反接存在，如果没有，接下来就应该考虑病人有无镜像性右位心。

接下来让我们看看镜像性右位心和左右手反接有什么异同点。

请看下面的三份心电图：001-3是正常连接，001-4是左右手反接以及胸导联改为右胸描记，顺序为V2、V1、V3R、V4R、V5R、V6R。

001-3

001-4

001-5

  001-3图中可见有一室性早搏，在肢体导联上看，I导联的P-QRS明显的向下，T波相对的不明显，avL导联的图形很像正常avR导联的图形，根据这个现象，我们可以怀疑该患者心电图是否存在左右手反接，按照我们上面学到的知识，左右手反接对于胸导联不会产生影响，而本例胸导联却出现明显的左胸导联V4-V6的低电压，并且均呈现rs型，而右胸导联V1-V3电压倒是相对高一点，越是倾向于V1导联，r波越高，为什么会产生这样的现象呢？

001-4图中把左右手电极故意反接，把胸导联电极依次放在右侧，再看I导联的P-QRS明显的改变为正向，很像我们平时见到的I导联图形，再看胸导联，（右位心校正方法改变导联连接:①左、右手反接;②V1～V6电极依次放在V2、V1、V3R～V6R位置,描记心电图），从V1-V6出现了正常的R波递增和S波递减的情况。爱爱医001-5是当时拍摄的X线片，提示心脏为右位心。

通过镜像性右位心心电图和左右手反接心电图比较，我们可以发现，如果不观察胸导联的话，单从肢体导联上来看，是很难分出是左右手反接还是镜像性右位心造成的，如果当时操作的时候发现这种现象，我们可以通过重新描记心电图来区分，但是如果已经是操作完成后的心电图，那么就要通过所学的知识进行区分了。

正常人的心脏位于左侧胸腔，心尖的位置向着左侧L和F，而心底部正好对着右侧R，描记心电图的时候，胸导联V1-V6分别放在左侧的相应部位，而V4非常接近心尖的地方，因此正常的情况下，胸导联的QRS波呈现规律的R波递增和S波的递减现象，在V4导联往往出现最高的R波。

镜像性右位心的患者心脏位于胸腔的右侧，下图B是镜像性右位心的解剖示意图，明显区别于心脏右移，心脏右移不会改变心脏的解剖部位，而镜像性右位心改变了解剖部位，心脏的四个腔分别发生变化，具体的情况请看下图可以帮助理解。心尖指向右侧R，位于V4R水平，而心底则指向了左侧L，正常情况下连接的胸导联V1-V6已经远离了胸壁下方的心脏位置，因此所描记出的心电图波峰很小，尤其是V4-V6更为明显，V1相对距离右侧的心脏距离近些，QRS波电压因此在V1-V6中往往是最大的。

我们再看肢体导联为什么和左右手反接类似的原因。正常情况下，心脏在左侧，心底指向右侧导联avR，左右手反接的时候，相当于人为地把心底部指向了avL，镜像性右位心的情况下，心底部指向的是avL，两种情况avF电极并没有改变，只是左右手电极的改变而已。归纳起来这两种情况就好像是一种是左右手电极互换，而另一种相当于左右手电极不动而互换心脏的左右位置，因此产生相同的肢体导联心电图改变就很容易理解了。反映到胸导联就会出现明显的改变。

心脏右位心临床常见于心脏右移、镜像右位心和右旋心,三者心脏虽均位于胸腔右侧,但解剖改变不同,心电图表现不同，心电图对于镜像性右位心有特异性的诊断。通过分析Ⅰ导联P-QRS-T波和V1～V6导联QRS波群特征,可初步明确是否镜像右位心。心电图是一种常用、简便的镜像性右位心检查方法,但在诊断时也必须结合临床综合分析。